Aneurisme i højre ventrikel

En ekstremt sjælden patologi, et højre ventrikelaneurisme, er en begrænset fremspring af den tyndere og ikke-kontraktile højre ventrikelvæg bestående af dødt eller arvæv. Det er oftere en komplikation af et massivt infarkt eller en konsekvens af medfødt hjertesygdom. [ 1 ]

Epidemiologi

Eksperter kalder en af de primære årsager til dannelse af højre ventrikel aneurismer iskæmisk hjertesygdom, iskæmi og højre ventrikel myokardieinfarkt. Begrænset højre ventrikel myokardieinfarkt er sjældent, da det kun diagnosticeres hos 4% af patienter, der dør af et hjerteanfald. Meget mere almindeligt er højre ventrikel infarkt, der opstår på baggrund af transmural infarkt i venstre ventrikel med inferior lokalisering og den bageste del af den interventrikulære septum. Omtrent hver tredje patient med inferior infarkt har højre ventrikelskade.

Ofte medfører et omfattende infarkt udvikling af en højre ventrikel aneurisme. Problemet kan opdages hos patienter med kronisk hjertesvigt, såvel som hos personer, der har overlevet et infarkt (ca. et år efter anfaldet).

Højre ventrikelaneurisme udvikler sig oftere hos mænd end hos kvinder (ca. 6 gange). Patologien diagnosticeres både hos midaldrende og ældre patienter. Medfødte højre ventrikelaneurismer forekommer kun i få tilfælde. [ 2 ]

Årsager aneurismer i højre ventrikel

Årsager til mulig udvikling af højre ventrikel aneurisme inkluderer volumenoverbelastning, eksponering for overdreven modstand, trikuspidal og pulmonal regurgitation, kardiomyopati osv.

Ved nogle medfødte hjertefejl er der en reduktion af højre ventrikelhulrum, hvilket skyldes underudvikling af inflow- eller trabekulære kompartmenter eller hypertrofiske processer i hjertemusklen i det trabekulære ventrikulære kompartment.

Højre ventrikelaneurisme som en separat patologi er ekstremt sjælden. Problemet kombineres oftere med andre lidelser, såsom svær stenose eller atresi i lungearterien, Fallots tetrade, atresi i trikuspidalklappen osv.

Blandt de mulige årsager til en højre ventrikel aneurisme er:

• Forhøjet blodtryk;
• Hypertrofisk form for kardiomyopati;
• Amyloidose;
• Den sidste fase af aortastenose;
• Mitralstenose;
• Pulmonal atresi eller stenose;
• "Blå" hjertefejl ( Fallots tetrade ).

Alle disse patologiske tilstande kan opstå ved højre ventrikelaktivitet eller ved hypokinetisk reduktion af dens funktionelle evner og ved udvikling af hjertesvigt. [ 3 ]

Risikofaktorer

Hjertets normale kontraktile funktion er forbundet med maksimal effektiv udstødning på baggrund af minimalt energiforbrug. Denne mekanisme for hjertemuskelkontraktilitet kaldes synergi. Aneurisme i højre ventrikel på grund af udskiftning af muskelvæv med arvæv eller på grund af nedsat blodforsyning fører til en krænkelse af denne synergi: akinesi (manglende deltagelse i kontraktioner af en del af ventrikelvæggen) og dyskinesi (paradoksal pulsering) forekommer. Kvaliteten af den kontraktile funktion afhænger direkte af volumen og placeringen af den patologiske udbuling, samt af den bevarede funktionalitet af den raske del af hjertemusklen.

Hovedfaktoren i udviklingen af en højre ventrikel aneurisme er et omfattende infarkt ledsaget af dannelsen af et tyndt ar. Jo større læsionens område er, desto større bliver området med arvæv. Under påvirkning af tryk inde i ventriklen begynder arret at bule ud, og der dannes en aneurisme. Yderligere faktorer kan være:

• Fysisk aktivitet i den akutte fase af myokardieinfarkt, manglende overholdelse af streng sengeleje i perioden efter myokardieinfarkt;
• Højt blodtryk;
• Medfødte hjertefejl.

