Hepatitis C

Hepatitis C (viral hepatitis C) er en antroponotisk infektionssygdom med en kontaktmekanisme for transmission af patogenet, karakteriseret ved et mildt eller subklinisk forløb af sygdommens akutte periode, hyppig dannelse af kronisk hepatitis C, mulig udvikling af levercirrose og hepatocellulært carcinom.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Hepatitis C rangerer først på listen over faktorer, der fremkalder kroniske leversygdomme, foran hepatitis B, alkohol og endda AIDS. Hepatitis C-virus blev isoleret og identificeret for mere end 20 år siden og er klassificeret i flavivirusgruppen (gul - fra latin flavus).

Prævalensen af HCV (hepatitis C) når i dag op på 1,5 til 2% i alle lande, der betragtes som udviklede. Ifølge eksperter er der op til 200 millioner mennesker smittet med virussen på verdensplan, og antallet stiger årligt. De regionale træk, som hepatitis C's epidemiologi har, er naturligvis relateret til befolkningens levestandard og kvaliteten af den sanitære og epidemiologiske overvågning. Generelt er statistikken som følger:

1. Landene i Mellemøsten, hvor Egypten desværre har overtaget – op til 20% af befolkningen.
2. Lande med en høj levestandard – Vesteuropa, USA, Japan og Australien – 1,5-2 %.
3. De nordeuropæiske lande – Norge, Danmark, Sverige, Finland, Grønland, Island – kun 0,1-0,8 %.
4. Østeuropæiske lande, samt Nordafrika og Asien – fra 5 til 6,5 %.

Det er tydeligt, at dynamikken i væksten af hepatitis C-tilfælde, den år-til-år stigning i antallet af påviste kroniske HCV-tilfælde og væksten i stofmisbrug indikerer, at det reelle antal smittede er meget højere. I dag taler mange læger med bekymring om den skjulte HCV-epidemi.

Forekomsten af denne sygdom i Ukraine i 2010 steg næsten 7 gange sammenlignet med 1994 (det første år med officiel registrering): fra 3,2 til 20,7 pr. 100.000 indbyggere. Siden 2001 begyndte forekomsten af akut hepatitis C at falde, og i 2006 var dette tal 4,5 pr. 100.000 indbyggere. Det skal bemærkes, at de officielle registreringsdata sandsynligvis er ufuldstændige, da det er umuligt at tage højde for de tilfælde af akut viral hepatitis, der opstår uden gulsot (ved akut hepatitis C er andelen af sådanne patienter omkring 80%). Hovedgruppen af patienter er personer i alderen 20-29 år og unge. I Ukraine er en kraftig stigning i forekomsten af akut viral hepatitis observeret i 1996-1999 blevet erstattet af en epidemi af kronisk viral hepatitis. I strukturen af kroniske leverlæsioner når andelen af viral hepatitis C op på mere end 40%.

Hvordan kan man få hepatitis C?

Viral hepatitis C er en antroponose: den eneste kilde (reservoir) til det infektiøse agens er en person med akut eller kronisk hepatitis. Viral hepatitis C klassificeres som en infektion med en kontakt- (blodkontakt-) transmissionsmekanisme af patogenet, hvis implementering sker naturligt (vertikalt - når virussen overføres fra mor til barn, kontakt - ved brug af husholdningsartikler og under samleje) og kunstigt (kunstigt). En kunstig infektionsvej kan realiseres gennem blodtransfusioner af inficeret blod eller dets præparater og enhver parenteral manipulation (medicinsk og ikke-medicinsk), ledsaget af en krænkelse af hudens og slimhindernes integritet, hvis manipulationerne blev udført med instrumenter forurenet med blod indeholdende HCV.

Naturlige infektionsveje med viral hepatitis C er mindre almindelige end med viral hepatitis B, hvilket sandsynligvis skyldes den lavere koncentration af HCV i biologiske substrater. Risikoen for infektion af et barn af en seropositiv mor er i gennemsnit 2%, stiger til 7%, hvis HCV-RNA påvises i blodet hos en gravid kvinde, op til 10%, hvis kvinden bruger intravenøst stofmisbrug, og op til 20%, hvis en gravid kvinde er registreret som co-inficeret med HCV og HIV. Inficerede mødre er ikke kontraindiceret til amning, men i tilfælde af revner i brystvorterne bør amning ifølge nogle forskere undgås. Infektion overføres sjældent fra barn til barn, derfor er barnets skolegang og kommunikation med andre børn, herunder kontaktsport, ikke begrænset. Der er ingen grund til at begrænse husstandskontakter, undtagen dem, der kan involvere kontakt med inficeret blod (deling af tandbørste, barbermaskine, manicuretilbehør osv.).

Smitte af faste seksuelle partnere, der er HCV-bærere, sker sjældent gennem seksuel kontakt. Når man anbefaler, at HCV-bærere informerer deres seksuelle partnere om infektionen, bør det derfor understreges, at risikoen for smitte under seksuel kontakt er så lav, at nogle eksperter anser brugen af kondom for unødvendig. Med et stort antal seksuelle partnere øges sandsynligheden for smitte.

En særlig fare ved spredning af HCV er intravenøs administration af lægemidler uden at overholde reglerne for sikker injektionspraksis. De fleste nyregistrerede patienter med akut hepatitis C (70-85%) har indikationer på intravenøst stofbrug. Stigningen i forekomsten af viral hepatitis C i Ukraine i 90'erne skyldes væksten i stofmisbrug. Ifølge eksperter er der mere end 3 millioner mennesker i Ukraine, der indtager narkotiske og psykotrope stoffer, blandt dem er antallet af anti-HCV-positive i de senere år steget 3-4 gange, derfor er denne kategori af mennesker særligt farlig som kilde til viral hepatitis C. Risikogruppen omfatter også patienter, der gennemgår hæmodialyse, patienter med onkologisk og hæmatologisk patologi og andre, der modtager langvarig og gentagen indlæggelse, samt sundhedspersonale, der har kontakt med blod, og donorer. Det er også muligt at blive smittet med HCV gennem transfusion af inficerede blodprodukter, selvom antallet af personer, der er smittet efter blodtransfusioner, i de senere år på grund af den obligatoriske bestemmelse af anti-HCV hos donorer er faldet kraftigt og udgør 1-2% af alle infektionstilfælde. Selv brugen af en meget følsom ELISA-metode til testning af donorblod udelukker dog ikke fuldstændigt muligheden for at overføre denne infektion, og derfor er der i de senere år blevet introduceret en metode til karantænebehandling af blodprodukter i transfusionstjenesten. I nogle lande testes donorblod for tilstedeværelsen af HCV-RNA ved hjælp af PCR-metoden. Patogenet kan overføres ikke kun under parenterale medicinske procedurer (injektioner, tand- og gynækologiske procedurer, gastro-, koloskopi osv.), men også under tatovering, rituelle snit, piercing, manicure, pedicure osv. i tilfælde af brug af instrumenter kontamineret med inficeret blod.

Menneskers naturlige modtagelighed for HCV er høj. Sandsynligheden for infektion bestemmes i høj grad af den smitsomme dosis. De antistoffer, der påvises i en smittet persons krop, har ikke beskyttende egenskaber, og deres påvisning indikerer ikke dannelse af immunitet (muligheden for gentagen infektion med HCV med både en anden og en homolog stamme er blevet vist).

