Ekssudativ mellemørebetændelse

Mellemørebetændelse (sekretorisk eller ikke-purulent mellemørebetændelse) er en mellemørebetændelse, hvor slimhinderne i mellemørets hulrum er påvirket.

Eksudativ otitis media er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ekssudat og høretab i fravær af smerte, med en intakt trommehinde.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Sygdommen udvikler sig oftest i førskolealderen, sjældnere i skolealderen. Det er primært drenge, der er ramt. Ifølge M. Tos led 80% af raske mennesker af ekssudativ mellemørebetændelse i barndommen. Det skal bemærkes, at sygdommen forekommer meget oftere hos børn med medfødt læbe-ganespalte.

I løbet af det sidste årti har en række indenlandske forfattere bemærket en betydelig stigning i sygeligheden. Måske er det ikke en egentlig stigning, der finder sted, men en forbedring af diagnostikken som følge af at have udstyret audiologiklinikker og -centre med surdoakustisk udstyr og introduktionen af objektive forskningsmetoder (impedansmåling, akustisk refleksometri) i den praktiske sundhedspleje.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Årsager ekssudativ mellemørebetændelse

De mest almindelige teorier om udvikling af ekssudativ otitis media:

• "hydrops ex vacuo", foreslået af A. Politzer (1878), ifølge hvilken sygdommen er baseret på årsager, der bidrager til udviklingen af negativt tryk i mellemørets hulrum;
• ekssudativ, hvilket forklarer dannelsen af sekret i trommehulen ved inflammatoriske forandringer i slimhinden i mellemøret;
• sekretorisk, baseret på resultaterne af at studere de faktorer, der bidrager til hypersekretion af slimhinden i mellemøret.

I sygdommens indledende fase degenererer det flade epitel til et sekretorisk epitel. I sekretorisk fase (perioden med ophobning af ekssudat i mellemøret) udvikles en patologisk høj tæthed af bægerceller og slimkirtler. I den degenerative fase falder sekretproduktionen på grund af deres degeneration. Processen er langsom og ledsages af et gradvist fald i hyppigheden af bægercellernes deling.

De præsenterede teorier om udvikling af ekssudativ mellemørebetændelse er faktisk led i en enkelt proces, der afspejler forskellige stadier af kronisk inflammation. Blandt de årsager, der fører til sygdommens udvikling, fokuserer de fleste forfattere på patologien i de øvre luftveje af inflammatorisk og allergisk karakter. En nødvendig betingelse for udvikling af ekssudativ mellemørebetændelse (udløsermekanisme) anses for at være tilstedeværelsen af mekanisk obstruktion af den faryngeale åbning i øregangen.

[ 14 ], [ 15 ]

Patogenese

Endoskopisk undersøgelse af patienter med dysfunktion af ørerøret viser, at årsagen til ekssudativ otitis media i de fleste tilfælde er en forstyrrelse af udstrømningsvejene for sekret fra bihulerne, primært fra de forreste kamre (maxillary, frontal, anterior etmoidal), ind i nasopharynx. Normalt foregår transporten gennem etmoidtragten og frontal recession til den frie kant af den bageste del af processus uncinatus, derefter til den mediale overflade af den nedre nasale concha, uden om ørerørets åbning foran og nedenunder; og fra de bageste etmoide celler og sphenoid sinus - bag og over den rørformede åbning, der forenes i oropharynx under tyngdekraftens påvirkning. Ved vasomotoriske sygdomme og kraftigt øget viskositet af sekretet bremses mucociliær clearance. I dette tilfælde observeres en fusion af strømme til den rørformede åbning eller patologiske hvirvler med cirkulation af sekret omkring ørerørets munding med patologisk refluks ind i dens faryngeale åbning. Ved hyperplasi af adenoidvegetationer bevæger den posteriore slimstrøm sig fremad, også til mundingen af ørerøret. Ændringer i naturlige udstrømningsveje kan også skyldes ændringer i næsehulens arkitektur, især den midterste næsepassage og næsehulens laterale væg.

Ved akut purulent bihulebetændelse (især bihulebetændelse) forstyrres de naturlige dræningsveje fra bihulerne på grund af ændringer i sekretets viskositet også, hvilket fører til, at udskillelsen dumpes i mundingen af ørerøret.

Eksudativ mellemørebetændelse begynder med dannelsen af et vakuum og en trommehule (hydrops ex vacuo). Som følge af dysfunktion af ørerøret absorberes ilt, trykket i trommehulen falder, og som følge heraf fremkommer transudat. Derefter øges antallet af bægerceller, og slimkirtler dannes i trommehulens slimhinde, hvilket fører til en stigning i sekretvolumenet. Sidstnævnte fjernes let fra alle sektioner gennem trommehulen. Den høje tæthed af bægerceller og slimkirtler fører til en stigning i sekretets viskositet og tæthed, til dets overgang til ekssudat, som allerede er vanskeligere eller umuligt at evakuere gennem trommehulen. I det fibrøse stadie dominerer degenerative processer i trommehulens slimhinde: bægerceller og sekretoriske kirtler degenereres, slimproduktionen falder og stopper derefter helt, og der sker en fibrøs transformation af slimhinden med inddragelse af hørebenene i processen. Overvægten af dannede elementer i ekssudatet fører til udviklingen af klæbeprocessen, og en stigning i formløse elementer fører til udviklingen af tympanosklerose.

