Ikke-specifik aortoarteritis (Takayasus sygdom)

Uspecifik aortoarteritis (aortabuesyndrom, Takayasu sygdom, pulsløs sygdom) er en destruktiv-produktiv segmental aortitis og subaortisk panarteritis af arterier rige på elastiske fibre med mulig skade på deres koronar- og pulmonale grene.

ICD 10-kode

M31.4 Aortabuesyndrom (Takayasu).

Epidemiologi af Takayasus sygdom

Uspecifik aortoarteritis debuterer oftest i alderen 10 til 20 år og rammer overvejende kvinder. I langt de fleste observationer viser de første symptomer på sygdommen sig i alderen 8-12 år, men sygdommens debut er også mulig i førskolealderen.

Sygdommen er mest almindelig i Sydøstasien og Sydamerika, men tilfælde af Takayasus sygdom registreres i forskellige regioner. Den årlige incidens varierer fra 0,12 til 0,63 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. Teenagepiger og unge kvinder (under 40 år) er oftere berørt. Tilfælde af HAA er blevet rapporteret hos børn og ældre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager til Takayasus sygdom

Det ætiologiske agens for denne sygdom er ukendt. En sammenhæng mellem sygdommen og streptokokinfektion er blevet identificeret, og rollen af Mycobacterium tuberculosis diskuteres.

I øjeblikket menes det, at ubalancen i cellulær immunitet er af særlig betydning i udviklingen af autoimmune sygdomme. I patienters blod observeres en forstyrrelse af lymfocytforholdet; indholdet af CD4+ T-lymfocytter stiger, og antallet af CD8+ T-lymfocytter falder. Der observeres en stigning i antallet af cirkulerende immunkomplekser, indholdet af elastinpeptider og en stigning i aktiviteten af elastase, cathepsin G, samt en stigning i ekspressionen af MHC I- og II-antigener.

Patomorfologiske ændringer er mest udtalte på de steder, hvor arterierne forgrener sig fra aorta. I det midterste lag observeres nekrosefokus, omgivet af cellulære infiltrater bestående af lymfoide celler, plasmaceller, makrofager og kæmpe multinukleære celler.

Hvad forårsager Takayasus sygdom?

[ 4 ], [ 5 ]

Symptomer på Takayasus sygdom

De tidlige stadier af sygdommen er karakteriseret ved feber, kulderystelser, nattesved, svaghed, muskelsmerter, ledsmerter og appetitløshed. På denne baggrund bør tegn på udbredt karsygdom (koronar, cerebral, perifer) være alarmerende, især ved involvering af de øvre ekstremiteter (ingen puls).

Det fremskredne stadie af Takayasus sygdom manifesterer sig ved skade på arterierne, der forgrener sig fra aortabuen: subclavia, carotis og vertebral. På den berørte side er der øget træthed i armen under belastning, dens kulde, en følelse af følelsesløshed og paræstesi, gradvis udvikling af atrofi af musklerne i skulderbæltet og nakken, svækkelse eller forsvinden af den arterielle puls, et fald i blodtrykket, systolisk mislyd i de fælles carotisarterier. Også karakteristisk er smerter i nakken, langs karrene og deres ømhed ved palpation på grund af progressiv inflammation i karvæggen, transitorisk iskæmisk anfald, forbigående synshandicap.

Meget sjældnere forekommer symptomer, der er forårsaget af skader på arterierne, der strækker sig fra abdominalaorta: udvikling af ondartet vasorenal hypertension, anfald af "abdominal tudse" forårsaget af skader på mesenterialarterierne, forekomsten af intestinal dyspepsi og malabsorptionssyndromer.