Omkring 3% af verdens befolkning (170 millioner mennesker) er smittet med HCV, og cirka 80% af de personer, der har haft den akutte form af sygdommen, udvikler kronisk hepatitis. Kronisk HCV-infektion er en af hovedårsagerne til levercirrose og den mest almindelige indikation for ortotopisk levertransplantation.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsager hepatitis C

Årsagen til hepatitis C er hepatitis C-virus (HCV). Den tilhører Flaviviridae-familien, har en lipidmembran, en sfærisk form, en gennemsnitlig diameter på 50 nm, og nukleokapsidet indeholder enkeltstrenget lineært RNA. Genomet indeholder omkring 9600 nukleotider. I HCV-genomet skelnes der mellem to regioner, hvoraf den ene (kernelocus, El og E2/NS1) koder for strukturelle proteiner, der er en del af virionet (nukleokapsidet, membranproteiner), den anden (NS2-locus, NS3, NS4A, NS4B, NS5A og NS5B) - ikke-strukturelle (funktionelle) proteiner, der ikke er en del af virionet, men har enzymatisk aktivitet og er vitale for virusreplikation (protease, helicase, RNA-afhængig RNA-polymerase). Undersøgelsen af den funktionelle rolle af proteiner kodet i den ikke-strukturelle region af HCV-genomet og involveret i virusreplikation er af største betydning for skabelsen af nye lægemidler, der kan blokere virusreplikation.

Det er blevet fastslået, at hepatitis C-virus cirkulerer i menneskekroppen som en blanding af mutante stammer, der er genetisk forskellige fra hinanden og kaldes "kvasisarter". Det særlige ved HCV-genomstrukturen er dens høje mutationsvariabilitet, evnen til konstant at ændre sin antigenstruktur, hvilket gør det muligt for virussen at undgå immun eliminering og forblive i menneskekroppen i lang tid. Ifølge den mest almindelige klassificering er der seks genotyper og over hundrede undertyper af HCV. Forskellige genotyper af virussen cirkulerer i forskellige regioner af Jorden. I Ukraine er genotyperne 1b og 3a således overvejende almindelige. Genotypen påvirker ikke resultatet af infektionen, men den giver mulighed for at forudsige behandlingens effektivitet og bestemmer i mange tilfælde dens varighed. Patienter inficeret med genotype 1 og 4 reagerer dårligere på antiviral behandling. Kun chimpanser kan tjene som en eksperimentel model til at studere HCV.

[ 12 ], [ 13 ]

Risikofaktorer

Følgende risikogrupper skelnes mellem, som også er en smittekilde for andre. Det drejer sig om personer, der lider af stofmisbrug. Statistikker giver information om følgende smitteprocenter:

• Hæmotransfusion (blodtransfusion) og organtransplantation – mere end 55 %.
• Brug af injektionsmedicin – 20-22 %.
• Hæmodialyse (ekstrarenal blodrensning) – 10-12%.
• Seksuelle kontakter – 5-7%.
• Professionel smittevej (læger, sundhedspersonale, der har kontakt med blod – 5-6 %.

Højrisikogrupper er alle personer, der er forbundet med injektionsmedicin, og derudover falder følgende ind under risikokategorien for infektion:

• Patienter, der på vitale indikationer kræver systematiske blodtransfusionsprocedurer.
• Patienter, der gennemgår hæmodialyse.
• Patienter på onkologiske klinikker med tumorer i de hæmatopoietiske organer.
• Medicinsk personale i kontakt med blod.
• Donorer, herunder personer, der donerer plasma.
• Personer, der ikke bruger beskyttelse under samleje og har flere partnere.
• HIV-smittede.
• Personer med ikke-traditionel seksuel orientering (homoseksualitet).
• Seksuelle partnere for personer med hepatitis.
• Gravide kvinder inficeret med HCV-virus, med hensyn til overførsel af hepatitis til fosteret.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogenese

Efter infektion trænger HCV ind i hepatocytterne hæmatogent, hvor replikationen overvejende finder sted. Levercelleskader forårsages af den direkte cytopatiske effekt af viruskomponenter eller virusspecifikke produkter på cellemembraner og hepatocytstrukturer samt immunologisk medieret (herunder autoimmun) skade rettet mod intracellulære HCV-antigener. Forløbet og resultatet af HCV-infektion (viruseliminering eller persistens) bestemmes primært af effektiviteten af makroorganismens immunrespons. I den akutte infektionsfase når HCV-RNA-niveauet høje koncentrationer i blodserumet i løbet af den første uge efter infektion. Ved akut hepatitis C (både hos mennesker og i forsøg) forsinkes det specifikke cellulære immunrespons med mindst en måned, det humorale respons med to måneder, og virussen "overgår" det adaptive immunrespons. Udviklingen af gulsot (en konsekvens af T-celle leverskade) observeres sjældent ved akut hepatitis C. Cirka 8-12 uger efter infektion, når den maksimale stigning i ALT-niveauet i blodet forekommer, forekommer et fald i HCV-RNA-titeren. Antistoffer mod HCV bestemmes noget senere og kan være helt fraværende, og deres forekomst betyder ikke infektionens afslutning. De fleste patienter udvikler kronisk hepatitis C med en relativt stabil virusmængde, som er 2-3 størrelsesordener lavere end i den akutte infektionsfase. Kun en lille andel af patienterne (ca. 20%) kommer sig. HCV-RNA ophører med at blive detekteret ved hjælp af standarddiagnostiske tests. Virus forsvinder fra leveren og muligvis fra andre organer senere end fra blodet, da en tilbagevenden af viræmi detekteres hos nogle patienter og forsøgschimpanser selv 4-5 måneder efter, at HCV-RNA er ophørt med at blive detekteret i blodet. Det er stadig ukendt, om virussen forsvinder fuldstændigt fra kroppen. Næsten alle patienter, der spontant kommer sig over akut hepatitis C, har et stærkt polyklonalt specifikt T-celle-respons, hvilket overbevisende demonstrerer forholdet mellem varigheden og styrken af det specifikke cellulære immunrespons og et gunstigt udfald af sygdommen. I modsætning hertil er det cellulære immunrespons hos patienter med kronisk HCV-infektion normalt svagt, snævert fokuseret og/eller kortvarigt. Virale og værtsfaktorer, der bestemmer immunresponsets manglende evne til at kontrollere HCV-infektion, er ikke blevet tilstrækkeligt undersøgt. Fænomenet med at undslippe værtens immunrespons er kendt, hvilket skyldes den høje mutationsvariabilitet i HCV-genomet. Som følge heraf er virussen i stand til at overleve i menneskekroppen i lang tid (muligvis resten af livet).

Ved HCV-infektion er forekomsten af forskellige ekstrahepatiske læsioner mulig, forårsaget af immunopatologiske reaktioner hos immunkompetente celler, som enten realiseres ved immuncellulære (granulomatose, lymfomkrofaginfiltrater) eller immunkompleksreaktioner (vaskulitis af forskellige lokaliseringer).

