CT-angiografi

CT-angiografiske billeder skal analyseres i forskellige projektioner, MIP (maximum intensity projection), MPR (multiplanar reconstruction) eller VRT (volume rendering method) 3D-rekonstruktion. Disse behandlingstilstande bruger en opløsning med en pixellængde i tværsnittet på 0,5 mm (XY-plan) og en højere opløsning langs kropsaksen (Z-aksen). Dette resulterer i dannelsen af anisotrope voxels af forskellig længde. Introduktionen af multidetektor-CT-scannere med 16-slice-teknologi i 2001 gjorde det muligt at undersøge et større volumen af patientens kropslængde med næsten isotrope voxels op til 1 mm og acceptable scanningstider. De følgende sider præsenterer anbefalede protokoller for undersøgelser af forskellige vaskulære territorier med illustrative eksempler på CT-billeder.

Intrakranielle arterier

Efter undersøgelse af de aksiale snit er det nødvendigt at anvende yderligere MIP, sagittal MPR og VRT. For en bedre vurdering af hjernearterierne udføres undersøgelsen ved hjælp af tynde snit med delvis overlapning - tykkelse på 1,0 - 1,25 mm, rekonstruktionsinterval på 0,6 - 0,8 mm. For at opnå en høj grad af kontrastforbedring af karrene bør scanningen startes umiddelbart efter, at de første dele af cervikalblodet kommer ind i Willis-cirklen, dvs. med en forsinkelse efter injektion på ca. 20 sekunder, indtil de venøse sinuser er fyldt med kontrastmiddel. Hvis den automatiske bolussporingstilstand ikke anvendes, bør en testinjektion af kontrastmidlet udføres for at bestemme den individuelle cirkulationstid for cervikalblodet. De nedenfor præsenterede protokoller kan bruges som grundlag for visualisering af Willis-cirklen:

Efterfølgende snitrekonstruktion kan vise karrene som et ventralt billede i transversal MIP eller som et anteriort billede i koronal MIP. I disse snit er de vigtigste grene af de forreste og midterste cerebrale arterier tydeligt synlige.

Venøse bihuler

For at visualisere det venøse system skal interesseområdet udvides til at omfatte kraniehvælvingen. Forsinkelsen i scanningens start øges til 100 sekunder. For både den arterielle og venøse fase udføres scanningen i kraniokaudal retning. Midsagittal rekonstruktion er ideel til undersøgelse af den kontrastforstærkede vene Galen og den cerebrale venøse udstrømningstrakt.

Venøs sinustrombose

Ved normal venøs blodgennemstrømning gennem hjernebihulerne vil man med kontrastforstærkning finde hyperdense lumen i både transversale bihuler og begge sigmoideumbihuler uden fyldningsdefekter. Tredimensionelle rekonstruktioner og rekonstruktioner i MIP-projektionen kan være vanskelige at konstruere på grund af tilstedeværelsen af kranieknogler med høj tæthed i nærheden. Ofte giver disse rekonstruktioner ikke yderligere information.

Carotisarterier

Den vigtigste betingelse for at identificere den stenotiske proces i carotisarterierne er den præcise bestemmelse af graden af stenose. Til dette formål udføres undersøgelsen ved hjælp af tynde snit, for eksempel 4 x 1 mm eller 16 x 0,75 mm, som gør det muligt planimetrisk at vurdere stenose tydeligt med en tilstrækkelig grad af nøjagtighed for specifikke aksiale snit. Derudover udtrykkes den trinvise kontur af strukturerne ikke ved konstruktion af sagittal eller koronal MIP (rekonstruktionsinterval 0,7 - 1,0 mm, overlap af snit 50%).

For at opnå den højeste kvalitet af rekonstruktionen af carotisarterierne bør kontrastmiddel i vena jugularis holdes på et minimum. Derfor er det vigtigt at bruge det automatiske bolussporingsprogram til CS. Hvis der er mistanke om en patologi i området med carotisbifurcationen under den indledende Doppler-undersøgelse, bør scanningen udføres i kaudokraniel retning; i tilfælde af patologi ved bunden af kraniet - i kraniokaudal retning. Det er ofte nyttigt at bruge VRT til bedre at orientere sig i placeringen af anatomiske strukturer.

Aorta

Som nævnt ovenfor udføres CT-angiografi af aorta for at udelukke aneurismer, stenose og mulig dissektion, samt for at bestemme læsionens omfang. Det tilrådes at anvende automatisk bolussporing, især hos patienter med hjertepatologi og ændringer i kontrastmidlets cirkulationstid i lungekredsløbet. Vinduet til bestemmelse af tærskelværdien for tætheden er placeret på aorta lige over det undersøgte snit. For at reducere respiratoriske artefakter, der påvirker aortas peridiafragmatiske snit, udføres scanning af thorakalaorta i caudokraniel retning, da ufrivillige respirationsbevægelser er mere sandsynlige ved afslutningen af undersøgelsen. Derudover maskeres den initiale venøse tilstrømning af kontrastmidlet gennem venerne subclavia og brachiocephalicus og deres påvirkning af aortabuens arterier, når man undersøger i caudokraniel retning.

