Hypertrofisk kardiomyopati: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Hypertrofisk kardiomyopati er en medfødt eller erhvervet lidelse, der er karakteriseret ved markant ventrikulær myokardiehypertrofi med diastolisk dysfunktion, men uden øget efterbelastning (i modsætning til f.eks. aortastenose, aortakoarktation, systemisk arteriel hypertension). Symptomer omfatter brystsmerter, dyspnø, synkope og pludselig død. En systolisk mislyd, der øges med Valsalva-manøvren, høres normalt ved den obstruktive hypertrofiske type. Diagnosen stilles ved ekkokardiografi. Behandlingen sker med betablokkere, verapamil, disopyramid og undertiden kemisk reduktion eller kirurgisk fjernelse af obstruktionen i udløbskanalen.

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) er en almindelig årsag til pludselig død hos unge atleter. Det kan forårsage uforklarlige besvimelser og kan kun diagnosticeres ved obduktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsager til hypertrofisk kardiomyopati

De fleste tilfælde af hypertrofisk kardiomyopati er arvelige. Mindst 50 forskellige mutationer er kendte, nedarvet i et autosomalt dominant mønster; spontane mutationer er almindelige. Sandsynligvis 1 ud af 500 personer er berørt, og stenotypisk ekspression er meget variabel.

Myokardiel patologi er karakteriseret ved desorientering af celler og myofibriller, selvom disse manifestationer ikke er specifikke for hypertrofisk kardiomyopati. I de mest almindelige varianter er den øvre del af det interventrikulære septum under aortaklappen markant hypertrofieret og fortykket, med minimal eller ingen hypertrofi af den bageste væg af venstre ventrikel (LV); denne variant kaldes asymmetrisk septal hypertrofi. Under systole fortykkes septum, og nogle gange suges den forreste del af mitralklappen, som allerede er malorienteret på grund af ventriklens uregelmæssige form, ind på septum af højhastighedsblodgennemstrømning (Venturi-effekt), hvilket yderligere indsnævrer udstrømningskanalen og reducerer hjertets output. Den resulterende lidelse kan kaldes hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Mindre almindeligt resulterer hypertrofi af midterseptum i en intrakavitær gradient på niveau med papillarmusklerne. I begge former kan den distale venstre ventrikel med tiden blive tynd og dilateret. Apikal hypertrofi forekommer også, men hæmmer ikke udstrømning, selvom denne variant kan føre til obliteration af den apikale venstre ventrikel under systole.

Kontraktiliteten er helt normal, hvilket resulterer i en normal uddrivningsfraktion (EF). Senere stiger EF, fordi ventriklen har et lille volumen og tømmes næsten fuldstændigt for at opretholde hjertets minutvolumen.

Hypertrofi resulterer i et stift, ikke-eftergivende kammer (normalt LV), der modstår diastolisk fyldning, hvilket øger det slutdiastoliske tryk og dermed øger det pulmonale venetryk. Når fyldningsmodstanden øges, falder hjertets minutvolumen, en effekt, der forværres af enhver gradient i udstrømningskanalen. Da takykardi resulterer i nedsat fyldningstid, har symptomer tendens til primært at opstå under træning eller ved takyarytmier.

Koronarblodgennemstrømningen kan være forringet og forårsage angina, synkope eller arytmier i fravær af koronararteriesygdom. Blodgennemstrømningen kan være forringet, fordi forholdet mellem kapillærtæthed og kardiomyocytter er unormalt (ubalance mellem kapillærer/myocytter), eller fordi lumendiameteren af de intramurale koronararterier er indsnævret på grund af intimal og media hyperplasi og hypertrofi. Derudover falder den perifere vaskulære modstand og det diastoliske tryk i aortaroden med motion, hvilket resulterer i nedsat perfusionstryk i koronararterierne.

I nogle tilfælde dør myocytter gradvist, sandsynligvis fordi ubalancen på kapillær-/myocytniveau forårsager kronisk udbredt iskæmi. Når myocytter dør, erstattes de af udbredt fibrose. I dette tilfælde udvider den hypertrofierede ventrikel med diastolisk dysfunktion sig gradvist, og systolisk dysfunktion udvikles.