Morfologiske ændringer i leveren ved viral hepatitis C er uspecifikke. De omfatter hovedsageligt lymfoid infiltration af portalkanaler med dannelse af lymfoide follikler, lymfoid infiltration af lobuler, trinvis nekrose, steatose, skade på små galdegange og leverfibrose, som forekommer i forskellige kombinationer og bestemmer graden af histologisk aktivitet og hepatitisstadiet. Inflammatorisk infiltration ved kronisk HCV-infektion har sine egne karakteristika: lymfocytter dominerer i portalkanaler og omkring foci for skade og død af hepatocytter, hvilket afspejler immunsystemets deltagelse i patogenesen af leverskade. Fedtdystrofi observeres i hepatocytter, mens leversteatose er mere udtalt ved genotype 3a-infektion end ved genotype 1. Kronisk hepatitis C, selv med en lav grad af histologisk aktivitet, kan ledsages af udvikling af leverfibrose. Ikke kun portal- og periportale zoner af lobuler er udsat for fibrose, perivenulær fibrose opdages også ofte. Svær fibrose fører til udvikling af cirrose (diffus fibrose med dannelse af falske lobuler), mod hvilke hepatocellulært carcinom kan udvikle sig. Levercirrose udvikles hos 15-20% af patienter med udtalte inflammatoriske forandringer i levervævet. I øjeblikket er der, udover den morfologiske beskrivelse af de opnåede biopsiprøver, udviklet flere numeriske vurderingssystemer, der muliggør en semi-kvantitativ (rang) bestemmelse af IGA - aktiviteten af den inflammatoriske-nekrotiske proces i leveren, samt sygdomsstadiet, bestemt af graden af fibrose (fibroseindeks). Baseret på disse indikatorer bestemmes sygdommens prognose, strategi og taktik for antiviral behandling.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Symptomer hepatitis C

Kliniske symptomer på hepatitis C adskiller sig ikke fundamentalt fra symptomerne på anden parenteral hepatitis. Varigheden af den præikteriske periode varierer fra flere dage til 2 uger. Den kan være fraværende hos 20% af patienterne.

Infektion med hepatitis C-virus fører til udvikling af akut hepatitis C, som i 80% af tilfældene forekommer i anicterisk form uden kliniske manifestationer, hvilket resulterer i, at sygdommens akutte fase sjældent diagnosticeres. Inkubationsperioden for akut hepatitis C varierer fra 2 til 26 uger (i gennemsnit 6-8 uger).

Symptomer på akut hepatitis C

I den præikteriske periode er asthenovegetativt syndrom oftest fremherskende, udtrykt ved svaghed og hurtig træthed. Dyspeptiske lidelser forekommer ofte: nedsat appetit, ubehag i højre hypokondrium, kvalme og opkastning. Artralgisk syndrom er meget mindre almindeligt, og kløe i huden er mulig. Den ikteriske periode forløber meget lettere end ved anden parenteral hepatitis. De vigtigste symptomer på den akutte periode er svaghed, nedsat appetit og en følelse af ubehag i maven. Kvalme og kløe forekommer hos en tredjedel af patienterne, svimmelhed og hovedpine - hos hver femte patient, opkastning - hos hver tiende patient. Næsten alle patienter har en forstørret lever, hos 20% - milten. Akut hepatitis C er karakteriseret ved de samme ændringer i biokemiske parametre som ved anden parenteral hepatitis: en stigning i bilirubinniveauet (i den anikteriske form svarer mængden af bilirubin til normale værdier), en signifikant stigning i ALT-aktivitet (mere end 10 gange). Ofte observeres en bølgelignende karakter af hyperfermentæmi, som ikke ledsages af en forværring af velværet. I de fleste tilfælde normaliseres bilirubinniveauet inden for den tredivte dag efter gulsots opståen. Andre biokemiske indikatorer (sedimentære tests, niveauet af totalt protein og proteinfraktioner, protrombin, kolesterol, alkalisk fosfatase) ligger normalt inden for normale værdier. Nogle gange registreres en stigning i GGT-indholdet. I hæmogrammet er der en tendens til leukopeni, og galdepigmenter findes i urinen.

Akut hepatitis C forekommer overvejende i en moderat form, hos 30% af patienterne - i en mild form. Et alvorligt forløb af sygdommen er muligt (sjælden), og fulminant akut hepatitis C, der fører til et fatalt udfald, er meget sjælden. I det naturlige forløb af viral hepatitis C kommer 20-25% af patienter med akut hepatitis C sig spontant, mens de resterende 75-80% udvikler kronisk hepatitis C. Der er ikke udviklet definitive kriterier for bedring efter akut hepatitis C, men spontan bedring kan overvejes, hvis en patient, der ikke har modtaget specifik antiviral behandling, føler sig godt tilpas og har normal lever- og miltstørrelse, har normale blodbiokemiske parametre, og HCV-RNA ikke påvises i blodserum i mindst to år efter akut hepatitis C. Faktorer forbundet med spontan eliminering af virussen inkluderer ung alder, kvindeligt køn og en bestemt kombination af gener fra det store histokompatibilitetskompleks.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Symptomer på kronisk hepatitis C

Hos 70-80% af de personer, der har haft den akutte form af sygdommen, udvikles kronisk hepatitis, hvilket er den mest almindelige patologi blandt kroniske virale leversygdomme. Udviklingen af kronisk hepatitis C kan ledsages af normalisering af kliniske og biokemiske parametre efter den akutte periode, men hyperenzymi og HCV-RNA i blodserum dukker efterfølgende op igen. De fleste patienter med biokemiske tegn på kronisk hepatitis C (70%) har et gunstigt forløb (mild eller moderat inflammatorisk aktivitet i levervævet og minimal fibrose). Det langsigtede resultat i denne patientgruppe er stadig ukendt. Hos 30% af patienterne med kronisk hepatitis C har sygdommen et progressivt forløb, hos nogle af dem (12,5% - over 20 år, 20-30% - over 30 år) udvikles levercirrose, hvilket kan forårsage død. Dekompenseret levercirrose er forbundet med øget dødelighed og er en indikation for levertransplantation. Hos 70% af patienterne er dødsårsagen hepatocellulært karcinom, hepatocellulært svigt og blødning.

For patienter med kronisk hepatitis C er risikoen for at udvikle hepatocellulært karcinom 20 år efter infektion 1-5%. I de fleste tilfælde opstår hepatocellulært karcinom på baggrund af levercirrose med en hyppighed på 1-4% om året, 5-års overlevelse for patienter med denne kræftform er mindre end 5%. Uafhængige risikofaktorer for fibroseprogression: mandligt køn, alder ved infektion (progression sker hurtigere hos patienter smittet i en alder af over 40), infektion med andre vira (HBV, HIV), dagligt forbrug af mere end 40 g ren ethanol. En anden ugunstig faktor er overvægt, hvilket forårsager udvikling af leversteatose, hvilket igen bidrager til en hurtigere dannelse af fibrose. Sandsynligheden for sygdomsprogression er ikke forbundet med HCV-genotypen eller virusmængden.

Et karakteristisk træk ved kronisk hepatitis C er dens latente eller lavsymptomatiske forløb i mange år, normalt uden gulsot. Øget ALAT- og AST-aktivitet, påvisning af anti-HCV og HCV RNA i blodserum i mindst 6 måneder er de vigtigste tegn på kronisk hepatitis C. Oftest opdages denne patientkategori tilfældigt, under undersøgelse før operation, under lægeundersøgelse osv. Nogle gange kommer patienter først til lægens opmærksomhed, når levercirrose udvikler sig, og tegn på dens dekompensation opstår.

Kronisk HSC-infektion kan være ledsaget af normal ALAT-aktivitet i gentagne undersøgelser i 6-12 måneder, på trods af fortsat HCV-RNA-replikation. Andelen af sådanne patienter blandt alle patienter med kronisk infektion er 20-40%. Hos nogle af disse patienter (15-20%) kan leverbiopsi afsløre alvorlige fibrotiske forandringer. Punkturleverbiopsi er en vigtig diagnostisk metode, der gør det muligt at identificere patienter med progressiv alvorlig leverskade, som kræver akut antiviral behandling. Progressionshastigheden af leverfibrose hos patienter med normal ALAT-aktivitet er tilsyneladende lavere end hos patienter med øget aktivitet.

