Akut mellemørebetændelse

Akut mellemørebetændelse er en akut inflammatorisk sygdom, der er karakteriseret ved involvering af slimhinden i mellemøret (hørerøret, trommehulen, hulen og luftcellerne i mastoidprocessen) i den patologiske proces.

[ 1 ]

Epidemiologi

Akut mellemørebetændelse er en af de mest almindelige komplikationer ved samfundserhvervede øvre luftvejsinfektioner hos børn og indtager i øjeblikket en dominerende plads i strukturen af barndommens patologi. Dette skyldes den høje prævalens af akutte luftvejssygdomme, som spiller en betydelig rolle i patogenesen af akut mellemørebetændelse og udgør op til 90% af al infektionspatologi i børnene. Incidensen af influenza pr. 100.000 børn under 1 år er 2.362 tilfælde, 1-2 år - 4.408 og 3-6 år - 5.013 tilfælde. Akut inflammation i mellemøret forekommer hos 18-20% af børn, der lider af akut respiratorisk virusinfektion.

I løbet af det første leveår diagnosticeres mindst én episode med akut mellemørebetændelse hos 62% af børnene, og hos 17% gentages det op til tre gange. Ved 3-årsalderen lider 83% af børnene af akut mellemørebetændelse, ved 5-årsalderen 91%, og hos 7-93% af børnene.

I Ukraine lider omkring 1 million mennesker hvert år af akut mellemørebetændelse. Forekomsten af akut mellemørebetændelse blandt børn i europæiske lande når 10%, i USA registreres denne sygdom årligt hos 15% af børnepopulationen. Andelen af akut mellemørebetændelse i strukturen af sygdomme i høreorganet er 30%. Næsten hvert femte (18%) barn med akut mellemørebetændelse har et alvorligt eller kompliceret sygdomsforløb. Hos 12% af patienterne udvikles skader på neuroepitelcellerne i spiralorganet, efterfulgt af sensorineuralt høretab og døvhed.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Årsager akut mellemørebetændelse

De vigtigste ætiologiske faktorer for akut mellemørebetændelse er Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Virusinfektion spiller en vis rolle i forekomsten af akut mellemørebetændelse. Dette bekræftes især af data om korrelationen mellem hyppigheden af luftvejsinfektioner og akut mellemørebetændelse, en høj frekvens (59%) af påvisning af virus i nasopharynx hos patienter med akut mellemørebetændelse.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer for akut mellemørebetændelse hos børn:

• tilstedeværelsen af myxoidvæv i mellemørets hulrum (hos små børn);
• bredt, lige, kort og mere vandret placeret ørerør;
• betydelig hyppighed af hypertrofi og kronisk inflammation i faryngeal tonsil;
• ufuldstændig pneumatisering af tindingebenet.

Derudover er det nødvendigt at tage hensyn til svigt i barnets immunforsvar og fysiologiske (forbigående) immundefekttilstande hos nyfødte.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogenese

Indvirkningen af patogener (virus, bakterier) på slimhinden i næse og nasopharynx ved akutte luftvejssygdomme initierer en kaskade af morfofunktionelle skift, som spiller en nøglerolle i udviklingen af inflammatoriske forandringer i mellemøret og dannelsen af kliniske manifestationer af akut mellemørebetændelse. Den vedvarende udvikling af inflammatoriske forandringer i mellemøret ved akutte luftvejssygdomme (den mest almindelige årsag til akut mellemørebetændelse) er forbundet med den skadelige virkning af virus og bakterier på det cilierede epitel i de indledende dele af luftvejene og øregangen. Hovedrollen i udviklingen af akut inflammation i mellemøret spilles af proinflammatoriske mediatorer, som kontrollerer intensiteten og retningen af immunreaktioner og også sikrer implementeringen af de vigtigste virkninger af den inflammatoriske reaktion (øget vaskulær permeabilitet, øget slimsekretion, migration af leukocytter til inflammationsstedet og deres degranulering osv.).

