Kronisk aneurisme

En kronisk aneurisme er en langvarig og dynamisk udviklende lokaliseret fremspring af en tyndere vævszone i hjerte- eller karvæggen. Som regel er patologien karakteriseret ved intense symptomer på kardiovaskulær insufficiens, undertiden udvikling af tromboembolisk syndrom, slagtilfælde, koldbrand i ekstremiteterne, hjerteanfald og andre komplikationer, hvoraf den farligste betragtes som ruptur af en kronisk aneurisme. Sygdommen er ikke egnet til behandling med konservative metoder, så når symptomer på hjertesvigt eller andre komplikationer opstår, rejser lægerne spørgsmålet om kirurgi. Generelt er prognosen for patologien ikke optimistisk. [ 1 ]

Epidemiologi

En kronisk aneurisme dannes mere end to måneder efter eksponering for en udløsende faktor, såsom traume eller myokardieinfarkt. Ofte opdages problemet ved et uheld under ultralyd eller røntgenundersøgelse. Hvis patologien opdages, kan der ordineres akutte behandlingsforanstaltninger, da en kompliceret udbuling kan udgøre en trussel mod patientens liv.

Hos mænd forekommer kroniske aneurismer omkring 6 gange oftere end hos kvinder. Hos patienter under 40 år findes patologien i 13% af tilfældene. Medfødte hjerteaneurismer dannet fra ventrikulære divertikler, såvel som posttraumatiske kroniske aneurismer er sjældne.

Aortaaneurismer forekommer i følgende lokaliseringer:

• 37% af tilfældene involverer abdominalsegmentet;
• I 23% af tilfældene er den opstigende gren påvirket;
• 19 % af tilfældene involverer aortabuen;
• 19% involverer det thorakale segment.

Thoraxaneurismer er i mange tilfælde kombineret med andre misdannelser, såsom aortainsufficiens eller koarktation.

Årsager kronisk aneurisme

En kronisk aneurisme er en forstørrelse (udbuling) af væggen i et arterielt eller venøst kar eller hjertet på grund af dens udtynding eller overdreven strækning. På grund af patologiske processer dannes en aneurismatisk bursa, der udøver pres på nærliggende strukturer. Aneurismer kan være medfødte, selvom denne patologi hos nyfødte ofte forbliver uopdaget og opdages mange år senere. Erhvervede kroniske aneurismer udvikles som følge af andre tilstande og sygdomme, der forårsager udtynding af karret eller hjertevæggene. Dette kan være infektion, forhøjet blodtryk, aterosklerotiske processer, traumer osv.

Kronisk aneurisme generer måske ikke i årevis, og patienten er ofte ikke klar over problemets eksistens. I mellemtiden øges den patologiske forstørrelse, tilstanden forværres, og risikoen for komplikationer vokser.

I langt de fleste tilfælde er årsagen til dannelsen af kronisk hjerteaneurisme transmuralt myokardieinfarkt, som bogstaveligt talt ødelægger muskelfibrenes struktur. Fremmer udviklingen af komplikationer som manglende overholdelse af reglerne i perioden efter infarktet (streng sengeleje, mangel på motion), forhøjet blodtryk, takykardi, stigende angina pectoris. Andre sandsynlige årsager inkluderer traumer, infektiøse processer (syfilis osv.).

Forekomsten af medfødte aortaaneurismer er hovedsageligt forbundet med arvelige sygdomme, såsom Marfan-, Erdheim- eller Ehlers-Danlos-syndromer, fibrøs dysplasi, elastinmangel osv. Forekomsten af medfødte aortaaneurismer kan være postinflammatorisk (på grund af mykoser, syfilis, postoperative infektiøse komplikationer osv.). Erhvervet kronisk aortaaneurisme kan være postinflammatorisk (på grund af mykoser, syfilis, postoperative infektiøse komplikationer), degenerativ (aterosklerotisk, postoperativ), traumatisk (på grund af mekanisk skade på karret). I sjældne tilfælde tales om idiopatisk oprindelse af kronisk aneurisme: en sådan sygdom opstår som følge af medionekrose af aorta.

