Fæokromocytom (kromaffinom) - informationsoversigt

Kromaffinom (godartet og ondartet), fæokromocytom, fæokromoblastom er synonymer for en tumor, der udvikler sig fra specielle celler placeret i binyremedulla, sympatiske ganglier og paraganglier.

Fæokromocytom er en katekolaminsecernerende tumor i kromaffincellerne, typisk placeret i binyrerne. Det forårsager vedvarende eller paroxystisk hypertension. Diagnosen er baseret på måling af katekolaminprodukter i blod eller urin. Billeddiagnostik, især CT eller MR, hjælper med at lokalisere tumorerne. Behandlingen er kirurgisk fjernelse af tumoren, når det er muligt. Medicinsk behandling til blodtrykskontrol omfatter alfablokkere, muligvis i kombination med betablokkere.

Cellerne og de neoplasmer, der opstår fra dem, har fået deres navn på grund af deres evne til at blive brune (phaios), når histologiske snit behandles med kromsalte (chromos). Ekstraadrenale tumorer fra kromaffinvæv kaldes undertiden paragangliomer, og ikke-fungerende formationer af samme genese, uanset lokalisering, kaldes kemodektomer. I de fleste tilfælde udskiller tumorer i kromaffinvæv katekolaminer, som bestemmer deres kliniske forløb.

Fæokromocytom findes hos cirka 0,3-0,7% af patienter med arteriel hypertension. Ifølge andre data er der 20 patienter pr. 1 million mennesker, og ifølge resultaterne af obduktion af patienter, der døde af hypertension, forekommer kromaffinom i 0,08% af tilfældene.

Fæokromocytom er blevet beskrevet i alle aldersgrupper, fra nyfødte til ældre, men er mest almindelig i aldersgruppen 25-50 år. Blandt næsten 400 patienter med kromaffinom opereret på Institut for Eksperimentel Endokrinologi og Hormonkemi ved det Russiske Akademi for Medicinske Videnskaber, udgjorde børn i alderen 5 til 15 år 10%, patienter i alderen 25 til 55 år 70%, og personer over 55 år 15%. Mere end 60% af voksne patienter er kvinder. Blandt børn i alderen 5 til 10 år dominerer drenge, mens blandt ældre børn dominerer piger.

[ 1 ], [ 2 ]

Hvad forårsager fæokromocytom?

Udskilte katekolaminer omfatter noradrenalin, adrenalin, dopamin og dopa i varierende mængdeforhold. Omkring 90% af fæokromocytomer er placeret i binyremarven, men de kan også være placeret i andre væv, derivater af nerveceller; mulige steder omfatter paraganglierne i den sympatiske kæde placeret retroperitonealt langs aorta, i carotislegemerne (Zuckerkandls organ), ved aorta-bifurkationen, i det urogenitale system, i hjernen, i perikardiesækken, i dermoidcyster.

Fæokromocytom i binyremarven forekommer lige ofte hos mænd og kvinder, er bilateral i 10% af tilfældene (20% hos børn) og er malign i mere end 10% af tilfældene. Af ekstraadrenale tumorer er 30% maligne. Selvom fæokromocytomer forekommer i alle aldre, er de mest almindelige i aldersgruppen 20-40 år.

Fæokromocytomer varierer i størrelse, men er i gennemsnit 5-6 cm i diameter. De vejer 50-200 g, men der er også rapporteret om tumorer, der vejer flere kilogram. De er sjældent store nok til at blive palperet eller til at forårsage symptomer på kompression eller obstruktion. Uanset histologi betragtes en tumor som godartet, medmindre den har invaderet kapslen eller metastaseret, selvom der er undtagelser.

Fæokromocytom kan være en del af familiær multipel endokrin neoplasi (MEN) syndrom, type IIA og IIB, hvor andre endokrine tumorer kan sameksistere eller udvikle sig sekventielt. Fæokromocytom forekommer hos 1% af patienter med neurofibromatose (Recklinghausens sygdom) og kan ses sammen med hæmangiomer og nyrecellekarcinomer, som ved von Hippel-Lindaus sygdom. Familiære fæokromocytomer og tumorer i halspulsåren kan være forbundet med mutationer i enzymet succinatdehydrogenase.