Ekstrahepatiske symptomer på hepatitis C forekommer ifølge forskellige forfattere hos 30-75% af patienterne. De kan træde i forgrunden i løbet af sygdomsforløbet og bestemme sygdommens prognose. Forløbet af kronisk hepatitis C kan ledsages af immunmedierede ekstrahepatiske manifestationer som blandet kryoglobulinæmi, lichen planus, mesangiokapillær glomerulonefritis, sen kutan porfyri og reumatoide symptomer. HCV's rolle i udviklingen af B-celle lymfom, idiopatisk trombocytopeni, skade på de endokrine (thyroiditis) og eksokrine kirtler (primært involvering af spyt- og tårekirtlerne i den patologiske proces, herunder inden for rammerne af Sjögrens syndrom), øjne, hud, muskler, led, nervesystem osv. er blevet fastslået.

Symptomer på hepatitis C uden ikterus

Sygdommen begynder gradvist, klager over træthed, appetitløshed og milde mavesmerter kan observeres. Efter et par dage observeres en forstørrelse og fortykkelse af leveren, som stikker 2-5 cm ud under ribbebuen, i foyeren med udviklede asteniske og dyspeptiske fænomener; hos nogle patienter observeres samtidig en forstørrelse af milten.

Hyppighed af kliniske symptomer (%) i perioden med hepatitis C-piek

Symptom	Form
	Anicterisk	Let	Mellem-tung
Hovedpine	-	6.0	14,0
Svaghed	6,9	18	47,0
Angst	-	-	4.7
Nedsat appetit	13,8	39,0	56,4
Opkastning	-	15,0	23,5
Mavepine	6,9	12,0	56,4
Forstørret lever (fra hypokondrium): op til 2 cm	72,4	78,0	51,7
Fra 2,5 til 5 cm	27,6	18,0	42,3
Leverfølsomhed	17.2	63,0	47,0
Leverkonsistens: tæt elastisk	48,3	66,0	61,1
Komprimeret	24.1	24,0	37,6
Forstørrelse af milten (fra hypokondrium): op til 1 cm	17.2	18,0	32,9
Op til 3 cm	-	3.0	14,0

Blandt indikatorerne for leverfunktionstest er hyperfermentæmi (3-10 gange stigning i aminotransferaseaktivitet) med et normalt bilirubinniveau bemærkelsesværdigt. Sedimenttest er en smule ændret.

Biokemiske parametre under toppen af akut hepatitis C

Indikator	Form
	Anicterisk	Let	Mellem-tung
Bilirubin: total, bundet µmol/l, µmol/l	13,1±0,4 6,2±0,3	40,3+4,9 27,0±3,2	119,0±12,3 87,4±5,3
ALT, U/L	290±35	330±28	400±41
ACT, U/L	160±45	250±30	320±53
Thymoltest, U/l	6,3±1,1	7,8±1,6	12,0 ± 2,4

Mild form

Sygdommen begynder med svaghed, appetitløshed og undertiden mavesmerter. Kropstemperaturen forbliver normal eller stiger ikke over 38 °C. Efter et par dage opdages en forstørret lever.

Den præikteriske periode varer fra 3 til 7 dage, i gennemsnit 4,3 ± 1,2 dage. Ved indtræden af gulsot forværres patienternes tilstand ikke, og forgiftningen øges ikke. I den ikteriske periode bestemmes moderat hepatosplenisk syndrom. Leveren er kompakt, følsom og stikker 1-3 cm ud fra hypokondrium; milten er palpabel hos de fleste patienter ved kanten af ribbekanten og hos nogle - 1-3 cm under ribbekanten.

I blodserumet er bilirubinindholdet i gennemsnit 40,3 ± 5,0 μmol/l, næsten udelukkende på grund af den konjugerede fraktion, og aktiviteten af levercelleenzymer stiger højst 3-10 gange. Thymol-testværdierne er inden for normalområdet eller let forhøjede.

Varigheden af den ikteriske periode er fra 5 til 12 dage, i gennemsnit 7,8 ± T.2 dage.

Moderat form

I sygdommens indledende periode er asteniske og dyspeptiske symptomer karakteristiske (sløvhed, adynami, svimmelhed, appetitløshed, gentagen opkastning, mavesmerter), hos nogle patienter er en stigning i kropstemperaturen til 38-39 C mulig. Den præikteriske periode varer 5-8 dage, i gennemsnit 5,7 ± 1,7 dage.

Ved gulsots opståen vedvarer eller intensiveres symptomerne på forgiftning, men generelt er de moderate. Inden for 2-5 dage når gulsot sit maksimum, derefter inden for 5-10 dage, og nogle gange længere, forbliver det på samme niveau og begynder derefter at aftage. I gennemsnit er varigheden af den ikteriske periode 16±3,5 dage. I den ikteriske periode palperes leverkanten under ribbuen med 2-5 cm, og organet bestemmes som komprimeret og smertefuldt. Milten palperes normalt 1-3 cm under ribbuen. Nogle patienter har isolerede "blå mærker" på lemmer og krop som en manifestation af hæmoragisk syndrom.

En biokemisk blodprøve viser en 5-10 gange stigning i bilirubinniveauer, et gennemsnit på 119,0+12,3 μmol/l, primært konjugeret, høj aktivitet af hepatocellulære enzymer, mens ALAT- og AST-niveauer overstiger normen med 5-15 gange, thymol-testniveauer er moderat forhøjede, og protrombinindeksniveauer er reduceret til 60-65%.

I gennemsnit er varigheden af den ikteriske periode 16,0 ± 3,5 dage.

Svær form

Det er sjældent med hepatitis C. I den indledende periode af sygdommen observeres alvorlig svaghed, træthed, svimmelhed, hovedpine, anoreksi, smerter i højre hypokondrium, kvalme og gentagen opkastning. I den ikteriske periode er forgiftning udtalt, og der observeres manifestationer af hæmoragisk syndrom (ekymose på lemmer og krop, petechiale elementer, næseblod). Leveren er tæt, smertefuld og bestemmes 5-10 cm under ribbebuen; milten stikker 3-5 cm ud fra hypokondrium.

I blodserumet stiger bilirubinniveauet mere end 10 gange på grund af både de konjugerede og ukonjugerede fraktioner; høj hyperfermentæmi og et fald i protrombinindekset på 50% eller mere er karakteristiske.

Den ikteriske periode varer op til 3-4 uger og ledsages som regel af langvarig forgiftning.

Malign form

Der findes kun enkeltstående rapporter i litteraturen om udvikling af malign (fulminant) hepatitis C hos både voksne og børn. Det rapporteres, at de kliniske manifestationer af fulminant hepatitis C ikke adskiller sig fra dem ved HBV-infektion.

Subklinisk hepatitis C

Karakteriseret ved fravær af kliniske manifestationer, tilstedeværelsen af biokemiske og serologiske forandringer. I blodserumet øges aktiviteten af aminotransferaser, og specifikke markører fremkommer - HCV RNA og anti-HCV.

Niveauer

Der skelnes mellem akutte, langvarige og kroniske sygdomsforløb.

Akut forløb af hepatitis C er karakteriseret ved en relativt hurtig omvendt ændring i kliniske og laboratorieparametre for hepatitis med genopretning og fuldstændig genoprettelse af leverens funktionelle tilstand inden for 3 måneder fra sygdommens begyndelse.

Godartede sygdomsvarianter kan omfatte:

• genopretning med fuldstændig strukturel og funktionel genoprettelse af leveren;
• bedring med resterende leverfibrose (residual fibrose);
• bedring fra galdevejslæsioner (dyskinesi, kolecystitis, kolangitis osv.).

