Årsager og patogenese af fæokromocytom (kromaffinom)

Omkring 10% af alle tilfælde af neoplasmer fra kromaffinvæv er relateret til sygdommens familiære form. Arvemåde forekommer i henhold til den autosomalt dominante type med høj variation i fænotypen. Som et resultat af undersøgelsen af det kromosomale apparat i den familiære form blev der ikke fundet afvigelser.

Ætiologien for kromaffinvævstumorer, ligesom de fleste neoplasmer, er i øjeblikket ukendt.

Patogenesen af fæokromocytom er baseret på virkningen af katekolaminer, der udskilles af tumoren, på kroppen. På den ene side bestemmes den af mængden, forholdet og rytmen af katekolaminsekretion, og på den anden side af tilstanden af alfa- og beta-adrenerge receptorer i myokardiet og vaskulær væg (fra aorta og koronararterier til arterioler i skeletmuskler og indre organer). Derudover er metaboliske forstyrrelser, især kulhydrat og protein, samt den funktionelle tilstand af bugspytkirtlen og skjoldbruskkirtlen samt det juxtaglomerulære kompleks, af betydelig betydning. Kromaffinceller tilhører APUD-systemet, derfor er de under tumordegeneration i stand til, udover katekolaminer, at udskille andre aminer og peptider, såsom serotonin, VIP og ACTH-lignende aktivitet. Dette forklarer tilsyneladende forskelligartetheden i det kliniske billede af sygdommen, som har været kendt i mere end 100 år, men stadig forårsager vanskeligheder ved diagnosen.

Patologisk anatomi af fæokromocytom

Mikroskopisk skelnes der mellem modne og umodne (maligne) fæokromocytomer, men selv modne varianter er karakteriseret ved bizarre strukturer på grund af større polymorfi af celler og deres orientering. Inden for en tumor varierer kernerne og cytoplasmaet i naboceller meget i størrelse og morfologiske træk. Afhængigt af dominansen af den ene eller den anden struktur skelnes der mellem mindst tre typer fæokromocytomstruktur: I - trabekulær, II - alveolær og III - diskomplekseret. Der er også type IV - fast. Type I-tumorer dannes hovedsageligt af trabekler af polygonale celler adskilt af sinusformede blodkar; farven på cellecytoplasmaet varierer fra gråblå til lyserød, ofte med et stort antal bruneosinofile granuler; kernerne er ofte polymorfe og placeret excentrisk. Type II-fæokromocytomer dannes hovedsageligt af alveolære strukturer af store runde polygonale celler, i de fleste tilfælde med cytoplasma vakuoleret i varierende grad; sekretoriske granuler er placeret i vakuolerne. Den III diskomplekserede variant af strukturen er karakteriseret ved en kaotisk arrangement af tumorceller, adskilt af bindevævslag og kapillærer. Cellerne er meget store, polymorfe. Størstedelen af fæokromocytomer har som regel en blandet struktur, alle de beskrevne strukturer er repræsenteret i dem; derudover kan områder med pericytisk, sarkomlignende struktur forekomme.

Elektronmikroskopi skelner mellem to typer tumorceller: med og uden distinkte neurosekretoriske granuler. Celler af den første type indeholder et varierende antal granuler, der varierer i størrelse, form og elektrontæthed. Deres diameter varierer fra 100 til 500 nm; granulernes polymorfi afspejler både udviklingsstadierne af fæokromocytomer og diversiteten af sekretoriske produkter, der produceres af dem. Størstedelen af tumorer, der undersøges elektronmikroskopisk, er noradrenalin.