Infektiv endokarditis kan komplicere hypertrofisk kardiomyopati på grund af mitralklapabnormalitet og hurtig udstrømning af blod under tidlig systole. Atrioventrikulær blokade er undertiden en sen komplikation.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer på hypertrofisk kardiomyopati

Symptomer opstår typisk mellem 20 og 40 år og er anstrengelsesrelateret. De omfatter brystsmerter (normalt ligner typisk angina pectoris), dyspnø, hjertebanken og synkope. Patienter kan have et eller flere af disse symptomer. Synkope opstår normalt uden varsel under træning på grund af udiagnosticeret ventrikulær eller atriearytmi og er en markør for høj risiko for pludselig død. Ved hypertrofisk kardiomyopati menes pludselig død at skyldes ventrikulær takykardi eller flimmer. Da den systoliske funktion er bevaret, klager patienter sjældent over træthed.

Blodtryk og hjertefrekvens er normalt normale, og symptomer på forhøjet venetryk er sjældne. Ved obstruktion af udløbstrakten har carotispulsen en kraftig stigning, en split peak og et hurtigt fald. Den apikale impuls kan være udtalt på grund af venstre ventrikel hypertrofi. En fjerde hjertelyd (S4) er ofte til stede _, forbundet med en kraftig atriekontraktion på baggrund af en dårligt kompatibel venstre ventrikel i sen diastole.

Septal hypertrofi producerer en systolisk udstødningsmislyd, der ikke udstråler til halsen og kan høres ved venstre sternumgrænse i det tredje eller fjerde interkostale rum. En mitralinsufficiensmislyd på grund af en ændring i mitralklappens konfiguration kan høres ved hjertets apex. Ved forsnævring af højre ventrikulær udstrømningstrakt høres en systolisk udstødningsmislyd undertiden i det andet interkostale rum ved venstre sternumgrænse. Den venstre ventrikel udstrømningstrakts udstødningsmislyd ved hypertrofisk kardiomyopati kan forstærkes ved Valsalva-manøvren (som reducerer venøst tilbageløb og venstre ventrikels diastoliske volumen), ved at sænke aortatrykket (f.eks. med nitroglycerin) eller under kontraktion efter en ekstrasystoli (som øger trykgradienten i udstrømningstrakten). Håndklemning øger aortatrykket og reducerer dermed mislyden.

Diagnose af hypertrofisk kardiomyopati

En formodet diagnose stilles baseret på den typiske mislyde og symptomer. Uforklarlig synkope hos unge atleter bør altid føre til en undersøgelse for at udelukke HCM. Denne patologi skal skelnes fra aortastenose og iskæmisk hjertesygdom, som kan være ledsaget af lignende symptomer.

Der udføres EKG og 2D-ekkokardiografi (den bedste ikke-invasive test til at bekræfte diagnosen). Der tages ofte røntgenbilleder af brystkassen, men de er normalt ikke bemærkningsløse, fordi ventriklerne ikke er udvidede (selvom venstre atrium kan være forstørret). Patienter med synkope eller vedvarende arytmier bør undersøges på hospitalet. Arbejdstest og Holter-monitorering er ofte nyttige hos højrisikopatienter, selvom diagnosen er vanskelig hos disse patienter.

EKG viser normalt tegn på venstre ventrikel hypertrofi (f.eks. en S-tak i afledning V plus en R-tak i afledning V eller V > 35 mm). Meget dybe septale O-takker i afledning I, aVL, V og V ses ofte med asymmetrisk septal hypertrofi. Ved HCM findes der undertiden et QRS-kompleks i afledning V3 og V4, hvilket simulerer et tidligere hjerteinfarkt. Bølgerne er normalt unormale, oftest er der dybe symmetriske inverterede bølger i afledning I, aVL, V5 og V6. ST-segmentdepression i disse afledninger er også almindelig. P-takken er normalt bred, delt i afledning II, III og aVF, og bifasisk i afledning V og V, hvilket indikerer venstre atriumhypertrofi. Der er en øget risiko for præexcitationfænomen ved Wolff-Parkinson-White syndrom, hvilket fører til arytmi.

