Højre ventrikulær aneurisme

En yderst sjælden patologi, en højre ventrikulær aneurisme, er et begrænset fremspring af den udtynding og ikke-sammentrækkende højre ventrikelvæg bestående af dødt eller arvæv. Det er oftere en komplikation af et massivt infarkt eller en konsekvens af medfødt hjertesygdom.[1]

Epidemiologi

En af de primære årsager til dannelse af højre ventrikulær aneurisme kalder eksperter for iskæmisk hjertesygdom, iskæmi og højre ventrikulær myokardieinfarkt. Begrænset højre ventrikulært myokardieinfarkt er sjældent, da det kun diagnosticeres hos 4 % af patienter, der dør af et hjerteanfald. Meget mere almindeligt er højre ventrikelinfarkt, der opstår på baggrund af transmural infarkt i venstre ventrikel med inferior lokalisering og bageste del af interventrikulær septum. Cirka hver tredje patient med inferior infarkt har højre ventrikelskade.

Ofte og omfattende infarkt medfører udvikling af en højre ventrikulær aneurisme. Problemet kan påvises hos patienter med kronisk hjertesvigt, såvel som hos overlevende efter infarkt (ca. Et år efter anfaldet).

Højre ventrikulær aneurisme udvikler sig oftere hos mænd end hos kvinder (ca. 6 gange). Patologien diagnosticeres både hos midaldrende og ældre patienter. Medfødte højre ventrikulære aneurismer forekommer kun i få tilfælde.[2]

Årsager Højre ventrikulære aneurismer

Årsager til mulig udvikling af højre ventrikulær aneurisme omfatter volumenoverbelastning, udsættelse for overdreven modstand, trikuspidal og pulmonal regurgitation, kardiomyopati osv.

Ved nogle medfødte hjertefejl sker der en reduktion af højre ventrikelhule, hvilket skyldes underudvikling af indløbs- eller trabekulære rum, eller hypertrofiske processer i hjertemusklen i det trabekulære ventrikelrum.

Højre ventrikulær aneurisme som en separat patologi er ekstremt sjælden. Problemet er oftere kombineret med andre lidelser, såsom alvorlig stenose eller atresi i lungearterien, Fallots tetrad, atresi i trikuspidalklappen og så videre.

Blandt de mulige årsager til en højre ventrikulær aneurisme er:

• øget blodtryk;
• Hypertrofisk form for kardiomyopati ;
• Amyloidose ;
• den sidste fase af aortastenose;
• mitral stenose ;
• pulmonal atresi eller stenose;
• "blå" hjertefejl ( Fallots tetrad ).

Alle disse patologiske tilstande kan forekomme med højre ventrikulær aktivitet eller med hypokinetisk reduktion af dets funktionelle evner og med udvikling af hjertesvigt.[3]

Risikofaktorer

Normal kontraktil funktion af hjertet er forbundet med maksimal effektiv udstødning på baggrund af minimalt energiforbrug. Denne mekanisme for hjertemuskelkontraktilitet kaldes synergi. Aneurisme i højre ventrikel på grund af udskiftning af muskelvæv med arvæv eller på grund af nedsat blodforsyning fører til en krænkelse af denne synergi: akinesi (ikke-deltagelse i sammentrækninger af en del af ventrikelvæggen) og dyskinesi (paradoksal pulsation). Kvaliteten af ​​kontraktil funktion afhænger direkte af volumen og placeringen af ​​den patologiske bule, såvel som af den bevarede funktionalitet af den sunde del af hjertemusklen.

Hovedfaktoren i udviklingen af ​​højre ventrikulær aneurisme er et omfattende infarkt ledsaget af dannelsen af ​​et tyndt ar. Jo større arealet af læsionen er, jo større bliver området med arvæv. Under påvirkning af tryk inde i ventriklen begynder arret at bule, og der dannes en aneurisme. Yderligere faktorer kan blive:

• fysisk aktivitet i den akutte fase af myokardieinfarkt, manglende overholdelse af streng sengeleje i postinfarktperioden;
• højt blodtryk;
• medfødte hjertefejl.

