Opstød og opkastninger

Begrebet "regurgitation" (latin: regurgitation) er uløseligt forbundet med spædbarnsperioden og amning. Regurgitation er udslip af en lille mængde maveindhold i svælget og mundhulen i kombination med frigivelse af luft. I bund og grund er regurgitation en manifestation af gastroøsofageal refluks (GER), forårsaget af de anatomiske og fysiologiske træk ved spædbarnets øvre fordøjelseskanal. Regurgitation bør ikke forveksles med GERD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager til opkastning og regurgitation hos børn

Nyfødte gylper normalt små mængder (normalt 5-10 ml) kort efter fodring; hurtig fodring og luftindtagelse kan være årsagen, selvom gylper kan forekomme uden disse faktorer. Det kan være et tegn på overfodring. Lejlighedsvis kan et sundt spædbarn også kaste op, men vedvarende opkastning, især når det er forbundet med manglende trivsel, er oftere et tegn på en alvorlig lidelse. Årsagerne omfatter alvorlige infektioner (f.eks. sepsis), gastroøsofageal refluks, obstruktive gastrointestinale lidelser såsom pylorusstenose eller tarmobstruktion (f.eks. på grund af duodenal stenose eller volvulus), neurologiske lidelser (f.eks. meningitis, tumor eller andre masselæsioner) og metaboliske lidelser (f.eks. adrenogenital syndrom, galaktosæmi ). Hos ældre spædbørn kan opkastning skyldes akut gastroenteritis eller blindtarmsbetændelse.

Forekomsten af opspytning varierer fra 18 % til 40 % af tilfældene blandt børn, der konsulterer en børnelæge. Ikke mindre end 67 % af alle fire måneder gamle børn spytter op mindst én gang om dagen, og hos 23 % af børnene betragtes opspytning som en "bekymring" af forældrene. Generelt betragtes opspytning som en "godartet" tilstand, der spontant forsvinder inden for 12-18 måneder efter fødslen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvad skal man gøre, hvis en baby gylper op?

Anamnese

Anamnesen fokuserer på hyppigheden og mængden af opkastning, fodringsmetode, afføringens hyppighed og art, urinproduktion og tilstedeværelsen af mavesmerter.

Da opkastning kan have mange årsager, bør der foretages en grundig gennemgang af andre organsystemer. Kombinationen af opkastning og diarré tyder på akut gastroøsofageal refluks. Feber ledsager infektion. Projektil opkastning tyder på pylorusstenose eller en anden obstruktiv lidelse. Gult eller grønligt opkast tyder på obstruktion under Vater-ampullen. Opkastning med intens gråd og ingen eller solbærlignende afføring kan indikere invagination. Agitation, dyspnø og respiratoriske symptomer såsom stridor kan være manifestationer af gastroøsofageal refluks. Udviklingsforsinkelse eller neurologiske manifestationer tyder på CNS-patologi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Inspektion

Undersøgelsen fokuserer på den generelle tilstand, udseende, tegn på dehydrering (f.eks. tørre slimhinder, takykardi, døsighed), fysisk og psykomotorisk udvikling, abdominal undersøgelse og palpation. Data om lav vægtøgning eller vægttab kræver en intensiv søgning efter en diagnose. Palpable epigastriske masser kan indikere pylorusstenose. Abdominal forstørrelse eller palpable abdominale masser kan indikere en obstruktiv proces eller tumor. Hvis barnet halter bagefter i den psykomotoriske udvikling, kan det have en CNS-læsion. Ømhed ved abdominal palpation indikerer en inflammatorisk proces.

Laboratorie- og instrumentundersøgelse

Børn, der udvikler sig godt, behøver ikke yderligere test. Testning er nødvendig, hvis sygehistorien og undersøgelsesresultaterne indikerer patologi, og kan omfatte radiografi, computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MR) for at bestemme årsagen til gastrointestinal obstruktion; radiografi af den øvre mave-tarmkanal og intraøsofageal pH-måling for at diagnosticere refluks; ultralyd og CT eller MR af hjernen for at diagnosticere CNS-patologi; bakteriologiske undersøgelser for at diagnosticere infektion og specielle biokemiske blodprøver for at diagnosticere stofskifteforstyrrelser.

Behandling af regurgitation hos børn

Opspytning kræver ikke behandling. Hvis årsagen er forkert fodring, anbefales det at bruge flasker med strammere sutter og mindre huller, kombineret med en oprejst stilling efter fodring.

Uspecifik behandling af opkastning omfatter tilstrækkelig hydrering; børn, der drikker let, kan få små, hyppige slurke af elektrolytholdige væsker. Intravenøs rehydrering er sjældent nødvendig. Antiemetika gives ikke til spædbørn og små børn. Specifik behandling af opkastning afhænger af årsagen; gastroøsofageal refluks behandles effektivt ved at hæve hovedgærdet, så hovedet er højere end fødderne, bruge tykkere mad og undertiden bruge syreneutraliserende midler og prokinetika. Pylorusstenose og andre obstruktive processer kræver kirurgisk behandling.

