Udskiftning af hjerteklapper

De grundlæggende principper for teknikken og taktikken ved implantation af rammeløse bioproteser ligner dem, der anvendes ved brug af mekaniske klapper. I modsætning til mekaniske og rammede biologiske proteser er rammeløse bioklapper (xenografts, allografts osv.) ikke stive, deformationsresistente strukturer, og derfor kan en sådan udskiftning af hjerteklappen ledsages af en ændring i både geometriske og funktionelle egenskaber. I hvilken grad og hvordan ændrer funktionen af rammeløse bioklapper sig som følge af implantation? Hvilke faktorer bør tages i betragtning før og under implantation af rammeløse hjerteklapperstatninger for at bevare deres oprindelige funktionelle egenskaber maksimalt? Hvilken hjerteklapperstatning giver det bedste funktionelle resultat? En række eksperimentelle og kliniske undersøgelser har forsøgt at få svar på disse og andre spørgsmål.

Sammenligning af de hydrodynamiske egenskaber ved Medtronic Freestyle-protesen implanteret i en elastisk silikone-"aorta" viste, at trykgradienten og regurgitantvolumenet på protesen i høj grad afhænger af protesens størrelse og i mindre grad af implantationsteknikken. De maksimale åbningsarealer af klapfælgene målt under protesevisualisering på bænken var større ved simulering af proteseplacering ved hjælp af "fuldrodsmetoden".

I efterfølgende arbejder af andre forfattere blev den eksperimentelle model til vurdering af effekten af størrelsen og implantationsteknikken for rammeløse bioproteser på deres funktionelle egenskaber in vitro forbedret. Til dette formål blev de undersøgte rammeløse bioproteser implanteret i native svineaortarødder og derefter også i svineaortarødder stabiliseret med glutaraldehyd. Ifølge forfatterne simulerede dette implantation i "unge" og "gamle" menneskelige aortarødder.

I disse studier blev hjerteklappen udskiftet med et signifikant fald i strækbarheden af native "unge" aortaacceptorrødder, hvori rammeløse Toronto SPV-proteser blev implanteret. Hydrodynamiske parametre var bedre, og fleksionsdeformationerne af åbne klapblade var mindre ved implantation af en Toronto SPV-protese med en ydre diameter 1 mm mindre end acceptorrodens indre diameter. Ifølge forfatterne kan en moderat reduceret disproportion af xenograftimplantation øge deres slidstyrke, afhængigt af klapdeformation og fleksionsbelastninger. Den hydrodynamiske effektivitet af "unge" komposit-aortarødder var signifikant og pålideligt højere end den af "gamle". Subkoronar hjerteklappen udskiftes af både stabiliserede og native aortarødder.

Undersøgelsen udførte en sammenlignende analyse af de funktionelle resultater af eksperimentelle implantationer af xenografter i allogene aortarødder på ikke-balsamerede kadavere af unge og ældre individer, efterfulgt af en vurdering af de anatomiske og funktionelle karakteristika af de fjernede kompositaortarødder i laboratorieforsøg.

En sammenlignende analyse af de funktionelle resultater af to grupper af sammensatte aortarødder viste, at de bedste biomekaniske og hydrodynamiske egenskaber blev opnået ved hjælp af en teknik som subkoronar hjerteklaputskiftning med excision af alle tre xenograftbihuler. Ved bevarelse af den ikke-koronare sinus i xenograftet blev der ofte dannet et paraprostetisk "hæmatom", hvilket signifikant forvrængede geometrien af den sammensatte aortarod og negativt påvirkede dens flowegenskaber og biomekanikken i cusps. I klinisk praksis fører en sådan dannelse af paraprostetiske hæmatomer i området med den bevarede ikke-koronare sinus i xenograftet ofte til en høj systolisk trykgradient i den postoperative periode, som gradvist aftager efterhånden som hæmatomet forsvinder. Ved betydelige størrelser af hæmatomet og dets yderligere organisering kan høje resttrykgradienter fortsætte, eller det kan blive inficeret med dannelsen af en paraprostetisk absces.

Undersøgelsen viste også, at de vigtigste faktorer, der påvirker det funktionelle resultat af en procedure som hjerteklaputskiftning med den udviklede xenograftmodel, er acceptorrodens strækbarhed, tilstrækkeligt valg af xenograftstørrelse og dets position i forhold til acceptorrodens fibrøse ring. Især påvirker aortarodudskiftning ikke de indledende funktionelle egenskaber ved den udviklede xenograftmodel. Supraannulær subkoronar hjerteklaputskiftning fører i modsætning til aortarodudskiftning til dannelsen af moderate cirkumferentielle prækommissurale deformationer af xenograftcusps og giver den også bedre flowegenskaber sammenlignet med implantation i den intraannulære position.

Valget af kirurgisk teknik i tilfælde af brug af en rammeløs bioprotese i aortapositionen bestemmes først og fremmest af dens design. En række bioproteser (AB-Composite-Kemerovo, AB-Mono-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard og Shelhigh SuperStentless osv.) implanteres kun i den subkoronære position. Proteser fremstillet i form af en solid xenogen aortarod (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards) kan implanteres i den subkoronære position med excision af to eller tre bihuler, såvel som i form af "rodinsertion" (rodinklusion) med delvis excision af xenograftets koronarbihuler. Endelig kan disse proteser implanteres ved hjælp af "fuldrods"-teknikken. De fleste kirurger foretrækker at bruge den subkoronære implantationsteknik, når de bruger solide xenografter.

Ved aortaproteser, der bruger subkoronar implantationsteknik, udføres en transversal (2/3 af den ascendenserende aortas omkreds lidt over den sinotubulære overgang) eller skrå, sjældnere komplet transversal eller semi-vertikal aortotomi. Efter omhyggelig excision af aortaklappernes cusps og maksimal fjernelse af forkalkninger, anatomiske ændringer og aortarodens geometri, vurderes placeringen af koronararterieåbningerne visuelt.

