Cholestasia

Kolestase er en stagnation og et fald i indtagelsen af galde i tolvfingertarmen som følge af en krænkelse af dets udskillelse på grund af en patologisk proces på ethvert sted fra hepatocyt til fadebrystet. Langvarig kolestase fører til udvikling af levercirrhose i leveren i flere måneder eller år. Dannelsen af cirrose er ikke ledsaget af skarpe ændringer i det kliniske billede. Diagnosen af galde cirrhose er morfologisk, den er etableret i nærvær af regenerere knudepunkter i leveren og sådanne tegn på cirrose som hepatisk encefalopati eller væskeretention i kroppen.

Funktionelt betyder kolestase et fald i tubulært galdeflow, hepatisk udskillelse af vand og organiske anioner (bilirubin, galdesyrer).

Morfologisk betyder kolestase ophobning af galde i hepatocytter og galdekanaler.

Klinisk betyder kolestase en forsinkelse i blodet af komponenter, der normalt udskilles i galde. Forøger koncentrationen af galdesyrer i blodserummet. Kliniske tegn er kløende hud (ikke altid), en stigning i niveauet af alkalisk phosphatase (galde isoenzym), GGTP i serum.

[1], [2], [3], [4],

Årsager til kolestase

Overtrædelse af galdepassagen kan observeres på ethvert niveau, fra de intrahepatiske kanaler til ampullen i Fater's brystvorte. Årsagerne til intrahepatisk cholestasis omfatter hepatitis, toksiske virkninger af lægemidler og alkoholisk leversygdom. Sjældnere årsager omfatter primær galde cirrhose, gravid kolestase og metastatisk cancer.

Ekstrahepatiske årsager til kolestase omfatter betænkninger af den fælles galdekanal og bugspytkirtelkræft. Mindre almindelige er strenge af den fælles galdekanal (normalt forbundet med en tidligere operation), ductalkræft, pancreatitis, pankreatisk pseudocyst og scleroserende cholangitis.

Årsager til kolestase

[5], [6]

Hvordan udvikler kolestase?

Mekanismer til udvikling af cholestase er komplekse, selv med mekanisk obstruktion. Patofysiologiske mekanismer afspejler manglen på galleelementer (vigtigst af alt - bilirubin, galdesalte og lipider) i tarmene og i ryggenabsorptionen, hvilket fører til deres indtræden i det systemiske blodbanen. Stolen er oftest misfarvet på grund af det lille indtag af bilirubin i tarmene. Fraværet af galdesalte kan føre til malabsorption, hvilket forårsager steatoreju og mangel på fedtopløselige vitaminer (især A, K og D); K-vitamin-mangel kan føre til et fald i niveauet af protrombin. Ved langvarig behandling af kolestase kan samtidig malabsorption af D-vitamin og calcium forårsage osteoporose eller osteomalaki.

Overtrædelse af passagen af bilirubin fører til udvikling af blandet hyperbilirubinæmi. En vis mængde konjugeret bilirubin går ind i urinen og giver det en mørk farve. Med det høje niveau af galdesyresalter, som cirkulerer i blodet, er udseendet af kløe sikkert forbundet. Forøgelse af niveauet af kolesterol og phospholipider fører til hyperlipidæmi, selvom fedt malabsorption (dette bidrager til en stigning i syntesen af lever-cholesterol og en reduktion i blodplasmaet esterificeringsgrad); en signifikant ændring i niveauet af triglycerider forekommer ikke. Lipider cirkulerer i blodet som et specielt, atypisk lipoprotein med lav densitet, kaldet lipoprotein X.

Patogenesekolestase

Neollektrisk konjugeret hyperbilirubinæmi

Forstyrrelser af bilirubinmetabolisme, der forårsager konjugeret hyperbilirubinæmi uden kolestase, forekommer uden kliniske symptomer og komplikationer med undtagelse af gulsot. I modsætning til ukonjugeret hyperbilirubinæmi i Gilbert syndromet kan bilirubin optræde i urinen. Niveauerne af aminotransferaser og alkalisk phosphatase forbliver inden for normale grænser. Behandling er ikke nødvendig.

Symptomer på kolestase

Dubin-Johnsons syndrom

Denne sjældne autosomale recessiv sygdom medfører nedsat glucoronidudskillelse af bilirubin. Sygdommen diagnostiseres normalt med en leverbiopsi; mens leveren er signifikant pigmenteret som følge af intracellulær akkumulering af et melaninlignende stof, men ellers er den histologiske struktur af leveren normal.

[7], [8], [9], [10], [11]

Rotorsyndrom

Dette er en sjælden sygdom, der fortsætter klinisk som Dubin-Johnsons syndrom, men leverpigmentering er ikke bemærket, selvom der er andre subtile metaboliske forskelle.