Aneurisme i højre ventrikel kan dannes både i den akutte fase af infarkt og på et fjerntliggende stadium, flere måneder, et år efter anfaldet. Forekomsten af ​​bulen i den akutte periode forekommer på stadiet af myomalaci, og i den fjerne periode er forbundet med svaghed i det fibrøse ar.[4]

Det er muligt at danne en højre ventrikulær aneurisme efter hjertekirurgi. Mulige årsager omfatter:

• perikardektomi ;
• fokal myokardiechok;
• skade med efterfølgende iskæmi forbundet med utilstrækkelig myokardiebeskyttelse af højre ventrikel under operationen;
• mekanisk traume på hjertevævet.

Patogenese

Kronisk højre ventrikulær aneurisme udvikler sig oftere end den akutte form for patologi. Normalt er dets udvikling forårsaget af kronisk pulmonal hypertension.

Aneurisme er ledsaget af en forringelse af kontraktiliteten, som er karakteristisk for hjertemuskelskade: sådan er muligt ved højre ventrikulær myokardieinfarkt, kardiomyopati såvel som efter hjertekirurgi.

Venstre ventrikulære aneurismer er meget mere almindelige, med øget tryk i den lille cirkel af cirkulation og fælles interventrikulære mekanismer, der kan forårsage et problem på højre ventrikulære side.

Aneurisme i højre ventrikel kan udvikle sig på baggrund af volumenbelastning, tricuspidal eller pulmonal regurgitation, medfødt hjertesygdom. Kilderne til trikuspidal regurgitation er:

• Trikuspidalklappatologier (rheumatisme, medfødte udviklingsdefekter, carcinoider, myxomatøse degenerationer, bindevævsdysplasi osv.);
• patologiske tilstande i højre ventrikel og lille cirkulationskreds.

Årsagerne til pulmonal regurgitation er overvejende:

• øget pulmonal arterietryk;
• Kirurgiske indgreb for medfødt hjertesygdom (på lang sigt).

Makroskopi skelner mellem disse varianter af højre ventrikulær aneurisme:

• Diffus - repræsenteret ved udbuling af et begrænset område af arvæv, med gradvis strømning til et område med normalt muskelvæv.
• Mesenterisk - karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​en "hals" med dens gradvise ekspansion og dannelsen af ​​et mesenterisk hulrum af betydelig størrelse.
• En dissekerende aneurisme er forårsaget af endokardieruptur og er kendetegnet ved udseendet af et hulrum i musklen under epicardiet. Når en sådan aneurisme brister, undslipper blod ind i perikardiehulen begrænset af adhæsioner, hvilket resulterer i dannelsen af ​​en falsk aneurisme.

Hos nogle patienter diagnosticeres flere hjerteaneurismer, samt yderligere ("datter") buler fra aneurismevæggen.

Omkring hver anden patient har trombose i aneurismalhulen, men de fleste tilfælde er små vægtromber.[5]

Symptomer Højre ventrikulære aneurismer

Symptomatologi i højre ventrikulær aneurisme er uspecifik og manifesteret ved en generel forstyrrelse af hjerteaktiviteten. Især kan patienten være opmærksom på følgende symptomer:

• hjerte-, brystsmerter;
• ubehag i hjerteområdet efter stressende eller fysisk aktivitet;
• vejrtrækningsbesvær, takykardi;
• svimmelhed, intermitterende blackouts;
• hævelse af ekstremiteterne;
• fornemmelse af åndenød (især ofte i form af natlige anfald).

De første tegn på højre ventrikulær skade kan være direkte relateret til forstyrrelsen af ​​funktionen af ​​den store cirkel af blodcirkulation. I starten er sygdommen asymptomatisk, men mange patienter udvikler den:

• ascites;
• leverforstørrelse ;
• cyanose af nasolabial trekantområdet;
• bleghed i huden;
• Udokumenteret dyspepsi i form af løs afføring, kvalme, oppustethed osv.;
• ustabilitet i blodtryksaflæsninger.