Valget af størrelsen på den rammeløse bioprotese er fortsat diskutabelt. Normalt vælges en bioprotese med en diameter på 1-3 mm større end den maksimale kaliber, som frit føres gennem patientens aorta-ring. Nogle gange vælges en protese med en diameter lig med diameteren af aorta-ringen eller diameteren af den sinotubulære overgang; i nogle tilfælde rekonstrueres roden. I tilfælde af en lav position af den højre koronararterieåbning anvendes subkoronar hjerteklapudskiftning med en bioprotese-rotation, hvor dens højre sinus placeres i patientens ikke-koronare sinus, eller der udføres en aorta-rodudskiftning. I den første fase af implantationen af rammeløse bioproteser i den supraannulære subkoronære position påføres en proximal række af afbrudte suturer (3-0 ticron, 2-0 eller 3-0 etibond, 4-0 prolene efter kirurgens skøn) på den fibrøse ring i planet for den ventrikuloaortiske overgang, og passerer dermed gennem bunden af den fibrøse ring. I den anden fase forberedes bioproteserne, vasket fra konserveringsmidlet og produceret i form af en hel aortarod, til implantation ved at fjerne to eller tre xenograftbihuler. Nogle forfattere anbefaler ikke at fjerne bihulerne på dette tidspunkt for ikke at forstyrre den rumlige orientering af kommissurkolonnerne i de følgende implantationsstadier. Rammeløse bioproteser, produceret med udskårne bihuler, underkastes ikke denne procedure. I tredje fase føres trådene fra den proximale række af afbrudte suturer gennem xenograftets base, idet der udvises forsigtighed for ikke at beskadige cusps med nålen. I fjerde fase placeres xenograftet i patientens aortarod, og trådene bindes og klippes. For at sikre korrekt orientering af kommissurerne påføres midlertidige U-formede støttesuturer 3-5 mm over xenograftkommissurerne, hvor de føres gennem patientens aortavæg udad. Femte fase af operationen kan udføres forskelligt afhængigt af den anvendte bioprotesemodel. Hvis der anvendes en bioprotesemodel uden bihuler, eller de blev fjernet i andet implantationstrin, "justeres" de til mundingen af patientens koronararterier. I dette tilfælde anbefales det at opretholde den oprindelige rumlige orientering af kommissurerne og cusps.

Først efter at have udført suturorienteringen af kommissurerne, fjernes overskydende væv fra xenograftaortaen. I det sjette implantationsstadium påføres en distal kontinuerlig snoet forseglingssutur (4-0 eller 3-0 Prolene). Tråden føres gennem den udskårne kant af xenograftsinus og væggen af rodacceptorsinus under koronararterieåbningen. Den distale sutur påføres startende ved det dybeste proksimale punkt af den udskårne xenograftsinus og slutter ved apex af de tilstødende kommissurer (nogle gange anbefales det at starte den distale sutur i den modsatte retning - fra apex af den interkoronære kommissur). Enderne af tilstødende tråde føres ud til aortas ydre overflade og bindes sammen. I nogle tilfælde, før de distale suturtråde bindes, indføres fibrinlim i det paraprostetiske rum mellem de ikke-koronare bihuler for at undgå dannelse af et paraprostetisk hæmatom. Den kan dannes på grund af en uoverensstemmelse i størrelsen af de ikke-koronare bihuler i bioprotesen og patienten, og kan også blive inficeret med dannelsen af en paraprostetisk absces. Den sidste fase af operationen er at lukke aortotomi-incisionen med en kontinuerlig sutur (4-0 prolene). Hos nogle patienter udføres aortaplastikkirurgi med nativt autoperikardium eller xenoperikardium. Cryolite-O'Brien bioprotesen er fikseret med en enkelt række (4-0 prolene) kontinuerlig sutur i den supraannulære position.

I nogle tilfælde anvendes rodinklusionsimplantationsteknikken til dilatation af den sinotubulære overgang og annuoaortisk ektasi. Denne teknik involverer ufuldstændig excision af koronarbihulerne og bevarelse af den sinotubulære overgang i xenograftet for at sikre dens oprindelige rumlige konfiguration. Den proximale række af nodale suturer påføres i henhold til standardskemaet. Åbningerne i patientens koronararterier implanteres i de tilpassede åbninger i xenograftets koronarbihuler. Den øvre kant af xenograftet og kanten af aorta-tomal incisionen sys sammen med en kontinuerlig polypropylensutur med samtidig lukning af aorta.

Hjerteklapudskiftning ved hjælp af "full root"-teknikken udføres langt sjældnere (4-15%) end hjerteklapudskiftning i subkoronar position. Først udføres en komplet transversal aortotomi lidt over sinotubulær overgang. Derefter excideres åbningerne i begge patientens koronararterier sammen med den foregående del af bihulerne, og derefter fjernes de berørte cusps af aortaklappen. Den proximale anastomose påføres ved hjælp af 28-35 afbrudte suturer (3-0), som er bundet på en strimmel af Teflon eller nativt autoperikardium 1 mm bred for at forsegle suturerne. Åbningerne i koronararterierne i bioprotesen excideres. Åbningen i den venstre koronararterie reimplanteres med en kontinuerlig viklesutur (5-0 Prolene) i den tilsvarende sinus i bioprotesen. En distal anastomose udføres mellem xenograftet og patientens ascenderende aorta ved hjælp af en kontinuerlig sutur (4-0 Prolene) af end-to-end-typen. I det sidste trin reimplanteres åbningen af den højre koronararterie.

Det skal bemærkes, at tekniske fejl eller unøjagtigheder ved implantation af rammeløse bioproteser kan føre til deres deformation, tab af mobilitet af en eller flere cusps og som følge heraf til tidlig udvikling af strukturel degeneration og forkalkning. Under implantation er det nødvendigt konstant at skylle bioprotesen med en fysiologisk opløsning for at forhindre udtørring og beskadigelse af cuspsvævet.

