Symptomer på fæokromocytom (kromaffinom)

Patienter med kromaffinom kan opdeles i to grupper. Den første er tilfælde af såkaldte tavse tumorer. Sådanne formationer findes under obduktion af patienter, der er døde af forskellige årsager uden en historie med hypertension. Denne gruppe omfatter også patienter, hvor en hypertensive krise var det første og sidste tegn på sygdommen, da den blev fremprovokeret af en omstændighed, såsom tandudtrækning, åbning af panaritium, traume og førte til en dødelig udgang på grund af kardiovaskulære eller cerebrovaskulære komplikationer. Ikke-fungerende tumorer i kromaffinvæv i løbet af livet opdages oftest ved et uheld efter operationer for en "abdominal tumor", når kun en morfologisk undersøgelse fastslår den sande oprindelse af den fjernede neoplasme. Den anden gruppe af kliniske forløb af kromaffinom omfatter patienter med fungerende tumorer, hvor sygdommen før diagnosen varede fra flere måneder til 10-15 år eller mere og endte enten med vellykket fjernelse af tumoren eller patientens pludselige død på grund af kardiovaskulær svigt eller slagtilfælde.

[ 1 ], [ 2 ]

Hjerte-kar-lidelser

Hos langt de fleste patienter er det kliniske billede af katekolaminproducerende neoplasmer karakteriseret ved krisehypertension, og kriser opstår både mod baggrund af normalt og forhøjet arterielt tryk. Vedvarende hypertension uden kriser er et usædvanligt fænomen. Meget sjældent er et katekolaminanfald karakteriseret ved en hypotensiv reaktion eller opstår mod baggrund af normalt arterielt tryk. Hyppigheden af hypertensive kriser varierer: fra 1-2 gange om måneden til 12-13 gange om dagen og stiger som regel med sygdommens varighed. Varigheden af kriser varierer inden for et ret bredt interval: fra flere minutter til 1-2 dage, selvom sidstnævnte tilsyneladende skyldes en ukontrolleret hæmodynamik. Normalt varer et katekolaminanfald inden for 10-30 minutter, mens arterietrykket hos de fleste patienter overstiger 180-200/100-110 mm Hg.

Kronisk hyperkatekolaminæmi og hypertension fører til betydelige ændringer i myokardiet, som manifesterer sig på EKG ved takykardi, rytmeforstyrrelser, iskæmisk-metaboliske ændringer, op til ikke-koronar nekrose. Nogle gange er disse tegn så ens med billedet af myokardieinfarkt, at det er ekstremt vanskeligt at differentiere dem. Derfor de mange diagnostiske og følgelig taktiske fejl. EKG-ændringer omfatter: sænkning af ST-segmentet, reduceret eller negativ T-tak, høj T-tak. Alt dette kan observeres ved angina pectoris, derfor er EKG ikke af væsentlig betydning i differentialdiagnosen af kromaffinom. De mest udtalte myokardieændringer observeres hos patienter med konstant hypertension uden for katekolaminkriser.

Rytmeforstyrrelser detekteres tydeligt under daglig monitorering af patienter. I dette tilfælde kan sinus takykardi, ventrikulær ekstrasystoli, supraventrikulær ekstrasystoli og migration af pacemakeren observeres, og forskellige former for forstyrrelse detekteres hos den samme patient. Monitorering er meget demonstrativ under kirurgiske indgreb, især på tidspunktet for tumorisolering.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Abdominalt syndrom

Denne variant af den kliniske manifestation af kromaffinom har været kendt i lang tid, men den er stadig vanskelig at diagnosticere. Sygdommen kan forløbe som en kronisk gastrointestinal læsion, men oftere manifesterer den sig med symptomer på "akut" mave. Symptomer på abdominalt syndrom inkluderer smerter i bughulen uden klar lokalisering og som regel ikke forbundet med arten og tidspunktet for fødeindtagelse, kvalme, opkastning. Alt dette manifesterer sig på baggrund af hypertensive kriser, ledsaget af bleghed og svedtendens. Det er disse tilfælde, der fører til adskillige diagnostiske fejl og unødvendige kirurgiske indgreb, der ofte ender med døden. Ved milde symptomer fra mave-tarmkanalen i form af nedsat appetit, mild dyspepsi, kronisk forstoppelse, observeres og behandles voksne patienter normalt for cholecystitis, hepatocholecystitis, og børn - helminthisk invasion.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kromaffinom under graviditet

Den første rapport om en tumor hos en kvinde i fødsel blev offentliggjort for 60 år siden: en 28-årig kvinde døde af uforklarligt chok 3 timer efter fødslen. Et kromaffinom blev fundet ved obduktionen.