Selvfølgelig påvirker inflammatorisk og allergisk patologi i de øvre luftveje, ændringer i lokal og generel immunitet udviklingen af sygdommen og spiller en vigtig rolle i udviklingen af den tilbagevendende form for kronisk ekssudativ mellemørebetændelse.

Udløsermekanismen, som nævnt ovenfor, er dysfunktion af ørerøret, hvilket kan være forårsaget af mekanisk obstruktion af dets svælgåbning. Dette forekommer oftest ved hypertrofi af svælgmandelen, juvenil angiofibrom. Obstruktion forekommer også ved betændelse i slimhinden i ørerøret, fremkaldt af bakteriel og viral infektion i de øvre luftveje og ledsaget af sekundært ødem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomer ekssudativ mellemørebetændelse

Lavsymptomatisk forløb af ekssudativ mellemørebetændelse er årsagen til sen diagnose, især hos små børn. Sygdommen forudgås ofte af patologi i de øvre luftveje (akut eller kronisk). Høretab er typisk.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Forms

I øjeblikket er ekssudativ otitis media opdelt i tre former i henhold til sygdommens varighed.

• akut (op til 3 uger);
• subakut (3-8 uger);
• kronisk (mere end 8 uger).

I betragtning af vanskelighederne med at bestemme sygdommens indtræden hos førskolebørn, samt identiteten af behandlingstaktikker for akutte og subakutte former for ekssudativ otitis media, anses det for passende at skelne mellem kun to former - akut og kronisk.

I overensstemmelse med sygdommens patogenese accepteres forskellige klassifikationer af dens stadier. M. Tos (1976) identificerer tre perioder med udvikling af ekssudativ mellemørebetændelse:

• primær eller indledende fase af metaplastiske ændringer i slimhinden (på baggrund af funktionel okklusion af hørerøret);
• sekretorisk (øget aktivitet af bægerceller og epitelmetaplasi):
• degenerativ (nedsat sekretion og udvikling af en adhæsiv proces i trommehulen).

OV Stratieva et al. (1998) skelner mellem fire stadier af ekssudativ otitis media:

• initial ekssudativ (initial katarral inflammation);
• udtalt sekretorisk; i henhold til sekretionens natur er den opdelt i:
  • serøs;
  • slimhinde (mucoid):
  • serøs-mukosal (serøs-mucoid);
• produktiv sekretorisk (med en overvægt af sekretorisk proces);
• degenerativ-sekretorisk (med en overvejende del af den fibrøs-sklerotiske proces);

Ifølge formularen er der:

• fibro-mucoid;
• fibrocystisk;
• fibrøst klæbende (sklerotisk),

Dmitriev NS et al. (1996) foreslog en variant baseret på lignende principper (indholdet i trommehulen baseret på fysiske parametre - viskositet, gennemsigtighed, farve, densitet), og forskellen ligger i at bestemme taktikken for behandling af patienter afhængigt af sygdomsstadiet. Patogenetisk skelnes der mellem IV-stadier af forløbet:

• katarrhal (op til 1 måned);
• sekretorisk (1-12 måneder);
• slimhinde (12-24 måneder);
• fiberholdig (mere end 24 måneder).

Behandlingstaktik for ekssudativ otitis media i stadium I: sanering af de øvre luftveje; i tilfælde af kirurgisk indgreb udføres audiometri og tympanometri 1 måned efter operationen. Hvis høretab fortsætter, og der registreres et tympanogram af type C, træffes der foranstaltninger til at eliminere hørerørets dysfunktion. Rettidig behandling i katarrstadiet fører til en hurtig helbredelse af sygdommen, som i dette tilfælde kan fortolkes som tubootitis. I mangel af behandling går processen videre til næste fase.

Behandlingstaktik for stadium II af ekssudativ otitis media: sanering af de øvre luftveje (hvis ikke udført tidligere); myringostomi i den forreste del af trommehinden med indsættelse af et ventilationsrør. Stadiet af ekssudativ otitis media verificeres intraoperativt: i stadium II fjernes ekssudatet let og fuldstændigt fra trommehulen gennem myringostomiåbningen.