Funktionel modning af den nedre øsofageale lukkemuskel kan forklare det godartede forløb af gastroøsofageal refluks hos børn. Behandling af regurgitation hos børn er opdelt i flere successive stadier.

Først bør fodringsmængden reduceres, og hyppigheden af fodringer bør reduceres for at undgå overfodring af spædbarnet.

Den negative psykologiske indvirkning af kliniske manifestationer af refluks på forældre er meget høj. De er ofte bekymrede ikke kun over manifestationerne af regurgitation (nogle gange meget udtalt), men også over dens oprindelse. Identiske manifestationer af gastroøsofageal refluks hos forskellige børn forårsager forskellige reaktioner hos forældre, hvis grad afhænger af tidligere erfaring.

At forklare forældrene de mest almindelige årsager til opstød kan hjælpe med at undgå konfliktsituationer. Ofte har det en beroligende effekt på bekymrede forældre at give placebo for at berolige barnet, da de oprigtigt tror på, at der er ordineret en effektiv behandling. Spørgsmål (og observationer) fra lægen om, hvordan moderen tilbereder mad, fodrer og holder barnet efter fodring, kan hjælpe med at eliminere klager. Evnen til at forsikre forældre om, at deres barn har det fint, kan også eliminere behovet for yderligere interventioner. Ifølge nylige data er effekten af enhver intervention før 4-måneders alderen positiv.

Anbefalinger til kostkorrektioner er baseret på analysen af forholdet mellem kasein/valleprotein i den ordinerede modermælkserstatning. Baseret på antagelsen om, at modermælkserstatningen bør være så tæt som muligt på modermælk i sammensætning, er tendensen inden for moderne ernæring at prioritere valleproteiner. Videnskabelige undersøgelser, der beviser fordelene ved valleproteiner i forhold til kasein, er dog ikke overbevisende. Modermælkserstatninger indeholder flere proteiner end modermælk med et andet aminosyreforhold. Kasein menes at fremme koagulering, og at spædbørn, der fodres med modermælkserstatninger med et højt indhold af valleproteiner, bøvser oftere. Kasein fra gedemælk har vist sig at fremme hurtigere koagulering og en højere tæthed af ostemasse end valleproteiner. Resterende maveindhold 120 minutter efter fodring er større, når der anvendes kaseinproteiner end ved fodring med valleproteiner, hvilket fremmer langsommere tømning og er forbundet med bedre koagulering. Forekomsten af refluks påvist ved scintigrafi er lavere med kaseinmodermælkserstatninger end med vallehydrolysater. Kasein har vist sig at bremse tyndtarmens motilitet.

Valleproteiner dominerer i modermælk (valleproteiner/kasein - 60-70/40-30); tilpassede modermælkserstatninger har en proteinsammensætning, der replikerer modermælkens sammensætning (valleproteiner/kasein = 60/40), mens komælk har en helt anden sammensætning (valleproteiner/kasein = 20/80). Det blev bemærket, at både "kasein"- og "valle"-fodring har samme effekt på tarmfloraen, og omtrent den samme som amning, er absorptionen af calcium fra valle, kaseinmodermælkserstatninger og modermælkserstatninger baseret på vallehydrolysater omtrent den samme, men lavere, sammenlignet med modermælk. Hos børn født med lav fødselsvægt i forhold til gestationsalderen, med et proteinbehov på 3,3 g/kg/dag, har typen af proteiner en ubetydelig effekt på den metaboliske status. Der er dog lille forskel i aminosyreabsorptionen, når man sammenligner "valle"- og "kasein"-modermælkserstatninger. Igen foretrækkes et valle/kasein-forhold på 35/65 hos spædbørn med lav fødselsvægt frem for 50/50 eller 60/40 (modermælk = 70/30). Proteinkilden påvirker ikke vægtkurven eller de biokemiske indeks for metabolisk tolerance hos spædbørn med lav fødselsvægt, der absorberer protein og energi tilstrækkeligt.

Samlet set bekræfter studierne, at kaseindominerede modermælkserstatninger fremmer langsommere mavetømning end valledominerede modermælkserstatninger; mavetømningen er hurtigst med vallehydrolysat. Den kliniske betydning af dette fund for spædbørn med regurgitationsproblemer er at undersøge forekomsten og varigheden af gastroøsofageal refluks hos spædbørn med neurologisk funktionsnedsættelse, der får kasein- eller valledominerede modermælkserstatninger. Patofysiologien af refluks hos spædbørn med neurologisk funktionsnedsættelse kan dog være for forskellig fra simpel regurgitation til at tillade ekstrapolering af disse fund. Spørgsmålet om, hvorvidt mavetømningen "fremskyndes" eller "forsinkes", forbliver åbent og kræver yderligere undersøgelse.

Mælkefortykningsmidler omfatter johannesbrødkernemel eller gluten (middelhavsakacia) lavet af perikonbrød, galactomannan (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel og Nutriton indeholder også calciumlactat; natriumcarbomethylcellulose (Gelilact) og en kombination af pektin og cellulose (Gelopectose); korn-, majs- og risprodukter. Risprodukter bruges ofte i USA. Akaciegummi er meget populært i Europa.