Ofte viser højre ventrikulær aneurisme sig på baggrund af den underliggende sygdom, som medfører en sammenfletning af symptomer. I denne forbindelse er det kun muligt at stille en korrekt diagnose efter en grundig og omfattende diagnose med inddragelse af lægespecialister fra forskellige områder.

Aneurisme af højre ventrikulær pulmonal arteriel trunk

En pulmonal arterie aneurisme siges, når patienten har en smerte-begrænset udvidelse af karstammen, som kommer ud af højre ventrikel. I de fleste tilfælde er patologi ikke ledsaget af udtalt symptomatologi, kun nogle patienter har intrathorax smerte, hæshed, natlig og anstrengende dyspnø, hæmotyse. Sygdommen diagnosticeres baseret på indikatorerne for funktionelle og radiologiske undersøgelser (røntgen af ​​thorax, angiopulmonografi), computer- og magnetisk resonansbilleddannelse af lungekar.

Denne aneurisme er ret sjælden: den findes hovedsageligt hos patienter over 50 år og oftest ved et uheld, da sygdommen i omkring 80% af tilfældene ikke er ledsaget af nogen særskilt og specifik symptomatologi.

Den formodede årsag til udviklingen af ​​den patologiske proces er en medfødt defekt af en bestemt zone i væggen af ​​den pulmonale arterielle trunk. Med stigende tryk i den lille cirkulationskreds forværres denne defekt, og karvæggen strækkes og fortynder. I aneurismehulen er der turbulens i blodgennemstrømningen, hæmodynamiske processer i det distale netværk af kar forstyrres. Efterfølgende øges trykket på det strakte væv, degenerative-dystrofiske processer øges, der er risiko for brud på aneurismevæggen. I mange tilfælde noteres aflejring og forkalkning af tromber inde i hulrummet.

Behandling af patologien er kirurgisk: udvidelsen udskæres, eller karsegmentet resekeres med yderligere protese, eller aneurismevæggen forstærkes med en lavsanprotese. Vent-og-se (observation) taktik er kun passende i forhold til små asymptomatiske aneurismer.

Komplikationer og konsekvenser

Over tid kan patologisk udvidelse med udbuling af højre ventrikelvæg udvikle sig. Det beskadigede væv tynder ud, mister elasticitet og tæthed. Aneurismen brister eller stratificerer, massiv blødning eller parenkymatøs blødning udvikler sig. Infarkt lungebetændelse kan udvikle sig.

Hvis membranerne i aneurismet brister, som kommunikerer med bronchial lumen, er der intrapulmonal blødning. Hvis rupturen opstår i perikardiehulen, udvikles hjertetamponade.

Når trombotiske elementer løsnes og transporteres med blod fra aneurismehulen, øges risikoen for vaskulær trombose betydeligt.

Specialister påpeger følgende varianter af bivirkninger af højre ventrikulær aneurisme:

• udvidelse og ændring i formen af ​​højre ventrikel, med øget intramuskulær spænding af intakt myokardium, øget iltbehov i hjertemusklen og stigende billede af hjertesvigt;
• blodstase i det lille kredsløb;
• koageldannelse, tromboemboliske komplikationer;
• svære arytmier;
• myokardieinfarkt (herunder tilbagevendende), dødelig.

Diagnosticering Højre ventrikulære aneurismer

I de fleste tilfælde, hvis der er mistanke om en højre ventrikulær aneurisme, involverer diagnostiske foranstaltninger ikke kun en kardiolog, men også en karkirurg og en lungelæge. Under den indledende undersøgelse opdages om muligt primær- og baggrundspatologien, auskultation og percussion udføres. For at stille en endelig diagnose udpeges instrumentel diagnostik:

• Kardiodiagnostiske foranstaltninger: elektrokardiografi gør det muligt at afsløre billedet af overbelastet højre hjerte, tilstedeværelsen af ​​svulmende højre ventrikel. Når der udføres ekkokardiografi (hjerteultralyd), noteres hæmodynamiske lidelser, ventilinsufficiens, arterielle og vægdilatationer.
• Radiografi: viser tilstedeværelsen af ​​en afrundet masse i højre ventrikel. Perifere vaskulære abnormiteter er repræsenteret af flere eller enkelte komprimerede afrundede skygger. For at afklare de enkelte øjeblikke af patologi udføres angiopulmonografi.
• Computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse bruges til at afklare lokaliseringen af ​​den højre ventrikulære aneurisme, dens størrelse og vægtykkelse. Tomografiske metoder anses for at være mere nøjagtige end lignende radiologiske procedurer.

Tests kan hjælpe med at diagnosticere hjertesvigt:

• En generel blodprøve (jernmangelanæmi kan påvises);
• generel urinanalyse (mulig påvisning af cylindruri, proteinuri, der indikerer nedsat nyrefunktion på baggrund af kronisk hjertesvigt);
• blodbiokemiske undersøgelse: AST, ALT, bilirubin og totalprotein, lactatdehydrogenase med kreatinfosphokinase og MB-fraktioner, myoglobin og elektrolytter, kolesterol og C-reaktivt protein, koagulogram og BNP - niveau af natriuretisk peptid i hjernen.

Differential diagnose

Højre ventrikulær aneurisme bør differentieres med disse patologier:

• lidelser i hjertets ventilsystem;
• myocarditis, kardiomyopatier;
• Højre ventrikulær hypertrofi ;
• arteriel stenose med højre ventrikulær hypertrofi;
• hypertrofi på grund af amyloidose;
• Iskæmisk hjertesygdom med kompensatorisk septalhypertrofi;
• hjerte- og lungetumorer;
• diaphragmatisk brok ;
• Echinokokcyste , coelomisk perikardiel cyste;
• abdominomediastinalt lipom.

Behandling Højre ventrikulære aneurismer

Konservative metoder kan ikke slippe af med den højre ventrikulære aneurisme, så når de første symptomer på hjertesvigt vises, rejser lægen spørgsmålet om kirurgisk indgreb. Så den vigtigste metode til behandling af patologi er kirurgisk udskæring af problemområdet med efterfølgende suturering af vægdefekten. Nogle patienter styrker desuden aneurismevæggen ved hjælp af polymerindsatser.

Præoperativ periode omfatter medicinsk forberedelse: hvis indiceret, antikoagulantia, hjerteglykosider, hypotensive lægemidler, iltbehandling, oxygenobaroterapi. Strengt begrænset motorisk aktivitet, udelukker påvirkning af stress.

En kardiolog kan ordinere følgende medicin som en del af et anbefalet behandlingsregime:

• Magnicor - antitrombotisk lægemiddel - tages i mængden af ​​75-150 mg om dagen, langsigtet. I nogle tilfælde er fordøjelsesforstyrrelser, mavesmerter, nasal og tandkødsblødning, overfølsomhedsreaktioner mulige på baggrund af lægemiddeladministration.
• Clopidogrel (Platogrel, Plavix), en blodpladeaggregationshæmmer, tages 75 mg dagligt, uanset måltider. Lægemidlet tages kun, når det er ordineret af en læge: den mest almindelige bivirkning på behandlingen er blødning (nasal, gastrointestinal, post-injektion blødning såvel som hæmatomer).
• Verospiron (Spironolacton) - kaliumbesparende diuretikum - ordineres i en dosis på 100-200 mg dagligt ved kongestiv hjertesvigt, essentiel arteriel hypertension, ascites og ødem. Indtagelse af lægemidlet kan forårsage en midlertidig stigning i urinstofnitrogen i blodet. Spironolacton tages med særlig forsigtighed, hvis den underliggende patologi kan fremkalde udviklingen af ​​hyperkaliæmi eller acidose.
• Rosuvastatin (Crestor) - et hypolipidæmisk lægemiddel - bruges til at reducere kolesterolniveauet, 5-20 mg oralt en gang dagligt. Bivirkninger på baggrund af at tage lægemidlet er sjældne og kan komme til udtryk i hovedpine eller svimmelhed, mavesmerter, asteni.
• Diovan (Valsartan) er et antihypertensivt lægemiddel, der anvendes i en individuelt udvalgt dosis - afhængigt af patologiens træk, fra 20 til 160 mg to gange om dagen. Lægemidlet er kontraindiceret hos patienter med svær leverinsufficiens, kolestase og galdecirrhose. I høje doser kan Valsartan forårsage alvorlig hypotension, hvilket bør tages i betragtning ved beregning af doser.
• Thorasemid er et meget aktivt diuretikum, der anvendes ved ødem fremkaldt af hjertesvigt, såvel som ved arteriel hypertension. Dosis bestemmes individuelt, fra 2,5 til 5-10 mg pr. Dag. Lægemidlet er ikke ordineret til blodsygdomme (trombocytopeni, anæmi), med problemer med vandladning, abnormiteter i vand-elektrolytbalancen. Thorasemid kan udvise ototoksicitet.
• infusion af Cordarone og hjerteglykosider, Heparin (Clexane) under kontrol af aktiveret partiel tromboplastintid (intern vej for blodkoagulation).