Behandlingstaktik for ekssudativ otitis media i stadium III: samtidig sanering af de øvre luftveje med shunting (hvis ikke udført tidligere); tympanostomi i de forreste dele af trommehinden med indsættelse af et ventilationsrør, tympanotomi med revision af trommehulen, vask og fjernelse af tykt ekssudat fra alle dele af trommehulen. Indikationer for samtidig tympanotomi - umulighed af at fjerne tykt ekssudat gennem tympanostomi.

Behandlingstaktik for exudativ otitis media i stadium IV: sanering af de øvre luftveje (hvis ikke udført tidligere): tympanostomi i de forreste dele af trommehinden med indsættelse af et ventilationsrør; en-trins tympanotomi med fjernelse af tympanosklerotiske foci; mobilisering af den auditive ossikulære kæde.

Denne klassifikation er en algoritme til diagnostiske, terapeutiske og forebyggende foranstaltninger.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnosticering ekssudativ mellemørebetændelse

Tidlig diagnose er mulig hos børn over 6 år. I denne alder (og ældre) er klager over øretilstopning og høresvingninger sandsynlige. Smertefulde fornemmelser er sjældne og kortvarige.

Fysisk undersøgelse

Ved undersøgelse varierer trommehindens farve - fra hvidlig, lyserød til cyanotisk på baggrund af øget vaskularisering. Luftbobler eller et niveau af ekssudat bag trommehinden kan detekteres. Sidstnævnte er normalt tilbagetrukket, den lyse kegle er deformeret, og malleus korte proces stikker skarpt ud i lumen i den ydre øregang. Mobiliteten af den tilbagetrukne trommehinde ved ekssudativ mellemørebetændelse er stærkt begrænset, hvilket er ret let at bestemme ved hjælp af en pneumatisk Zigls-tragt. Fysiske data varierer afhængigt af processens stadie.

Under otoskopi i katarralstadiet registreres tilbagetrækning og begrænset mobilitet af trommehinden, en ændring i dens farve (fra uklar til lyserød) og en forkortelse af den lyse kegle. Eksudat bag trommehinden er ikke synligt, men langvarigt negativt tryk på grund af nedsat luftning af hulrummet skaber betingelser for fremkomsten af indhold i form af transudat fra karrene i næseslimhinden.

Under otoskopi i sekretorisk stadie opdages fortykkelse af trommehinden, ændring i dens farve (til blålig), retraktion i den øvre del og udbuling i den nedre del, hvilket betragtes som et indirekte tegn på tilstedeværelsen af ekssudat og trommehulen. Metaplastiske forandringer opstår og øges i slimhinden i form af en stigning i antallet af sekretoriske kirtler og bægerceller, hvilket fører til dannelse og ophobning af slimekssudat og trommehulen.

Slimstadiet er karakteriseret ved vedvarende høretab. Otoskopi afslører en skarp tilbagetrækning af trommehinden i den afslappede del, dens fuldstændige immobilitet, fortykkelse, cyanose og udbuling i de nedre kvadranter. Indholdet af trommehulen bliver tykt og viskøst, hvilket ledsages af begrænset mobilitet af den auditive ossikelkæde.

Under otoskopi i det fibrøse stadie er trommehinden tyndere, atrofisk og bleg. Langvarig ekssudativ otitis media fører til dannelse af ar og atelektase, foci af myringosklerose.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Instrumentel forskning

Den grundlæggende diagnostiske metode er tympanometri. Ved analyse af tympanogrammer anvendes klassificeringen af B. Jerger. I fravær af mellemørepatologi i et normalt fungerende ørerør er trykket i trommehulen lig med atmosfærisk tryk, derfor registreres trommehindens maksimale eftergivenhed, når der skabes et tryk i den ydre øregang lig med atmosfærisk tryk (taget som det indledende tryk). Den resulterende kurve svarer til et tympanogram af type A.

Ved dysfunktion af ørerøret er trykket i mellemøret negativt. Maksimal eftergivenhed af trommehinden opnås ved at skabe et negativt tryk i den ydre øregang, der er lig med trykket i trommehulen. I en sådan situation bevarer tympanogrammet sin normale konfiguration, men dets top ændrer sig mod negativt tryk, hvilket svarer til et type C-tympanogram. Ved tilstedeværelse af ekssudat i trommehulen fører en ændring i trykket i den ydre øregang ikke til en signifikant ændring i eftergivenhed. Tympanogrammet er repræsenteret af en flad eller vandret stigende linje mod negativt tryk og svarer til type B.

Ved diagnosticering af ekssudativ otitis media tages data fra tonal tærskel-audiometri i betragtning. Nedsættelsen af hørefunktionen hos patienter udvikler sig i henhold til den induktive type, tærsklerne for lydopfattelse ligger inden for 15-40 dB. Hørehæmning er fluktuerende, derfor er en gentagen høretest nødvendig under dynamisk observation af en patient med ekssudativ otitis media. Luftledningskurvens natur på audiogrammet afhænger af mængden af ekssudat i trommehulen, dens viskositet og værdien af det intratympaniske tryk.

