Exudativ otitis media

Den gennemsnitlige otitis (sekretorisk eller nonnegativ otitis media) er otitis, hvor slimhinderne i mellemørets hulrum er påvirket.

Exudativ otitis medier er karakteriseret ved tilstedeværelsen af exudat og høretab i fravær af smertesyndrom, med en bevaret trommehinde.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Sygdommen udvikler sig ofte i førskole, sjældnere - i skolealderen. For det meste er drenge syge. Ifølge M. Tos havde 80% af raske mennesker i barndommen eksudativt otitismedium. Det skal bemærkes, at hos børn med medfødt kliplæbe og gane, forekommer sygdommen meget oftere.

I løbet af det sidste årti har en række indenlandske forfattere bemærket en signifikant stigning i sygdommen. Måske er der ikke de faktiske øge det og forbedre diagnose som følge af at udstyre kontorer og centre surdologichesky surdoakusticheskoy udstyr og implementering i praktiske sundhed objektive forskningsmetoder (impedans, akustisk reflexometer).

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Årsager exudativ otitis media

De mest almindelige teorier om udvikling af exudativ otitis media:

• "hydrops ex vacuo", foreslået af A. Politzer (1878), ifølge hvilken den underliggende årsag til sygdommen bidrager til udviklingen af negativt tryk i hulrummet i mellemøret
• exudativ, der forklarer sekretionen af en sekretion i tympanum ved inflammatoriske ændringer i slimhinden i mellemøret
• sekretorisk, baseret på resultaterne af undersøgelsen af faktorer, der bidrager til hypersekretionen af slimhinden i mellemøret.

I den første fase af sygdommen degenererer det flade epithel i et udskillende epitel. I sekretorien (perioden for ophobning af exudat i mellemøret) udvikles den patologisk højdensitet af bægerceller og slimhinder. I degenerativet nedsættes sekretionsproduktionen som følge af deres degenerering. Processen fortsætter langsomt og ledsages af et gradvist fald i hyppigheden af division af kobberceller.

De præsenterede teorier om udviklingen af exudativ otitis medier er faktisk led i en enkelt proces, der afspejler de forskellige stadier af kronisk inflammation. Blandt årsagerne til sygdommens begyndelse fokuserer de fleste forfattere på patologien i øvre luftveje, inflammatorisk og allergisk. En nødvendig betingelse for udvikling af exudativ otitis media (udløsermekanisme) er tilstedeværelsen af mekanisk obstruktion af det øre af pharyngeal øre af det auditive rør.

[14], [15]

Patogenese

Endoskopisk undersøgelse hos patienter med dysfunktion af det eustakiske rør viser, at årsagen exudativ mellemørebetændelse i de fleste tilfælde - overtrædelse udstrømning tract sekret fra paranasale sinuser, primært af de forreste kamre (maxillær frontal, anterior gittervinduer), næsesvælget. Normalt transport går gennem tragten og ethmoid frontal lomme ved den frie kant af den bageste del af kroglignende proces, derefter på den mediale overflade af den nedre turbinate bypass mundingen af øregangen på forsiden og bunden; og fra bagsiden latticed celler og sphenoid sinus - bagside og toppen af den tubarnogo huller sammen i oropharynx af tyngdekraften. Med vasomotoriske sygdomme og stærkt forøget viskositet af sekretionen er mucociliær clearance aftaget. På dette tidspunkt streams fusionere til tubarnogo huller hvirvler eller patologiske sekreter løkke rundt om åbningen af øregangen med patologisk svælg tilbagesvaling i munden. Når hyperplasi adenoid vegetation justerbar slim strømningsbane vil blande fremad, også mundingen af auditive rør. Modifikation af udstrømningen tarmkanalen kan være forårsaget af en ændring arkitektoniske og næsehulen, især midterste meatus og den laterale væg af næsehulen.

Ved akut purulent sinusitis (især sinusitis) n grund af ændringer i viskositet sekreter naturlig udstrømning tarmkanal paranasale sinuser brydes også, hvilket fører til en nedkastning af udledning ved mundingen af øregangen.

Exudativ otitis medier begynder med dannelsen af et vakuum og et tympanisk hulrum (hydrops ex vacuo). Som et resultat, det auditive rør dysfunktion oxygen absorberes, falder trykket i trommehulen og følgelig vises transsudat. Efterfølgende er antallet af bægerceller forøget, slimkirtler dannes i slimhinden i tympanon, hvilket fører til forøget sekretion kapacitet. Sidstnævnte fjernes let fra alle dele gennem tympanostom. Den høje tæthed af slimceller og slimkirtlerne fører til en stigning i viskositet og densitet sekretion, for at flytte den i ekssudatet, der er mere vanskeligt eller ikke muligt at evakuere gennem tympanon. Ved trin fibrøse mucosal tympanon degenerative processer foreligger: bægerceller og sekretoriske kirtler undergår degeneration, nedsætter slimproduktion, og stopper derefter helt, den fibrøse transformation forekommer med mucosapåvirkning i processen med de auditive ossikler. Overvægt af eksudat dannede elementer fører til udvikling af klæbemidlet og øge formløs - udvikling tympanon-MS.