Ved NAA forekommer koronarkarskade (koronariitis) hos 3/4 af patienterne; dens særegenhed er skade på koronarkarrets åbning i 90% af tilfældene, mens de distale sektioner er mindre hyppigt påvirket. Sygdommens debut beskrives som isoleret stenose af koronararterien med det kliniske billede af akut koronarsyndrom eller myokardieinfarkt (MI), ofte uden karakteristiske EKG-ændringer. Koronariitis kan også manifestere sig som udvikling af iskæmisk DCM med et diffust fald i hjertets kontraktilitet på grund af myokardiedvale. Skade på den ascenderende aorta beskrives ofte - kompaktion i kombination med dilatation og dannelse af aneurismer. Hos patienter med NAA udvikles aortainsufficiens ofte på grund af dilatation af aortaroden og/eller aortitis. Koronararteriebetændelse forekommer i 35-50% af tilfældene og kan skyldes involvering af nyrearterierne eller udvikling af glomerulonefritis, sjældnere - dannelse af aortakoarktation eller iskæmi i vasomotorcentret på baggrund af vaskulitis i carotisarterierne. CHF ved Takayasus arteritis opstår på grund af koronararteriebetændelse, koronararteriebetændelse og aortasting. Tilfælde af trombose i hjertehulen samt myokardieskade med udvikling af myokarditis er blevet beskrevet, bekræftet ved endomyokardbiopsi ved påvisning af kardiomyocytnekrose, mononukleær infiltration og forbundet med sygdommens aktive fase.

Symptomer på Takayasus sygdom

Klassificering af Takayasus sygdom

Afhængigt af deformationens art skelnes der mellem stenotiske, deformerende eller kombinerede (kombination af aneurismer og stenose) varianter af uspecifik aortoarteritis. Ifølge læsionens lokalisering skelnes der mellem 4 typer uspecifik aortoarteritis.

Typer af ikke-specifik aortoarteritis efter lokalisering af læsionen

Typer	Lokalisering
Jeg	Aortabuen og arterierne, der forgrener sig fra den
Jeg	Nedadgående, abdominale aorta, cøliaki, nyre-, femoral- og andre arterier
III	Blandet variant (udbredt vaskulær læsion i bueområdet og andre dele af aorta)
IV.	Pulmonal arteriesygdom forbundet med en af de tre typer

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnose af Takayasus sygdom

Laboratorieforandringer: normokrom normocytisk anæmi, let stigning i blodpladetælling, hyper-γ-globulinæmi, øget ESR, fibrinogenkoncentration, α2-globuliner, cirkulerende immunkomplekser, reumatoid faktor. Øget CRP-koncentration er tættere forbundet med sygdomsaktivitet end ESR. Hos 20-35% af patienterne påvises aPL (IgG, IgM) forbundet med vaskulær okklusion, arteriel hypertension og klapskade. Urinanalyse afslører moderat proteinuri og mikrohæmaturi.

Af de instrumentelle metoder anvendes oftalmoskopi, angiopati i funduskarrene noteres, og synsstyrken vurderes (som regel falder den).

Den primære metode til instrumentel diagnostik af Takayasus sygdom er arteriografi. Den bekræfter diagnosen og evaluerer karrenes tilstand dynamisk. Det er nødvendigt at undersøge hele aorta: ændringer manifesterer sig ved indsnævring af lange sektioner eller okklusion af arterier, aortaregionen og mundingen af dens viscerale grene. Doppler ultralyd angioscanning og MR anvendes også. Deres fordel er evnen til at diagnosticere sygdommen på et tidligt stadie. Histologisk manifesterer Takayasus sygdom sig ved panarteritis med lokalisering af infiltratet hovedsageligt i adventitia og de ydre lag af kobber, men hvis resultaterne af angiografi og kliniske symptomer er typiske, er en biopsi af karret ikke nødvendig.

Klassifikationskriterier for Takayasus sygdom (Arend W. et al., 1990)

• Patienternes alder (sygdomsdebut <40 år).
• Claudicatio intermittens syndrom er svaghed og ubehag, smerter i underekstremiteterne, når man går.
• Svækket brachialpuls - svækkelse eller fravær af pulsering i en eller begge brachialarterier.
• Forskellen i blodtryk i brachialarterierne er mere end 10 mm Hg.
• Ved auskultation er der støj over arteria subclavia på den ene eller begge sider eller over abdominale aorta.
• Angiografiske tegn - indsnævring af aortaens lumen og dens store grene op til okklusion eller dilatation, ikke forbundet med aterosklerotiske læsioner eller udviklingspatologi.