Ved tonal tærskel-audiometri i katarralstadiet overstiger tærsklerne for luftledning ikke 20 dB, knogleledning - forbliver normal. Forstyrrelse af hørerørets ventilationsfunktion svarer til et tympanogram af type C med en peak-afvigelse mod negativt tryk op til 200 mm H2O. I nærvær af transudat bestemmes et tympanogram af type B, der oftere indtager en mellemposition mellem type C og B: et positivt knæ gentager type C, et negativt knæ - type B.

Ved tonetærskelaudiometri på sekretorisk stadie detekteres konduktivt høretab af første grad med en stigning i luftledningstærsklerne til 20-30 dB. Knogleledningstærsklerne forbliver normale. Ved akustisk impedansmetri kan et type C-tympanogram opnås med et negativt tryk i trommehulen over 200 mm H2O, men type B og fravær af akustiske reflekser registreres oftere.

Slimhindestadiet er karakteriseret ved en stigning i luftledningstærsklerne til 30-45 dB med tonal tærskel-audiometri. I nogle tilfælde stiger knogleledningstærsklerne til 10-15 dB i højfrekvensområdet, hvilket indikerer udvikling af sekundær NST, primært på grund af blokade af labyrintvinduerne med viskøst ekssudat. Akustisk impedansmetri registrerer et type B tympanogram og fraværet af akustiske reflekser på den berørte side.

I det fibrøse stadie udvikler en blandet form for høretab sig: luftledningstærsklerne stiger til 30-50 dB, knogleledningstærsklerne til 15-20 dB i højfrekvensområdet (4-8 kHz). Impedansanalyse registrerer et type B-tympanogram og fraværet af akustiske reflekser.

Det er nødvendigt at være opmærksom på den mulige korrelation mellem otoskopiske tegn og typen af tympanogram. Således registreres type C oftere ved retraktion af trommehinden, forkortelse af lysrefleksen og ændring i trommehindens farve. I fravær af lysrefleks, ved fortykkelse og cyanose af trommehinden, udbuling i de nedre kvadranter og gennemskinnelighed af ekssudatet, bestemmes et tympanogram af type B.

Endoskopi af svælgåbningen i øregangen kan afsløre en hypertrofisk granulationsobstruktiv proces, nogle gange i kombination med hyperplasi af de nedre muslingeben. Denne undersøgelse giver den mest komplette information om årsagerne til ekssudativ otitis media. Endoskopi kan afsløre en ret bred vifte af patologiske forandringer i næsehulen og nasopharynx, hvilket fører til dysfunktion af øregangen og opretholder sygdomsforløbet. En undersøgelse af nasopharynx bør udføres i tilfælde af et tilbagefald af sygdommen for at afklare årsagen til ekssudativ otitis media og udvikle passende behandlingstaktikker.

Røntgenundersøgelse af de temporale knogler i klassiske fremspring hos patienter med ekssudativ otitis media er uinformativ og anvendes praktisk talt ikke.

CT af temporale knogler er en meget informativ diagnostisk metode; den bør udføres i tilfælde af tilbagefald af ekssudativ mellemørebetændelse, såvel som i stadie III og IV af sygdommen (ifølge N.S. Dmitrievs klassificering). CT af temporale knogler giver mulighed for at opnå pålidelig information om luftigheden i alle mellemørets hulrum, slimhindens tilstand, labyrintens vinduer, hørebenskæden og den knoglede del af ørerøret. I tilfælde af patologisk indhold i mellemørets hulrum - dets lokalisering og tæthed.

Differential diagnose

Differentialdiagnostik af ekssudativ otitis media udføres ved øresygdomme ledsaget af konduktivt høretab med intakt trommehinde. Disse kan være:

• anomalier i udviklingen af hørebenene, hvor der undertiden registreres et type B-tympanogram, en signifikant stigning i luftledningstærskler (op til 60 dB) og høretab fra fødslen. Diagnosen bekræftes endeligt efter multifrekvenstympanometri;
• otosklerose, hvor det otoskopiske billede svarer til normen, og tympanometri registrerer et type A-tympanogram med en udfladning af tympanometrikurven.

Nogle gange er det nødvendigt at skelne mellem ekssudativ otitis media og en glomus-tumor i trommehulen og en bristning af den auditive ossikulære kæde. Diagnosen af en tumor bekræftes af røntgendata, forsvinden af støj, når karbundtet på halsen komprimeres, og et pulserende tympanogrambillede. Når den auditive ossikulære kæde brister, optages et type E-tympanogram.

Behandling ekssudativ mellemørebetændelse

Behandlingstaktikker for patienter med ekssudativ mellemørebetændelse: eliminering af årsagerne til dysfunktionen i hørerøret og derefter implementering af terapeutiske foranstaltninger, der sigter mod at genoprette hørefunktionen og forhindre vedvarende morfologiske ændringer i mellemøret. I tilfælde af dysfunktion i hørerøret forårsaget af patologi i næse, bihuler og svælg, bør den første behandlingsfase være sanering af de øvre luftveje.