Udskiftning af hjerteklappen med rammeløse bioproteser i aortapositionen udføres hos patienter med hæmodynamisk signifikante defekter, primært over 40 år, eller hos yngre patienter med intolerance over for antikoagulantia. Udskiftning af hjerteklappen med xenografter udføres primært hos patienter i alderen 60-70 år og derover. Denne type bioprotese er den foretrukne klap for ældre patienter og patienter med en smal aortarod (mindre end 21 mm) eller med en lav venstre ventrikels uddrivningsfraktion, da fraværet af en ramme i patientens smalle aortarod giver en høj hæmodynamisk effekt. Alvorlig forkalkning af Valsalvas bihuler, aneurisme i roden og/eller den ascenderende aorta, abnormiteter i placeringen af koronararterieåbningerne (koronararterieåbningernes tætte placering i forhold til klappens fibrøse ring eller deres placering modsat hinanden i en bikuspidalklap), tilstedeværelsen af ikke-aftagelige forkalkninger af klappens fibrøse ring, betydelig udvidelse af den sinotubulære overgang betragtes som kontraindikationer for implantation af rammeløse bioproteser i subkoronar position. Vejen ud af denne situation er udskiftning af hjerteklappen med et xenograft ved hjælp af aortarodproteseteknikken.

Normalt er diameteren af den sinotubulære forbindelse hos unge, raske mennesker altid mindre end diameteren af den fibrøse ring. Hos patienter med aortaklappedefekter, især med aortastenose, overstiger diameteren af den sinotubulære forbindelse dog ofte diameteren af den fibrøse ring. I dette tilfælde vælges størrelsen af bioprotesen ud fra diameteren af dens sinotubulære forbindelse og implanteres ved hjælp af "rodindsættelses"- eller rodproteseteknik, eller der udføres subkoronar hjerteklapudskiftning med rekonstruktion af den sinotubulære forbindelse.

I tilfælde af aortaaneurisme udføres isoleret klapudskiftning eller i kombination med udskiftning af den ascenderende aorta, eller der implanteres en klapholdig conduit.

Uden at fremhæve absolutte kontraindikationer for brugen af rammeløse bioproteser anbefaler nogle forfattere at afstå fra deres anvendelse i tilfælde af aktiv infektiv endokarditis. Andre forfattere har i vid udstrækning anvendt Medtronic Freestyle, Toronto SPV bioproteser til aktiv infektiv endokarditis.

Nogle kirurger anbefaler kun at implantere xenografter i en subkoronar position i ukomplicerede former, når den infektiøse proces er begrænset til aortaklappens cusps, da infektion af den syntetiske foring af bioprotesen er mulig.

Ifølge nogle forfattere har rammeløse bioproteser beklædt med stabiliseret perikardium større modstandsdygtighed over for infektion. For eksempel blev Shelhigh xenografts primært brugt i nødstilfælde, når den nødvendige homograftstørrelse ikke var tilgængelig. Hyppigheden af reinfektion af Shelhigh rammeløse bioproteser og homografts (4%) hos patienter i begge grupper var den samme.

Normalt ordineres warfarin (INR = 2-2,5) i 1,5-3 måneder postoperativt til patienter med rammeløs bioprotese. Men med den akkumulerede erfaring ordinerer mange kirurger warfarin til patienter med atrieflimren og høj risiko for tromboemboliske komplikationer. Nogle forfattere ordinerer kun aspirin til de patienter, der yderligere har gennemgået aortokoronær bypass.

Aortaklapudskiftning med et pulmonalt autograft ved hjælp af DN Ross-metoden (1967) udføres hos patienter med infektiv endokarditis af aortaklappen og i tilfælde af medfødte aortaklappedefekter - primært hos nyfødte og spædbørn. Der findes flere modifikationer af Ross-operationen - aorta-rodudskiftning, cylindrisk teknik, Ross-Konn-operation osv. Ross II-operationen, hvor et pulmonalt autograft implanteres i mitralposition, beskrives også. Ved anvendelse af aorta-rodudskiftningsteknikken foretages et snit i den ascenderende aorta ved hjælp af en tværgående tilgang og en revision af aortaklappen. Pulmonalarteriestammen inciseres tværgående og under den højre pulmonalarteries oprindelsesniveau. Pulmonalarterieroden udskæres forsigtigt for ikke at beskadige den første septale gren af den venstre koronararterie. Begge koronararterier afskæres sammen med områder af det omgivende væv fra Valsalva-bihulerne. Aortaroden udskæres på niveau med aortaringen langs den nederste kant af væggene i aortabihulerne. Pulmonalarteriestammen sys sammen med klappen fast til aortarodens base, og koronararterieåbningerne genimplanteres i autograftet. Pulmonalarterieallograftet sys fast til åbningen af højre ventrikeludløb og til den distale del af pulmonalstammen.

Rammeløse biologiske (allo- og xenogene) atrioventrikulære hjerteklapperstatninger er blevet udviklet og er i begrænset omfang blevet introduceret i klinisk praksis med det formål at opnå næsten fuldstændig anatomisk og funktionel erstatning af naturlige klapper i tilfælde, hvor klapbevarende kirurgi er umulig. Udskiftning af hjerteklappen med disse atrioventrikulære hjerteklapperstatninger sikrer deres høje kapacitet og gode låsefunktion, samtidig med at ventriklernes annulopapillære kontinuitet opretholdes, hvilket sikrer et højt funktionelt resultat.