De kliniske ækvivalenter af de anførte lidelser er hyperæmi, ødem i slimhinden i næse og nasopharynx, forstyrrelse af de fysiologiske transportveje for slimhindesekreter, ophobning af nasopharyngeal sekret i området omkring høregangens svælgåbning, dannelse af nasopharyngeal-tubal refluks og dysfunktion i høregangen. En naturlig konsekvens af morfofunktionelle ændringer er et hurtigt fald i det intratympaniske tryk og partialtrykket af ilt i trommehulen, forstyrrelse af luftcirkulationen, transudation af væske fra mikrocirkulationslejet, mikrobiel kontaminering af mellemørets hulrum og den vedvarende udvikling af akutte inflammatoriske forandringer. Under disse forhold øges superinfektion, langvarigt forløb af den inflammatoriske proces og dannelsen af komplikationer sandsynligvis kraftigt.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Symptomer akut mellemørebetændelse

Symptomer på akut mellemørebetændelse er karakteriseret ved klager over smerter, tilstoppethed og en fornemmelse af støj i øret, høretab og autofoni. Følgende symptomer observeres hos nyfødte og børn i det første leveår: angst, søvnforstyrrelser, skrig, et ønske om at ligge på den ømme side, nægtelse af at spise og muligvis regurgitation. Kropstemperaturen når 38 °C og derover. Progressionen af den inflammatoriske proces ledsages af øget smerte, alvorligt høretab og en stigning i forgiftningssymptomer. En vedvarende temperaturstigning (op til 39-40 °C) observeres, barnet bliver apatisk, reagerer ikke på legetøj, nægter at spise, og der opstår natlig rastløshed og skrig. På dette stadie af udviklingen af akut mellemørebetændelse kan agitation erstattes af adynami, regurgitation bliver hyppigere, "årsagsløs" opkastning opstår, og der kan forekomme trækninger og kortvarige kramper. Otoskopiske forandringer er karakteriseret ved udtalt hyperæmi og udbuling af trommehinden forårsaget af ekssudatets tryk.

På grund af ekssudatets tryk og proteolytiske aktivitet bliver trommehinden tyndere og perforerer, hvilket forårsager purulent udflåd fra øret. I dette tilfælde falder smerteintensiteten, temperaturen falder gradvist, og symptomerne på forgiftning forsvinder. Høretab fortsætter. Efter fjernelse af pus fra den ydre øregang afslører otoskopi ofte en "pulserende refleks" - en rykvis (pulserende) strøm af pus fra trommehulen gennem en lille perforation i trommehinden. Senere, med et gunstigt forløb af den inflammatoriske proces, bemærkes et fald og forsvinden af purulent udflåd fra øret, og patientens generelle tilstand normaliseres. Otoskopi afslører fravær af ekssudat i den ydre øregang, resterende hyperæmi, injektion af trommehindens kar og en lille perforation, som i de fleste tilfælde lukker sig selv. Med et gunstigt sygdomsforløb genoprettes hørelsen gradvist.

Atypisk forløb af akut mellemørebetændelse er ikke ualmindeligt. I nogle tilfælde kan akut mellemørebetændelse være ledsaget af fravær af smertesyndrom, udtalt temperaturreaktion, tilstedeværelsen af en uklar, let fortykket trommehinde med dårligt definerede identifikationsmærker. Og i andre - en hurtig temperaturstigning (op til 39-40 °C), stærke smerter i øret, udtalt hyperæmi i trommehinden, hurtig stigning i forgiftning, forekomst af neurologiske symptomer (opkastning, positive Kernig-symptomer, Brudzinsky), tegn på mastoiditis og andre otogene komplikationer. Trods det gunstige forløb af akut mellemørebetændelse er der i de fleste tilfælde en høj sandsynlighed for at udvikle otogene komplikationer. Dette skyldes i høj grad utilstrækkeligt immunrespons hos små børn, aldersrelaterede træk ved mellemørets struktur, patogenicitet og virulens af ætiologisk signifikant mikroflora.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Niveauer

Akut mellemørebetændelse er karakteriseret ved en bestemt rækkefølge af udviklingen af den patologiske proces og symptomer. Fra et praktisk synspunkt er det tilrådeligt at skelne mellem tre stadier af det typiske forløb af akut mellemørebetændelse.

Stadie I af katarrhal inflammation

Denne fase er karakteriseret ved klager over øresmerter, forhøjet kropstemperatur, nedsat hørelse; undersøgelse afslører tilbagetrækning og injektion af kar (hyperæmi) af trommehinden. Den generelle tilstand (svaghed, utilpashed osv.) bestemmes i høj grad af sværhedsgraden af symptomerne på akut luftvejssygdom.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Stadie II af purulent inflammation

• a) ikke-perforativ. Patienterne bemærker tiltagende smerte, utilpashed, svaghed, øget hypertermi og et markant fald i hørelsen. Undersøgelse viser en fremspring og intens hyperæmi af trommehinden.
• b) perforativ. Denne fase er karakteriseret ved tilstedeværelsen af purulent ekssudat i den ydre øregang, en "pulserende refleks", nedsat smerte, nedsat temperatur og nedsat sværhedsgrad af forgiftningssymptomer.