Målet med behandlingen er at genoprette hørefunktionen.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

• Behovet for kirurgisk indgreb.
• Umulighed af at udføre konservativ behandling ambulant.

Ikke-medicinsk behandling

Oppustning af ørerøret:

• kateterisering af ørerøret;
• Politzer blæser;
• Valsalvas manøvre.

Ved behandling af patienter med ekssudativ otitis media anvendes fysioterapi i vid udstrækning - intraaural elektroforese med proteolytiske enzymer, steroidhormoner. Endaural fonoforese af acetylcystein foretrækkes (8-10 procedurer pr. behandlingsforløb i stadier I-III), samt på mastoidprocessen med hyaluronidase (8-10 sessioner pr. behandlingsforløb i stadier II-IV).

Lægemiddelbehandling

I anden halvdel af det forrige århundrede blev det bevist, at inflammation i mellemøret med ekssudativ mellemørebetændelse i 50% af tilfældene er aseptisk. Resten var patienter, hvor Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes blev isoleret fra ekssudatet, derfor udføres antibakteriel behandling som regel. Antibiotika af samme serie som i behandlingen af akut mellemørebetændelse (amoxicillin + klonulansyre, makrolider) anvendes. Spørgsmålet om at inkludere antibiotika i behandlingsregimet for ekssudativ mellemørebetændelse er dog fortsat diskutabelt. Deres effekt er kun 15%, og at tage dem i kombination med tabletformede glukokortikoider (i 7-14 dage) øger kun resultatet af behandlingen til 25%. Ikke desto mindre anser de fleste udenlandske forskere brugen af antibiotika for at være berettiget. Antihistaminer (diphenhydramin, chloropyramin, quifenadin), især i kombination med antibiotika, hæmmer dannelsen af vaccineimmunitet og undertrykker uspecifik antiinfektiøs resistens. Mange forfattere anbefaler antiinflammatorisk (fenspirid), antiødematøs, uspecifik kompleks hyposensibiliserende terapi og brug af vasokonstriktorer til behandling af det akutte stadie. Børn med ekssudativ otitis media i stadium IV får hyaluronidase parallelt med fysioterapi i en dosis på 32 U i 10-12 dage. I daglig praksis anvendes mukolytika i form af pulver, sirupper og tabletter (acetylcystein, carbocystein) i vid udstrækning til at flyde ekssudat i mellemøret. Behandlingsforløbet er 10-14 dage.

En væsentlig betingelse for konservativ behandling af ekssudativ otitis media er en vurdering af resultaterne af øjeblikkelig behandling og kontrol efter 1 måned. Til dette formål udføres tærskelaudiometri og akustisk impedansmetri.

Kirurgisk behandling

I tilfælde af ineffektivitet af konservativ behandling gennemgår patienter med kronisk ekssudativ mellemørebetændelse kirurgisk behandling, hvis formål er at fjerne ekssudat, genoprette hørefunktionen og forhindre tilbagefald af sygdommen. Otokirurgisk indgreb udføres kun efter eller under sanering af de øvre luftveje.

Myringotomi

Fordele ved metoden:

• hurtig udligning af trommetrykket;
• hurtig udledning af ekssudat.

Mangler:

• manglende evne til at fjerne tykt ekssudat;
• hurtig lukning af myringotomiåbningen;
• høj recidivrate (op til 50%).

I forbindelse med ovenstående betragtes metoden som en midlertidig behandlingsprocedure. Indikation - ekssudativ otitis media i stadiet under kirurgisk indgreb, der sigter mod at desinficere de øvre luftveje. Tympanopunktur har de samme ulemper som myringotomi. Brugen af metoder bør ophøre på grund af deres ineffektivitet og høje risiko for komplikationer (traumer på hørebenene, labyrintvinduer).

Tympakostoma med indsættelse af et ventilationsrør

Ideen om tympanostomi blev først fremsat af P. Politzer og Delby i det 19. århundrede, men først A. Armstrong introducerede shunting i 1954. Han brugte et lige spydformet polyethylenrør med en diameter på 1,5 mm, som han lod sidde i 3 uger hos en patient med ekssudativ mellemørebetændelse, der ikke forsvandt efter konservativ behandling og myringotomi. Senere forbedrede otologer designet af ventilationsrør ved at bruge bedre materialer til deres fremstilling (teflon, silikone, silastic, stål, forgyldt sølv og titanium). Kliniske undersøgelser viste dog ikke signifikante forskelle i behandlingens effektivitet ved brug af forskellige materialer. Rørenes design afhang af behandlingsmålene. I de indledende stadier blev rør til kortvarig ventilation (6-12 uger) fra A. Armstrong, M. Shepard, A. Reiter-Bobbin anvendt. Patienter behandlet med disse rør (de såkaldte skudrør), som er indiceret til gentagen tympanostomi, er kandidater til kirurgi ved hjælp af langtidsrør (de såkaldte langtidsrør) af K. Leopold. V. McCabe. Denne patientgruppe omfatter også børn med kraniofaciale anomalier, faryngeale tumorer efter ganeresektion eller bestråling.