Aneurisme i højre ventrikel kan dannes både i den akutte fase af infarktet og på et fjernt stadie, flere måneder, et år efter anfaldet. Forekomst af udbuling i den akutte periode forekommer i stadiet af myomalaci, og i den fjerntliggende periode er forbundet med svaghed i det fibrøse ar. [ 4 ]

Det er muligt at danne en højre ventrikel aneurisme efter hjertekirurgi. Mulige årsager omfatter:

• Perikardektomi;
• Fokalt myokardiechok;
• Skade med efterfølgende iskæmi forbundet med utilstrækkelig myokardiebeskyttelse af højre ventrikel under operationen;
• Mekanisk traume på hjertevævet.

Patogenese

Kronisk højre ventrikel aneurisme udvikler sig oftere end den akutte form for patologi. Normalt er dens udvikling forårsaget af kronisk pulmonal hypertension.

Aneurisme ledsages af en forringelse af kontraktiliteten, hvilket er karakteristisk for hjertemuskelskade: dette er muligt ved højre ventrikel myokardieinfarkt, kardiomyopati samt efter hjertekirurgi.

Venstre ventrikelaneurismer er meget mere almindelige, med øget tryk i den lille kredsløb og almindelige interventrikulære mekanismer, der kan forårsage et problem på den højre ventrikelside.

Aneurisme i højre ventrikel kan udvikle sig på baggrund af volumenbelastning, tricuspidal eller pulmonal regurgitation, medfødt hjertesygdom. Kilderne til tricuspidal regurgitation er:

• Trikuspidalklappepatologier (reumatisme, medfødte udviklingsdefekter, carcinoider, myxomatøse degenerationer, bindevævsdysplasi osv.);
• Patologiske tilstande i højre ventrikel og den lille kredsløb.

Årsagerne til lungeinsufficiens er primært:

• Øget pulmonalarterietryk;
• Kirurgiske indgreb for medfødt hjertesygdom (på lang sigt).

Makroskopi skelner mellem disse typer af højre ventrikel aneurismer:

• Diffus - repræsenteret ved udbuling af et begrænset område af arvæv, med gradvis strømning til et område med normalt muskelvæv.
• Mesenterisk - karakteriseret ved tilstedeværelsen af en "hals" med dens gradvise ekspansion og dannelsen af et betydeligt mesenterisk hulrum.
• En dissekerende aneurisme forårsages af endokardial ruptur og er karakteriseret ved fremkomsten af et hulrum i musklen under epikardiet. Når en sådan aneurisme brister, undslipper blod ind i perikardielhulrummet begrænset af adhæsioner, hvilket resulterer i dannelsen af en falsk aneurisme.

Hos nogle patienter diagnosticeres flere hjerteaneurismer, såvel som yderligere ("datter") udbulinger fra aneurismalvæggen.

Omkring hver anden patient har trombose i aneurismatisk hulrum, men de fleste tilfælde er små vægtromber. [ 5 ]

Symptomer aneurismer i højre ventrikel

Symptomatologien ved højre ventrikel aneurisme er uspecifik og manifesterer sig ved en generel forstyrrelse af hjerteaktiviteten. Patienten kan især være opmærksom på følgende symptomer:

• Hjerte-, brystsmerter;
• Ubehag i hjerteområdet efter stressende eller fysisk aktivitet;
• Vejrtrækningsbesvær, takykardi;
• Svimmelhed, periodiske besvimelser;
• Hævelse af ekstremiteterne;
• Følelse af åndenød (især ofte i form af natlige anfald).

De første tegn på højre ventrikelskade kan være direkte relateret til en forstyrrelse af storkredsløbets funktion. I starten er sygdommen asymptomatisk, men mange patienter udvikler den:

• Ascites;
• Leverforstørrelse;
• Cyanose i området omkring den nasolabiale trekant;
• Bleg hud;
• Udokumenteret dyspepsi i form af løs afføring, kvalme, oppustethed osv.
• Ustabilitet i blodtryksmålinger.