Et forlænget forløb af hepatitis C viser sig ofte ved, at hyperfermentæmien forlænges efter gulsotets forsvinden og, tilsyneladende, afslutningen af den akutte periode. Patienternes tilstand i disse tilfælde er ret tilfredsstillende, leveren er moderat forstørret, men milten ophører ofte med at blive palperet. Hyperfermentæmien kan vare i 6-9 og endda 12 måneder, men til sidst sker normalisering af enzymaktiviteten og fuldstændig helbredelse.

Kronisk hepatitis C etableres efter at den aktive proces i leveren har været etableret i mere end 6 måneder. De fleste klinikere angiver en høj frekvens af kronisk hepatitis C - fra 40 til 56-81%. Desuden anses en af de hyppigste varianter for at være asymptomatisk hyperfermentæmi fra sygdommens begyndelse, som varer ved i flere år, nogle gange tiltagende, nogle gange svækkelse.

Ifølge forskningsdataene havde 42 børn (53,4%) forhøjet aminotransferaseaktivitet efter den akutte periode var aftaget, og 10 børn fortsatte med at have НСV RNA i deres blodserum; samtidig blev der palperet tæt, forstørret lever hos næsten alle patienter. Den kroniske proces udviklede sig omtrent ligeligt fra alle former for akut hepatitis C. Det skal bemærkes, at alle børn, både dem der kom sig, og dem med et kronisk udfald af sygdommen, havde antistoffer mod hepatitis C-virus i deres blodserum.

Tilsyneladende er det muligt at betegne overgangen fra akut manifest hepatitis C til kronisk form som et naturligt fænomen. Der er endnu ingen præcis dokumentation for dette, men en forståelse af den angivne hyppighed vil opnås ved at studere HSCV-infektion under hensyntagen til genotyperne af RNA i hepatitis C-virus.

[ 31 ]

Forms

• Ved tilstedeværelsen af gulsot i sygdommens akutte fase:
  • Ikterisk.
  • Anicterisk.
• Efter kursets varighed.
  • Akut (op til 3 måneder).
  • Langvarig (mere end 3 måneder).
  • Kronisk (mere end 6 måneder).
• Efter sværhedsgrad.
  • Lys.
  • Mellem-tung.
  • Tung.
  • Fulminant.
• Komplikationer.
  • Leverkoma.
• Resultater.
  • Genopretning.
  • Kronisk hepatitis C.
  • Cirrose.
  • Hepatocellulært karcinom.

Afhængigt af arten af de kliniske manifestationer i sygdommens akutte fase skelnes der mellem typisk og atypisk hepatitis C. Typiske tilfælde omfatter alle tilfælde af sygdommen ledsaget af klinisk synlig gulsot, mens atypiske tilfælde omfatter anicteriske og subkliniske former.

Alle typiske varianter af sygdommen, afhængigt af sværhedsgraden af symptomer (forgiftning, gulsot, hepatosplenomegali osv.) og biokemiske ændringer (forhøjede bilirubinniveauer, nedsat protrombinindeks osv.), opdeles normalt i milde, moderate, alvorlige og maligne (fulminante) former.

Afhængigt af varigheden skelnes der mellem akut, langvarig og kronisk hepatitis C.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnosticering hepatitis C

Kliniske symptomer på akut hepatitis C er milde hos en betydelig andel af patienterne, så diagnosen akut hepatitis C er baseret på en omfattende vurdering af epidemiologiske historiedata i perioder svarende til inkubationsperioden, gulsot, forhøjede bilirubinniveauer, en stigning i ALAT-niveauer på mere end 10 gange, tilstedeværelsen af nyligt identificerede markører for viral hepatitis C (anti-HCV, HCV RNA), mens hepatitis af anden oprindelse udelukkes. I betragtning af at de fleste patienter med akut hepatitis C ikke har kliniske tegn på akut hepatitis, og de tilgængelige serologiske og biokemiske manifestationer ikke altid tillader at skelne akut hepatitis fra en forværring af kronisk hepatitis, stilles diagnosen akut hepatitis C i tilfælde, hvor antistoffer mod HCV, sammen med karakteristiske kliniske, epidemiologiske og biokemiske data, mangler i den indledende undersøgelse af blodserum, og disse optræder 4-6 uger eller mere efter sygdommens debut. For at diagnosticere akut hepatitis C kan man ty til at detektere viralt RNA ved hjælp af PCR, da det allerede kan detekteres i de første 1-2 uger af sygdommen, mens antistoffer først optræder efter flere uger. Brugen af tredjegenerations testsystemer, som er langt mere følsomme og specifikke, gør det muligt at detektere anti-HCV i blodserum allerede 7-10 dage efter gulsots opståen. Anti-HCV kan detekteres i både akut hepatitis C og kronisk hepatitis C. Samtidig detekteres anti-HCV IgM-antistoffer lige ofte hos patienter med både akut og kronisk hepatitis C. Derfor kan detektion af anti-HCV IgM ikke bruges som en markør for den akutte fase af viral hepatitis C. Derudover kan anti-HCV cirkulere isoleret i blodet hos patienter, der er kommet sig over akut hepatitis C eller er i remissionsfasen efter eliminering af HCV RNA som følge af antiviral behandling. Moderne testsystemer gør det muligt at øge detektionsraten for anti-HCV hos 98-100% af immunkompetente inficerede individer, mens detektionsraten for anti-HCV er betydeligt lavere hos immunkompromitterede patienter. Det er nødvendigt at huske på muligheden for falsk-positive resultater, når man udfører en reaktion på anti-HCV, som kan være 20% eller mere (hos kræftpatienter, autoimmune sygdomme og immundefekter osv.).

Kronisk hepatitis C bekræftes ved hjælp af epidemiologiske og kliniske data, dynamisk bestemmelse af biokemiske parametre, tilstedeværelsen af anti-HCV og HCV RNA i blodserum. Guldstandarden til diagnosticering af kronisk hepatitis C er dog en leverpunkturbiopsi, som er indiceret til patienter, der opfylder de diagnostiske kriterier for kronisk hepatitis. Målene med leverpunkturbiopsi er at fastslå graden af aktivitet af nekrotiske og inflammatoriske forandringer i levervæv (bestemmelse af IHA), at afklare sværhedsgraden og prævalensen af fibrose - sygdommens stadium (bestemmelse af fibroseindekset) og at vurdere behandlingens effektivitet. Baseret på resultaterne af en histologisk undersøgelse af levervæv bestemmes taktikken for patientbehandling, indikationer for antiviral behandling og sygdommens prognose.

Standard for diagnose af akut hepatitis C

Obligatoriske laboratorietests:

• klinisk blodprøve;
• biokemisk blodprøve: bilirubin, ALT, AST, thymolprøve, protrombinindeks;
• immunologisk undersøgelse: anti-HCV, HB-Ag, anti-HBc IgM, anti-HIV;
• bestemmelse af blodtype, Rh-faktor;
• klinisk urinanalyse og galdepigmenter (bilirubin).

Yderligere laboratorietests:

• immunologisk undersøgelse: HCV RNA (kvalitativ analyse), total antidelta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE-celler;
• biokemisk blodprøve: kolesterol, lipoproteiner, triglycerider, total protein og proteinfraktioner, glukose, kalium, natrium, klorider, CRP, amylase, alkalisk fosfatase, GGT, ceruloplasmin;
• blodets syre-basebalance;
• koagulogram.