Selvfølgelig, inflammatoriske og allergiske sygdomme i de øvre luftveje, ændringer i den lokale og generelle immunitet påvirker udviklingen af sygdommen og spille en stor rolle i udviklingen af tilbagevendende former for kronisk mellemørebetændelse med effusion.

Udløsningsmekanismen, som nævnt ovenfor, er dysfunktionen af det auditive rør, hvilket kan skyldes mekanisk hindring af dens pharyngeal mund. Oftere forekommer det med hypertrofi af pharyngeal tonsil, juvenil angiofibroma. Obstruktion forekommer også med betændelse i slimhinderens slimhinde, fremkaldt af en bakteriel og viral infektion i det øvre luftveje og ledsaget af et sekundært ødem.

[16], [17], [18], [19], [20]

Symptomer exudativ otitis media

Malosymptomnoe kursus af exudative otitis medier er årsagen til den dårlige etablering af diagnosen, især hos små børn. Sygdommen føres ofte af patologien i det øvre luftveje (akut eller kronisk). Karakteriseret af et fald i hørelsen.

[21], [22], [23]

Forms

I øjeblikket er de mediative otitis medier i sygdommens løbetid opdelt i tre former

• akut (op til 3 uger);
• subakut (3-8 uger);
• kronisk (mere end 8 uger).

I betragtning af vanskelighederne ved at bestemme sygdommens indtræden i førskolebørn samt identitet af behandlingstaktik i akutte og subakutiske former for maksillær otitis-medier, anses det hensigtsmæssigt at isolere kun to former - akut og kronisk.

I overensstemmelse med sygdoms patogenese er forskellige klassificeringer af dets stadier blevet vedtaget. M. Tos (1976) identificerer tre perioder med udvikling af maxedativ otitis media:

• primære eller stadium af indledende metaplastiske ændringer i slimhinden (på baggrund af funktionel okklusion af det auditive rør)
• sekretorisk virkning (øget aktivitet af boblerceller og metaplasi i epithelet):
• degenerative (fald i udskillelse og udvikling af klæbemiddelproces i tympanisk hulrum).

OV Strathieva et al. (1998) skelner mellem fire faser af maksimal otitis media:

• initial eksudativ (initial catarrhal inflammation);
• udtalte sekretoriske af karakteren af den hemmelige opdele sig i:
  • serøs;
  • slimhinde (mucoid):
  • serøs-slimhinde (serøs-mucoid);
• produktiv sekretorisk (med overvejelse af sekretorisk proces);
• degenerativ-sekretorisk (med overvejelse af fibro-sclerotisk proces);

I form af:

• fibrotiske mukoidnuю;
• fibrotisk kistoznuю;
• fibroadhæsion (sklerotisk),

Dmitriev N.S. Et al. (1996) foreslog en version baseret på lignende principper (karakteren af tromhulrummets indhold ved fysiske parametre - viskositet, gennemsigtighed, farve, tæthed), og forskellen ligger i at bestemme taktikken til behandling af patienter afhængigt af sygdomsstadiet. Patogenetisk skelner kursets 4 faser:

• catarrhal (op til 1 måned);
• sekretorisk (1-12 måneder);
• slimhinde (12-24 måneder);
• fibrotisk (mere end 24 måneder).

Terapeutisk taktik i første fase af kronisk otitis media: Sanitation i det øvre luftveje; i tilfælde af kirurgisk indgreb efter 1 måned. Efter operationen udføres audiometri og tympanometri. Ved bevarelse af høretab og registrerings tympanogrammer af type C træffes der foranstaltninger for at eliminere hørselsdysfunktion. Tidlig indledning af terapi på catarral stadium fører til en hurtig kur af sygdommen, som i dette tilfælde kan fortolkes som tubo -itis. I mangel af terapi fortsætter processen videre til næste trin.

Terapeutisk taktik i anden fase af maksigative otitis medier: Sanitation i det øvre luftveje (hvis ikke tidligere udført); myringostomi i de forreste dele af den tympaniske membran med indførelsen af et udluftningsrør. Iptraoperativt verificerer scenen af maxedativ otitis media: i fase II fjernes exudatet let og fuldstændigt fra tympanisk hulrum gennem myrrhostomyhullet.