I øjeblikket er langtidsrør lavet af silastik med en stor medial flange og fleksible køl for lettere indsættelse (J. Per-lee, T-formet, lavet af sølv og guld, titanium). Spontan tab af langtidsrør forekommer ekstremt sjældent (for Per-lee-modifikationen - i 5% af tilfældene), varigheden af brug er op til 33-51 uger. Hyppigheden af tab afhænger af migrationshastigheden af trommehindens epitel. Mange ørekirurger foretrækker tympanostomi i den anterior-inferior kvadrant, mens K. Leopold et al. bemærkede, at rør af Shepard-modifikationen foretrækkes at blive indsat i den anterior-inferior kvadrant, og Renter-Bobbin-typen - i den anterior-inferior kvadrant. IB Soldatov (1984) foreslår at shuntere trommehulen gennem et snit i huden på den ydre øregang på en begrænset del af dens posteroinferiore væg ved at adskille den sammen med trommehinden og installere et polyethylenrør gennem denne adgang. Nogle indenlandske forfattere danner en myringostomiåbning i trommehindens posteroinferiore kvadrant ved hjælp af kuldioxidlaserenergi. Efter deres mening lukker åbningen, der gradvist falder i størrelse, helt efter 1,5-2 måneder uden tegn på grov ardannelse. Lavfrekvent ultralyd anvendes også til myringotomi, under hvilken der opstår biologisk koagulation af snitkanterne, hvilket resulterer i, at der praktisk talt ikke er nogen blødning, og sandsynligheden for infektion falder.

Myringotomi med indsættelse af et ventilationsrør i den forreste øvre kvadrant

Udstyr: operationsmikroskop, øretragte, lige og buede mikronåle, mikroraspatorium, mikroforcept, mikrospidser til sugning med diametre på 0,6:1,0 og 2,2 mm. Operationen udføres på børn under fuld anæstesi, på voksne - under lokalbedøvelse.

Det kirurgiske felt (parotisrummet, aurikel og ydre øregang) behandles i henhold til generelt accepterede regler. Epidermis dissekeres med en buet nål foran håndtaget i trommehindens anterior-superior kvadrant, skrællet af fra det midterste lag. Trommehindens cirkulære fibre dissekeres, og de radiale fibre flyttes fra hinanden med en mikronål. Hvis disse betingelser overholdes korrekt, får myringotomiåbningen en form, hvis dimensioner justeres med et mikroraspatorium i overensstemmelse med ventilationsrørets kaliber.

Efter mningotomi fjernes ekssudatet fra trommehulen ved sugning: den flydende komponent - uden problemer fuldstændigt; den viskøse komponent - ved at gøre den flydende ved at indføre enzym- og mukolytiske opløsninger (trypsin/chymotrypsin, acetylcystein) i trommehulen. Nogle gange er det nødvendigt at udføre denne manipulation gentagne gange, indtil ekssudatet er fuldstændigt fjernet fra alle dele af trommehulen. Ved tilstedeværelse af mukøst ekssudat, der ikke kan evakueres, installeres et ventilationsrør.

Røret gribes fat i flangen med mikroforceps, bringes til myringotomiåbningen i en vinkel, og kanten af den anden flange indsættes i myringostomiens lumen. Mikroforcepsene fjernes fra den ydre øregang, og en buet mikronål, der trykker på den cylindriske del af røret ved grænsen til den anden flange, der er placeret uden for trommehinden, fikseres i myringotomiåbningen. Efter proceduren vaskes hulrummet med en 0,1% dexamethasonopløsning, 0,5 ml injiceres med en sprøjte: trykket i den ydre øregang øges ved hjælp af en gummiklump. Hvis opløsningen passerer frit ind i nasopharynx, er operationen afsluttet. Hvis ørerøret er blokeret, aspireres lægemidlet, og vasokonstriktorer injiceres; trykket i den ydre øregang øges igen ved hjælp af en gummiklump. Sådanne manipulationer gentages, indtil ørerøret er åbent. Med denne teknik er der ingen spontan, utidig fjernelse af røret på grund af dets tætte pasform mellem flangerne af de radiale fibre i det midterste lag af trommehinden.