Ofte manifesterer højre ventrikel aneurisme sig på baggrund af den underliggende sygdom, hvilket indebærer en sammenfletning af symptomer. I denne henseende er det kun muligt at stille en korrekt diagnose efter en grundig og omfattende diagnose med inddragelse af medicinske specialister fra forskellige områder.

Aneurisme i den højre ventrikel pulmonalarteriestamme

En lungearterieaneurisme siges, når patienten har en smertefuldt-begrænset udvidelse af vaskulærstammen, som udgår fra højre ventrikel. I de fleste tilfælde er patologien ikke ledsaget af udtalte symptomer, kun nogle patienter har intrathorakale smerter, hæshed, natlig og anstrengelsesdyspnø, hæmoptyse. Sygdommen diagnosticeres ud fra indikatorer for funktionelle og radiologiske undersøgelser (røntgenbillede af thorax, angiopulmonografi), computer- og magnetisk resonansbilleddannelse af lungekarrene.

Denne aneurisme er ret sjælden: den findes hovedsageligt hos patienter over 50 år, og oftest ved et uheld, da sygdommen i omkring 80% af tilfældene ikke ledsages af nogen tydelig og specifik symptomatologi.

Den formodede årsag til udviklingen af den patologiske proces er en medfødt defekt i en bestemt zone i væggen af den pulmonale arteriestamme. Med stigende tryk i den lille kredsløb forværres denne defekt, og karvæggen strækkes og tyndes ud. I aneurismehulen er der turbulens i blodgennemstrømningen, hæmodynamiske processer i det distale netværk af kar forstyrres. Derefter øges trykket på det strakte væv, degenerative-dystrofiske processer øges, og der er risiko for bristning af aneurismevæggen. I mange tilfælde observeres aflejring og forkalkning af tromber inde i hulrummet.

Behandling af patologien er kirurgisk: dilatationen fjernes, eller karsegmentet resekteres med yderligere protese, eller aneurismevæggen forstærkes med en lavsanprotese. Afventende (observations) taktikker er kun passende i forbindelse med små asymptomatiske aneurismer.

Komplikationer og konsekvenser

Med tiden kan patologisk dilatation med udbuling af højre ventrikels væg progrediere. Det beskadigede væv tyndes ud, mister elasticitet og tæthed. Aneurismen brister eller lagdeler, massiv blødning eller parenkymatøs blødning udvikler sig. Infarktpneumoni kan udvikle sig.

Hvis membranerne i aneurismen brister, som er forbundet med bronkiallumen, opstår der intrapulmonal blødning. Hvis bristningen opstår i perikardielhulen, udvikles der en hjertetamponade.

Når trombotiske elementer løsnes og transporteres med blod fra aneurismehulen, øges risikoen for vaskulær trombose betydeligt.

Specialister peger på følgende varianter af bivirkninger ved højre ventrikel aneurisme:

• Forstørrelse og ændring i formen af højre ventrikel med øget intramuskulær spænding af intakt myokardium, øget iltforbrug i hjertemusklen og et tiltagende billede af hjertesvigt;
• Blodstase i det lille kredsløb;
• Koaguleringsdannelse, tromboemboliske komplikationer;
• Alvorlige arytmier;
• Myokardieinfarkt (inklusive tilbagevendende), fatalt.