Sygdommen opstår oftest under dække af graviditetsforgiftning, præeklampsi, atypisk forgiftning. Under fødslen fører kliniske manifestationer ofte til fejlagtig diagnose af indre blødninger, og kort efter fødslen - livmoderruptur og luftemboli. Høj dødelighed hos mødre og fostre tillod en række forfattere at fremføre den holdning, at sandsynligheden for kromaffinom er udelukket hos kvinder, der har gennemgået graviditet og fødsel med succes. Vores egen erfaring og litteraturdata tyder dog på et muligt gunstigt udfald af fødslen i nærvær af en katekolaminproducerende tumor, selv ved gentagne graviditeter. Ikke desto mindre, på trods af den moderne medicins succeser, er kromaffinom hos gravide kvinder et alvorligt diagnostisk og taktisk problem, hvis vellykkede løsning bestemmer moderens og barnets helbred og liv. Med målrettet og rettidig diagnose af kromaffinom falder moderdødeligheden således fra 58 til 12%, og fosterdødeligheden - fra 56 til 40%. Imidlertid forbliver mange spørgsmål om forberedelse og behandling, timing af operationen afhængigt af tidspunktet og arten af graviditeten uløste. Kun én ting er praktisk talt klar: med kromaffinom er naturlig fødsel ekstremt farlig for både moderen og barnet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Forstyrrelser i kulhydratmetabolismen

Katekolaminers indflydelse på kulhydratmetabolismen blev kendt for mere end 80 år siden. Hyperglykæmi blev betragtet som et af de kardinale tegn, der er karakteristiske for en katekolaminkrise. Adrenalin og i mindre grad noradrenalin forårsager dannelsen af cyklisk monofosfat, som er en aktivator af glykogenolysemekanismen i lever og muskler. Det er også kendt, at katekolaminer hæmmer insulinsekretion, og adrenalin hæmmer desuden dens hypoglykæmiske effekt.

Cirka 10% af patienter med kromaffinom diagnosticeres med diabetes mellitus, og for at kompensere for dette kræver mere end halvdelen af dem, sammen med diætbehandling, administration af insulin eller orale antidiabetika.

[ 17 ], [ 18 ]

Kromaffinom hos børn

Den første rapport om kromaffinom hos et barn stammer fra 1904. I øjeblikket kendes tilfælde af katekolaminproducerende neoplasmer hos nyfødte og spædbørn, men sygdommen er mere almindelig hos personer over 8 år. Ifølge IEEiCG fra USSR Academy of Medical Sciences tilhørte 28 ud af 36 børn denne aldersgruppe. Drenge er oftere ramt end piger.

Tidlige tegn på sygdommen er uspecifikke: hurtig træthed, svaghed, øget svedtendens, hovedpine af varierende intensitet, ledsaget af kvalme, undertiden opkastning, appetitløshed, vægttab, bleg hud. Senere, midt i en tilsyneladende relativt tilfredsstillende tilstand, opstår en alvorlig hypertensiv krise, ledsaget af kraftig hovedpine, svær bleghed, kraftig svedtendens, kvalme, opkastning og svær takykardi. Hos nogle børn opstår krisen med bevidsthedstab, meningeale symptomer, kramper, skumdannelse i munden og ufrivillig vandladning. Anfaldets varighed varierer normalt fra 10-15 minutter til 1-2 timer; det varer sjældent 1-2 minutter eller en dag. Blodtrykket når 170-270/100-160 mm Hg. I de næste par dage bemærkes vedvarende moderat hypertension, takykardi og svedtendens. En gentagen krise opstår efter 1-6 måneder med en stigning i blodtrykket til 300/260 mm Hg og takykardi til 200 slag/min. Senere bliver sådanne tilstande hyppigere op til 2-3 gange om ugen, og hos nogle børn vender de tilbage flere gange om dagen. Sammen med den generelle bleghed af huden observeres Raynauds fænomen på huden på bagsiden af hænder og fødder, i området omkring albue- og knæleddene: en lillaplettet farvning, der minder om kadaverpletter i særligt alvorlige tilfælde.