Fase III af procesopløsning

Mulige resultater:

• genopretning (gendannelse af trommehindens integritet og hørelsens funktion);
• kronisering af processen;
• dannelse af otogene komplikationer (mastoiditis, tympanogen labyrinthitis osv.).

Diagnosticering akut mellemørebetændelse

Diagnosen af akut mellemørebetændelse er i typiske tilfælde normalt ikke vanskelig og er baseret på resultaterne af analysen af klager, anamnestiske oplysninger (øresmerter, tilstoppethed, fornemmelse af støj i øret, høretab). Skarpe øresmerter hos små børn ledsages af angst og hyperkinesi.

Laboratoriediagnostik

Neutrofil leukocytose og øget ESR detekteres i perifert blod.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Instrumentel diagnostik

Afhængigt af stadiet af akut mellemørebetændelse kan otoskopi afsløre retraktion og begrænset mobilitet af trommehinden ved vaskulær injektion (stadium I katarrhal inflammation); udtalt hyperæmi og udbuling af trommehinden forårsaget af ekssudattryk (stadium IIa purulent inflammation); en "pulserende refleks", som er en rykvis (pulserende) strøm af pus fra trommehulen gennem en lille perforering i trommehinden ind i den ydre øregang (stadium IIb purulent inflammation).

Ved undersøgelse af patienter med akut mellemørebetændelse skal man være opmærksom på den høje sandsynlighed for at udvikle forskellige komplikationer. I denne henseende bør man være opmærksom på tilstedeværelsen (fraværet) af tegn som hudpastøsitet i den retroaurikulære region, glathed af den retroaurikulære fold, fremspring af øregangen, tilstedeværelsen af hævelse (fluktuation) i den retroaurikulære region (antritis, mastoiditis); ansigtsasymmetri (otogen neuritis af ansigtsnerven); meningeale symptomer (otogen meningitis osv.).

Indikationer for konsultation med andre specialister

En indikation for konsultation med andre specialister (neurolog, neurokirurg, øjenlæge osv.) er et kompliceret forløb af akut mellemørebetændelse.

Behandling akut mellemørebetændelse

Målene med behandling af akut mellemørebetændelse er: regression af inflammatoriske forandringer i mellemøret, normalisering af hørelsen og patientens generelle tilstand, genoprettelse af arbejdsevnen.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Indikationer for indlæggelse er patientens alder under to år, samt, uanset alder, alvorligt og/eller kompliceret forløb af akut mellemørebetændelse.

Ikke-medicinsk behandling

Fysioterapeutiske virkningsmetoder har en antiinflammatorisk og smertestillende effekt i de indledende stadier af udviklingen af den inflammatoriske proces i mellemøret: sollux, UHF, en varmende kompress på parotidregionen.

Lægemiddelbehandling

I sygdommens første fase anbefales det at ordinere øredråber med lokale antiinflammatoriske og smertestillende virkninger, intranasale vasokonstriktorer (dekongestanter), som sikrer genoprettelse af nasal vejrtrækning og ørerørets åbenhed.

Effektiviteten af topiske antibiotika i form af øresten ved akut mellemørebetændelse kræver bekræftelse. Først og fremmest skyldes dette, at når en antibiotikaopløsning indgives i den ydre øregang, når dens koncentration i mellemørehulrummene ikke terapeutiske værdier. Derudover skal man huske risikoen for komplikationer i det indre øre ved brug af dråber indeholdende ototoksiske antibiotika.

Ved inflammatoriske forandringer i næsehulen tilrådes omhyggelig skylning af næsen med en 0,9% natriumkloridopløsning og evakuering (aspiration) af nasale sekreter.

Febernedsættende lægemidler anvendes, når temperaturen stiger til 39º C og derover.

Systemisk antibakteriel behandling er indiceret i alle tilfælde af moderat og svær akut mellemørebetændelse, såvel som hos børn under 2 år og hos patienter med immundefekttilstande. I milde tilfælde [fravær af udtalte symptomer på forgiftning, smertesyndrom, hypertermi (op til 38 °C)] kan antibiotika undgås. Hvis der dog ikke er positive ændringer i sygdommens udvikling inden for 24 timer, bør antibiotikabehandling anvendes. Ved empirisk antibiotikabehandling af akut mellemørebetændelse bør der foretrækkes lægemidler, hvis virkningsspektrum dækker resistensen hos de mest sandsynlige patogener. Derudover bør et antibiotikum i en effektiv koncentration akkumuleres på inflammationsstedet, have en bakteriedræbende virkning, være sikkert og veltolereret. Det er også vigtigt, at orale antibiotika har gode organoleptiske egenskaber og er bekvemme at dosere og administrere.