Instrumentale studier:

• Ultralyd af abdominale organer;
• EKG;
• røntgenbillede af brystet.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Standard for diagnose af kronisk hepatitis C

Obligatoriske laboratorietests:

• klinisk blodprøve;
• biokemisk blodprøve: bilirubin, ALT, AST, thymoltest;
• immunologisk undersøgelse: Anti-HCV; HBcAg;
• klinisk urinanalyse og galdepigmenter (bilirubin).

Yderligere laboratorietests;

• biokemisk blodprøve: kolesterol, lipoproteiner, triglycerider, total protein og proteinfraktioner, glukose, kalium, natrium, klorider, CRP, amylase, alkalisk fosfatase, GGT, ceruloplasmin, jern, skjoldbruskkirtelhormoner;
• koagulogram;
• bestemmelse af blodtype, Rh-faktor;
• immunologisk undersøgelse: HCV RNA (kvalitativ analyse), total antidelta, anti-HAV IgM, anti-HEV IgM, CIC, LE-celler, anti-HBc IgM, anti-delta IgM, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (kvalitativ analyse), autoantistoffer, anti-HIV, α-fetoprotein;
• afføring for okkult blod.

Instrumentel diagnostik (yderligere):

• Ultralyd af abdominale organer:
• EKG;
• røntgenbillede af brystkassen:
• Perkutan leverbiopsi:
• ÆGGER.

Differential diagnose

Differentialdiagnostik udføres ved anden viral hepatitis. Ved diagnosen tages der hensyn til sygdommens relativt milde forløb, karakteristisk for akut hepatitis C, med en signifikant lavere grad af forgiftningssyndrom og hurtig normalisering af biokemiske parametre. Dynamikken i virale hepatitismarkører er af stor betydning ved differentialdiagnostik.

Indikationer for konsultation med andre specialister

Tilstedeværelsen af gulsot, ubehag eller smerter i maven, øget aktivitet af ALAT og AST, fravær af markører for viral hepatitis kan kræve konsultation med en kirurg for at udelukke den subhepatiske karakter af gulsot.

Behandling hepatitis C

Hospitalsindlæggelse er indiceret ved akut viral hepatitis og mistanke om viral hepatitis C.

Lægemiddelbehandling af hepatitis C

Standard interferon alfa-2 anvendes som et etiotropisk middel i behandlingen af akut hepatitis C. Antallet af personer, der kommer sig efter akut hepatitis C, kan øges (op til 80-90%) ved at anvende følgende behandlingsregimer:

• interferon alfa-2 5 millioner IE intramuskulært dagligt i 4 uger, derefter 5 millioner IE intramuskulært tre gange om ugen i 20 uger;
• interferon alfa-2 10 millioner IE intramuskulært dagligt, indtil transaminaseniveauerne er normaliserede (hvilket normalt sker inden for 3-6 uger fra starten af lægemidlets brug).

Monoterapi med pegyleret interferon alfa-2 i 24 uger er effektiv.

Komplekset af terapeutiske foranstaltninger til kronisk hepatitis C omfatter grundlæggende og etiotropisk (antiviral) terapi. Grundlæggende terapi involverer at følge en diæt (tabel nr. 5), tage et forløb med lægemidler, der normaliserer mave-tarmkanalen, påvirker hepatocytternes funktionelle aktivitet (pankreatiske enzymer, hepatoprotektorer, koleretiske midler til genoprettelse af tarmmikrofloraen osv.). Det er også nødvendigt at begrænse fysisk aktivitet, give patienter psykoemotionel og social støtte og behandle ledsagende sygdomme. Målet med etiotropisk terapi til kronisk hepatitis C er at undertrykke virusreplikation, udrydde virussen fra kroppen og stoppe den infektiøse proces. Dette er grundlaget for at bremse sygdommens progression, stabilisere eller regressere patologiske forandringer i leveren, forhindre udviklingen af levercirrose og primær hepatocellulært carcinom samt forbedre livskvaliteten forbundet med sundhed.

I øjeblikket er den bedste mulighed for antiviral behandling af kronisk hepatitis C den kombinerede brug af pegyleret interferon alfa-2 og ribavirin i 6-12 måneder (afhængigt af genotypen af den virus, der forårsagede sygdommen). Standardbehandlingen for kronisk hepatitis C er standard interferon alfa-2, en kombination af standard interferon alfa-2 og ribavirin, samt en kombination af pegyleret interferon alfa-2 og ribavirin. Standard interferon alfa-2 ordineres i en dosis på 3 millioner IE 3 gange om ugen subkutant eller intramuskulært. Pegyleret interferon alfa-2a ordineres i en dosis på 180 mcg, pegyleret interferon alfa-2b - med en hastighed på 1,5 mcg/kg - 1 gang om ugen subkutant i 48 uger for genotype 1 og 4 i 24 uger for andre genotyper. Ribavirin tages dagligt i en dosis på 800-1200 mg fordelt på to doser, afhængigt af HCV-genotypen og kropsvægt.

Det er fundamentalt vigtigt at fastlægge indikationer for etiotropisk behandling af kronisk genotype C og at vælge et passende program til implementeringen heraf. I hvert tilfælde er en omhyggelig differentieret tilgang nødvendig, når man skal bestemme den gruppe af personer, der skal behandles. I henhold til anbefalingerne fra konsensuskonferencerne i 2002 udføres antiviral behandling af hepatitis C kun hos voksne patienter med kronisk hepatitis C, i nærvær af HCV-RNA i blodserum og i nærvær af histologiske tegn på leverskade.

Behandling må ikke ordineres til patienter med mild kronisk hepatitis C, for hvem sandsynligheden for sygdomsprogression er lav i fravær af forværrende faktorer (fedme, overdrevent alkoholforbrug, HIV-coinfektion). I disse situationer er dynamisk overvågning af sygdomsforløbet mulig.

Behandling ordineres til patienter med kronisk hepatitis i stadium F2 eller F3 i henhold til METAVIR-systemet, uanset graden af aktivitet af nekrotisk leverbetændelse, såvel som til patienter med levercirrose (for at opnå et virologisk respons, stabilisere processen i leveren, forhindre hepatocellulært carcinom). Efter den primære behandling, i fravær af et virologisk respons, men i nærvær af et biokemisk respons, kan vedligeholdelsesbehandling med interferon alfa-2 ordineres for at bremse sygdommens progression. Prædiktorer for respons på behandling ved kronisk hepatitis C er værtsfaktorer og virale faktorer. Således responderer patienter under 40 år, patienter med kort sygdomsvarighed og kvindelige patienter oftere på interferonbehandling. Sygdommen er mindre behandlingsbar hos patienter, der misbruger alkohol, har diabetes mellitus, leversteatose og fedme. Derfor kan kostændringer før behandling forbedre resultaterne. Responsraten på behandling er højere hos patienter med mild fibrose end ved fibrose eller cirrose i stadium 3-4. Halvdelen af patienter med cirrose opnår dog et virologisk respons (37 % med genotype 1, mere end 70 % med genotype 1), så denne patientkategori bør også modtage antiviral behandling, selvom taktikken bør justeres om nødvendigt. Hyppigheden af succesfuldt virologisk respons under behandling med standard og pegyleret interferon alfa-2 med eller uden ribavirin afhænger af HCV-genotypen og virusmængden. Oftest responderer patienter med genotype 2 og 3 på hepatitis C-behandling, mens sandsynligheden for et succesfuldt virologisk respons er signifikant lavere hos patienter med genotype 1 og 4. Patienter med en høj virusmængde (>850 tusind IE/ml) reagerer dårligere på behandlingen end patienter med en lav virusmængde. Patientens overholdelse af behandlingen er af stor betydning for at opnå effekten af antiviral behandling. Sandsynligheden for at opnå effekten er højere, hvis patienten har modtaget hele behandlingsforløbet - mere end 80 % af lægemiddeldosis - i mere end 80 % af den tilsigtede behandlingsperiode.

