Diagnose af fæokromocytom (kromaffinom)

Mangfoldigheden af kliniske manifestationer af fækromocytom har tvunget os til at lede efter de mest karakteristiske symptomer, hvis tilstedeværelse ville give os mulighed for at stille en diagnose med størst sandsynlighed. I det sidste årti er en triade af tegn blevet foreslået - takykardi, svedtendens og hovedpine. Faktisk viste detektionen af disse symptomer sig at være meget specifik for kromaffinom - 92,8%, men tilstedeværelsen af alle tre tegn hos én patient forekommer kun i 6,6% af tilfældene. Den største sandsynlighed for fækromocytom findes hos tynde eller tyndtflydende patienter med kolde ekstremiteter og en lilla-rød farvetone af huden på hænder, underarme, fødder, skinneben, i knæleddene, med udtalt svedtendens og et kriseforløb af arteriel hypertension, især hvis deres historie inkluderer kortvarige episoder med en stigning i blodtrykket over 200/100 mm Hg. Art., ledsaget af en skarp hovedpine, udtalt bleghed, svedtendens, takykardi (sjældent bradykardi), kvalme og opkastning, svaghed (symptomer er angivet i faldende rækkefølge).

I øjeblikket er der ingen tvivl om den diagnostiske værdi af kvantitativ bestemmelse af katekolaminer i blod og urin, men debatten om, hvad der er mest afgørende - studiet af katekolaminforløbere eller produkter af deres metabolisme - fortsætter stadig. Vi mener, at den mest nøjagtige metode til diagnostik og differentialdiagnostik af kromaffinom er studiet af 3-timers udskillelse af adrenalin (A), noradrenalin (NA) og deres hovedmetabolit - vanillylmandelinsyre (VMA) efter spontan eller provokeret hypertensiv krise. Bestemmelse af kun daglig udskillelse af katekolaminer og vanillylmandelinsyre fører til falsk negative konklusioner i næsten 25% af tilfældene, hvilket er en af hovedkilderne til diagnostiske fejl.

Det skal især understreges, at undersøgelsen af katekolaminer ikke bør udføres på baggrund af patienter, der tager dopegit. Som regel registreres i sådanne tilfælde en signifikant (undertiden ti gange) stigning i udskillelsen af katekolaminer, mens udskillelsen af vanillylmandelsyre forbliver inden for det normale område.

Ved langvarig behandling med dopegit, især i store doser, kan øget udskillelse af adrenalin og noradrenalin vare i en måned eller mere. 3-5 dage før undersøgelsen anbefales det ikke for patienter at indtage citrusfrugter, bananer, produkter, der indeholder vanillin (chokolade og nogle konfektureprodukter), og det er uønsket at tage analgin eller andre lægemidler, der indeholder det. Med den fluorometriske metode til bestemmelse af vanillylmandelsyre forvrænger analgin undersøgelsens resultater betydeligt mod en falsk positiv diagnose.

Farmakologiske tests til diagnostik og differentialdiagnostik af fæokromocytom er baseret enten på lægemidlers evne til at stimulere tumorens sekretion af katekolaminer eller til at blokere sidstnævntes perifere vasopressorvirkning. Faren ved at udføre tests ligger i uforudsigeligheden af størrelsen af den hyper- eller hypotensive respons. I litteraturen fra tidligere år er der rapporter om alvorlige konsekvenser af farmakologiske tests, undertiden fatale udfald. Udførelse af provokerende tests i tilfælde af mistanke om kromaffinom er indiceret hos patienter med enhver form for hypertension med et initialt systolisk blodtryk på ikke mere end 150 mm Hg og normal eller let øget daglig udskillelse af katekolaminer og vanillylmandelsyre. En test, for eksempel med histamin, udføres ved hurtig intravenøs administration af 0,1-0,2 ml af en 0,1% opløsning i 2 ml fysiologisk natriumchloridopløsning. Arterieltrykket måles hvert 30. sekund i løbet af de første 5 minutter og hvert andet minut i løbet af de følgende 5 minutter. Som regel observeres et fald fra det initiale systoliske og diastoliske blodtryk på 5-15 mm Hg 30 sekunder efter introduktionen af histamin. Den største stigning i blodtrykket observeres mellem 60 og 120 sekunder. Hos patienter med en tumor fra kromaffinvæv er stigningen i systolisk blodtryk (82 ± 14) mm Hg og diastolisk - (51 + 14) mm Hg, mens denne værdi hos patienter med hypertension af anden ætiologi ikke overstiger henholdsvis (31 ± 12) og (20 ± 10) mm Hg. I betragtning af muligheden for en udtalt hypertensiv reaktion under en provokerende test, bør alfa-blokerende lægemidler altid være klar. En obligatorisk betingelse for at udføre tests er en undersøgelse af 3-timers udskillelse af katekolaminer og vanillylmandelsyre efter dem, uanset arten af ændringen i blodtryk under testen.