Risikofaktorer

Farlige faktorer, der fremkalder udviklingen af kroniske aneurismer, overvejes:

• Aterosklerotiske processer;
• Aldersrelaterede ændringer;
• Rygning og andre dårlige vaner, stofmisbrug;
• Arvelig prædisposition;
• Infektions- og inflammatoriske sygdomme, oftest tuberkulose, syfilis;
• Regelmæssig hård fysisk aktivitet;
• Bryst-, mave- og hovedskader (især trafikulykker).

Kronisk hjerteaneurisme dannes i langt de fleste tilfælde som følge af omfattende transmural infarkt i hjertemusklen. Yderligere faktorer omfatter:

• Manglende overholdelse af sengeleje i perioden efter infarktet;
• Arteriel hypertension;
• Arytmier og langvarige hjertebanken;
• Gentagne hjerteanfald;
• Tiltagende hjertesvigt.

En almindelig årsag til kronisk aneurismedannelse anses for at være postinfarktkardiosklerose, hvor der under påvirkning af blodtryk sker en udvidelse af hjertevæggen i området med det dannede bindevævsar.

Patogenese

Ud over den direkte defekt i karvæggen er mekanik og hæmodynamiske faktorer involveret i dannelsen af kroniske aneurismer. Patologiske udbulinger optræder således hovedsageligt i områder med funktionel stress, øget belastning og høj blodgennemstrømningshastighed samt eksponering for pulsfluktuationer. Kronisk traume og høj aktivitet af proteolytiske enzymer fører til destruktive ændringer i det elastiske skelet og uspecifik degeneration i karvæggen.

Den dannede bule øges gradvist i volumen, efterhånden som vægspændingen i den vokser i overensstemmelse med udvidelsen af den indre diameter. Blodgennemstrømningen i aneurismets lumen aftager, og der opstår turbulens. Mindre end halvdelen af det blod, der fylder aneurismesækken, går ind i den distale arterielle strøm. Dette skyldes begrænsede turbulente mekanismer og tilstedeværelsen af multifokale tromber i sækken. Efterfølgende forværres blodgennemstrømningen, og der er risiko for tromoemboli i distale arterielle grene.

Ved kroniske hjerteaneurismer dannes der også en fibrøs bursa, der omfatter tre lag: endokardiel, intramural og epikardial. Fiberagtige og hyaliniserede overvækster ses i det endokardielle lag. Væggen i den berørte del tyndes ud, og dannelse af vægtromber er mulig, som fragmenterer og øger risikoen for tromboemboliske komplikationer betydeligt.

Symptomer kronisk aneurisme

Kronisk hjerteaneurisme dannes oftere i perioden efter infarkt: patienter begynder at mærke ubehag bag brystbenet, hjertet synes at "fryse", "rødmen" generer dem regelmæssigt. Der er alvorlig svaghed, åndenød, nogle gange - svimmelhed. En paradoksal pulsering i brystet manifesterer sig tydeligt, der er et "symptom på hovedet", som består i ikke-samtidigheden af kardiale og apikale tremor i den prækardiale zone.

Kronisk venstre ventrikel aneurisme ledsages af aflejring i det dilaterede hulrum af op til 30% af chokvolumenet af blod. I den indledende fase kompenseres den utilstrækkelige hjerteaktivitet af hjertebanken. Gradvist udvider ventriklerne sig, og alle hjertedimensioner øges. Lidt senere viser komplikationer sig, selvom bristninger i kroniske hjerteaneurismer er relativt sjældne.

Kronisk aortadissektionsaneurisme ledsages af symptomer i overensstemmelse med lokaliseringen af den patologiske dilatation. Mange sådanne patologier forløber i starten latent eller har et sparsomt klinisk billede, men med udviklingen af dissektion forværres tilstanden kraftigt, og symptomer, der er karakteristiske for et anginaanfald, observeres. De første tegn er akutte smerter forbundet med beskadigelse og strækning af aortavæggen og/eller kompression af andre organer. Når det abdominale segment er påvirket, kan der forekomme fordøjelsesforstyrrelser, og undertiden er der en palpabel øget pulsering i bughulen. Når det thorakale segment er påvirket, er hjerte- eller brystsmerter, hovedpine, hævelse af ansigtet og den øverste halvdel af kroppen typiske. Ved aortabueaneurisme observeres kompression af øsofagusrøret, hæshed og tør hoste.