Ved at installere drænage i den anterior-superieure del af trommehinden er det ikke blot muligt at opnå optimal ventilation af trommehulen, men også at undgå mulig skade på hørebenskæden, hvilket er muligt ved fastgørelse af røret i den posterior-superieure kvadrant. Derudover er risikoen for komplikationer i form af atelektase og myringosklerose lavere ved denne type indføring, og selve røret har en minimal effekt på lydledningen. Ventilationsrøret fjernes efter indikationer på forskellige tidspunkter, afhængigt af genoprettelsen af ørerørets åbenhed i henhold til resultaterne af tympanometri.

Lokaliseringen af myringostomi-incisionen kan variere: 53% af øre-næse-hals-læger placerer tympanostomien i den posteroinferiore kvadrant, 38% i den anteroinferiore kvadrant, 5% i den anterosuperiore kvadrant og 4% i den posterosuperiore kvadrant. Sidstnævnte mulighed er kontraindiceret på grund af den høje sandsynlighed for skade på hørebeinene, dannelse af en retraktionslomme eller perforation i dette område, hvilket fører til udvikling af det mest udtalte høretab. De nedre kvadranter foretrækkes til placering af tympanostomien på grund af den lavere risiko for skade på promontoryvæggen. I tilfælde af generaliseret atelektase er det eneste mulige sted for indsættelse af ventilationsrøret den anterosuperiore kvadrant.

Shunting af trommehulen ved ekssudativ otitis media er yderst effektiv med hensyn til at fjerne ekssudat, forbedre hørelsen og forhindre tilbagefald, kun i stadium II (serøs) (ifølge klassificeringen af N.S. Dmitriev et al.) underlagt dispensærobservation i 2 år.

Tympanotomi

Efter at der er anlagt en tympanostomi i trommehindens anterosuperiore kvadrant, injiceres 1% lidokain ved kanten af den ydre øregangs bageste øvre væg for at lette adskillelsen af meatotympanisk klap. Ved hjælp af en pulveriseringskniv under forstørrelse af et operationsmikroskop skæres huden på den ydre øregang over, idet den trækker sig 2 mm tilbage fra trommehinden langs den bageste øvre væg i retning fra klokken 12 til 6 i henhold til urskivens mønster. Meatusklappen adskilles med en mikroraspator, og trommehinden med trommehinden isoleres med en buet nål. Hele det resulterende kompleks trækkes tilbage anteriort, indtil der opnås et godt udsyn til labyrintvinduerne, promontorievæggen og hørebenene; adgang til hypotympanum og epitympanisk reces. Eksudatet fjernes ved sugning, trommehulen vaskes med acetylcystein (eller enzym), hvorefter udskillelsen evakueres igen. Der lægges særlig vægt på den epitympaniske reces og det coccoid-malleorale led, der er placeret i den, da det er på dette sted, at der ofte observeres en muffeformet aflejring af dannet ekssudat. Ved afslutningen af manipulationen vaskes trommehulen med en dexamethasonopløsning. Den meatotympaniske flap sættes på plads igen og fastgøres med en strimmel gummi fra en kirurgisk handske.

Videre ledelse

Hvis der installeres et ventilationsrør, advares patienten om behovet for at beskytte det opererede øre mod vand. Efter fjernelse informeres patienten om muligheden for tilbagefald af ekssudativ mellemørebetændelse og behovet for at besøge en audiolog-øre-næse-hals-specialist efter enhver episode med inflammatorisk sygdom i næse og øvre luftveje.

Audiologisk monitorering udføres en måned efter kirurgisk behandling (otoskopi, otomikroskopi og, hvis indikeret, vurdering af ørerørets åbenhed). Når hørelsen og ørerørets funktion er normaliseret, fjernes ventilationsrøret efter 2-3 måneder.

Efter behandlingen er langvarig, omhyggelig og kompetent observation på apoteket af en øre-næse-hals-læge og audiolog nødvendig, da sygdommen har tendens til at recidivere. Det synes rationelt at differentiere arten af patientobservationen i henhold til det etablerede stadium af ekssudativ otitis media.

I tilfælde af stadium I, efter den første behandlingsfase og i stadium II, bør den første undersøgelse med audiometrisk kontrol udføres 1 måned efter sanering af de øvre luftveje. Blandt kendetegnene hos børn er det muligt at bemærke forekomsten af en halvmåneformet plet i trommehindens forreste kvadranter og registrering af et type C-tympanogram med akustisk impedansmetri. Observation af børn bør i fremtiden udføres en gang hver 3. måned i 2 år.

Efter shuntningen af trommehulen bør patientens første undersøgelse også udføres 1 måned efter udskrivelse fra hospitalet. Ud fra otoskopiindikatorerne bør man være opmærksom på graden af infiltration af trommehinden og dens farve. Baseret på resultaterne af tympanometri i forbindelse med undersøgelse af ørerørets åbenhed kan man bedømme graden af dens restaurering. I fremtiden udføres audiologisk overvågning en gang hver 3. måned i 2 år.

På stederne for indsættelse af ventilationsrør hos patienter med stadie II og III af ekssudativ otitis media kan der forekomme myringosklerose.