Ikke-konjugeret hyperbilirubinæmi er en overtrædelse af bilirubinmetabolisme, som består i sin øgede syntese eller forstyrrelse af konjugering.

Hæmolyse

Hemolyse af erythrocytter er den hyppigste og klinisk vigtige årsag til den øgede syntese af bilirubin. På trods af at en sund lever kan binde overskydende bilirubin, kan hæmolyse føre til en ukontrolleret stigning. Men selv med intensiv hæmolyse når serum bilirubin sjældent værdier større end 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Samtidig kan hæmolyse mod leversygdom føre til en signifikant stigning i niveauet af bilirubin; i disse tilfælde er duktisk galdeudskillelse også svækket, hvilket i nogle tilfælde fører til konjugeret hyperbilirubinæmi.

Gilbert's syndrom

Gilberts syndrom er formodentlig en sygdom med asymptomatisk kurs og moderat ukonjugeret hyperbilirubinæmi gennem hele livet af en person; Det kan tages for kronisk hepatitis eller andre leversygdomme. Gilbert syndrom forekommer hos 5% af befolkningen. En familiehistorie spores, men det er svært at etablere et klart billede af arv.

Patogenese indebærer et kompleks af komplekse forstyrrelser i metabolisme af bilirubin i leveren. Samtidig reduceres aktiviteten af glucuronyltransferase, men ikke så signifikant som i type II af Kriegler-Nayar syndromet. Mange patienter accelererede også lidt ødelæggelsen af røde blodlegemer, men det forklarer ikke hyperbilirubinæmi. Den histologiske struktur af leveren er inden for normale grænser.

Gilberts Syndrom ofte detekteres sammenfald blandt unge detektering forhøjede niveauer af bilirubin, som typisk ligger i området mellem 2 og 5 mg / dl (34-86 mikromol / liter) og tendens til at stige under faste og stress.

Gilberts Syndrom bør skelnes fra hepatitis udforske bilirubin fraktioner, der demonstrerer overvægten af ubundet bilirubin, normale niveauer af leverfunktionstest, og fravær af bilirubin i urinen. Fraværet af anæmi og reticulocytose tillader udelukkelse af hæmolyse. Særlig behandling er ikke nødvendig.

Det Kriegler-Nayar Syndrom

Dette er et sjældent, arvet syndrom, der er forbundet med en mangel på enzymet glucuronyltransferase. Hos patienter med autosomal recessiv I type (komplet) sygdom observeres udtalt hyperbilirubinæmi. De dør normalt fra bilirubin encephalopati i en alder af 1 år, men kan leve til voksenalderen. Behandling omfatter UFO og levertransplantation. Hos patienter med autosomal dominant type II (delvis) sygdom (som har variabel penetrering) er hyperbilirubinæmi mindre udtrykt [<20 mg / dL (<342 μmol / L)]. De har tendens til at leve til voksenalderen uden neurologiske lidelser. Phenobarbital (1,5-2,0 mg / kg oralt 3 gange dagligt) kan være effektivt, hvilket inducerer mikrosomale enzymer af hepatocytter.

Primær bypass giperbilirubinæmi. Dette er en sjælden familie godartet tilstand forbundet med hyperproduktion af tidligt mærket bilirubin.

Klassificering af cholestase

Kolestase er opdelt i ekstra- og intrahepatisk såvel som akut og kronisk.

Ekstrahepatisk cholestase udvikler sig med mekanisk obstruktion af galdekanalerne, normalt uden for leveren; samtidig kan obstruktion i cholangiocarcinom i leverportene, der spiser de vigtigste intrahepatiske kanaler, også tilskrives denne gruppe. Den mest almindelige årsag til ekstrahepatisk kolestase er stenen i den fælles galdekanal; Andre årsager omfatter kræft i bugspytkirtlen og dødbringende brystvorter, godartede kanaler og cholangiocarcinom.

[12], [13],

Diagnose kolestase

Evalueringen er baseret på anamnese, fysisk undersøgelse og diagnostiske test. Det forekommer meget vigtigt differentieret diagnostik mellem de intra-hepatiske og ekstrahepatiske årsager.

Cholestase fører til gulsot, mørkning af urinen, misfarvning af afføringen og generaliseret hudkløe. Hvis kolestase har et kronisk forløb, kan der forekomme øget blødning (på grund af malabsorption af vitamin K) eller knoglesmerter (på grund af osteoporose på grund af malabsorption af vitamin D og calcium). Mavesmerter og generelle symptomer (fx anoreksi, opkastning, feber) afspejler den bagvedliggende årsag og manifesterer sig ikke direkte som kolestase. Tegn på hepatitis på grund af alkoholmisbrug eller potentielt farligt set ud fra udviklingen af cholestase-lægemidler antager tilstedeværelsen af intrahepatisk cholestase. Hepatisk kolik eller smerte, typisk for pankreasygdomme (fx kræft i bugspytkirtlen), involverer ekstrahepatisk cholestase.