Kronisk postinfarktaneurisme dannes af et langvarigt akut aneurisme. Patientens generelle tilstand er utilfredsstillende, der er blodstase i atriumet, pulmonalt og arterielt tryk stiger, og den lille blodcirkulation lider. Typiske kedelige hjertesmerter er med intensivering under fysisk aktivitet, som ikke elimineres af smertestillende midler og nitroglycerin. Smertelokalisering: bag brystbenet, med spredning til brystkassens forreste overflade. Huden er lysegrå, der er hoste, støjende vejrtrækning.

Kronisk hjerteaneurisme med vægtrombe manifesterer sig ved stigende svaghed, øget svedtendens, hyppig hjertebanken og subfebrilitet. I blodet er der neutrofil leukocytose og accelereret sedimentation. Trombose er farlig på grund af den sandsynlige udvikling af emboli i indre organer (lunger, milt, nyrer, hjernestrukturer osv.).

Niveauer

Dannelsen af en arteriel aneurisme forekommer i faser:

• Der er en defekt i muskellaget;
• Den indre elastiske membran er beskadiget;
• Starter processen med intimal hyperplasi;
• Kollagenfibrene i arteriekarret er beskadiget;
• Øger stivheden af karvæggen, den tyndes ud.

Forms

Kroniske hjerteaneurismer findes i flere typer:

• Muskuløs;
• Fiberholdig;
• Muskel-fibrotisk.

Oftest er hjerteaneurismer enkelte, men nogle gange er der 2 eller flere udvidelser.

Patologi kan være sand (involverer alle tre lag), falsk (dannet ved ruptur af myokardievæggen og begrænset af perikardielle fusioner) og funktionel (dannet af et område med levedygtigt muskelvæv med lav kontraktilitet og udbuling i ventrikulær systole).

Kroniske aneurismer kan være diffuse (flade), sæklignende eller paddehatteformede med hensyn til konfiguration og omfang af læsionen. Hjerteskade kan opstå som en "aneurisme inden i en aneurisme": der er flere dilatationer, der er indesluttet i hinanden. Risikoen for ruptur af en sådan patologi er særlig høj.

Aortaaneurismer er opdelt efter lokalisering:

• Aneurismer i den ascenderende, descenderende og abdominale aorta;
• Aneurisme i Valsalva sinus, aortabuen;
• Kombineret aneurisme (thorakoabdominal).

En separat variant er en dissekerende kronisk aneurisme, hvor blod trænger ind mellem lagene i arterievæggen gennem skade på den indre kappe og gradvist dissekerer karret.

Klassificering af cerebrale aneurismer i henhold til størrelsen af patologisk forstørrelse:

• Miliær aneurisme (mindre end 3 mm);
• Normal (4 til 15 mm);
• Stor (16 til 25 mm);
• Kæmpe (større end 25 mm).

Komplikationer og konsekvenser

Aortaaneurisme kan kompliceres af ruptur af den patologiske dilatation med efterfølgende udvikling af massiv blødning, kollaps, shock, akut hjerteanfald. Rupturen er rettet mod vena cava superior, hulrummene i perikardiet eller pleura, øsofaguskanalen og bughulen. Konsekvensen er forekomsten af vena cava superior syndrom, hjertetamponade, alvorlig indre blødning, hæmothorax eller hæmoperikardiet.

Når tromben løsner sig fra aneurismevæggen, udvikles der en akut okklusion af de perifere kar. Patientens fødder bliver blå og stærkt smertefulde. Hvis der er trombose i nyrearterierne, ses en kraftig stigning i blodtrykket, og der ses tegn på nyresvigt. Læsionen af hjernearterierne manifesterer sig ved det kliniske billede af et slagtilfælde.

Kronisk hjerteaneurisme kan kompliceres af fibrinøs perikarditis og udvikling af adhæsioner. Hvis der dannes tromboembolisme, ses akut perifer vaskulær okklusion: truncus brachialis, cerebrale og nyrearterier, lunge- og tarmkar påvirkes. Der er mulighed for komplikationer såsom bengangræn, slagtilfælde, nyreinfarkt, tilbagevendende myokardieinfarkter og lungeemboli.