Diagnosticering aneurismer i højre ventrikel

I de fleste tilfælde, hvis der er mistanke om en højre ventrikel aneurisme, involverer diagnostiske foranstaltninger ikke kun en kardiolog, men også en vaskulær kirurg og en pulmonolog. Under den indledende undersøgelse opdages, hvis det er muligt, den primære og baggrundspatologi, og auskultation og perkussion udføres. For at stille en endelig diagnose ordineres instrumentel diagnostik:

• Kardiodiagnostiske foranstaltninger: Elektrokardiografi gør det muligt at afsløre billedet af overbelastet højre hjertekammer og tilstedeværelsen af en udbulende højre ventrikel. Ved ekkokardiografi (ultralyd af hjertet) observeres hæmodynamiske forstyrrelser, klapinsufficiens, arteriel og vægudvidelse.
• Røntgen: demonstrerer tilstedeværelsen af en afrundet masse i højre ventrikel. Perifere vaskulære abnormiteter er repræsenteret af flere eller enkelte komprimerede afrundede skygger. For at afklare de enkelte patologiske øjeblikke udføres angiopulmonografi.
• Computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse bruges til at afklare lokaliseringen af den højre ventrikel aneurisme, dens størrelse og vægtykkelse. Tomografiske metoder anses for at være mere præcise end lignende radiologiske procedurer.

Test kan hjælpe med at diagnosticere hjertesvigt:

• En generel blodprøve (jernmangelanæmi kan påvises);
• Generel urinanalyse (mulig påvisning af cylindruri, proteinuri, hvilket indikerer nedsat nyrefunktion på baggrund af kronisk hjertesvigt);
• Blodbiokemisk undersøgelse: AST, ALT, bilirubin og total protein, laktatdehydrogenase med kreatinphosphokinase og MB-fraktioner, myoglobin og elektrolytter, kolesterol og C-reaktivt protein, koagulogram og BNP - niveau af hjernens natriuretiske peptid.

Differential diagnose

Højre ventrikel aneurisme bør differentieres med disse patologier:

• Forstyrrelser i hjertets ventilsystem;
• Myokarditis, kardiomyopatier;
• Højre ventrikel hypertrofi;
• Arteriel stenose med højre ventrikel hypertrofi;
• Hypertrofi på grund af amyloidose;
• Iskæmisk hjertesygdom med kompensatorisk septal hypertrofi;
• Hjerte- og lungetumorer;
• Diafragmatisk brok;
• Echinococcal cyste, cølomisk perikardiel cyste;
• Abdominomediastinalt lipom.

Behandling aneurismer i højre ventrikel

Konservative metoder kan ikke fjerne aneurisme i højre ventrikel, så når de første symptomer på hjertesvigt opstår, rejser lægen spørgsmålet om kirurgisk indgreb. Så den primære behandlingsmetode for patologi er kirurgisk fjernelse af problemområdet med efterfølgende suturering af vægdefekten. Nogle patienter styrker yderligere aneurismevæggen ved hjælp af polymerindsatser.

Den præoperative periode omfatter medicinsk forberedelse: hvis indiceret, antikoagulantia, hjerteglykosider, hypotensiv medicin, iltbehandling, oxygenobaroterapi. Strengt begrænset motorisk aktivitet, udelukkelse af stress.

En kardiolog kan ordinere følgende lægemidler som en del af et anbefalet behandlingsregime:

• Magnicor - antitrombotisk lægemiddel - tages i en mængde på 75-150 mg dagligt, langvarigt. I nogle tilfælde er fordøjelsesforstyrrelser, mavesmerter, blødning fra næse og tandkød samt overfølsomhedsreaktioner mulige under lægemiddeladministration.
• Clopidogrel (Platogrel, Plavix), en blodpladeaggregeringshæmmer, tages 75 mg dagligt, uanset måltider. Lægemidlet tages kun efter lægens ordination: den mest almindelige bivirkning ved behandlingen er blødning (næse-, gastrointestinal-, postinjektionsblødning samt hæmatomer).
• Verospiron (Spironolacton) - kaliumbesparende diuretikum - ordineres i en dosis på 100-200 mg dagligt ved hjertesvigt, essentiel arteriel hypertension, ascites og ødem. Indtagelse af lægemidlet kan forårsage en midlertidig stigning i urinnitrogen i blodet. Spironolacton tages med særlig forsigtighed, hvis den underliggende patologi kan provokere udvikling af hyperkaliæmi eller acidose.
• Rosuvastatin (Crestor) - et hypolipidæmisk lægemiddel - bruges til at sænke kolesterolniveauet, 5-20 mg oralt én gang dagligt. Bivirkninger i forbindelse med indtagelse af lægemidlet er sjældne og kan udtrykkes i hovedpine eller svimmelhed, mavesmerter og asteni.
• Diovan (Valsartan) er et antihypertensivt lægemiddel, der anvendes i en individuelt valgt dosis - afhængigt af patologiens karakteristika, fra 20 til 160 mg to gange dagligt. Lægemidlet er kontraindiceret til patienter med svær leverinsufficiens, kolestase og biliær cirrose. I høje doser kan Valsartan forårsage alvorlig hypotension, hvilket bør tages i betragtning ved beregning af dosering.
• Thorasemid er et yderst aktivt diuretikum, der anvendes ved ødem fremkaldt af hjertesvigt, såvel som ved arteriel hypertension. Doseringen bestemmes individuelt, fra 2,5 til 5-10 mg dagligt. Lægemidlet er ikke ordineret til blodsygdomme (trombocytopeni, anæmi), problemer med vandladning, unormalheder i vand-elektrolytbalancen. Thorasemid kan udvise ototoksicitet.
• Infusion af Cordarone og hjerteglykosider, heparin (Clexane) under kontrol af aktiveret partiel tromboplastintid (blodets interne koagulationsvej).

Kirurgisk behandling

Efter at have fundet ud af alle træk ved en højre ventrikel aneurisme hos en bestemt patient i forbindelse med diagnosen, kan lægen anbefale kirurgisk korrektion af problemområdet. Udbulingen fjernes, arteriens diameter reduceres, eller der udføres en resektion med yderligere protese. Den næste fase af operationen er vaskulær stenting. Hvis det er umuligt at fjerne aneurismen, udføres en palliativ intervention, hvis essens er at styrke den svækkede og strakte væg med et lavsanimplantat.

Mere sjældent behandles relativt små og asymptomatiske højre ventrikelaneurismer med en afventende tilgang. Patienten tilmeldes en kardiolog, som overvåger aneurismens dynamiske billede. Hvis der opstår en tendens til at øge udbulingen, henvises patienten til operation.

Obligatoriske indikationer for kirurgi er:

• Tiltagende svigt af hjertefunktionen;
• Patologiske forandringer i hjerteklapperne;
• Manglende effekt af konservativ behandling;
• Høj risiko for komplikationer.

Åben hjerteintervention udføres under kunstig cirkulation ved median sternotomi. Denne metode er bekvem til eliminering af hjertepatologier og tilslutning af det kunstige kredsløbssystem. Længden af bløddelssnittet svarer omtrent til længden af brystbenet (op til 20 cm).

Der findes også minimalt invasive indgreb, hvor hjertet tilgås gennem små snit. Det store "plus" ved minimalt invasive teknikker er, at fraværet af snit i brystbensområdet giver yderligere postoperativ stabilitet: heling og restitution er hurtigere, og den kosmetiske effekt er bedre.

Efter operation for højre ventrikel aneurisme ordineres patienten et individualiseret rehabiliteringsforløb, som muliggør maksimal genopretning efter operationen.

Forebyggelse

Grundlæggende forebyggende foranstaltninger til at forhindre udvikling af højre ventrikelaneurismer omfatter tidlig kirurgisk korrektion af medfødte hjertefejl (misdannelser) og eliminering af de mest sandsynlige underliggende årsager til aneurismeudvikling. Forebyggelse af eventuelle lidelser i det kardiovaskulære system, herunder højre ventrikelaneurismer, bør udføres i alle aldre, ikke før de første "klokker" i form af forhøjet blodtryk eller tegn på hjertesvigt.