Under otoskopi hos patienter med exudativ otitis media i stadium IV kan man forvente forekomst af atelektase af trommehinden, perforationer, sekundær NST. I nærvær af disse komplikationer bør der udføres resorptionsforløb, der simulerer og forbedrer mikrocirkulationsterapi: injektioner af hyaluronidase, FiBS, glaslegemet intramuskulært i en alderstilpasset dosis, fonoforese med hyaluronidase endauralt (10 procedurer).

I alle stadier af helbredt ekssudativ mellemørebetændelse advares patienten eller dennes forældre om obligatorisk audiologisk overvågning efter episoder med langvarig rhinitis af enhver ætiologi eller betændelse i mellemøret, da disse tilstande kan fremkalde en forværring af sygdommen, hvis utidige diagnose fører til udvikling af et mere alvorligt stadium.

Amerikanske øre-næse-hals-læger anbefaler at overvåge patienter med ekssudativ mellemørebetændelse med et bevaret type B-tympanogram i højst 3-4 måneder. Derefter er tympanostomi indiceret.

I tilfælde af tilbagefald af sygdommen anbefales det at udføre en CT-scanning af temporalknoglerne før gentagen kirurgisk indgreb for at vurdere hørerørets tilstand, verificere tilstedeværelsen af ekssudat i alle mellemørets hulrum, integriteten af kæden af høreben og udelukke arprocessen i trommehulen.

De omtrentlige uarbejdsdygtighedsperioder afhænger af sygdommens stadium og varierer fra 6 til 18 dage.

Forebyggelse

Forebyggelse af ekssudativ otitis media er rettidig sanering af de øvre luftveje.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Vejrudsigt

Dynamik i sygdommens stadie I og tilstrækkelig behandling fører til fuldstændig helbredelse af patienterne. Primær diagnostik af ekssudativ otitis media i stadie II og senere, og som følge heraf sen initiering af behandlingen, fører til en progressiv stigning i antallet af ugunstige udfald. Negativt tryk, omstrukturering af slimhinden i trommehulen forårsager ændringer i strukturen af både trommehinden og slimhinden. Deres primære ændringer skaber forudsætninger for udvikling af retraktioner og attelektase, mukositis, immobilisering af den auditive ossikulære kæde, blokade af labyrintvinduerne.

• Atelektase er en tilbagetrækning af trommehinden på grund af langvarig dysfunktion af hørerøret.
• Atrofi er en udtynding af trommehinden, ledsaget af en svækkelse eller ophør af dens funktion på grund af betændelse.
• Myringosklerose er det mest almindelige resultat af ekssudativ mellemørebetændelse: den er karakteriseret ved tilstedeværelsen af hvide formationer på trommehinden, der er placeret mellem epidermis og slimhinden i sidstnævnte, og som udvikles på grund af organiseringen af ekssudat i det fibrøse lag. Under kirurgisk behandling adskilles læsionerne let fra slimhinden og epidermis uden blødning.
• Retraktion af trommehinden. Opstår som følge af langvarigt negativt tryk i trommehulen, kan være lokaliseret både i den ustrakte del (panflaccida) og i den strakte del (pars tensa), og kan være begrænset og diffus. En atrofisk og tilbagetrukket trommehinde synker. Retraktion går forud for dannelsen af en retraktionslomme.
• Perforering af trommehinden.
• Adhæsiv mellemørebetændelse. Karakteriseret ved ardannelse i trommehinden og proliferation af fibrøst væv i trommehulen, immobilisering af kæden af auditive ossikler, hvilket fører til atrofiske forandringer i sidstnævnte, op til nekrose af den lange proces af ambolten.
• Tympanosklerose er dannelsen af tympanosklerotiske foci i trommehulen. De er oftest placeret i epitympanum, omkring hørebenene og i nichen i det vestibulære vindue. Under kirurgisk indgreb adskilles tympanosklerotiske foci fra det omgivende væv uden blødning.
• Høretab. Manifesteres af konduktive, blandede og neurosensoriske former. Konduktive og blandede er som regel forårsaget af immobilisering af den auditive ossikelkæde af ar og tympanosklerotiske foci. HCT er en konsekvens af forgiftning af det indre øre og blokering af labyrintvinduerne,

De anførte komplikationer kan være isolerede eller i forskellige kombinationer.

Udviklingen af en behandlingsalgoritme for patienter afhængigt af stadiet af ekssudativ otitis media gjorde det muligt at opnå genoprettelse af hørefunktionen hos de fleste patienter. Samtidig viste observationer af børn med ekssudativ otitis media over 15 år, at 18-34% af patienterne udvikler tilbagefald. Blandt de væsentligste årsager er vedvarende manifestationer af kronisk sygdom i næseslimhinden og sen behandlingsstart.

[ 43 ], [ 44 ]