Bristning af en kronisk hjerteaneurisme er relativt sjælden: en sådan komplikation er mere almindelig ved akutte aneurismer.

Diagnosticering kronisk aneurisme

Efter indsamling af klager og anamnestiske oplysninger, samt en grundig undersøgelse, kan lægen antage, at patienten har en kronisk aneurisme. For at bekræfte diagnosen bør der dog udføres en komplet laboratorie- og instrumentel diagnose.

Testene omfatter bestemmelse af blodkreatininniveauer med beregning af kreatininclearance og CKF, total hæmoglobin, hæmatokrit samt blodplader og røde blodlegemer. Lavt total hæmoglobin-, blodplade- og røde blodlegemer indikerer øget risiko for blødning, og forhøjede blodplader er forbundet med en risiko for trombose. Derudover anbefales det at vurdere mængden af elektrolytter i blodet (kalium, natrium, magnesium), korrigere værdierne og gentage undersøgelsen yderligere.

Instrumentel diagnose ved kronisk hjerteaneurisme omfatter primært EKG: manifestationer af myokardieinfarkt registreres. Under ekko-ekg visualiseres aneurismehulen, man kan vurdere dens størrelse, form og detektere tilstedeværelsen af blodpropper. Stress-ekko-ekg og PET gør det muligt at vurdere hjertemusklens levedygtighed.

Røntgen af thorax hjælper med at opdage blokering af den lille kredsløb og tegn på kardiomegali. Derudover kan røntgenkontrastventrikulografi, magnetisk resonansbilleddannelse og multispiral computertomografi anvendes. Hvis det er indiceret, ordineres en hjertehulesondering, koronarografi og elektrofysiologisk undersøgelse.

Kronisk cerebral vaskulær aneurisme diagnosticeres med:

• Angiografi - en røntgenundersøgelse af blodkarrene med et kontrastmiddel;
• Computertomografi og/eller magnetisk resonansbilleddannelse.

For at diagnosticere aortapatologier anvendes ultralyd og ekkokardiografi oftest til at detektere selv små morfologiske og funktionelle lidelser i hovedarterien og hjertet.

Differential diagnose

Kronisk hjerteaneurisme er differentieret med disse patologier:

• Perikardial cølomisk cyste (et tyndvægget væskeelement forbundet med perikardiet);
• Mitral hjertefejl (stenose eller utilstrækkelig mitralventilfunktion);
• Mediastinal tumorproces (tumorer lokaliseret i den mediastinale del af brystet).

Kronisk aortaaneurisme er kendetegnet ved:

• Fra anginaanfald, myokardieinfarkt (udfør EKG, ekkokardiogram, blodprøver);
• Fra en hjertefejl (tag et EKG, ekko);
• Fra anfald af muskuloskeletale smerter (udpege elektrokardiografi, ultralyd af abdominalaorta, konsultation med en kardiolog);
• Ved perikarditis (EKG, ekko);
• Ved pancreatitis, galdekolik (ultralyd af abdomen, blodprøver);
• Ved lungeemboli (EKG, ekko, blodprøve).

Behandling kronisk aneurisme

Til dato anbefaler eksperter kraftigt kirurgisk behandling af kroniske aneurismer. Denne tilgang gør det muligt at optimere prognosen og forhindre udviklingen af komplikationer af sygdommen.

Samtidig bestemmes den terapeutiske taktik efter udførelse af hele diagnostiske kompleks, bestemmelse af størrelsen af patologisk dilatation og tilstedeværelsen af komplikationer (klapinsufficiens, dissektion, kompression af nærliggende organer osv.). Mulig konservativ behandling kan bestå i kontrol af blodtryksindekser, reduktion af kolesterolniveauer i blodet og overvågning af dynamik af vaskulære kirurger. Det anbefales at udføre diagnostiske kontrolundersøgelser (CT, ultralyd) hver 6. måned.

Hvis den patologiske udvidelse øges hurtigt, er der risiko for ruptur, og lægen vil kraftigt anbefale kirurgisk behandling, hvis essens er at fjerne det problematiske segment af arterien og i stedet installere et syntetisk implantat. Traditionel eller endovaskulær intervention er mulig. Retten til at vælge en kirurgisk metode forbliver hos lægen efter evaluering af alle diagnostiske resultater.