Effektiviteten af specifik behandling for hepatitis C vurderes ud fra flere kriterier: virologisk (forsvinden af HCV-RNA fra blodserum), biokemisk (normalisering af ALAT-niveauer) og morfologisk (reduktion i det histologiske aktivitetsindeks og fibrosesstadium). Der kan være flere mulige responser på antiviral behandling for hepatitis C. Hvis normalisering af ALAT- og ASAT-niveauer og forsvinden af HCV-RNA i blodserum registreres umiddelbart efter behandlingens afslutning, kaldes dette fuldstændig remission, og der observeres en biokemisk og virologisk respons ved behandlingens afslutning. En stabil biokemisk og virologisk respons observeres, hvis normale ALAT-niveauer detekteres i blodserum 24 uger (6 måneder) efter behandlingens afslutning, og HCV-RNA er fraværende. Et tilbagefald af sygdommen registreres, når ALAT- og ASAT-niveauerne stiger, og/eller HCV-RNA optræder i blodserum efter behandlingens afslutning. Fravær af en terapeutisk effekt betyder fravær af normalisering af ALAT- og ASAT-niveauer og/eller persistensen af HCV-RNA i blodserum under behandlingen. Forudsigelse af effektiviteten af antiviral behandling er mulig ved at vurdere det tidlige virologiske respons. Tilstedeværelsen af et tidligt virologisk respons tyder på fravær af HCV-RNA eller et fald i virusmængden på mere end 2xIg10 i blodserum efter 12 ugers behandling. Ved registrering af et tidligt virologisk respons er sandsynligheden for effektiv antiviral behandling høj, mens fraværet indikerer lave chancer for at opnå et vellykket virologisk respons, selvom patientens behandlingsforløb er 48 uger. I øjeblikket fokuserer man, når man forudsiger effektiviteten af antiviral behandling, på et hurtigt virologisk respons - forsvinden af HCV-RNA 4 uger efter starten af antiviral behandling.

Varigheden af hepatitis C-behandling afhænger af HCV-genotypen. For genotype 1 er behandlingsvarigheden 48 uger, hvis HCV-RNA er fraværende i blodserumet efter 12 ugers behandling. Hvis virusmængden hos en patient med genotype 1 falder med mindst 2xlgl0 sammenlignet med det oprindelige niveau efter 12 ugers behandling, men HCV-RNA fortsat påvises i blodet, bør der udføres en gentagen HCV-RNA-test i den 24. behandlingsuge.

Hvis HCV RNA forbliver positiv efter 24 uger, bør hepatitis C-behandlingen seponeres. Fraværet af et tidligt virologisk respons giver mulighed for en forholdsvis præcis forudsigelse af ineffektiviteten af yderligere behandling, og derfor bør behandlingen også seponeres. Ved genotype 2 og 3 administreres kombinationsbehandling med interferon og ribavirin i 24 uger uden bestemmelse af virusmængden. Ved genotype 4, ligesom ved genotype 1, anbefales kombinationsbehandling mod hepatitis C i 48 uger. Bivirkninger er mulige under behandling med interferonlægemidler og ribavirin. En obligatorisk betingelse for ribavirinbehandling er brug af prævention af begge partnere i hele behandlingsperioden (det anbefales også at undgå graviditet i yderligere 6 måneder efter behandlingsforløbets afslutning). Bivirkninger af interferon og ribavirin kræver undertiden en reduktion af deres doser (midlertidigt eller permanent) eller seponering af lægemidlerne. Under behandling af hepatitis C bør patienterne overvåges, der bør udføres biokemisk overvågning (hver anden uge i begyndelsen af behandlingen, derefter månedligt), virologisk overvågning (for genotype 1 - 12 uger fra behandlingens begyndelse, for genotype 2 eller 3 - ved afslutningen af behandlingen). I nogle tilfælde udføres en gentagen punkteringsbiopsi af leveren ved afslutningen af behandlingsforløbet for at vurdere det histologiske billede. Et hæmogram undersøges, en gang hver fjerde måned - koncentrationen af kreatinin og urinsyre, TSH, ANF.

På grund af tilstedeværelsen af fælles transmissionsveje for virus ledsages kronisk hepatitis C ofte af infektion med HBV og/eller HIV. Samtidig infektion øger risikoen for levercirrose, terminal levercellesvigt og hepatocellulært carcinom, samt dødelighed hos patienter sammenlignet med patienter med HCV-monoinfektion. Foreløbige data tyder på, at kombinationen af pegyleret interferon og ribavirin muliggør opnåelse af et virologisk og/eller histologisk respons hos HIV-inficerede patienter med kronisk hepatitis C. Ved ordination af antiviral behandling til patienter med kronisk viral hepatitis ved blandet infektion bestemmes valget af behandlingsregime af tilstedeværelsen af replikationsfasen af HBV og HCV.

Principperne for patogenetisk og symptomatisk behandling af akut hepatitis C er de samme som for anden viral hepatitis. På baggrund af fysisk hvile og kost (tabel nr. 5) udføres afgiftningsbehandling i form af rigeligt drikkevand eller intravenøs infusion af 5-10% glukoseopløsning, polyioniske opløsninger og ascorbinsyre. Ifølge individuelle indikationer anvendes proteasehæmmere, antispasmodika, hæmostatiske midler, hyperbar iltning, hæmosorption, plasmaferese og laserterapi.

Klinisk undersøgelse

Et særligt træk ved lægeundersøgelsen af patienter med viral hepatitis C er procedurens varighed. Patienter med viral hepatitis C observeres livsvarigt på grund af manglen på pålidelige kriterier for helbredelse for hurtigt at kunne identificere tegn på reaktivering af infektionen og korrigere observations- og behandlingstaktikken.

[ 41 ], [ 42 ]

Hvad skal en patient med viral hepatitis C vide?

Du har haft akut hepatitis C, og du skal vide, at forsvinden af gulsot, tilfredsstillende laboratorieparametre og et godt helbred ikke er indikatorer for fuldstændig bedring, da fuldstændig genoprettelse af leverens sundhed sker inden for 6 måneder. For at forhindre forværring af sygdommen og overgang til en kronisk form er det vigtigt nøje at følge lægens anbefalinger vedrørende efterfølgende observation og undersøgelse på klinikken, daglig rutine, kost og arbejdsforhold.

Kost og behandling for hepatitis C

Delvist sengelejeregime ved mild og moderat akut hepatitis C. Strengt sengelejeregime ved svær akut hepatitis C. Ved kronisk hepatitis C anbefales det ikke at overholde arbejds- og hvileregimet, natarbejde og arbejde i brancher forbundet med giftige produkter, forretningsrejser, vægtløftning osv.

En skånsom kost (med hensyn til madlavning og udelukkelse af irritanter), tabel nr. 5.

Genoptagelse af arbejdsaktiviteter, der involverer høj fysisk belastning eller erhvervsmæssige farer, er tidligst tilladt 3-6 måneder efter udskrivelse. Indtil da kan arbejdet fortsættes i en let arbejdsform.