Terapeutisk taktik i tredje fase af maksigative otitis medier: en-fase med bypass kirurgi, sanitation i det øvre luftveje (hvis ikke tidligere udført); tympanostomirørspatienter i den forreste af trommehinden med indførelsen udluftningsrør tympanotomy med revision tympanon, vask og tyk ekssudat fjernelse fra alle dele af trommehulen. Indikationer for en-trins tympanotomi - umuligheden af at fjerne et tykt exudat gennem tympanostom.

Medicinsk behandling af trin IV exudativ mellemørebetændelse: tilpasning af de øvre luftveje (hvis ikke blev udført før): i den forreste tympanostomirørspatienter trommehinden med indførelsen udluftningsrør; en-trins tympanotomi med fjernelse af tympanosklerotisk foci; mobilisering af de hørbare æbler.

Denne klassifikation - algoritmen til diagnostiske, terapeutiske og forebyggende foranstaltninger.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnosticering exudativ otitis media

Tidlig diagnose er mulig hos børn ældre end 6 år. I denne alder (og ældre) er der sandsynligvis klager over øjenbelastning, hørselsudsving. Smertefornemmelser er sjældne, kortvarige.

Fysisk undersøgelse

Ved undersøgelsen er farven på den tympaniske membran variabel - fra hvidlig, lyserød til cyanotisk, mod baggrund af øget vaskularitet. Du kan registrere luftbobler eller niveauet af ekssudat bag den tympaniske membran. Sidstnævnte er som regel tilbagetrukket, lyskeglen er deformeret, den korte proces af malleus rager skarpt ind i lumen af den eksterne auditive kanal. Mobiliteten af den tilbagetrukne tympaniske membran med exudativ otitis medier er stærkt begrænset, hvilket er ret let at bestemme med Siegles pneumatiske tragt. De fysiske data varierer afhængigt af processen.

Med otoskopi på catarralstadiet afsløres tilbagetrækningen og begrænsningen af mobiliteten af den tympaniske membran, ændringen i dens farve (fra grumlen til lyserød) og forkortelsen af lyskeglen. Ekssudat bag trommehinden ikke er synlig for en lang undertryk grund af overtrædelse af beluftningskammeret skaber betingelser for forekomsten af indhold i form af transsudat fra Kar næseslimhinden.

Ved otoskopi påvist i sekretionsfasen fortykkelse af trommehinden, ændre dens farve (til cyanotiske), tilbagetrækning til toppen og svulmende i de nedre dele, hvilket anses en indirekte indikation af tilstedeværelsen af ekssudat og trommehinden. Slimhinden vises og vokse metaplastiske ændringer i form af øget mængde af de sekretoriske kirtler og slimceller, der resulterer i dannelsen og akkumuleringen af mukøse ekssudat, og trommehinden.

Et slimhinderstadium er præget af vedvarende høretab. Ved otoskopi afslører en skarp tilbagetrækning af trommehinden i slæk del af sin fuldstændige immobilitet, fortykkelse, cyanose og svulmende i de nedre kvadranter. Indholdet i tympanum bliver tykt og viskøst, hvilket ledsages af en begrænsning af bevægelsen af de auditive øretikler.

Med otoskopi på det fibrøse stadium tyndes den tympaniske membran, atrofisk, bleg farve. Et forlænget forløb af exudativ otitis medier fører til dannelse af ar og atelektase, som er årsagen til myringosklerose.

[33], [34], [35], [36], [37],

Instrumentel forskning

Den grundlæggende diagnostiske tilgang er tympanometri. I analysen af tympanogrammer anvendes klassificeringen af B. Jerger. I fravær af mellemøret patologi i normalt fungerende auditiv rør i trommehulen tryk lig med atmosfæretrykket, således at det maksimale duktilitet trommehinden register, når der oprettes i den ydre øregang tryk atmosfæretryk (taget som original). Den resulterende kurve svarer til et tympanogram af type A.

Med auditorisk dysfunktion i mellemøret er trykket negativt. Maksimal overholdelse trommehinden nå skabelsen og den ydre øregang af det negative tryk lig med den af Trommehulen. Tympanogram i sådanne situationer bevarer den normale konfiguration, men dens peak forskydninger mod undertrykket, som svarer tympanogram af type C. I nærvær af fluid i trommehulen trykændring i øregangen ikke signifikant ændrer overensstemmelse. Tympanogrammet er repræsenteret ved en lige eller vandret stigende linje i retning af det negative tryk og svarer til type B.

Ved diagnosticering af exudativ otitis-medier tages der højde for tonehøjttalernes audiometri data. Faldet i auditiv funktion hos patienter udvikler sig ved induktiv type, tærskelværdierne for lydens opfattelse ligger i området 15-40 dB. Hørselshæmning er af varierende karakter, derfor er det nødvendigt at gentage undersøgelsen af hørelsen under patientens dynamiske observation med exudativ otitis media. Luftledningens karakter på audiogrammet afhænger af mængden af exudat i tympanisk hulrum, dets viskositet og størrelsen af det intratampale tryk.