Sinus-takykardi registreres på EKG hos næsten alle børn, mere end halvdelen af patienterne har en negativ T-tak i brystkassen, i nogle tilfælde kan periodisk nodal rytme, ekstrasystoli og intraventrikulære eller intraatrielle ledningsforstyrrelser observeres. En tredjedel af patienterne har tegn på venstre ventrikel overbelastning. I halvdelen af tilfældene påvises iskæmisk-metaboliske ændringer i myokardiet.

Ved undersøgelse af fundus viser kun nogle patienter (lidt over 15%) mild angiopati, mens forandringerne i fundus hos de resterende børn er alvorlige, og hos de fleste af dem er det allerede i form af angioneurotinopati.

Forstyrrelser i kulhydratmetabolismen påvises hos næsten alle patienter ifølge glukosetolerancetesten, men åbenlys diabetes mellitus forekommer kun hos en tredjedel af dem.

Det skal især understreges, at blodtrykket hos børn i langt de fleste observationer blev målt i isolerede tilfælde og som regel kun et år efter sygdommens indtræden.

[ 19 ], [ 20 ]

Kromaffinom og multipel endokrin neoplasi

I 1961 bemærkede Sipple den ikke-tilfældige karakter af sammenfaldet af to i sig selv sjældne neoplasmer: en tumor i kromaffinvæv og medullær skjoldbruskkirtelkræft. Med udviklingen af APUD-konceptet fik denne kombination, der i øjeblikket er anerkendt som Sipple syndrom, en teoretisk begrundelse. Efterfølgende blev syndromets rammer udvidet med manifestationer som hyperparathyroidisme, mukosale neuromer og en Marfan-lignende fænotype hos patienter.

Sipple syndrom, eller MEN-2, forekommer oftest i den familiære form af kromaffinom, derfor dikterer påvisning af et af dets tegn behovet for en målrettet undersøgelse af patientens familiemedlemmer.

Katekolaminchock er den mest alvorlige komplikation i det kliniske forløb af kromaffinom, som forekommer hos cirka 10% af patienterne, og hos børn noget oftere end hos voksne. På nuværende tidspunkt er der ikke fastslået tegn, på grundlag af hvilke sandsynligheden for shock kan forudsiges. Dens udvikling er tilsyneladende forårsaget af dels en pludselig ændring i adrenoreceptorernes følsomhed, dels en "nedbrydning" af mekanismerne for inaktivering og metabolisme af katekolaminer.

Ud over de vigtigste symptomer på hypertensiv krise, som manifesterer sig i den mest akutte form, har disse patienter en ny kvalitativ tilstand, som kaldes "ukontrolleret hæmodynamik". Sidstnævnte er karakteriseret ved hyppig og uordnet vekslen mellem hyper- og hypotensive episoder, som er dårligt eller slet ikke egnet til nogen form for behandling. Tendensen til hypotension er en formidabel varsel om et fatalt udfald og korrigeres som regel ikke længere ved indførelse af vasopressorer, steroider, hjertemidler eller brug af andre antichokforanstaltninger.

Trods den ekstreme sværhedsgrad og fare ved katekolaminchok viser erfaringen, at denne komplikation kan have et uafhængigt gunstigt udfald, men den høje dødelighed blandt patienter og umuligheden af at forudsige udfaldet i hvert enkelt tilfælde tvinger os til at træffe det maksimale antal foranstaltninger på kortest mulig tid for at stoppe chokket. Der er to taktikker til behandling af denne komplikation: lægemiddelbehandling i 3-4 timer fører ikke til det ønskede resultat.

Vanskeligheden ved kirurgisk behandling af patienter med katekolaminchock er manglen på data om lokalisering af neoplasmer, derfor udføres søgningen efter kromaffinom normalt gennem en bred longitudinel eller tværgående laparotomi af bughulen, da det overvældende flertal af neoplasmer er lokaliseret inden for dens grænser.

Et særligt kirurgisk problem i tilfælde af ukontrolleret hæmodynamik præsenteres af kvinder i fødsel, da livmoderen med fosteret er en betydelig hindring for den intraoperative påvisning af kromaffinom, og endnu mere for den tekniske implementering af interventionen. Derfor anbefales det i sådanne situationer først at udføre et kejsersnit, og først efter at livmoderen har trukket sig sammen, søges efter og fjernes tumoren.

[ 21 ], [ 22 ]