Kirurgisk behandling

Efter at have fundet ud af i processen med diagnose alle funktionerne i højre ventrikulær aneurisme i en bestemt patient, kan lægen anbefale kirurgisk korrektion af problemområdet. Udskæring af bulen udføres, arteriens diameterstørrelse reduceres, eller resektion med yderligere protese udføres. Den næste fase af operationen er vaskulær stenting. Hvis det er umuligt at resektere aneurismen, udføres palliativ intervention, hvis essens er at styrke den svækkede og strakte væg med et lavsanimplantat.

Mere sjældent behandles relativt små og asymptomatiske højre ventrikulære aneurismer med en vent-og-se tilgang. Patienten bliver tilmeldt en kardiolog, som overvåger det dynamiske billede af aneurismen. Hvis der opstår en tendens til at øge bulen, henvises patienten til operation.

Obligatoriske indikationer for operation er:

• øget svigt af hjertefunktion;
• patologiske ændringer i hjerteklapperne;
• manglende effekt fra konservativ behandling;
• høj risiko for komplikationer.

Åben hjerteintervention udføres under kunstig cirkulation ved median sternotomi. Denne metode er praktisk til eliminering af hjertepatologier og tilslutning af det kunstige kredsløbssystem. Længden af ​​bløddelssnittet svarer omtrent til længden af ​​brystbenet (op til 20 cm).

Der er også minimalt invasive indgreb, hvor hjertet er tilgængeligt gennem små snit. Det store "plus" ved minimalt invasive teknikker er, at fraværet af snit i brystpartiet giver yderligere postoperativ stabilitet: heling og restitution er hurtigere, og den kosmetiske effekt er bedre.

Efter operation for højre ventrikulær aneurisme ordineres patienten et individualiseret rehabiliteringsforløb, som giver mulighed for maksimal restitution efter operationen.

Forebyggelse

Grundlæggende forebyggende foranstaltninger til at forhindre udvikling af højre ventrikulære aneurismer omfatter tidlig kirurgisk korrektion af medfødte hjertefejl (misdannelser), eliminering af de mest sandsynlige underliggende årsager til aneurismeudvikling. Forebyggelse af eventuelle lidelser i det kardiovaskulære system, herunder højre ventrikulære aneurismer, bør udføres i enhver alder, ikke før de første "klokker" i form af forhøjet blodtryk eller tegn på hjertesvigt.