Mitralklappen udskiftet med en homograft var en af de første operationer i udviklingen af hjerteklapkirurgi. Eksperimentelle studier i begyndelsen af 1960'erne på dyremodeller viste opmuntrende resultater, der demonstrerede hurtig integration af homograften, hvor cusps og akkorder forblev intakte 1 år efter implantation. De første forsøg på at erstatte mitralklappen med en mitral homograft i en klinisk situation var imidlertid forbundet med udviklingen af tidlig klapdysfunktion på grund af en misforståelse af klappapparatets funktion og vanskeligheden ved at fiksere papillarmusklerne. Fremskridt gjort i løbet af de sidste 20 år i evalueringen af mitralklappen ved hjælp af ekkokardiografi har øget vidensgrundlaget for klappatofysiologi betydeligt. Erfaring med rekonstruktiv kirurgi af mitralklappen har gjort det muligt for kirurger at mestre den operative teknik på det subvalvulære apparat.

Essensen af operationen med implantation af en rammeløs atrioventrikulær klapsubstitut reduceres til at suturere toppen af papillarmusklerne i allo- eller xenograftet til patientens papillarmuskler og derefter fastgøre transplantatets fibrøse ring til modtagerens fibrøse ring. Operationen består af flere trin. Efter fjernelse af patientens patologisk ændrede klap vurderes anatomien af hans papillarmuskler, den atrioventrikulære åbning og afstanden mellem de fibrøse trekanter måles med en kaliber. Derefter vælges transplantatets størrelse med fokus på de foretagne målinger, og implantatet placeres på holderen i ventrikulærhulrummet, hvor det prøves på i forhold til papillarmusklerne, patientens fibrøse ring og for at matche størrelserne mellem de fibrøse trekanter. Suturniveauet på papillarmusklerne beregnes. Toppene af implantatet fastgøres til papillarmusklerne med U-formede suturer på puder, der føres gennem papillarmusklernes baser.

Efter at have bundet de U-formede suturer udføres den anden (øverste) række suturer med kontinuerlige eller enkelte suturer. Først placeres suturer midlertidigt i området med de fibrøse trekanter gennem de markerede områder af transplantatets fibrøse ring. Efter genoprettelse af hjerteaktivitet er intraoperativ transøsofageal ekkokardiografisk vurdering af transplantatets lukkefunktion obligatorisk.

Udskiftning af hjerteklappen med kryopræserverede mitralhomotransplantater ifølge Acar et al. (1996). Mitralapparatkomplekset excideres hos patienter, der har gennemgået hjertetransplantation, på de steder, hvor papillarmusklerne er fastgjort til ventriklens vægge og myokardiet, der omgiver mitralklappens fibrøse ring. Denne manipulation udføres på en operationsstue. Kryopræservering udføres i 18 timer, hvor homografterne opbevares i en vævsbank. En 5% konserverende opløsning af dimethylsulfoxid uden tilsætning af antibiotika anvendes. Præserveringen udføres med en gradvis temperaturreduktion til -150°C. Papillarmusklernes morfologiske karakteristika og fordelingen af akkorderne registreres for hver homograft og indføres på et identifikationskort. De registrerede klapkarakteristika er højden og arealet af den forreste mitralklaff målt med en annuloplastikobturator, og afstanden mellem papillarmusklens apex og mitralklappens fibrøse ring. Papillære muskler klassificeres efter deres morfologiske træk og er opdelt i 4 typer. Myokardiel beskyttelse opnås ved kold kardioplegi gennem aorta-roden. Adgang til venstre atrium opnås ved et klassisk parallelt snit gennem den interatrielle fure. Mitralklappen undersøges derefter for at vurdere den patologiske proces og træffe en endelig beslutning om typen af kirurgisk indgreb. I nærvær af en isoleret læsion, der påvirker mindre end halvdelen af klappen (forkalkning eller klapabces), implanteres kun en del af homograft, forudsat at den resterende del af klappen var normal. På den anden side, i nærvær af omfattende læsioner, der involverer hele klappen i den patologiske proces, udføres fuldstændig mitralklappenudskiftning med en homograft. Ved implantation af en mitral homograft udskæres først det patologisk ændrede klapvæv sammen med de tilsvarende akkorder, og papillære musklers integritet bevares omhyggeligt. De mobiliseres ved at adskille muskellagene, der er fastgjort til venstre ventrikelvæg. Udskiftning af homograft-hjerteklappen begynder med fiksering af papillære muskler. Blotlæggelsen af den modtagende papillarmuskel er tydeligt synlig ved trækkraft på staysuturen. Hver papillarmuskel i homograftet er fikseret til incisionen mellem den native papillarmuskel og venstre ventrikelvæg. Hovedet af den homografte papillarmuskel, som understøtter kommissuren, bruges som kontrolpunkt og placeres på den tilsvarende sektion af den native papillarmuskel. Denne sektion er let at bestemme, da kommissurakorderne altid stammer fra papillarmusklens apex. Typisk sys den homografte papillarmuskel side om side til den modtagende papillarmuskel for at placere den på et lavere niveau. En dobbelt række madrassuturer, beskyttet af flere afbrudte suturer,bruges til at sy papillarmusklerne. Carpentier-annuloplastieringen sys fast til modtagerens annulus fibrosus. Størrelsen på annuloplastieringen vælges ud fra størrelsen af den forreste homograft-klaffblad målt med obturatoren. Homograft-klaffbladvævet sys derefter fast til Carpentier-ringen ved hjælp af 5-0 prolen-polypropylen-suturer. De forskellige dele af klappen sys fast i følgende rækkefølge: posteromedial kommissur, forreste klafblad, anterolateral kommissur, bageste klafblad. Der lægges særlig vægt på placeringen af kommissurerne. I områderne omkring den forreste klafblad og kommissurerne placeres suturerne uden spænding. I tilfælde af overskydende eller utilstrækkeligt homograft-klaffbladvæv i forhold til annuloplastieringen justeres suturlinjen for at opnå balance under suturering af den bageste mitralklaffblad. Efter implantationen af homograftet vurderes resultatet ved at infundere en fysiologisk opløsning under tryk i ventriklen (hydraulisk test). Acar et al. (1996) udførte en række implantationer af kryopræserverede mitralhomotransplantater hos 43 patienter for erhvervet mitralklappatologi ved hjælp af den beskrevne teknik med tilfredsstillende langtidsresultater (efter 14 måneder).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Udskiftning af hjerteklapper: Umiddelbare og langsigtede resultater