Årsager og patogenese af fæokromocytom (kromaffinom)

Symptomer på fæokromocytom

Hypertension, som er paroxysmal hos 45% af patienterne, er det primære symptom. Fæokromocytom forekommer hos 1 ud af 1000 patienter med hypertension. Almindelige symptomer og tegn omfatter takykardi, øget svedtension, postural hypotension, takypnø, kold og klam hud, svære hovedpiner, hjertebanken, kvalme, opkastning, epigastriske smerter, synsforstyrrelser, dyspnø, paræstesi, forstoppelse og angst. Paroxysmale anfald kan fremkaldes ved palpation af tumoren, ændring i kropsholdning, abdominal kompression eller massage, induktion af anæstesi, følelsesmæssigt traume, blokade (som paradoksalt nok øger trykket ved at blokere medieret vasodilatation), vandladning (hvis tumoren er i blæren). Hos ældre patienter kan alvorligt vægttab med vedvarende hypertension indikere fæokromocytom.

En fysisk undersøgelse, når den udføres uden for et paroxystisk anfald, er normalt ikke bemærkelsesværdig udover hypertension. Retinopati og kardiomegali er ofte mindre alvorlige end forventet givet graden af hypertension, men en specifik katekolaminkardiomyopati kan udvikle sig.

Symptomer på fæokromocytom (kromffinom)

Diagnose af fækromocytom

Fæokromocytom kan mistænkes hos patienter med typiske symptomer eller pludselig alvorlig uforklarlig hypertension. Diagnosen involverer måling af høje niveauer af katekolaminprodukter i serum eller urin.

[ 3 ], [ 4 ]

Blodprøve

Fri plasmametanephrin har en følsomhed på op til 99%. Denne test er mere følsom end cirkulerende adrenalin og noradrenalin, fordi plasmametanephrinniveauerne stiger kontinuerligt, mens adrenalin og noradrenalin udskilles intermitterende. Et signifikant forhøjet plasmanoradrenalinniveau gør dog diagnosen meget sandsynlig.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Urinprøve

Urinmetanephrin er mindre specifik end plasmafri metanephrin med en sensitivitet på omkring 95%. To eller tre normale resultater gør diagnosen usandsynlig. Urinadrenalin og noradrenalin er næsten lige så pålidelige. De vigtigste metaboliske produkter af adrenalin og noradrenalin i urin er metanephrinerne vanillylmandelsyre (VMA) og homovanillsyre (HVA). Raske individer udskiller meget små mængder af disse stoffer. Normale 24-timers værdier er som følger: fri adrenalin og noradrenalin < 100 μg (< 582 nmol), total metanephrin < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Renal udskillelse af adrenalin og noradrenalin er øget ved fæokromocytom og neuroblastom. Imidlertid kan øget udskillelse af disse stoffer observeres ved andre lidelser (f.eks. koma, dehydrering, søvnapnø) eller alvorlig stress; hos patienter, der tager rauwolfia-alkaloider, methyldopa, katekolaminer; efter indtagelse af mad, der indeholder store mængder vanilje (især i tilfælde af nyresvigt).

Andre studier

Blodvolumenet er begrænset, og hæmoglobin- og hæmatokritniveauer kan være falsk forhøjede. Hyperglykæmi, glukosuri, åbenlys diabetes mellitus og forhøjede niveauer af frie fedtsyrer og glycerol i fasteplasma kan være til stede. Plasmainsulinniveauerne er meget lave i forhold til glukoseniveauerne. Hypoglykæmi kan forekomme efter fjernelse af fæokromocytom, især hos patienter, der tager orale antihyperglykæmiske midler.

Histamin- og tyraminprovokationstest er farlige og bør ikke anvendes. Histamin (0,51 mg givet hurtigt intravenøst) forårsager en blodtryksstigning på >35/25 mmHg inden for 2 minutter hos normotensive patienter med fæokromocytomer, men er ikke nødvendigt i øjeblikket. Phentolaminmesylat er nødvendigt til behandling af hypertensiv krise.

Den generelle fremgangsmåde er at bruge 24-timers urinær katekolaminudskillelse som screeningstest og at undgå provokerende testning. Hos patienter med forhøjede plasmakatekolaminniveauer kan en suppressionstest med oral clonidin eller intravenøs phentolamin anvendes, men det er sjældent nødvendigt.