Når toneaudiometri tærskel på luftledende tærskler trin bluetongue ikke overstiger 20 dB, knogle - Rapport forbliver normal ventilatorisk funktion eustakiske rør svarer tympanogram af typen C med en top afvigelse fremad undertrykket vandsøjle 200 mm I nærvær af transudate bestemt timpaiogrammu type B, ofte optager den midterste position mellem typerne C og B: positiv knæ gentager negativ typen S. - type B.

Med tonaltærskel audiometri i sekretorisk fase detekteres ledende høretab af den første grad med en stigning i luftkredsværdier til 20-30 dB. Tærskelværdierne for knogleudsugning forbliver normale. Når den akustiske impedans kan opnås tympanogram af typen C med et negativt tryk i trommehulen vodn.st. Over 200 mm, men oftere i registeret typen og fraværet af akustiske reflekser.

Slimhindefasen karakteriseres af en stigning i tærskelværdierne for luftlydledning til 30-45 dB med en tonetærskel-audiometri. Bytes nogle tilfælde bone conduction tærskler øget til 10-15 dB i et højt frekvensområde, hvilket indikerer udviklingen af sekundære HCT hovedsageligt på grund af blokade af vinduer labyrint viskos ekssudat. Med akustisk impedansmåling registreres et Tympanogram type B og fraværet af akustiske reflekser på læsionssiden.

På det fibrøse stadium udvikler en blandet form for høretab: de luftbårne lydgrænser øges til 30-50 dB, knogleniveauet - op til 15-20 dB i højfrekvensområdet (4-8 kHz). Under impedansmåling registreres et tympanogram af type B og mangel på akustiske reflekser.

Der bør tages hensyn til den mulige sammenhæng mellem otoskopiske egenskaber og tympanogramtypen. Således, når tilbagetrækning af trommehinden, afkortning lyset refleks, at ændre farven på trommehinden registrere C. I fravær af den type, der ofte lys refleks, og cyanose med fortykkelse af trommehinden, svulmende i sin nedre kvadrant, gennemlysning ekssudat bestemme type B tympanogram.

Når der kan påvises endoskopi svælg åbning af det auditive rør hypertrofisk obstruktiv granuleringsfremgangsmåde, undertiden kombineret med hyperplasi ringere turbinates. Det er denne undersøgelse, der giver den mest komplette information om årsagerne til exudativ otitis media. Med endoskopi formår at identificere en tilstrækkelig stor række patologiske ændringer i næsehulen og nasopharynx, hvilket fører til dysfunktion af øregangen og støtte sygdommen. Undersøgelsen af nasopharynx bør udføres med sygdommens tilbagefald for at klarlægge årsagen til forekomsten af exudativ otitis media og udviklingen af passende terapeutisk taktik.

Røntgenundersøgelse af tidsmæssige knogler i klassiske fremskrivninger hos patienter med exudativ otitis medier er lidt informativ og praktisk taget ikke brugt.

CT af tidsmæssige ben - meget informativ diagnostisk metode; Det skal udføres med tilbagefald af exudativ otitis media, og også i stadier III og IV af sygdommen (ifølge NS Dmitrievs klassificering). CT af tindingebenet muligt at opnå pålidelige oplysninger om lethed af alle hulrum i mellemøret slimhinde, en labyrint af vinduer, ossikelkæden, knoglen af det auditive rør. I nærvær af patologisk indhold og hulrum i mellemøret - dens lokalisering og densitet.

Differential diagnose

Differentiel diagnose af eksudativ otitis medier udføres med øre sygdomme. Ledsaget af ledende høretab i den intakte tympaniske membran. Det kan være:

• uregelmæssigheder i udviklingen af auditive ånder, hvor et tympanogram af type B undertiden registreres, en signifikant stigning i tærsklerne for luftlydledning (op til 60 dB), et fald i høre fra fødslen. Diagnosen bekræftes endeligt efter udførelse af multifrekvens tympanometri;
• otosklerose, hvor det otoskopiske billede svarer til normen, og tympanogrammet af type A med en fladning af den tympanometriske kurve registreres med tympanometri.

Nogle gange er der et behov for at differentiere exudativ otitis medier med en glomus tumor i tympanisk hulrum og ruptur af de auditive øretikum. Diagnosen af tumoren bekræftes af radiografiske data, lydens forsvinden, når det vaskulære bundt komprimeres på nakken, og også ved det pulserende billede af thymnogrammer. Når en kæde af auditive øretegler sprænges, registreres et tympanogram af type E.