Både MIP- og MPR-rekonstruktioner og MOB muliggør en fuldstændig vurdering af vaskulær patologi. Dette ses tydeligt i eksemplet med en infrarenal aneurisme i abdominalaorta. Den aneurismatiske ekspansion begynder umiddelbart distalt for nyrearterierne uden at påvirke de superior mesenteriske og iliaca arterier.

Ved planlægning af kirurgisk behandling er det vigtigt at have en idé om involvering af viscerale og perifere arterier, samt muligheden for dissektion. Derudover er det i tilfælde af aneurisme i den nedadgående thorakale aorta nødvendigt at tage højde for involvering af arteria Adamkiewicz, som er placeret på dette niveau og forsyner rygmarven i den thorakolumbale overgang.

Ofte kan lagdelt undersøgelse af koronale eller sagittale MPR'er hurtigt og præcist bestemme omfanget af patologiske forandringer, som i tilfældet med den tromboserede abdominale aortaaneurisme vist her. Individuelle aksiale snit muliggør præcis planimetrisk vurdering af graden af stenose, og den sagittale MPR visualiserer tydeligt stammen af arteria mesenterica superior.

Nytten af 3D VRT-billedet afhænger naturligvis af synsvinklen. Set fra denne vinkel kan omfanget af trombose undervurderes, og i tilfælde af plaques uden forkalkning er det let at begå fejl. Det er meget bedre at evaluere processens udbredelse fra forskellige vinkler. Det sidste billede illustrerer resultatet af visuel fjernelse af de overlappende knoglestrukturer, der forstyrrer undersøgelsen. Lændehvirvelsøjlens høje tæthed gør det vanskeligt at evaluere de vaskulære ændringer i det originale billede. Dette bliver kun muligt efter visuel fjernelse af lændehvirvlerne.

CT-angiografi (hjerte)

Koronararterier

Visualisering af koronararterierne er udfordrende på grund af hjertets sammentrækning. Denne undersøgelse kræver korte scanningstider og præcis timing. Hvis patientens hjertefrekvens overstiger 70 bpm, bør præmedicinering med betablokkere administreres, medmindre det er kontraindiceret. Selv den forkortede rotationstid (0,42 s for en enhed med 16 skiver på tidspunktet for udgivelsen af denne bog) kræver yderligere EKG-kobling. For at sikre kvaliteten af det diagnostiske billede reduceres billedvolumenet til hjertets størrelse, og scanning i kraniokaudal retning bør begynde fra trakealbifurkationen og fortsætte til diafragma. Skrå MIP'er parallelt med venstre hovedkoronararterie er specielle projektioner til undersøgelse af LAD, RCA og undersøgelse af 3D-rekonstruktionen. Kontrastmidlet bør administreres bifasisk, først en bolus på 40 ml med en hastighed på 4 ml/s, og efter en pause på 10 s - en anden bolus på 80 ml med en hastighed på 2 ml/s. Det er nødvendigt at bruge den automatiske bolussporingstilstand KB med densitetskontrolvinduet placeret på den ascenderende aorta.

Søg efter forkalkninger i koronararterierne

En sammenligning med konventionel koronarangiografi er illustreret på forrige side. Søgning efter koronararterieforkalkninger udføres uden introduktion af et kontrastmiddel og med en vis forøgelse af snittykkelsen. Scanning uden amplifikation udføres i kraniokaudal retning.

Bestemmelse af mængden af forkalkning i koronararterierne udføres bedst på en dedikeret arbejdsstation, men kan også udføres på en almindelig arbejdsstation efter indledende billedbehandling. Uforstærkede billeder anvendes f.eks. til Agatston-skalaen, som bestemmer risikoen for koronar patologi.

Agatston-skalaen
0	Forkalkningsområder
	Ikke fastlagt
1-10	Minimale områder med forkalkning bestemmes
11-100	Tydelig udtalte områder med løs forkalkning
101-400	Moderate områder med forkalkning er tydeligt synlige
> 400	Almindelige områder med forkalkning

Klinisk betydning

• Der er ingen risiko for koronar patologi hos 90-95%
• Stenose er usandsynlig
• Tegn på koronar insufficiens er mulige
• Tegn på koronarinsufficiens på grund af mulig stenose
• Høj sandsynlighed for koronar insufficiens på grund af mulig stenose

Lungeemboli

Interesseområdet og scanningsvolumenet bestemmes ud fra topogrammet, som starter lidt over aortabuen med visualisering af lungerøddernes kar og hjertet med højre atrium (en mulig kilde til emboli). Det er ikke nødvendigt at undersøge de laterale og apikale dele af lungerne. Den samlede scanningstid bør ikke overstige 15 sekunder, så hele undersøgelsen kan udføres under et enkelt åndedræt og for at undgå forekomsten af artefakter. Undersøgelsens retning er kaudokraniel, hvor de mest mobile zoner nær diafragmaet allerede er fuldstændigt scannet i det sidste trin, og artefakter af den venøse indstrømning af kontrastmidlet gennem venerne brachiocephalicus og vena cava superior reduceres. Det er nødvendigt nøje at overholde timingen af bolussporing (densitetskontrolvinduet er installeret over lungestammen). De rekonstruerede sektioner skal være mindst 3 mm brede, og skiverne til MIP - ca. 1 mm, for ikke at overse selv små, knap synlige PE.