Kirurgisk behandling

Med hensyn til hjerteaneurismer anbefales det kraftigt at anvende kirurgisk indgreb i denne situation. I øjeblikket findes der ingen enkelt metode til den mest effektive type kirurgi til ventrikulær patologi. I den præoperative fase beregner kirurgen det tilladte område for frakobling af det udvidede område. Under den præoperative modellering af den berørte ventrikel bestemmes det estimerede område for frakobling baseret på resultaterne af ekkokardiografi. Blandt de mulige kirurgiske metoder, der anvendes, er:

• Palliativ kirurgi (Carpentier mitralklappstøtte-ringplastik).
• Radikale operationer (aneurismeresektion, septoplastik ved aneurisme i det interventrikulære septum, resektion med rekonstruktion ifølge Jaten-Dohr ved stort aneurisme, suturering af ruptur af den beskadigede ventrikelvæg, koronar bypass).

Blandt de mest sandsynlige postoperative komplikationer er:

• Arytmier;
• Lavt udstødningssyndrom;
• Svigt i åndedrætsfunktionen;
• Blødende;
• Akutte kredsløbsforstyrrelser i hjernen, akut vaskulær insufficiens.

Intervention kan udskydes ved asymptomatiske kroniske aneurismer, høj anæstesirisiko, manglende evne til at genoprette hjertemusklens funktionelle kapacitet efter resektion og ved tiltagende mitralinsufficiens.

Kirurgisk behandling af kroniske aortaaneurismer kan præsenteres:

• Aneurismektomi med bifemoral aortoprostese;
• Med en aorto-femoral bypass;
• Aorta-femoral bypass bifurkatur.

Hvis det er en påvist, men potentielt ikke farlig kronisk aneurisme i de perifere arterier eller aorta, tilbydes patienten en planlagt operation, eller der etableres dynamisk monitorering af det problematiske kar. Cerebrale aneurismer er normalt en direkte indikation for akut operation.

Forebyggelse

Læger tilbyder et par tips, der i mange tilfælde kan hjælpe med at undgå udviklingen af en kronisk aneurisme:

• Blodtryksmålinger skal overvåges;
• Hvis lægen har ordineret blodtrykssænkende medicin, bør du ikke glemme at tage den;
• Det er bydende nødvendigt, at du holder op med at ryge og fjerner alkohol og stoffer fra dit liv;
• Det er nødvendigt at følge en sund kost og undgå fedtet kød, svinefedt, røgede produkter og store mængder salt;
• Det er vigtigt at overvåge kolesterol- og blodsukkerniveauet;
• Fysisk aktivitet bør opretholdes, og både hypodynami og overdreven overbelastning af kroppen bør undgås;
• Det er nødvendigt at undgå stressende situationer på enhver mulig måde for at udvikle stressmodstand.

Derudover, hvis der opstår mistænkelige symptomer på patologi, så prøv ikke at behandle dig selv med folkemedicin eller håndkøbsmedicin. Det er vigtigt at besøge læger rettidigt, gennemgå en fuld diagnose og, hvis det er angivet, udføre behandling ordineret af en læge.

Vejrudsigt

Kronisk aneurisme kan føre til patientens pludselig død næsten når som helst. Patologi er også farlig, idet den ofte forløber uden udtalte kliniske symptomer, indtil der udvikles komplikationer. Patienter klager kun i sjældne tilfælde over smerter og en følelse af tyngde i området med patologisk vaskulær ekspansion. Men oftest opdager de problemet ved et uheld, under rutinemæssig eller baggrundsundersøgelse af røntgen eller ultralyd.

Forskellige placeringer af kronisk patologi er mulige - fra hjernens arterier og perifere kar til aorta og hjertet. Uanset lokaliseringen er faren for patientens helbred og liv dog omtrent den samme.

Kronisk aneurisme er en livstruende sygdom. Rettidig diagnose er en chance for at eliminere problemet og muligheden for at leve et normalt liv uden bivirkninger og tilbagefald.