Dødeligheden under indlæggelse eller øjeblikkelig 30-dages dødelighed efter isoleret mitral- eller aortaklapudskiftning, inklusive kombineret koronararteriebypassgraft (CABG), var 10-20 % for 15-20 år siden. I de senere år er den perioperative dødelighed faldet betydeligt til 3-8 % og skyldes tilstedeværelsen af alvorlig kronisk hjerte- og lungesvigt, alvorlige kroniske lungesygdomme, multiorgansvigt, diabetes og udviklingen af forskellige komplikationer i den postoperative periode: blødning, akut purulent infektion, myokardieinfarkt, akut cerebrovaskulær ulykke osv. Faldet i dødeligheden i det sidste årti skyldes forbedrede kirurgiske klapimplantationsteknikker, forbedrede kunstige blodcirkulationsmetoder, myokardiebeskyttelse gennem introduktion af antegrad og retrograd blodkardioplegi, anæstetisk og genoplivningsstøtte samt brugen af mere avancerede modeller af kunstige hjerteklapper og bioproteser. Hospitalsdødeligheden er fortsat højere ved akutte og uopsættelige operationer udført for vitale indikationer, ved reoperationer (gentagne operationer) og kombinerede kirurgiske indgreb. Det bemærkes, at størstedelen af komplikationer og dødelige udfald forekommer i de første 3-5 år efter operationen, hvorefter overlevelsesraterne stabiliseres.

Kriteriet for den implanterede klaps funktionelle effektivitet i forbindelse med opretholdelse af homeostasestabilitet er patienternes aktuarmæssige overlevelsesrate - fraværet af dødelighed fra klapafhængige komplikationer. Hos 90% af patienter, der har gennemgået en mitral- eller aortaklapudskiftning, elimineres eller reduceres tegnene på kronisk hjertesvigt signifikant, hvilket fører til funktionsklasse I-II (ifølge NYHA-klassifikationen). Kun en lille gruppe patienter forbliver i funktionsklasse III eller IV, hvilket normalt er forbundet med lav myokardiekontraktilitet før operationen, høj initial pulmonal hypertension og samtidig patologi. Overlevelses- og livskvalitetsindikatorerne er bedre hos patienter med kunstige hjerteklapper i aortaposition end i mitralposition. Overlevelsen kan dog forringes betydeligt med en stigning i trykgradienten på den kunstige klap, en stigning i kronisk hjertesvigt og varigheden af den postoperative observationsperiode.

De hæmodynamiske parametre for den kunstige hjerteklap har en betydelig indflydelse på homeostasens tilstand i kroppen, overlevelse og livskvalitet hos patienter efter operationen. Som det fremgår af tabel 6.2, yder alle kunstige hjerteklapper modstand mod blodgennemstrømningen, især under belastning: kugleklapper har et større trykfald end roterende skiveklapper, og bikuspidale klapper har den laveste modstand. I klinisk praksis er en detaljeret undersøgelse af de hæmodynamiske egenskaber ved kunstige hjerteklapper vanskelig. Derfor bedømmes klappernes effektivitet ud fra det maksimale og gennemsnitlige trykfald på klappen, der detekteres både i hvile og under belastning ved transthorakal og transøsofageal Doppler-ekkokardiografi (TEE), hvis værdier har en god korrelation med de data, der opnås under kateterisering af hjertehulrummene.

Tryk- og/eller volumenoverbelastning forårsaget af aortaklappatologi fører til øget tryk i venstre ventrikelhulrum og dens kompensatoriske hypertrofi. Alvorlig aortainsufficiens forårsager volumenoverbelastning af venstre ventrikel med en stigning i dens endediastoliske volumen og udvikling af excentrisk venstre ventrikels myokardiehypertrofi. Ved alvorlig aortastenose forekommer koncentrisk venstre ventrikels myokardiehypertrofi uden en stigning i endediastolisk volumen før i et sent stadie af processen, hvilket øger forholdet mellem vægtykkelsen og ventrikulahulrummets radius. Begge patologiske processer fører til en stigning i venstre ventrikels myokardiemasse. Den positive effekt efter aortaklapudskiftning er et fald i volumen- og trykoverbelastningen af venstre ventrikel, hvilket bidrager til ombygning og regression af dens masse i den korte og langsigtede opfølgning.

Selvom den kliniske og prognostiske betydning af nedsat venstre ventrikels myokardiemasse endnu ikke er fuldt ud klarlagt, anvendes dette koncept i vid udstrækning som

Et mål for effektiviteten af aortaklappentskiftning. Det kan antages, at graden af reduktion i venstre ventrikels myokardiemasse bør være forbundet med operationens kliniske resultat, hvilket især hos unge patienter er af fundamental betydning for deres fysiske tilpasning og efterfølgende beskæftigelse i erhverv forbundet med fysisk stress.

Studier udført på patienter efter aortaklappentskiftning har vist, at risikoen for at udvikle hjertekomplikationer var signifikant lavere hos de patienter, der opnåede en reduktion i venstre ventrikels myokardiale masse. I dette tilfælde, ved udskiftning af hjerteklappen med optimalt dimensionerede proteser til isoleret aortastenose, blev venstre ventrikels masse signifikant reduceret, og hos nogle patienter nåede den normale værdier allerede inden for de første 18 måneder. Regression af ventrikulær masse fortsætter i op til 5 år efter operationen. En situation, hvor utilstrækkelige hæmodynamiske egenskaber ved protesen ikke fører til en signifikant reduktion i venstre ventrikels myokardiale masse, hvilket bestemmer et utilfredsstillende resultat af operationen, betragtes af nogle forfattere som en protese-patient mismatch.