Behandling exudativ otitis media

Taktik behandling af patienter med sekretorisk otitis media: eliminering af årsagerne til dysfunktion af den auditive rør, og derefter udføre korrigerende foranstaltninger for at genoprette hørefunktionen og forebyggelse af persistente morfologiske ændringer i mellemøret. Når dysfunktionen i det hørbare rør forårsaget af narkotika, paranasale bihuler og svælg, bør den første fase i behandling være sanitære forhold i det øvre luftveje.

Formålet med behandlingen er genoprettelsen af den auditive funktion.

Indikationer for indlæggelse

• Behovet for kirurgisk indgreb.
• Umuligheden af konservativ behandling i ambulant indstilling.

Ikke-medicinsk behandling

Udblæsning af det hørbare rør:

• kateterisering af det auditive rør
• blæser på politzeren
• Valsalva oplevelsen.

Ved behandling af patienter med exudativ otitis medier er fysioterapi almindeligt anvendt - i-øret-elektroforese med proteolytiske enzymer, steroidhormoner. Foretrækker endaural phonophoresis acetylcystein (8-10 procedurer for behandling på trin I-III) samt på mastoid med hyaluronidase (8-10 sessioner pr behandlingsforløb for fase II-IV).

Medicin

I anden halvdel af sidste århundrede er det blevet bevist, at betændelse i mellemøret med ekesudativnom otitis media i 50% af tilfældene er aseptisk karakter. Resten af de inkluderede patienter, hvis ekssudat fra såede Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, men udføres typisk antibakteriel terapi. Antibiotika anvendes det samme antal som i behandlingen af akut otitis media (amoxicillin + klanulanovaya syre, makrolider). Imidlertid er spørgsmålet om optagelse i ordningen for behandling af mellemørebetændelse med effusion af antibiotika debatteret. Deres virkning er kun 15%, i kombination med modtagelse med orale kortikosteroider (fx til 7-14 dage) terapiresultater kun stiger til 25%. Ikke desto mindre er de fleste udenlandske forskere brugen af antibiotika anses for berettiget. Antihistaminer (diphenhydramin, Chloropyramine, hifenadina), især i kombination med antibiotika, inhibere dannelsen af induceret vaccine immunitet og undertrykke ikke-specifik antiinfektive modstand. Mange forfattere i behandlingen af den akutte fase inflammatoriske anbefale (fenspirid), anti-hævelse, ikke-specifik integreret hyposensibiliseringsterapi, anvendelse af en vasokonstriktor. Administreres børn med stadie IV exudativ otitis media parallelt med den fysioterapeutiske behandling 32 enheder af hyaluronidase i 10-12 dage. I daglig praksis, er meget udbredt som mukolytiske stoffer pulvere, sirupper, tabletter (acetylcystein karbotsistein) til fortætning af væske i mellemøret. Behandlingsforløbet er 10-14 dage.

En uundværlig betingelse for konservativ behandling af exudativ otitis medier er evaluering af resultaterne af direkte behandling og kontrol efter 1 måned. For at gøre dette udføres tærskel audiometri og akustiske impedansmålinger.

Kirurgisk behandling

I tilfælde af svigt af konservativ behandling af patienter med kronisk sekretorisk otitis media adfærd kirurgisk behandling, hvilket formål - fjernelse af væske, genvinding af auditiv funktion og forebyggelse af tilbagefald, Otohirurgicheskoe interferens kun produceres efter eller under justering af de øvre luftveje.

Myringotomi

Fordele ved teknikken:

• hurtig udligning af tympanal tryk
• hurtig evakuering af exudat.

Ulemper:

• umulighed at fjerne tykt exudat;
• hurtig lukning af myringotomihullet;
• høj hyppighed af tilbagefald (op til 50%).

I forbindelse med ovenstående betragtes metoden som en midlertidig medicinsk procedure. Indikationen er exudativ otitis media i scenen, når der udføres kirurgisk indgreb rettet mod sanering af det øvre luftveje. Tympanopunktur har lignende myringotomi-mangler. Brugen af metoder skal stoppes på grund af deres ineffektivitet og høj risiko for komplikationer (traumer af auditiv øretik, labyrintvinduer).

Timpakostoynya med indførelsen af et udluftningsrør

Ideen blev fremsat tympanostomirørspatienter P. Politzer og Dalby i det XIX århundrede., Men kun A. Armstrong indført en bypass i 1954. Han brugte spyd lige plastrør med en diameter på 1,5 mm, og det overlades til de W uger hos patienter med uafklaret efter konservativ behandling og myringotomi sekretoriske mellemørebetændelse. I fremtiden, forbedrede otologi design ventilationsrør, anvendes de bedste materialer til fremstilling af disse (teflon, silikone, silastic, stål, forgyldt sølv og titan). Kliniske undersøgelser viste imidlertid ingen signifikante forskelle i effektiviteten af behandlingen ved anvendelse af forskellige materialer. Udformningen af rørene afhænger af behandling opgaver. I de indledende faser af røret til ventilation af korte (6-12 uger) A. Armstrong, M. Shepard. A. Reiter, Undertråd. Patienter behandlet med disse rør (såkaldte shot-sigt-rør), hvilket viser en re tympanostomirørspatienter - kandidater til kirurgi under anvendelse af udvidede slid rør (såkaldt langvarig tubes) K. Leopold. B. McCabe. I denne gruppe af patienter omfatter også børn med kraniofaciale anomalier, svælg tumorer efter palatorezektsii eller stråling.