• Daglig og tilstrækkelig fysisk aktivitet bør være en prioritet. Doseret systematisk træning er med til at styrke karvæggene, hjertesækken og hjertemusklen, sikre den normale rytme i hjertet og i særdeleshed ventriklerne. Derudover forbedrer fysisk træning organernes adaptive kapacitet, øger insulinresistensen. Specialister anbefaler at dyrke gymnastik op til 200 minutter om ugen. Optimalt, hvis daglig motion vil blive givet omkring 25-30 minutter. I prioritet - cykling, svømning, jogging, gåture.
• Blodtryksovervågning er obligatorisk for alle voksne, uanset alder. Hvis indikatorerne overstiger 140/90, er der allerede en krænkelse af blodcirkulationen i de indre organer, hvilket gradvist kan provokere udviklingen af ​​hjertesvigt. Disse processer bidrager til hurtig forringelse af hjertet og blandt andet udvikling af aneurismer.
• Vægtkontrol er især nødvendig for dem, der har en tendens til at tage på i vægt. Fedme mangedobler risikoen for hjerte-kar-sygdomme. Enhver grad af fedme forværrer aterosklerotiske intravaskulære ændringer og øger risikoen for trombose.
• At opgive dårlige vaner er en væsentlig del af en sund livsstil og kardiovaskulær sundhed. Rygning og alkoholmisbrug øger risikoen for dødeligt hjerteanfald med i gennemsnit 43 %. Giftige tjærer indeholdt i tobak hæmmer myokardiereparation og begrænser alvorligt niveauet af ilt i blodbanen.
• Kontrol af kolesterol i blodet er en nødvendighed for alle mennesker over 40 år. Det er nødvendigt at udføre testen årligt. Det skal også huskes, at bidrager til normalisering af kolesterolniveauer, såsom faktorer som korrekt ernæring med en reduktion i brugen af ​​slik og animalsk fedt, med tilstrækkelig tilstedeværelse i kosten af ​​vegetabilske fødevarer, nødder, bønner.
• Blodsukkerniveauer er en anden indikator, der kræver nøje opmærksomhed. Prædiabetes tilstande er ofte asymptomatiske: i mellemtiden ændrer forhøjet glukose blodsammensætningen, bidrager til ødelæggelsen af ​​blodkar og myocytter. For at undgå udseendet af problemer er det nødvendigt at blive regelmæssigt undersøgt af en endokrinolog.
• Stress er en af ​​de hyppigste årsager til myokardieinfarkt. For at forhindre udviklingen af ​​sygdommen bør alle lære at kontrollere deres psyko-emotionelle tilstand, styrke nervesystemet gennem positiv kommunikation, sport. Hvis det er nødvendigt, bør du konsultere en læge, som vil ordinere passende beroligende midler.
• Fisk og skaldyr og fiskeolie er fremragende kilder til omega-3 fedtsyrer, som er nødvendige for at understøtte myokardiets elasticitet, beskytte mod de negative virkninger af frie radikaler og forhindre oxidative processer. Ernæringseksperter anbefaler at indtage havfisk 2-3 gange om ugen, samt periodisk at tage fiskeoliepræparater.

Kardiovaskulære patologier, herunder højre ventrikulær aneurisme - disse er farlige sygdomme, der kræver kompleks kompleks behandling. Kun med korrekt ernæring, kontrol af blodsukker og kolesterol og en aktiv livsstil kan hjertesundheden opretholdes i mange årtier.

Vejrudsigt

Funktionerne og graden af ​​aneurismeforstørrelse afspejles ikke kun i patologiens kliniske symptomatologi, men også i taktikken for patientbehandling. I mange tilfælde giver overvejende lægers viden og erfaring mulighed for at differentiere og kvalitativt påvirke sygdommen. Aneurisme i højre ventrikel i det indledende udviklingsstadium kan ledsages af kompenserende reaktioner af kroppen, men i sidste ende er der før eller senere en tilpasningssvigt.

Forudsat rettidig kirurgisk indgreb kan prognosen kaldes gunstig, forekomsten af ​​gentagelser betragtes som ekstremt sjælden. Hvis den nødvendige behandling ikke følges, øges risikoen for bristning af karvæggen betydeligt, hvilket er en absolut trussel mod patientens liv. Uden passende kirurgisk korrektion ender højre ventrikulær aneurisme ofte med døden på grund af akut højre ventrikelsvigt eller massiv indre blødning.