Ved empirisk antibakteriel behandling af akut mellemørebetændelse er amoxicillin det foretrukne lægemiddel. Alternative lægemidler (ordineret til allergi over for beta-laktamer) er moderne makrolider. I mangel af klinisk effekt inden for 2 dage, såvel som hos patienter, der har fået antibiotika i den seneste måned, anbefales det at ordinere amoxicillin + clavulansyre, alternative lægemidler er cefalosporiner af II-III generationer.

I milde og moderate tilfælde er orale antibiotika indiceret. I alvorlige og komplicerede tilfælde bør antibakteriel behandling startes med parenteral administration af lægemidlet, og efter at patientens tilstand er forbedret (efter 3-4 dage) anbefales det at skifte til oral administration (den såkaldte trinvise antibiotikabehandling).

Varigheden af antibakteriel behandling i ukomplicerede tilfælde er 7-10 dage. Hos børn under 2 år, såvel som hos patienter med en kompliceret sygehistorie, alvorligt sygdomsforløb og tilstedeværelse af otogene komplikationer, kan varigheden af antibiotikabehandling øges til 14 dage eller mere.

Det er nødvendigt at evaluere effektiviteten af antibiotikabehandling efter 48-72 timer. Hvis der ikke er nogen positiv dynamik under akut mellemørebetændelse, er det nødvendigt at ændre antibiotikabehandlingen.

En vigtig komponent i patogenetisk korrektion af ændringer i slimhinden i ørerøret og mellemøret er at begrænse virkningen af proinflammatoriske mediatorer; til dette formål kan fenspirid ordineres.

Kirurgisk behandling af akut mellemørebetændelse

I mangel af spontan perforation af trommehinden hos patienter med akut purulent mellemørebetændelse (akut mellemørebetændelse, stadium IIa), tiltagende (vedvarende) hypertermi og tegn på forgiftning, er paracentese af trommehinden indiceret.

Omtrentlige uarbejdsdygtighedsperioder i tilfælde af ukompliceret sygdom er 7-10 dage, i tilfælde af komplikationer - op til 20 dage eller mere.

Videre ledelse

Ved tilbagevendende akut mellemørebetændelse er undersøgelse af nasopharynx indiceret for at vurdere tilstanden af den faryngeale tonsil, eliminere nasal obstruktion og ventilationsforstyrrelser i øregangen forbundet med adenoidvegetation. Konsultation af en allergolog og immunolog er også nødvendig.

Information til patienten bør indeholde anbefalinger om korrekt implementering af medicinske recepter og manipulationer (brug af øredråber, næseskylning) derhjemme samt foranstaltninger til forebyggelse af forkølelse.

Forebyggelse

Primær forebyggelse af akut mellemørebetændelse består i at forebygge akutte luftvejssygdomme. Af stor betydning er implementeringen af hygiejniske foranstaltninger, der sigter mod at eliminere hypotermi, overholde reglerne for personlig hygiejne og afhærdning af kroppen.

Sekundær forebyggelse er et sæt foranstaltninger, der sigter mod at forhindre forværring af eksisterende kroniske sygdomme i de øvre luftveje, genoprette de fysiologiske mekanismer for nasal vejrtrækning og ventilationsfunktionen i øregangen. Først og fremmest taler vi om patienter med lidelser i de intranasale anatomiske strukturer, hypertrofi af svælgmandelen, kronisk fokal infektion i bihulerne og ganemandlerne. I denne henseende er rettidig eliminering af foci for kronisk infektion (karies, tonsillitis, bihulebetændelse), korrektion af immundefekt og andre systemiske lidelser af stor betydning.

En vigtig rolle spilles af lægeundersøgelser, systematiske lægeundersøgelser, patientens bevidsthed om årsagerne til og de kliniske manifestationer af akut mellemørebetændelse og mulige komplikationer af denne sygdom.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Vejrudsigt

Prognosen for ukompliceret og tilstrækkeligt behandlet akut mellemørebetændelse er gunstig. I tilfælde af komplikationer og samtidige sygdomme bestemmes prognosen af processens forekomst, patientens tilstands sværhedsgrad, graden af kompensation for samtidige sygdomme samt aktualiteten og tilstrækkeligheden af behandlingsforanstaltninger.

[ 52 ], [ 53 ]