Udover risikofaktorer er nedsat patientoverlevelse i den sene postoperative periode også forbundet med de negative aspekter ved kunstige hjerteklapper med kugleform: store dimensioner og vægt, øget trykgradient, inerti i låseelementet, hvilket fører til et fald i slagvolumen og en stigning i trombedannelse. Ifølge nogle forfattere er brugen af kunstige hjerteklapper med kugleform imidlertid berettiget i mitralposition med store venstre ventrikelvolumener, alvorlig forkalkning eller i aortaposition - med en aortaroddiameter på >30 mm, på grund af deres holdbarhed, mekaniske pålidelighed og tilfredsstillende hæmodynamiske egenskaber i mere end 30 års drift i kroppen. Derfor er det for tidligt at afskrive kunstige hjerteklapper med kugleform fra hjertekirurgisk praksis.

Med de kunstige hjerteklapper med roterende skive Lix-2 og Emix (Mix), Björk-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall i aortaposition i alderen 5-25 år er den aktuarmæssige overlevelsesrate for patienter lidt højere end med kugleklapper og varierer fra 89% til 44%, og i mitralposition - fra 87% til 42%. Kunstige hjerteklapper med roterende skive, især Medtromc-Hall, som har den største åbningsvinkel og konkurrerer med bikuspide mekaniske hjerteklapper i hæmodynamisk effektivitet, udmærker sig ved velkendte fordele i forhold til kugleklapper med hensyn til bedre hæmokompatibilitet, reduceret trombose af kunstige hjerteklapper og tromboemboliske komplikationer, lavere energitab og modstand i blodgennemstrømningen, hurtig respons, lille størrelse og vægt samt bedre blodgennemstrømningsstruktur.

Udskiftning af hjerteklappen med roterende skiveklapper forbedrer hjertets morfologiske parametre betydeligt sammenlignet med kugleklapper. Deres hæmodynamiske fordel har en gunstig effekt på forløbet af den umiddelbare og fjerne postoperative periode, især hos patienter med atrieflimren, og akut hjertesvigt og "lavt hjerteoutputsyndrom" bliver dobbelt så hyppigt som med kugleklapper.

En mærkbar hæmodynamisk fordel blev observeret hos patienter med implantation af bikuspide kunstige hjerteklapper (Medinge-2, Carbonix-1, St. Jude Medical, Carbomedics, Sonn, Bicarbon, ATS) både i mitral- og aortaposition i forhold til rotationsskiveklapper og især kugleklapper med hensyn til trykgradient på klappen, effektivt klapareal, klapydelse, reduktion i hjertekamrenes volumen, myokardiemasse samt aktuarmæssige indikatorer for overlevelse og stabilitet af gode resultater fra 93 % til 52 % efter 5-15 år i mitralposition og fra 96 % til 61 % i aortaposition.

Det fælles STS/AATS-dokument fra American Thoracic Society definerer specifikke ikke-fatale klaprelaterede komplikationer af ikke-infektiøs og infektiøs oprindelse, der fører til nedsat aktuarmæssig overlevelse, livskvalitet og øget invaliditet. Ikke-infektiøse klaprelaterede komplikationer omfatter strukturel klapdysfunktion - enhver ændring i den implanterede klapfunktion på grund af slid, brud, fastklemning af klapflige eller ruptur af suturlinjen, hvilket fører til stenose eller regurgitation. Ikke-strukturel klapdysfunktion omfatter enhver dysfunktion af klappen, der ikke er relateret til dens brud: uoverensstemmelse mellem klappens størrelse og de omgivende strukturer, paravalvulær fistel, der fører til stenose eller regurgitation.

Aktuarmæssige og lineære rater af strukturel dysfunktion af mekaniske klapper er henholdsvis 90-95 % og 0-0,3 % af patientårene. Langtidsopfølgning af patienter med mekaniske kugleklapper MKCh, AKCh, Starr-Edwards, samt mekaniske rotationsventiler Lix-2, Mix, Emix, Medtronic-Hall og bikuspide mekaniske ventiler Medinzh-2, Carbonix-1, St Jude Medical, Carbomedics og andre har vist, at disse klapper er ekstremt modstandsdygtige over for strukturfejl. En række mekaniske proteser, der ikke anvendes i øjeblikket, såsom Björk-Shiley Convexo-Concave, havde en skrøbelig slagbegrænser og blev udeladt fra klinisk praksis. I modsætning til mekaniske klapper er strukturel degeneration af bioproteser derimod den mest almindelige ikke-fatale klapafhængige komplikation. Langtidsobservation af aktuelt anvendte andengenerations rammebioproteser, herunder den porcine Medtronic Hankock II og den perikardielle Carpenter-Edwards, viste således, at strukturel degeneration i aortaposition ikke udvikler sig i mere end 90% af bioproteserne inden for 12 år, mens det i mitralposition forekommer meget tidligere på grund af mere udtalte systoliske belastninger på protesebladene.

Udviklingen af protetisk endokarditis eller massiv forkalkning af den fibrøse ring, såvel som tekniske fejl under klapimplantation, kan bidrage til dannelsen af en paravalvulær fistel i de tidlige eller sene stadier efter operationen.

Hæmodynamisk signifikante paravalvulære fistler forårsager typisk refraktær hæmolytisk anæmi, i modsætning til den klinisk insignifikante grad af kronisk intravaskulær hæmolyse, der opstår efter implantation af stort set alle mekaniske klapper, især kugle- og svingskiveklapper.

Tekniske fejl i form af for store mellemrum mellem suturerne bidrager til dannelsen af svulstområder uden tæt kontakt med klappens fibrøse ring, hvilket over tid fører til dannelsen af en fistel. Hvis den paravalvulære fistel er hæmodynamisk signifikant og forårsager hæmolyse, ledsaget af anæmi og kræver blodtransfusioner, sys fistlen sammen, eller klappen genproteseres.