På nuværende tidspunkt er langsigtede rør lavet af en silastik med en stor medialflange og fleksible kæler for lettere indsættelse (J.Pre-lee, T-formet af sølv og guld, af titanium). Spontan nedfald af langvarige rør er ekstremt sjælden (til ændring af Re-lee - i 5% af tilfældene), varigheden af slid på op til 33-51 uger. Hyppigheden af prolaps afhænger af migrationshastigheden af epitelet i den tympaniske membran. Mange otosurgeons foretrækker tympanostomi i median kvadranten, mens K. Leopold et al. Bemærkede, at Shepard modifikationsrørene er at foretrække at blive introduceret i den forreste kvadrant, såsom Renter-Bobbin - i anteroomet. IB Soldatov (1984) foreslået bypass trommehulen gennem snittet i huden af den ydre øregang af en begrænset del af sin væg lowback otseparovki af den sammen med trommehinden, oprettelse af et polyethylenrør gennem denne forbindelse. Nogle russiske forfattere danner et myrrhostomisk hul i den tympaniske membrans bakre kvadrant ved hjælp af en koldioxidlasers energi. Efter deres mening lukker åbningen, gradvist faldende i størrelse, helt i 1,5-2 måneder uden tegn på grov ardannelse. Også mnringotomii anvendes lavfrekvent ultralyd, som finder sted under biologiske koagulation indsnit kanter, hvorved praktisk taget ingen blødning, reduceret sandsynlighed for infektion.

Miringhotomy med indførelsen af et udluftningsrør i den forreste kvadrant

Udstyr: Operationsmikroskop, øretraktorer, lige og buede mikronedler, mikroforstyrrelser, mikroformel, mikrospidser til sugning med en diameter på 0,6: 1,0 og 2,2 mm. Operationen udføres hos børn under generel anæstesi hos voksne - under lokalbedøvelse.

Operationsfeltet (parotidrummet, auricleen og den eksterne auditive meatus) behandles i overensstemmelse med almindeligt accepterede regler. Med en buet nål bliver epidermis dissekeret foran håndtaget i den tympaniske membran anteroposterior kvadrant, skrællet af mellemlaget. Cirkulære fibre i tympanisk membran dissekeres, og radiale fibre ekspanderes med en mikronål. Hvis disse betingelser er korrekt observeret, erhverver myringotomihullet en form, hvis dimensioner korrigeres ved mikroafmontering i overensstemmelse med kammeret af ventilationsrøret.

Efter mnrigotmii sugning fjerner ekssudat fra tympanisk hulrum: væskekomponenten - uden vanskeligheder i fuld volumen; viskøs - ved kondensation ved at indføre i tromlehuleopløsningerne af enzymer og mucolytika (trypsin / chymotrypsin, acetylcystein). Nogle gange er det nødvendigt at udføre denne manipulation gentagne gange, indtil ekssudatet er helt fjernet fra alle dele af tympanisk hulrum. I nærvær af et mucoid, ikke-fordampningseksudat, installeres et udluftningsrør.

Røret er taget med mikrofishchitsami til flangen, fører til myringotomihullet i en vinkel, og kanten af den anden flange indsættes i myringostomens lumen. Mikroschiptsy fjernet fra den ydre øregang, og den bøjede mikronål, trykke den cylindriske del af røret ved grænsen med den anden flange, som ligger uden for trommehinden er det fastlagt i miringotomicheskom hul. Efter proceduren vasker hulrummet med 0,1% dexamethasonopløsning, injicer 0,5 ml med sprøjten: Forøg trykket i den eksterne auditive kanal med en gummipære. Med løsningen af opløsningen i nasopharynx afsluttes operationen. Når obstruktionen af det hørbare rør suges ud, administreres lægemidlet og vasokonstriktiv medicin; Trykket i den ydre øregang er igen hævet med en gummi pære. Sådanne manipulationer gentages, indtil det er nået til det hørbare rørs gennemtrængelighed. Med denne teknik er der ingen spontan svigt i røret på grund af dens tætte pasning mellem flangerne af de radiale fibre i midterlaget af tympanisk membran.