Udover histamin har lægemidler som tyramin og glukagon en lignende stimulerende egenskab, men sidstnævnte forårsager i modsætning til histamin ikke vegetative reaktioner i form af hedeture og svedtendens og er derfor meget lettere at tolerere.

De mest almindelige farmakologiske tests, der blokerer katekolaminers perifere vasopressoriske virkning, omfatter tests med rezhitin og tropafen. Intravenøs administration af 10-20 mg tropafen til en patient med kromaffinom på tidspunktet for et anfald reducerer arterietrykket inden for 2-3 minutter med mindst 68/40 mm Hg, mens det hos patienter med hypertension af anden genese reduceres med højst 60/37 mm Hg. Derfor anvendes tropafen, udover sin diagnostiske værdi, til symptomatisk behandling af katekolaminkriser forårsaget af tumorprocessen.

Topisk diagnostik af fæokromocytom. Tilstedeværelsen af en katekolaminproducerende neoplasme, bevist ved resultaterne af kliniske og laboratorieundersøgelser, danner grundlag for den næste fase af diagnostikken - identifikation af tumorens eller tumorernes placering, idet der tages højde for, at i 10% af tilfældene er bilateral eller ekstraadrenal lokalisering af kromaffinom mulig. Ved topisk diagnostik er de største vanskeligheder tilfælde af ekstraadrenal lokalisering af neoplasmer. Det er kendt, at i 96% af tilfældene er kromaffinom lokaliseret i bughulen og retroperitonealrummet: fra diafragma til det lille bækken (binyrer, paraaorta, Zuckerkandls organ, aortabifurkation, blære, livmoderligamenter, æggestokke). I de resterende 4% af tilfældene kan kromaffinomer være placeret i brysthulen, halsen, perikardiet, kraniet, rygmarvskanalen.

Palpation af bughulen under kontrol af arterielt tryk med det formål at lokalisere fækromocytom er længe blevet opgivet som den mest unøjagtige og farlige diagnostiske metode.

Konventionel radiografi eller fluoroskopi af brystorganerne i direkte og, om nødvendigt, laterale og skrå projektioner gør det muligt at identificere eller udelukke den intrathorakale placering af fækromocytom.

Blandt de invasive metoder var binyrebarktomografi ved hjælp af gas (ilt, lattergas, kuldioxid) indført præsakralt i det retroperitoneale rum, udbredt indtil relativt nylig. I dag har den næsten mistet sin betydning, primært på grund af dens traumatiske natur, samt på grund af introduktionen af mere avancerede og sikrere forskningsmetoder i klinisk praksis. En anden ulempe ved retropneumoperitoneografi er dens begrænsning i at fastslå den metastatiske proces og identificere neoplasmer med ekstraadrenal lokalisering. Ekskretionsurografi kan tjene som et væsentligt supplement til denne metode, der gør det muligt at differentiere nyrens skygge fra tumorens skygge, samt at detektere kromaffinom i Zuckerkandls organ ved dets karakteristiske afvigelse af venstre ureter.

Arteriografiske metoder (aortografi, selektiv arteriografi af nyrerne og, hvis muligt, binyrernes arterier) har ikke fundet bred anvendelse på grund af den lave vaskularisering af de fleste neoplasmer.

Venekateterisation anvendes hovedsageligt til at bestemme niveauet af katekolaminer i blodprøver langs forskellige udstrømningsveje langs vena cava inferior og superior, hvis maksimale indhold i blodet indirekte kan indikere den omtrentlige lokalisering af en fungerende tumor. Ved retrograd adrenal venografi udføres den normalt på venstre side og med stor vanskelighed på højre side. Derudover kan retrograd injektion af kontrastmiddel i tumoren føre til en alvorlig hypertensiv krise under undersøgelsen.

Blandt de ikke-invasive metoder til topisk diagnostik af fækromocytom er de mest anerkendte ekkografi og computertomografi, hvis parallelle anvendelse gør det muligt at bestemme lokalisering, størrelse, prævalens og malignitet (metastaser) af tumorprocessen hos næsten alle patienter før operation. Der opstår visse vanskeligheder med ekkografi hos patienter med tilbagevendende fækromocytom og med neoplasmer op til 2 cm i diameter, placeret i området omkring venstre binyre, og fejlene er hovedsageligt af falsk positiv karakter.

For nylig er gammatopografi med methylbenzylguanidin blevet bredt introduceret i den daglige praksis blandt de radiologiske metoder til undersøgelse af binyrerne (kolesterol, gallium). Sidstnævnte er, som vist i talrige undersøgelser, et stof, der er tropisk for kromaffinvæv, hvilket sammen med binyretumorer gør det muligt at identificere neoplasmer med ekstraadrenal lokalisering samt fjerne metastaser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]