Som følge af forbedringer i kirurgiske teknikker er forekomsten af paravalvulære fistler for nylig faldet og ligger ifølge lineære indikatorer fra 0 % til 1,5 % af patientårene for både mekaniske klapper og bioproteser. Nogle forfattere har bemærket en stigning i paravalvulære fistler efter implantation af mekaniske bikuspidale klapper sammenlignet med bioproteser, idet de mener, at dette skyldes brugen af en eversionssutur og en smallere symanchet.

Trods forbedringer af kirurgiske teknikker, postoperativ pleje og antibiotikaprofylakse er protetisk endokarditis fortsat et af de uløste problemer ved hjertekirurgi og forekommer i op til 3% af komplikationerne efter hjerteklapudskiftning. Selvom de materialer, som mekaniske kunstige hjerteklapper er lavet af, har tromboseresistente egenskaber, kan infektionskilden være de suturer, der fastgør protesen til

Hjertevæv, hvor der dannes ikke-bakteriel trombotisk endokardiel tromboembolisme

Skader, der kan blive inficerede under forbigående bakteriæmi. Når protesen beskadiges i aortapositionen, opstår dens svigt oftest (67%), og når mitralklapprotesen beskadiges, opstår dens obstruktion (71%). Abscesser i den fibrøse ring forekommer i 55% af tilfældene af protetisk endokarditis. Infektiøs endokarditis af bioprostetiske klapper forårsager ikke kun ødelæggelse af klappens spidser, men også abscesser i syringen, som udvikles oftere i løbet af det første år efter operationen end på et senere tidspunkt - 27%)

Afhængigt af udviklingsperioden opdeles protetisk endokarditis normalt i tidlig (inden for 60 dage efter operationen) og sen (mere end 60 dage). Tidlig protetisk endokarditis forekommer i 35-37% af tilfældene og er normalt en konsekvens af bakteriel udvækst af klappen enten under implantation intraoperativt eller hæmatogent i den postoperative periode fra såret eller venekateteret under intravenøse infusioner. De mest almindelige bakterier i denne periode er epidermal og gylden stafylokokker (henholdsvis 28,1-33% og 17-18,8% af tilfældene), enterokokker - 6,3%, grøn streptokokker - 3,1%, gramnegative bakterier og svampeflora. Tilfælde af infektiv endokarditis af viral ætiologi er blevet beskrevet, på trods af at sen protetisk endokarditis (incidens 60-63%) i de fleste tilfælde er forbundet med ikke-kardiel sepsis.

Ifølge D. Horstkotte et al. (1995) opstår sen protetisk endokarditis oftest som en komplikation efter tandbehandlinger (20,3%), urologiske procedurer og urosepsis (13,9%), intensiv behandling med permanente venekatetre (7,4%), lungebetændelse og bronkitis (6,5%), manipulation af luftvejene (5,6%), fibroskopisk undersøgelse af fordøjelseskanalen (4,6%), traume, sårinfektion (4,6%), abdominal kirurgi (3,7%), fødsel (0,9%). I nogle tilfælde kan det være forårsaget af nosokomial infektion med lavvirulenspatogener, orale epidermale stafylokokker.

Aktuarmæssige og lineære incidensrater af protetisk endokarditis i aortaposition er henholdsvis 97-85 % og 0,6-0,9 % patientår, lidt højere i aortaposition end i mitralposition. Fem års frihed for bioprotetisk endokarditis er ifølge de fleste store studier mere end 97 %. Risikoen for at udvikle protetisk endokarditis for mekaniske klapper er lidt højere end for bioproteser.

Prostetisk endokarditis af rammeløse bioproteser og allografter er mindre almindelig, så disse klapper kan være mere nyttige til at erstatte en mekanisk protese under reoperation for prostetisk endokarditis. Intravenøs antibakteriel behandling ordineres under kontrol af blodkulturfølsomhed og bør påbegyndes så hurtigt som muligt. Erfaring viser, at når patienter med prostetisk endokarditis er inficeret med lavvirulente mikroorganismer (normalt streptokokker), kan de fleste patienter med prostetisk endokarditis helbredes konservativt. Denne behandling, især når det kommer til infektion med meget virulent flora (stafylokokker, svampeinfektion), bør dog suppleres med indførelse af antiseptika og korrektion af kroppens immunstatus. Prostetisk endokarditis kræver ofte akut, og undertiden akut, kirurgi.

Den farligste komplikation i den langvarige observationsperiode hos patienter, der har gennemgået reimplantation af en kunstig hjerteklap, er dens reinfektion. Sandsynligheden for reinfektion af protesen efter gentagen operation afhænger af kroppens reaktivitet og kirurgens evne til fuldstændigt at eliminere alle infektionsfokus under den primære operation. Resultaterne af behandlingen af protetisk endokarditis skal forbedres. Forekomsten af paravalvulære infektioner hos patienter med protetisk endokarditis kan nå op på 40%. Dødeligheden ved tidlig protetisk endokarditis er 30-80% og i sen - 20-40%.