Todimensionel Doppler-ekkokardiografi hjælper med at differentiere former for kardiomyopati og bestemme graden af obstruktion af venstre ventrikels udløbstrakt, herunder trykgradienten og lokaliseringen af det stenotiske segment. Denne undersøgelse er især vigtig for at overvåge effektiviteten af lægemiddel- eller kirurgisk behandling. I tilfælde af alvorlig obstruktion af udløbstrakten observeres der undertiden lukning af aortaklappen midt i systolen.

Hjertekateterisation udføres normalt kun, når invasiv behandling er planlagt. Koronararterier viser normalt ikke signifikant stenose, men metaboliske undersøgelser kan afsløre myokardieiskæmi på grund af intramural forsnævring af arterielumen, ubalance på kapillær-/myocytniveau eller unormal ventrikulær vægspænding. Ældre patienter kan også have koronararteriesygdom.

[ 13 ], [ 14 ]

Prognose og behandling af hypertrofisk kardiomyopati

Samlet set er den årlige dødelighed 1-3% hos voksne og er højere hos børn. Dødeligheden er omvendt proportional med alderen ved symptomernes debut og er højest hos patienter med hyppig vedvarende ventrikulær takykardi eller synkope og hos dem, der er genoplivet efter pludseligt hjertestop. Prognosen er værre hos yngre patienter med en familiehistorie med pludselig død og hos patienter over 45 år med angina eller dyspnø ved anstrengelse. Døden er normalt pludselig, og pludselig død er den mest almindelige komplikation. Kronisk hjertesvigt er mindre almindeligt. Genetisk rådgivning er indiceret hos patienter med asymmetrisk septal hypertrofi, der udviklede sig i vækstperioden i puberteten.

Behandlingen er primært rettet mod patologisk diastolisk afslapning. β-adrenerge blokkere og hjertefrekvensforsinkende calciumkanalblokkere med en let vasodilatorisk effekt (f.eks. verapamil) som monoterapi eller i kombination danner grundlaget for terapien. Ved at reducere myokardiets kontraktilitet udvider disse lægemidler hjertet. Ved at sænke hjertefrekvensen forlænger de den diastoliske fyldningsperiode. Begge effekter reducerer obstruktion af udstrømningstrakten og forbedrer dermed den ventrikulære diastoliske funktion. I alvorlige tilfælde kan disopyramid tilføjes på grund af dets negative inotrope effekt.

Lægemidler, der reducerer præbelastning (f.eks. nitrater, diuretika, ACE-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere) reducerer kammerstørrelsen og forværrer symptomerne på hypertrofisk kardiomyopati. Vasodilatatorer øger udstrømningskanalens gradient og forårsager refleks takykardi, hvilket efterfølgende forværrer den ventrikulære diastoliske funktion. Inotrope lægemidler (f.eks. digitalisglykosider, katekolaminer) forværrer obstruktion i udstrømningskanalen uden at reducere det høje endediastoliske tryk, hvilket kan forårsage arytmier.

I tilfælde af synkope, pludselig hjertestop, eller hvis arytmi bekræftes af EKG eller 24-timers ambulant monitorering, bør implantation af en kardioverter-defibrillator eller antiarytmisk behandling overvejes. Antibiotisk profylakse af infektiv endokarditis anbefales til patienter med hypertrofisk kardiomyopati. Deltagelse i konkurrencesport er kontraindiceret, da mange tilfælde af pludselig død forekommer under øget anstrengelse.

Behandling under ekspansions- og kongestionsfasen af hypertrofisk kardiomyopati er den samme som behandling af hypertrofisk kardiomyopati med overvejende systolisk dysfunktion.

Hvis septal hypertrofi og obstruktion af udløbskanalen forårsager betydelige symptomer på trods af medicinsk behandling, er kirurgi nødvendig. Kateterablation med ethylalkohol er ikke altid effektivt, men bliver mere udbredt. Kirurgisk septal myotomi eller myomektomi reducerer symptomerne mere pålideligt, men forbedrer ikke overlevelsen.