• Daglig og tilstrækkelig fysisk aktivitet bør prioriteres. Doseret systematisk træning hjælper med at styrke karvæggene, hjertesækken og hjertemusklen, sikre en normal hjerterytme og især ventriklerne. Derudover forbedrer fysisk træning organernes tilpasningsevne og øger insulinresistensen. Specialister anbefaler at dyrke gymnastik op til 200 minutter om ugen. Optimalt set vil den daglige motion være omkring 25-30 minutter. Prioritetsvis er cykling, svømning, jogging, gang.
• Blodtryksmåling er obligatorisk for alle voksne, uanset alder. Hvis indikatorerne overstiger 140/90, er der allerede en forstyrrelse af blodcirkulationen i de indre organer, hvilket gradvist kan provokere udviklingen af hjertesvigt. Disse processer bidrager til en hurtig forringelse af hjertets tilstand og blandt andet udviklingen af aneurismer.
• Vægtkontrol er især nødvendigt for dem, der har tendens til at tage på i vægt. Fedme mangedobler risikoen for hjerte-kar-sygdomme. Enhver grad af fedme forværrer aterosklerotiske intravaskulære forandringer og øger risikoen for trombose.
• At opgive dårlige vaner er en essentiel del af en sund livsstil og et sundt hjerte-kar-system. Rygning og alkoholmisbrug øger risikoen for et fatalt hjerteanfald med gennemsnitligt 43%. Giftig tjære i tobak hæmmer reparation af myokardiet og begrænser i høj grad iltniveauet i blodbanen.
• Kontrol af kolesterol i blodet er en nødvendighed for alle over 40 år. Det er nødvendigt at udføre testen årligt. Det skal også huskes, at faktorer som korrekt ernæring med en reduktion i indtaget af slik og animalske fedtstoffer, med tilstrækkelig tilstedeværelse i kosten af plantebaserede fødevarer, nødder og bønner, bidrager til normalisering af kolesterolniveauet.
• Blodsukkerniveauer er en anden indikator, der kræver nøje opmærksomhed. Prædiabetes er ofte asymptomatiske: Samtidig ændrer forhøjet glukose blodets sammensætning og bidrager til ødelæggelse af blodkar og muskelceller. For at undgå problemer er det nødvendigt at blive regelmæssigt undersøgt af en endokrinolog.
• Stress er en af de hyppigste årsager til myokardieinfarkt. For at forhindre udviklingen af sygdommen bør alle lære at kontrollere deres psyko-følelsesmæssige tilstand, styrke nervesystemet gennem positiv kommunikation og sport. Om nødvendigt bør du konsultere en læge, som vil ordinere passende beroligende midler.
• Fisk og skaldyr og fiskeolie er fremragende kilder til omega-3 fedtsyrer, som er nødvendige for at understøtte myokardiets elasticitet, beskytte mod de negative virkninger af frie radikaler og forhindre oxidative processer. Ernæringseksperter anbefaler at spise havfisk 2-3 gange om ugen samt periodisk at tage fiskeoliepræparater.

Kardiovaskulære patologier, herunder højre ventrikel aneurisme - disse er farlige sygdomme, der kræver kompleks behandling. Kun med korrekt ernæring, kontrol af blodsukker og kolesterol samt en aktiv livsstil kan hjertesundheden opretholdes i mange årtier.

Vejrudsigt

Karakteristika og graden af aneurismeforstørrelse afspejles ikke kun i patologiens kliniske symptomatologi, men også i patientbehandlingens taktikker. I mange tilfælde er det primært lægernes viden og erfaring, der gør det muligt at differentiere og kvalitativt påvirke sygdommen. En aneurisme i højre ventrikel i den indledende udviklingsfase kan ledsages af kroppens kompenserende reaktioner, men før eller siden opstår der en manglende tilpasning.

Forudsat rettidig kirurgisk indgriben kan prognosen kaldes gunstig, og forekomsten af tilbagefald anses for at være ekstremt sjælden. Hvis den nødvendige behandling ikke følges, øges risikoen for bristning af karvæggen betydeligt, hvilket er en absolut trussel mod patientens liv. Uden passende kirurgisk korrektion ender højre ventrikel aneurisme ofte med døden på grund af akut højre ventrikel svigt eller massiv indre blødning.