Klapafhængige komplikationer omfatter også kronisk intravaskulær hæmolyse forårsaget af direkte mekanisk skade på blodlegemer forårsaget af en fungerende kunstig hjerteklap, forvrænget blodgennemstrømningsstruktur ved strømning omkring klappen, turbulens, brudstrømme, fortyndinger, øget fysisk aktivitet, enhver kronisk infektion, pannusproliferation, strukturel degeneration af bioproteser, trombose i den kunstige hjerteklap, forstyrrelse af vævsbelægningen og endotelforingen i den kunstige klapsadel, nyre- og leverinsufficiens osv. I sådanne situationer tager processen med homeostaseændringer form af et negativt spiralforløb med hurtig udvikling af irreversible ændringer, der fører til udvikling af kronisk dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom og multipel organsvigt, som er årsagen til trombotiske komplikationer. Udviklingen af kronisk intravaskulær hæmolyse påvirkes også af autoimmune mekanismer, overdreven forekomst af aktive iltarter og aktivering af lipidperoxidation under hypoxi. Hæmoglobin og jernioner, der frigives under kronisk intravaskulær hæmolyse, er i sig selv kraftige aktivatorer af lipidperoxidation. Niveauet af kronisk intravaskulær hæmolyse ændrer sig ikke afhængigt af implantationsperioden for den kunstige hjerteklap med dens tilfredsstillende funktion; Atrieflimren og graden af kronisk hjertesvigt påvirker ikke niveauet af kronisk intravaskulær hæmolyse. Ved brug af normalt fungerende moderne mekaniske eller biologiske rammeproteser er hæmolyse sjælden. Kronisk intravaskulær hæmolyse hos patienter med mekaniske kunstige hjerteklapper forekommer med en frekvens på 99,7-99,8% og 0,06-0,52% af patientårene, ifølge henholdsvis aktuarmæssige og lineære indikatorer. En så betydelig spredning i hyppigheden af kronisk intravaskulær hæmolyse tillader ikke en objektiv vurdering af fordelene ved et bestemt design af en kunstig hjerteklap eller bioprotese. Derudover findes der i øjeblikket ingen ensartede nøjagtige biokemiske tests til vurdering af sværhedsgraden af hæmolyse.

Kronisk intravaskulær hæmolyse, selv på et klinisk ubetydeligt niveau, fører til forstyrrelse af blodreologi, progressiv hæmolytisk anæmi, forstyrrelse af hæmostase og trombedannelse på grund af frigivelse af tromboplastinlignende materiale fra ødelagte erytrocytter, leverpigmentfunktion, renal hæmosiderose, nyresvigt, jernmangelanæmi og bidrager til udviklingen af septisk endokarditis.

Behandling af kronisk intravaskulær hæmolyse hos patienter med kunstige hjerteklapper udføres individuelt afhængigt af dens grad, udviklingsdynamik og årsag. Ved dekompenseret kronisk intravaskulær hæmolyse er begrænsning af fysisk aktivitet, vedligeholdelse af erytropoiesen og genopfyldning af jerntab (jernpræparater, folsyre osv.) indiceret; tocopherol ordineres for at stabilisere erytrocytmembraner, steroidhormoner ordineres til patienter med positive autoimmune tests, ved svær anæmi - erythropoietin-blodtransfusioner under kontrol af hæmoglobin-, haptoglobin- og laktatdehydrogenaseindekser.

Tromboembolisme og klaptrombose er de mest almindelige klaprelaterede komplikationer i den postoperative periode hos patienter med mekaniske og biologiske mitralklapproteser, hvilket fører til forringelse af livskvaliteten og invaliditet. De forekommer oftest hos patienter med mekaniske klapper. Mere end 50 % af patienterne efter mitralklapprotation med kronisk atrieflimren og andre risikofaktorer (lav udstødningsfraktion, historie med tromboemboliske komplikationer, stort venstre atrium, trombe i dets hulrum osv.) er modtagelige for tromboemboliske komplikationer på trods af tilstrækkelig antikoagulant behandling, samt en øget sandsynlighed for mekanisk klaptrombose i tilfælde af ændringer i antikoagulantbehandlingsprotokollen. Tromboembolisme er relativt sjælden hos patienter efter mitralklapprotation med et lille venstre atriumvolumen, sinusrytme og normalt hjerteoutput. Derudover kan patienter med ældre typer af proteseklapper, der modtager mere intensiv antikoagulant behandling, udvikle alvorlig hypokoagulerbar blødning.

Blandt de mange ætiologiske risikofaktorer for trombotiske komplikationer er følgende de vigtigste: utilstrækkelig antikoagulantbehandling, aktivitet af den reumatiske proces og infektiv endokarditis, især protetisk endokarditis med store vegetationer; opbremsning og stase af blodgennemstrømningen forbundet med lavt minutvolumen af blodcirkulation, hypovolæmi, atrieflimren og nedsat myokardiel kontraktilitet. Forbrugskoagulopati og dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom, pulmonal hypertension kan føre til en stigning i fibrinogen, ubalance af thromboxan og prostacyclin, endothelin-1 og bidrage til endotel dysfunktion og trombedannelse. Derudover fører paravalvulære fistler og regurgitation på den kunstige hjerteklap til yderligere forvrængning af blodgennemstrømningsstrukturen med udvikling af øgede separationsstrømme, forskydningsspændinger, turbulens, kavitation, hvilket forårsager endotel dysfunktion, kronisk intravaskulær hæmolyse og trombedannelse.

En sjælden og ekstremt farlig komplikation er trombose af klapprotesen, hvis risiko ikke overstiger 0,2% af patientårene. Den er mere almindelig hos patienter med mekaniske klapper. Hyppigheden af aktuarmæssige og lineære indikatorer for trombose af mekaniske kunstige hjerteklapper varierer fra 97% til 100% og fra 0% til 1,1% af patientårene, og i mitralposition er disse indikatorer højere end i aortaposition. En så betydelig spredning i indikatorerne for trombose af kunstige hjerteklapper og tromboemboliske komplikationer kan forklares med forskellige initiale risikofaktorer og niveauet af antikoagulant behandling hos patienterne. Ifølge opsummerende data fra et multicenter randomiseret studie af udenlandske hjertekirurgiske centre blev alle tilfælde af trombose af Carbomedics kunstige hjerteklapper registreret hos patienter med overtrædelse af antikoagulantbehandlingsregimet under det anbefalede niveau for INR (2,5-3,5) og protrombintid (1,5). Hos nogle patienter blev antikoagulantbehandlingen afbrudt. I denne henseende var den aktuarmæssige indikator for klaptrombose hos patienter med Carbomedics kunstige hjerteklapper 97 % inden for det 5. år, den lineære indikator var 0,64 % af patientårene i mitralposition, og i aortaposition blev der ikke observeret trombose af kunstige hjerteklapper. I 4000 implantationer af Lix-2 og Emix kunstige hjerteklapper var trombosen 1 %.