Godartede fæokromocytomer er små i størrelse. Deres diameter overstiger ikke 5 cm, og deres vægt er 90-100 g. De er karakteriseret ved langsom vækst, tumorelementer vokser ikke gennem kapslen og har ikke angioinvasiv vækst. De er normalt ensidige. Maligne fæokromocytomer (fæokromoblastomer) er meget større, med en diameter på 8 til 30 cm og en vægt på op til 2 kg eller mere. Små størrelser udelukker dog ikke tumorvækstens ondartede natur. Disse fæokromocytomer er normalt tæt sammenvokset med omgivende organer og fedtvæv. Kapslen har en ujævn tykkelse og er stedvis fraværende. Snitfladen er plettet; områder med lokal degeneration og nekrose veksler med områder med normalt udseende, med friske og gamle blødninger og cystiske hulrum. Et ar findes ofte i midten af tumoren. Fæokromocytomer bevarer deres organoide struktur, og kun ved udtalt kataplasi går den tabt. Histostrukturmæssigt ligner de modne varianter, men den dominerende type er diskomplekseret. I tilfælde af udtalt kataplasi får tumoren en lighed med epiteloidcelle- eller spindelcellesarkom.

Fæokromoblastomer er karakteriseret ved udtalt infiltrativ vækst. De er karakteriseret ved lymfogen-hæmatogen metastase. Dens sande hyppighed er stadig ukendt, da fæokromoblastommetastaser muligvis ikke manifesterer sig i mange år. Maligne fæokromocytomer er ofte bilaterale og multiple. Sammen med maligne tumorer er der en gruppe af borderline maligne tumorer, som indtager en mellemposition mellem godartede og maligne varianter med hensyn til makro- og mikroskopiske træk. Det vigtigste differentialdiagnostiske træk for tumorer i denne gruppe er kapselinfiltration til forskellige dybder af tumorkomplekser, fokal, omend skarpt udtrykt, cellulær og nuklear polymorfi, overvejende blandet strukturtype og overvægt af amyotisk deling af tumorceller frem for mitotisk. Denne variant er dominerende blandt fæokromocytomer.

De fleste binyretumorer er kombineret med massiv udvikling af brunt fedtvæv. I nogle tilfælde observerede vi dannelsen af hibernomer i det.

Størrelsen af tumorer fra kromaffine paraganglier varierer meget og er ikke altid relateret til arten af fæokromocytomvækst. De største findes oftest i det retroperitoneale rum. Normalt er disse velindkapslede formationer. I snit har deres substans en ensartet struktur med blødningsområder, fra hvid til brun i farven. Mikroskopisk er godartede paragangliomer karakteriseret ved en organoid struktur og rigelig vaskularisering. Der skelnes mellem solide, trabekulære og angiomlignende varianter af struktur, såvel som en blandet type. Maligne varianter af disse tumorer er karakteriseret ved infiltrativ vækst, tab af cellulær-vaskulære komplekser, størkning, udtalte fænomener af cellulær og nuklear polymorfi og atypisme.

Elektronmikroskopi afslører også to typer celler i paraganglierne: lyse og mørke. Lyse celler er for det meste polygonale; de er forbundet med hinanden af desmosomer; de forbinder sig ofte med kapillærernes endotel. De indeholder mange mitokondrier, og det lamellare kompleks er udviklet forskelligt i forskellige celler. Der er en overflod af neurosekretoriske granuler i forskellige former med en diameter på 40 til 120 nm. Mørke celler er mindre i størrelse, placeret enkeltvis, og sekretoriske granuler er sjældne i dem.

Udviklingen af det kliniske billede af fæokromocytom kan også skyldes hyperplasi af binyremarven, hvilket fører til en stigning i dens masse, nogle gange dobbelt. Hyperplasi er diffus, sjældnere - diffus-nodulær. En sådan marv dannes af store runde polygonale celler med hypertrofierede vesikulære kerner og rigelig granulær cytoplasma.

Patienter med fæokromocytom har undertiden lokal hyperkoagulation, for eksempel i området omkring renal glomeruli, hvilket kan forårsage udvikling af fokal segmental glomerulosklerose (med aflejring af IgM, C3 og fibrinogen) og nefrotoksisk syndrom. Disse fænomener er reversible. Derudover er over 30 patienter med fæokromocytom i kombination med renal arteriestenose blevet beskrevet. I nogle tilfælde er det forårsaget af fibromuskulær dysplasi af karvæggen. De fleste patienter med fæokromocytom har kapillær og arteriolosklerose med desolation af glomeruli, samt interstitiel nefritis. Store tumorer, der komprimerer nyrerne, forårsager thyroidisering i den. I andre indre organer observeres ændringer, der er karakteristiske for hypertension.