På baggrund af lungevævet er kontrasten i karrenes lumen tydeligt synlig, hvilket er godt visualiseret helt ud til periferien.

Skibe i bughulen

De fleste patologiske forandringer i store kar er lokaliseret i området omkring deres mundinger. Derfor kan det område, der undersøges på topogrammet, begrænses til to tredjedele af det centrale rum i bughulen. Mundingerne på hovedarterierne i abdominalaorta visualiseres godt på aksiale snit såvel som på MIP- og MPR-billeder. Hvis der kræves en stor snitlængde langs Z-aksen, indstilles en kollimering på 4 x 2,5 mm for en firesnitstomografi, hvilket sikrer en acceptabel scanningstid for et åndedræt hos patienten. Hvis der er mistanke om nyrearteriestenose, er det dog nødvendigt at reducere undersøgelsesvolumenet til nyreområdet. For at sikre tilstrækkelig visualisering af mulig stenose i tynde nyrearterier bør undersøgelsen udføres med en lille snittykkelse, for eksempel 4 x 1 mm, og et rekonstruktionsindeks på kun 0,5 mm.

Da blodgennemstrømningstiden er individuel og ofte varierer, kan en fast forsinkelse af kontrastmiddelinjektionen ikke anbefales. I stedet er det bedre at bruge en testinjektion af kontrastmiddel eller automatisk bolusregistrering. Tæthedskontrolvinduet (kontrastmiddelindstrømning = scanningens start) placeres bedst i niveau med lumen i den øvre aorta descenderende.

Når arteria mesenterica superior er okkluderet, afbrydes karrets lumen, og et netværk af kollaterale kar identificeres , hvilket er tydeligt synligt på VRT- og MIP-billeder.

Iliaca- og femoralkarrene

Ved CT-angiografi af karrene i det iliofemorale segment placeres patienten med fødderne først. Den nødvendige længde af det område, der skal undersøges, langs Z-aksen bestemmes. For at fremskynde bordfremføringen anvendes en kollimering på 4 x 2,5 mm eller 16 x 1,5 mm (i stedet for 4 x 1 mm eller 16 x 0,75 mm). Minimal overlapning af snit garanterer rekonstruktion af høj kvalitet af de resulterende billeder.

Tidspunktet for scanningsforsinkelsen efter kontrastmiddelinjektion kan være problematisk, især i tilfælde af ensidig svær stenose, på grund af nedsat blodgennemstrømningshastighed gennem de berørte kar. Hvis der anvendes automatisk bolussporing, placeres tæthedskontrolvinduet for højkoncentreret kontrastmiddel i den thorakale nedadgående aorta eller i den abdominale aorta. I mange tilfælde giver VRT god visualisering af karrene fra aortabifurkationen til anklerne.

Ved oblitererende perifer arteriel sygdom påvises både aterosklerotiske plakker og forsnævring af karrets lumen med en tydelig opbremsning af den distale blodgennemstrømning sammenlignet med den normale hastighed i de tibiale kar. Hos patienter med en høj grad af okklusiv perifer vaskulær sygdom udføres undersøgelsen med en bordfremføringshastighed på højst 3 cm/s. Desuden kan hastigheden under kraniokaudal scanning sænkes yderligere, idet der tages højde for forsinkelsen i ankomsten af kontrastmiddelbolus.

Visualisering af vaskulære proteser

CT-angiografi bruges også til at overvåge implanterede stents eller vaskulære proteser. Ved farveduplex-sonografi forstyrrer den akustiske skygge fra forkalkning af karvæggene vurderingen af eksisterende forandringer.

Udsigter for CT-angiografi

CT-angiografi er under hastige forandringer på grund af teknologiske fremskridt - især detektorer og computere. Det er allerede muligt at forudsige fremkomsten af visualiseringsarbejdsstationer med fuldautomatiske programmer til accelereret VRT-rekonstruktion. De rekonstruerede billeder af den nedadgående aorta eller store thorakale kar, der er vist her, VRT og MIP, vil blive endnu mere almindelige. Alt dette vil tvinge brugeren af CT-systemer til at holde trit med den teknologiske udvikling og bringe deres kliniske CTA-protokoller op til moderne krav.

[ 1 ]