Billeddiagnostik til lokalisering af tumor kan være nødvendig hos patienter med unormale screeningsresultater. CT- eller MR-scanning af bryst og abdomen, med eller uden kontrastmiddel, bør anvendes. Alfablokade er ikke nødvendig med isotoniske kontrastmidler. PET er også blevet anvendt med en vis succes. Gentagne katekolaminmålinger i plasmaprøver ved vena cava-kateterisation med blod udtaget på forskellige steder, herunder binyrerne, kan hjælpe med at lokalisere tumoren: noradrenalin vil være forhøjet i venen, der dræner tumoren. Noradrenalin/adrenalin-forholdet i binyrevenen kan hjælpe med at identificere en lille binyrekilde til katekolaminer. Radiofarmaka med nuklear billeddannelse har også været effektive til at lokalisere fæokromocytom. 123-1-Metaidobenzylguanidin (MIBG) anvendes mest almindeligt uden for USA; 0,5 mCi gives intravenøst, patienten scannes på dag 1, 2 og 3. Normalt binyrevæv akkumulerer ikke lægemidlet, men fæokromocytomer gør det i 90 % af tilfældene. Billeddiagnostik er normalt kun positiv, hvis læsionen er stor nok til at blive detekteret med CT- eller MR-scanning, men kan hjælpe med at bekræfte, at binyrebarklumpen sandsynligvis er kilden til katekolaminerne. 131-1-MIBG er et mindre følsomt alternativ.

Associerede genetiske abnormaliteter (f.eks. café-au-lait pletter ved neurofibromatose) bør undersøges. Patienter bør screenes for MEN med serum Ca (og muligvis calcitonin) og andre tests som indikeret af kliniske data.

Diagnose af fæokromocytom (kromaffinom)

Behandling af fækromocytom

Kirurgisk fjernelse er den foretrukne behandling. Kirurgi udskydes normalt, indtil hypertensionen er under kontrol med en kombination af betablokkere (normalt phenoxybenzamin 20-40 mg oralt 3 gange dagligt og propranolol 20-40 mg oralt 3 gange dagligt).

Blokere bør ikke anvendes, før tilstrækkelig blokade er opnået. Nogle blokkere, såsom doxazosin, kan være effektive, men tolereres bedre. Den mest effektive og sikre blokade er phenoxybenzamin 0,5 mg/kg intravenøst i 0,9% saltvand i 2 timer hver af de 3 dage før operationen. Natriumnitroprussid kan gives præoperativt eller intraoperativt ved hypertensiv krise. Hvis bilaterale tumorer identificeres eller mistænkes (som hos patienter med MEN), bør tilstrækkelig hydrocortison (100 mg intravenøst to gange dagligt) gives før og under operationen for at undgå akut glukokortikoidsvigt på grund af bilateral adrenalektomi.

De fleste fæokromocytomer kan fjernes laparoskopisk. Kontinuerlig blodtryksmonitorering via et intraarterielt kateter, og volumenkontrol bør opretholdes. Anæstesi bør induceres med et ikke-arytmogent lægemiddel (f.eks. thiobarbiturat), derefter fortsættes med enfluran. Under operationen bør hypertension kontrolleres med phentolamin 15 mg intravenøst eller natriumnitroprussid-infusioner [24 mcg/(kg-min)], og takyarytmier med propranolol 0,52 mg intravenøst. Hvis et muskelafslappende middel er nødvendigt, foretrækkes et ikke-histaminfrigivende middel. Præoperativ brug af atropin bør undgås. Blodtransfusion (12 enheder) bør gives før tumorfjernelse for at forhindre blodtab. Hvis blodtrykket er velkontrolleret præoperativt, anbefales en saltrig diæt for at øge volumen. Hvis der udvikles hypotension, bør en infusion af dextroseopløsning indeholdende noradrenalin 412 mg/L påbegyndes. Hos nogle patienter med hypotension, som ikke reagerer på levarterenol, kan hydrocortison 100 mg intravenøst være effektivt.

Malignt metastatisk fæokromocytom behandles med alfa- og betablokkere. Tumoren kan være smertefri og vedvare i lang tid. Blodtrykket bør kontrolleres. Brugen af 1311-metaiodobenzylguanidin (MIBG) til behandling af restsygdom forlænger overlevelsen. Strålebehandling kan lindre knoglesmerter, kemoterapi er sjældent effektiv, men kan anvendes, hvis andre metoder er ineffektive.

Behandling af fæokromocytom (kromaffinom)