[14], [15], [16], [17]

Fysisk undersøgelse

Ved kronisk forløb af cholestase kan mørk hudpigmentering, ekskoriation (på grund af kløe) eller hudaflejringer af lipider (xanthelasm eller xanthom) observeres. Symptomer på kroniske hepatocellulære sygdomme (for eksempel edderkopper, splenomegali, ascites) indikerer tilstedeværelsen af intrahepatisk cholestase. Symptomer på cholecystit angiver ekstrahepatisk cholestase.

Laboratorieforskning

Uanset etiologien er en karakteristisk forøgelse i niveauet af alkalisk phosphatase mere reflekterende for sin forøgede syntese end reduceret udskillelse. Aminotransferase niveauer stiger normalt moderat. Niveauet af bilirubin varierer. For at klarlægge årsagen til forhøjet alkalisk fosfatase, forudsat at andre leverprøver er inden for normale grænser, er det nødvendigt at bestemme niveauet for gamma-glutamyltranspeptidase (GGT). Hvis der er mistanke om leversvigt, er det nødvendigt at definere PV (MHO bruges som regel). Desværre afspejler hverken niveauet af alkalisk phosphatase og GGT eller niveauet af bilirubin ikke årsagen til cholestasis.

Nogle gange hjælper andre laboratorietests med at afklare årsagen til cholestasis. En stigning i niveauet af aminotransferaser antyder hepatocellulære sygdomme, men deres stigning observeres ofte selv med ekstrahepatisk kolestase, især i tilfælde af akut obstruktion af den fælles galdekanal med en sten. Et højt niveau af serumamylase er et uspecifikt indeks, men foreslår fuldstændig obstruktion af den fælles galdekanal. Korrektion af forlænget PV eller MHO efter indtagelse af K-vitamin foreslår ekstrahepatisk obstruktion, men dette kan observeres i hepatocellulære sygdomme. Påvisningen af antimitokondrielle antistoffer indikerer specifikt primær biliær cirrose i leveren.

Instrumentale studier af galdevejen er obligatoriske. Ultralyd, CT og MRI afslører dilatationen af den fælles galdekanal, som normalt opstår et par timer efter begyndelsen af symptomer på mekanisk obstruktion. Resultaterne af disse undersøgelser kan fastslå hovedårsagen til obstruktion; Generelt er galdestenne diagnosticeret i ultralyd og skader i bugspytkirtlen - med CT. Ultralyd er sædvanligvis mere foretrukket på grund af de lavere omkostninger og manglen på ioniserende stråling. Hvis der opstår ekstra-hepatisk obstruktion i ultralyd, men ikke årsagen, er der vist en mere informativ undersøgelse, som regel endoskopisk eller magnetisk resonanscholangiopancreatografi (ERCPG, MRCPG). Diagnostisk laparoskopi eller laparotomi anvendes sjældent, kun i tilfælde af progression af ekstrahepatisk obstruktion, og hvis det er umuligt at fastslå årsagen ved hjælp af andre instrumentelle metoder. En leverbiopsi er indiceret, hvis der er mistanke om intrahepatisk kolestase, hvis diagnosen ikke er etableret ved ikke-invasive diagnostiske metoder. Da denne manipulation indebærer skade på galde træet, som kan føre til peritonitis, bør biopsi foregå med dilatation af galdevejen (ultralyd eller CT).

Diagnose kolestase

Behandling kolestase

Ekstrahepatisk galdeobstruktion kræver mekanisk dekompression. I andre tilfælde er det nødvendigt at behandle den bagvedliggende årsag, manifestationer og komplikationer (for eksempel malabsorption af vitaminer).

Decompression af galdevejen kræver sædvanligvis laparotomi, endoskopi (for eksempel til fjernelse af kanaler) eller installation af vægge og dræning med stricture og delvis obstruktion. Når en inoperabel malign neoplasma er blokeret, installeres stenten sædvanligvis transpeptisk eller endoskopisk for at sikre tilstrækkelig dræning.

Behandling kolestase

Kutan kløe forsvinder sædvanligvis efter eliminering af hovedårsagen til cholestase eller når man tager kolestyramin i en dosis på 2-8 g oralt 2 gange om dagen. Kolestyramin binder galdesalte i tarmene. Kolestyramin er imidlertid ineffektivt med fuldstændig galdeobstruktion. Hvis hepatocellulære lidelser ikke udtrykkes hypoprotrombinæmi sædvanligvis kompenseres ved anvendelse af præparater af vitamin K. Tilsætning af calcium og D-vitamin, med eller uden et bisphosphonat, kun lidt bremse udviklingen af osteoporose i lang og irreversibel under cholestase. Vitamin tilskud for at forhindre mangel og symptomer på alvorlige steatorrhea kan minimeres ved at erstatte fedt i kosten (medium kæde) triglycerider.