Efter udskrivelse fra hospitalet skal man være forsigtig med hypotermi og undgå overophedning i solen. Ture til sydlige feriesteder anbefales ikke i de første 3 måneder. Man skal også være forsigtig med at tage medicin, der har en bivirkninger (toksisk) på leveren. Efter normalisering af biokemiske blodparametre er deltagelse i sportskonkurrencer forbudt i 6 måneder. De, der har haft akut hepatitis B, er fritaget for forebyggende vaccinationer i 6 måneder. Sportsaktiviteter er begrænset til et sæt terapeutiske øvelser.

I 6 måneder efter udskrivelse skal der lægges særlig vægt på ernæring, som skal være tilstrækkelig komplet med fuldstændig udelukkelse af stoffer, der er skadelige for leveren. Alkoholholdige drikkevarer (inklusive øl) er strengt forbudt. Det er nødvendigt at spise regelmæssigt i løbet af dagen hver 3.-4. time og undgå overspisning.

Tilladt:

• mælk og mejeriprodukter i alle former;
• kogt og stuvet kød - oksekød, kalvekød, kylling, kalkun, kanin;
• kogt frisk fisk - gedde, karpe, gedde aborre og saltvandsfisk (torsk, aborre);
• grøntsager, grøntsagsretter, frugter, surkål;
• korn og melprodukter;
• grøntsags-, korn- og mælkesupper;

Du bør begrænse dit forbrug af:

• kødbouillon og supper (fedtfattigt, højst 1-2 gange om ugen);
• smør (højst 50-70 g om dagen, for børn - 30-40 g), fløde,
• cremefraiche;
• æg (ikke mere end 2-3 gange om ugen proteinomeletter);
• ost (i små mængder, men ikke krydret);
• kødprodukter (oksekødspølser, lægepølser, diætpølser, retterspølser);
• laks- og størkaviar, sild:
• tomater.

Forbudt:

• alkoholholdige drikkevarer:
• alle typer stegte, røgede og syltede produkter;
• svinekød, lam, gås, and;
• varme krydderier (peberrod, peber, sennep, eddike);
• konfekture (kager, wienerbrød);
• chokolade, chokoladeslik, kakao, kaffe;
• tomatjuice.

Medicinsk tilsyn og kontrol

Undersøgelse af personer, der har haft viral hepatitis C, udføres efter 1, 3, 6 måneder og derefter afhængigt af apotekets læges konklusion. Fjernelse fra registeret i tilfælde af et positivt resultat udføres tidligst 12 måneder efter udskrivelse fra hospitalet.

Husk, at kun observation fra en infektionsspecialist og regelmæssige laboratorietests vil give dig mulighed for at fastslå, at du er blevet rask eller at sygdommen er gået over i en kronisk form. Hvis din læge ordinerer antiviral behandling mod hepatitis C, skal du nøje følge lægemidlets regime og regelmæssigt komme til laboratorieovervågning af blodtal, da dette vil minimere sandsynligheden for bivirkninger af lægemidlet og sikre kontrol over infektionen.

Du skal møde op til en laboratorieundersøgelse på den dag, som din læge nøje har ordineret, på tom mave.

Dit første besøg på KIZ-poliklinikken planlægges af din behandlende læge.

De etablerede kontrolperioder for opfølgende lægeundersøgelser på klinikken eller hepatologisk center er obligatoriske for alle, der har haft viral hepatitis C. Om nødvendigt kan du ud over disse perioder kontakte hospitalets opfølgningskontor, hepatologisk center eller klinikkens KIZ.

Vær opmærksom på dit helbred!

Følg nøje regimet og kosten!

Gå regelmæssigt til lægen for kontrol!

Forebyggelse

Forebyggelse af hepatitis C er særlig vigtig på grund af sygdommens epidemiologiske prævalens og manglen på en vaccine mod denne dødelige infektion.

Den uspecifikke metode er den udbredte brug af medicinske engangsinstrumenter, der bruges til at udføre procedurer, der involverer blod. Derudover ordineres blodtransfusioner og hæmodialyse kun ved strenge indikationer, når risikoen for dødelighed overstiger risikoen for hepatitis C-infektion. Alt medicinsk personale er regelmæssigt udstyret med engangshandsker, specielle midler til behandling af udstyr og genanvendelige instrumenter.

Specifik forebyggelse af hepatitis C er streng kontrol med donorblod og identifikation af mulige virusbærere. I mange udviklede lande er disse foranstaltninger nedfældet i officielle dokumenter fra sundhedsmyndighederne. Alle blodprodukter behandles ved opvarmning eller kemisk neutralisering for at forhindre HCV-smitte. Vaccination af hepatitis C-bærere med hepatitis A- og B-vacciner anses også for effektiv.

Forebyggelse af hepatitis C involverer en omfattende undersøgelse af personer i risikogrupper for mulig bærerskab af virussen:

• Personer registreret til brug af injektionsstoffer.
• HIV-smittede patienter.
• Patienter diagnosticeret med hæmofili.
• Patienter, der gennemgår hæmodialyse.
• Patienter, der har gennemgået organtransplantation – før 1992.
• Patienter, der har modtaget blodtransfusion før 1992.
• Spædbørn, hvis mødre er smittet med HCV.
• Medicinsk personale i kontakt med blod.

Det er også tilrådeligt at udføre en undersøgelse for at påvise hepatitis C-virus hos personer med en historie med kønssygdomme (seksuelt overførte sygdomme).

Hepatitis C-vaccination

Desværre findes der i øjeblikket ingen vaccine til at forebygge HCV-infektion. Vaccination mod hepatitis C er målet for mange hundrede forskere, læger, mikrobiologer og specialister i infektionssygdomme, der arbejder hårdt på at skabe et yderst effektivt antiviralt lægemiddel, et serum, der har til formål at afbryde mutationen af specifikke undertyper, nukleotidforbindelser, der beskadiger hepatocytter. Målet for vaccineudviklere er at identificere og detektere et enkelt protein, der ville være specifikt for alle flere undertyper af hepatitis C. Når dette sker, vil immunsystemet være i stand til at producere neutraliserende eller beskyttende antistoffer. Vaccination mod hepatitis C ville bidrage til at bremse den stigende HCV-prævalens og ideelt set stoppe sygdommens epidemi. Ifølge WHO testes eksperimentelle vaccineprøver på dyr i laboratorier i europæiske lande (Frankrig, Danmark), men der er endnu ingen klinisk bekræftelse af disse lægemidlers effektivitet.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Vejrudsigt

De statistiske data, som WHO systematisk indsamler og analyserer, er ikke opmuntrende. Prognosen for hepatitis C i tal er som følger:

• Aktivt, akut sygdomsforløb – udvikling af levercirrose i 20% af tilfældene, hvoraf mere end 5% ender med karcinom.
• 60-80% af alle personer, der er smittet med hepatitis C-virus, har en kronisk form af sygdommen.
• 70-75% af alle patienter har patologiske forandringer i leverens struktur og funktioner uden malignitet (udvikling af kræft).
• Hos 20% af patienter med kronisk HCV udvikles levercirrose.
• 30-35% af patienter med hepatitis C ledsaget af cirrose dør af leverkræft.
• 5% af patienter med kronisk hepatitis C dør af karcinom.

Prognosen for akut hepatitis C er forbedret betydeligt med introduktionen af antiviral behandling, hvis rettidige administration muliggør helbredelse hos 80-90% af patienterne. I tilfælde, hvor den akutte infektionsfase ikke kan diagnosticeres, og patienterne ikke modtager antiviral behandling, er prognosen dårligere - 80% af patienterne udvikler kronisk hepatitis C, og 15-20% af patienter med progressiv sygdom kan udvikle levercirrose inden for 20-30 år. På baggrund af levercirrose forekommer primær hepatocellulært carcinom med en hyppighed på 1-4% om året.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]