Dræning etablere den forreste adskilt trommehinden muligt ikke blot at opnå en optimal ventilation af trommehulen, men kommer op og eventuel skade ossicular, hvilket er muligt ved fastsættelsen rør caudineural kvadrant. Desuden er risikoen for komplikationer i form af atelektase og myringosklerose ved denne form for administration lavere, og selve røret har minimal effekt på lydproduktionen. Ventilationsrøret fjernes i henhold til indikationerne på forskellige tidspunkter afhængigt af genoprettelsen af lydstyrkenes patentering i overensstemmelse med resultaterne af tympanometri.

Lokalisering af myringostomiafskåret kan være anderledes: 53% af otolaryngologer anvender tympanostom i den bakre kvadrant, 38% i den forreste region. 5% i anteroposterior og 4% i den bakre kvadrant. Sidstnævnte variant er kontraindiceret på grund af den store sandsynlighed for traume af de auditive øretikler, dannelsen af en tilbagetrækningslomme eller perforering i denne zone, hvilket fører til udviklingen af det mest udtalte høretab. Nedre kvadranter foretrækker tympanostomi på grund af den lavere risiko for skade på fremspringet. I tilfælde af generaliseret atelektase er det eneste mulige sted for indføring af ventilationsrøret den anterolaterale kvadrant.

Rangering tympanon i exudativ mellemørebetændelse er yderst effektivt til fjernelse ekssudat, forbedre hørelse og forebyggelse af tilbagefald af kun II (serøs) trin (klassifikation NS n Dmitrieva et al.) Leveret receptur observation i 2 år.

Timpanotomiâ

Efter blanding i den forreste tympanostomirørspatienter kvadrant af trommehinden injiceres med en opløsning af 1% lidokainz eadneverhney på grænsen væg af den ydre øregang for at lette otseparovki meatotimpanalnogo flap. Tyapochnym kniv under forstørrelse operationsmikroskop skåret hud ydre øregang, afgår ved 2 mm fra tromlen ringen ved caudineural væg i retningen fra 12 til 6 timer, ifølge skemaet af drejeknappen. Med en mikro-dissektor fjernes en metallisk klap, en tympanisk ring med et trommehinde ekstraheres med en buet nål. Hele komplekset omdirigeres fremadtil, indtil der opnås en god udsigt over vinduerne i labyrinten, promontorialvæggen og det auditive øretøj. Adgang til gipotimpanuma og perabarabannomu uddybning. Ekssudatet fjernes ved sugning, tromlehulen vaskes med acetylcystein (eller enzym), og evakueringen evakueres derefter igen. Der lægges særlig vægt epitympanum og placeret i det på kovalno-hammer artikulation, da det er her ofte observeret muftoobraznoe deposition udarbejdet ekssudat. Ved afslutningen af manipulationen vaskes tympanet med dexamethasonopløsning. Kødotimponale klappen er anbragt på plads og fastgjort med en stribe gummi fra den kirurgiske handske.

Yderligere ledelse

Hvis ventilationsrøret er etableret, advares patienten om behovet for at beskytte det betjente øre mod vandindtrængen. Efter fjernelsen informeres om muligheden for gentagelse af exudativ otitis media og behovet for et besøg hos audiologen-otorhinolaryngologen efter en episode af inflammatorisk sygdom i næsen og det øvre luftveje.

Audiologisk kontrol udføres en måned efter den kirurgiske behandling (otoskopi, otomikroskopi, med indikationer - vurdering af lydstyrkenes patency). Ved normalisering af høreapparatets hørhed og funktion efter 2-3 måneder. Udluftningsrøret fjernes.

Efter behandlingen er en lang, omhyggelig og kompetent dispensarobservation fra en otorhinolaryngolog og en surdologer nødvendig, da sygdommen er tilbøjelig til gentagelse. Det forekommer rationelt at differentiere arten af observation af patienter henholdsvis den etablerede fase af exudativ otitis media.

I fase 1, efter første behandlingsfase og i fase II, skal den første undersøgelse med audiometrisk kontrol udføres 1 måned efter sanering af det øvre luftveje. Blandt de karakteristika hos børn kan vi bemærke udseendet af en semilunar plet i de forreste kvadranter i den tympaniske membran og optagelsen af type C tympaogrammer med akustiske impedansmålinger. Overvågning af børn i fremtiden skal udføres en gang om 3 måneder i 2 år.

Efter tyngdepunktet skal tyskens første undersøgelse udføres også 1 måned efter udskrivning fra hospitalet. Ud fra indikatorerne for otoskopi bør der tages hensyn til graden af infiltration af tympanisk membran og dens farve. Ved resultaterne af tympanometri i tilstanden af undersøgelse af permeabiliteten af det auditive rør kan man bedømme graden af dens genopretning. Yderligere audiologisk kontrol udføres en gang om 3 måneder i 2 år.

