Kolestase - diagnose

Laboratoriediagnostik af kolestase

Kolestasesyndrom er karakteriseret ved en stigning i indholdet af alle galdekomponenter i blodet.

Bilirubinindholdet i blodet stiger progressivt, normalt i løbet af de første 3 uger af kolestasen, primært på grund af den konjugerede fraktion. Efterhånden som sværhedsgraden af kolestasen falder, begynder bilirubinniveauet i blodet at falde ret langsomt på grund af det faktum, at der under kolestasen dannes bilialbumin (bilirubin bundet til albumin) i blodet.

En stigning i indholdet af alkalisk fosfatase i blodet er yderst karakteristisk. Når man vurderer niveauet i blodserum, skal man dog tage i betragtning, at det kan være forhøjet ikke kun i tilfælde af patologi i hepatobiliærsystemet. Alkalisk fosfatase kommer ind i blodet fra fire kilder: lever, knoglevæv, tarme og placenta.

En stigning i niveauet af alkalisk fosfatase i blodet er mulig under følgende fysiologiske tilstande:

• graviditet (2-3 trimester), primært på grund af enzymets indtrængen i blodet fra moderkagen;
• transfusion af placentaalbumin;
• ungdomsårene - på grund af hurtig knoglevækst i længden

Niveauet af alkalisk fosfatase i blodet stiger også med knoglevævsskader forbundet med:

• Pagets sygdom;
• engelsk syge;
• renal tubulær osteomalaci;
• kronisk nyresvigt;
• hyperparatyreoidisme;
• osteosarkom;
• metastaser af ondartede tumorer til knoglerne;
• myelomsygdom;
• knoglebrud;
• aseptisk knoglenekrose.

Øget aktivitet af alkalisk fosfatase i blodserum observeres også ved akromegali (alkalisk fosfatase i knoglerne), pankreasadenom, hjertesvigt (med nedsat leverfunktion), iskæmisk og ulcerøs colitis (alkalisk fosfatase i tarmen), lymfomer og leukæmi (på grund af skader på lever og knogler).

Det er vigtigt at vide, at en stigning i aktiviteten af alkalisk fosfatase i blodet er en meget følsom test, ikke kun for kolestase, men også for granulomatøse leversygdomme: sarkoidose, tuberkulose, samt abscesser og levertumorer.

5-nukleotidase findes primært i galdekapillærer, membraner i hepatocytorganeller og membraner i sinusoider. Sammenlignet med alkalisk fosfatase er 5-nukleotidase et mere specifikt enzym, da dets niveau ikke ændrer sig ved knoglesygdomme og normal graviditet.

Leucinaminopeptidase er et proteolytisk enzym, der hydrolyserer aminosyrer. Det findes i mange væv, men den største mængde findes i leveren, i galdeepitelet. Leucinaminopeptidase betragtes som en karakteristisk markør for kolestasesyndrom. Dets niveau i blodet stiger ikke ved knoglesygdomme, men stiger gradvist, efterhånden som graviditetsperioden forlænges.

y-Glutamyltranspeptidase (GGTP) er et meget følsomt enzym, der afspejler kolestase. Det skal tages i betragtning, at dette enzym findes i lever, nyrer og bugspytkirtel. Dets aktivitet stiger også ved alkoholisk leverskade og leverkræft. GGTP-aktiviteten stiger ikke under normal graviditet.

Forhøjede blodlipidniveauer er et karakteristisk tegn på kolestase. Blodet indeholder forhøjede niveauer af kolesterol, triglycerider (primært på grund af lavdensitetslipoproteinfraktionen) og fosfolipider. Det skal tages i betragtning, at ved ekstremt alvorlig leverskade er kolesterolsyntesen i leveren forringet, og derfor kan hyperkolesterolæmi muligvis ikke forekomme.

Instrumentel diagnostik af kolestase

• Ultralyd af lever og galdeveje: førstelinjemetoden til undersøgelse for kolestasesyndrom afslører et karakteristisk tegn på galdevejsblokering - udvidelse af galdegangene over det sted, hvor galdeudstrømningen er blokeret (sten eller forsnævring). Hvis der er en sten eller tumor i området omkring den fælles galdegang, er dens bredde over det sted, hvor obstruktionen er - mere end 6 mm.
• Endoskopisk retrograd kolangiokropati (ERCP): anvendes efter påvisning af kanaludvidelse ved ultralyd. Stadierne i ERCP omfatter fibroduodenoskopi, kanylering af den store duodenale papilla, administration af et kontrastmiddel (verografin) i galde- og bugspytkirtelgangene, efterfulgt af radiografi. ERCP muliggør diagnosticering af tumorer og sten i de ekstra- og intrahepatiske galdegange, primær skleroserende kolangitis, som er karakteriseret ved strikturer af de intra- og ekstrahepatiske galdegange, skiftevis med områder med normale eller let udvidede galdegange.
• Perkutan transhepatisk kolangiografi udføres, når retrograd fyldning af galdegangene er umulig. Ved hjælp af denne metode identificeres galdegangene i retning af den fysiologiske galdestrøm, og dermed kan stedet for obstruktion af galdegangene ses.
• Kolescintigrafi med hemidinoeddikesyre mærket med technetium 99Tc: muliggør lokalisering af skadeniveauet - intra- eller ekstrahepatisk.
• Leverbiopsi: Kan udføres efter udelukkelse af obstruktiv ekstrahepatisk kolestase, samt efter udelukkelse af sten i levergangene ved hjælp af ultralyd og kolangiografi. Ved hjælp af leverbiopsi er det muligt at diagnosticere forskellige typer hepatitis, kolangitis (især primær skleroserende kolangitis).
• Magnetisk resonanskolangiografi: er kommet i brug i de senere år, dens diagnostiske værdi svarer til radiokontrastkolangiografi.

De største differentialdiagnostiske vanskeligheder opstår ved intrahepatisk kolestase. Af størst praktisk betydning i denne gruppe er akut og kronisk hepatitis, der opstår ved kolestatisk syndrom, primær biliær levercirrose, primær skleroserende kolangitis, lægemiddelinduceret kolestase (diagnosticeret ud fra forholdet mellem udvikling af kolestase og medicinindtagelse, forbedring efter seponering af disse lægemidler).