Tilstedeværelsen af tre eller flere af kriterierne tjener som grundlag for en pålidelig diagnose af Takayasus sygdom.

Differentialdiagnostik udføres med andre systemiske inflammatoriske sygdomme, herunder APS, infektioner (infektiv endokarditis, syfilis osv.), maligne neoplasmer (herunder lymfoproliferative sygdomme) og aterosklerose i store kar.

Diagnose af Takayasus sygdom

[ 8 ], [ 9 ]

Behandling af Takayasus sygdom

Behandlingen sigter mod at undertrykke inflammation i karvæggen, immunopatologiske reaktioner, forebygge komplikationer og kompensere for symptomerne på vaskulær insufficiens.

Patienter med Takayasus arteritis er følsomme over for glukokortikoider. Den anbefalede behandlingsregime er prednisolon i en dosis på 40-60 mg/dag i 1 måned med efterfølgende gradvis reduktion, vedligeholdelsesdosis på 5-10 mg/dag i mindst 2-3 år. Hvis monoterapi ikke er tilstrækkelig effektiv, kan der forekomme forbedring med en kombination af lave doser glukokortikoider og cytostatika. Methotrexat (7,5-15 mg/uge) foretrækkes. Cyclofosfamid (cyclophosphamid) anvendes i svære tilfælde med høj aktivitet af den inflammatoriske proces. I tilfælde, der er resistente over for behandling, udføres pulsbehandling med cyclofosfamid én gang om måneden i en periode på 7 til 12 måneder.

Nogle patienter kræver enten perkutan transluminal intervention til revaskularisering, kirurgisk udskiftning af alvorligt stenotiske områder af karrene eller installation af en aortaklapprotese. Indikation for kirurgisk behandling er arteriel stenose på mere end 70% med tegn på iskæmi. I tilfælde af stenose af koronararterierne udføres aortokoronær udskiftningskirurgi.

Antihypertensive lægemidler (mod arteriel hypertension), antikoagulantia (til tromboseforebyggelse) og, hvis indiceret, statiner, antiosteoporotiske midler og antitrombocytmidler er nødvendige.

I tilfælde af vasorenal hypertension, der ikke kan behandles kirurgisk, kan betablokkere og AG1F-hæmmere anvendes, men de er kontraindiceret ved bilateral nyrearteriestenose.

Hvordan behandles Takayasus sygdom?

Forebyggelse af Takayasus sygdom

Primær forebyggelse er ikke blevet udviklet. Sekundær forebyggelse består i at forebygge eksacerbationer og desinficere infektionsfokus.

Prognose for Takayasus sygdom

Tilstrækkelig behandling bidrager til at opnå en overlevelsesrate på 5-10-15 år hos 80-90% af patienterne.

Af komplikationerne er de hyppigste dødsårsager slagtilfælde - 50%, myokardieinfarkt - 25% og ruptur af aortaaneurisme - 5%. K. Ishikawa identificerer 4 hovedgrupper af komplikationer: retinopati, arteriel hypertension, aortainsufficiens og aneurismer (primært aortaaneurisme). Prognosen for patienter med disse komplikationer er betydeligt dårligere. Således er 5-års overlevelsesraten for patienter med mindst to af disse syndromer 58%,

Problemets historie

I 1908 rapporterede den japanske øjenlæge M. Takayasu usædvanlige ændringer i nethindens kar under en undersøgelse af en ung kvinde. Samme år bemærkede K. Ohnishi og K. Kagoshimu lignende ændringer i fundus hos deres patienter, som var kombineret med fraværet af pulsering af arteria radialis. Udtrykket "Takayasus sygdom" blev først introduceret i 1952.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]