På steder med indføring af ventilationsrør i patienter med fase II og III med eksudativ otitis medier er udseendet af myringosklerose muligt.

Ved otoskopi i trin IV i fri med exudative otitis media kan forventes forekomst atelektase trommehinden perforeringer sekundær NST. I nærvær af disse komplikationer bør være absorberbare kurser, siimuliruyuschey og forbedrer mikrocirkulationen terapi: injektioner af hyaluronidase, fibs, glasagtigt intramuskulært i en dosis på alder, phonophorese med hyaluronidase endaural (10 procedurer).

På alle stadier af den hærdede exudativ otitis media patient eller hans forældre advare obligatoriske audiologisk kontrol efter vedvarende episoder rhinitis enhver ætiologi eller mellemørebetændelse, da disse forhold kan provokere forværring af sygdommen, forsinket diagnose, som fører til udvikling af mere alvorlig fase.

Amerikanske otolaryngologer anbefaler at observere patienter med exudativ otitis medier med et bevaret tympanogram af type B ikke mere end 3-4 mcch. Viser yderligere tympanostomi.

I tilfælde af tilbagevendende sygdom forud for re-kirurgi CT anbefaler holde tindingeben at vurdere status for den auditive rør, verificere tilstedeværelsen af ekssudat i alle hulrum i mellemøret, holder ossikelkæden, undtagelser vommen proces tympanon.

Ca. Arbejdsvilkår afhænger af sygdomsforløbet og er 6-18 dage.

Forebyggelse

Forebyggelse af exudativ otitis media - rettidig sanering af det øvre luftveje.

[38], [39], [40], [41], [42],

Vejrudsigt

Dynamik i sygdommens første fase og tilstrækkelig behandling fører til fuldstændig helbredelse af patienter. Den primære diagnose af eksudativ otitis media i anden og efterfølgende fase og som følge heraf fører den forsinkede initiation af terapi til en gradvis stigning i antallet af uønskede resultater. Negativt tryk forårsager omstruktureringen af slimhinden i tympanhulen en ændring i strukturen af både tympanisk membran og slimhinde. Deres primære ændringer skaber forudsætninger for udvikling af tilbagetrækninger og attelectasis, mucositis, immobilisering af kæden af auditive øretikler, blokade af labyrintiske vinduer.

• Atelectasis er tilbagetrækningen af den tympaniske membran på grund af langvarig dysfunktion af det auditive rør.
• Atrofi - udtynding af tympanisk membran ledsaget af en svækkelse eller ophør af dens funktion på grund af betændelsen.
• Miringoskleroz - den hyppigste resultat flow exudativ gennemsnit otitis: kendetegnet ved tilstedeværelsen af hvide formationer trommehinden, placeret mellem epidermis og slimhinderne i sidstnævnte, på grund af organiseringen af fremkaldervæske i det fibrøse lag. I kirurgisk behandling af læsioner let skrælles af epidermis og mucosale blod uden isolering.
• Tilbagetrækning af tympanisk membran. Synes på grund af langvarigt negativt tryk i tympanisk hulrum, kan lokaliseres både i den ustrakte del (panflaccida) og i den spændte (pars tensa) være begrænset og diffus. Atrofisk og tilbagetrukket tympanisk membran svækker. Tilbagetrækningen går forud for dannelsen af tilbagetrækningslommen.
• Perforering af den tympaniske membran.
• Adhæsive otitis medier. Kendetegnet ved ardannelse af trommehinden og proliferation af fibrøst væv i trommehulen, auditive øreknoglerne kæde immobilisering, hvilket fører til atrofiske forandringer i fortiden, op til nekrose af den lange arm af ambolten.
• Timpanosclerose - dannelsen af tympanosklerotiske foci i tympanum. Ofte placeret i epitimpanuma. Omkring de hørbare æsler og i nichen i vinduet på vestibulen. Ved kirurgisk indvirkning eksfolierer tympano-sclerotiske foci fra de omgivende væv uden blodudløsning.
• Høretab. Det manifesteres af ledende, blandede og neurosensoriske former. Ledende og blandede er som regel skyld i immobilisering af den ørevirkelige ædelkæde ved ar og tympanosklerotiske foci. HCT - en konsekvens af forgiftning af det indre øre og blokade af vinduerne i labyrinten,

Disse komplikationer kan isoleres eller i forskellige kombinationer.

Oprettelsen af en algoritme til behandling af patienter, afhængigt af scenen af exudativ otitis media, gjorde det muligt at opnå restaurering af auditiv funktion hos de fleste patienter. Samtidig viste observationer af børn med exudativ otitis media i 15 år at 18-34% af patienterne udviklede tilbagefald. Blandt de væsentligste årsager bemærkes persistensen af kronisk slimhindebetændelse i næsehulen og den senere indledning af behandlingen.

[43], [44]