Mange data viser, at mælkefortykningsmidler reducerer antallet og mængden af opstød hos spædbørn. Risrig modermælkserstatning menes at forbedre søvnen, hvilket kan skyldes god mæthedsfornemmelse forbundet med udnyttelsen af kalorier i den berigede mad. Effekten af forældrenes ro og riskulturer tilsat den sædvanlige modermælkserstatning kan sammenlignes med effekten af kaseinberiget modermælkserstatning (20/80) med et reduceret lipidindhold. Effekten af fortykkede modermælkserstatninger på refluks og øget surhedsgrad i spiserøret er dog inkonsekvent, hvilket bevises ved pH-overvågning og scintigrafi. Antallet af reflukser kan stige eller falde, surhedsgraden i spiserøret afhænger af barnets stilling. Varigheden af langvarige reflukser ændrer sig ikke eller stiger signifikant. Disse resultater er i overensstemmelse med observationen om, at øget madvolumen og osmolaritet øger antallet af forbigående afslapninger af den nedre øsofaguslukkemuskel og trykfluktuationer i spiserørskanalen til stort set uopdagelige niveauer. Øget hoste observeres også hos spædbørn, der får fortykkede modermælkserstatninger. Imidlertid kan det faktum, at nuværende videnskabelige metoder ikke har undersøgt den terapeutiske effekt af fortykkede modermælkserstatninger, ikke udelukke sidstnævntes effektivitet.

Berigede modermælkserstatninger tolereres godt, bivirkninger er sjældne, såvel som alvorlige komplikationer. Der er rapporteret tilfælde af akut tarmobstruktion hos nyfødte. Brug af Galopektose anbefales ikke til fodring af spædbørn med cystisk fibrose og Hirschsprungs sygdom. Det er også en del af den sande sandhed, at ris kan forårsage forstoppelse hos nogle børn. Øget abdominalt tryk bidrager til gastroøsofageal refluks. Mavesmerter, kolik og diarré kan være forårsaget af fermentering af fortykningsmidler i tyktarmen.

På grund af deres sikkerhed og effektivitet i behandling af regurgitation er mælkefortykningsmidler derfor fortsat en prioriteret foranstaltning ved ukompliceret refluks. I modsætning hertil er deres effektivitet som eneste foranstaltning fortsat tvivlsom ved kompliceret GERD, selvom deres effekt på gastroøsofageale refluksparametre ikke kan forudsiges.

Brugen af en fedtfattig modermælkserstatning er baseret på, at fedtstoffer forsinker mavetømning. Mavetømningstiderne for glukose, kaseinhydrolysat og intralipidi er relativt konstante på trods af forskelle i samlet kalorieindhold, substrat og osmolaritet. Hos voksne med GERD anbefales fedtfattige diæter. I kontrollerede studier blev ændringer i pH-målinger dog ikke påvirket af brugen af fedtfattige fødevarer. Sådanne modermælkserstatninger bør under alle omstændigheder dække barnets ernæringsmæssige behov, og derfor bør fedtindholdet være i den anbefalede mængde.

De fleste modermælkserstatninger indeholder et fortykningsmiddel (johannesbrødgluten, E410) i forskellige koncentrationer, som er accepteret som et fødevaretilsætningsstof til særlige medicinske formål for spædbørn og småbørn, men ikke som et ekstra ernæringselement for raske børn. Tilsætning af kostfibre (1,8 eller 8%) til supplerende fødevarer giver en kosmetisk effekt på afføringen (fast afføring), men påvirker ikke dens volumen, farve, lugt, kalorieindhold, nitrogenabsorption, calcium-, zink- og jernabsorption.

Industrielt prægelatineret risstivelse med højt amylopectinindhold tilsættes nogle mælkeblandinger. Majsstivelse tilsættes også en række mælkeblandinger. Den Videnskabelige Komité under Det Europæiske Råd for Ernæring har vedtaget en maksimal tilladt mængde tilsat stivelse på 2 g pr. 100 ml i tilpassede mælkeblandinger. Tilsætning af store mængder tyggegummi til en blandet kost hos voksne fører til et fald i absorptionen af calcium, jern og zink.

Sammenligning af "AR"-formler indeholdende tyggegummi, kaseinformler og fedtfattige produkter (Almiron-AR eller Nutrilon-AR, Nutriaa) med normal valleformel {Almironl eller Nutriton Premium, Nutriria) viste ingen forskelle i disse og andre parametre (calcium, fosfor, jern, jernbindingsevne, zink, protein, præalbumin - alle i normale mængder) i de første 13 ugers alderen, signifikant højere plasmaurinstof og lavere albumin (men begge i normale mængder) og ingen forskelle i antropometriske data.

Der er meget begrænsede rapporter om klinisk evaluering af AR-formler og/eller fortykkelsesformler som behandling af regurgitation. Den kliniske effekt af AR-formler med tyggegummi, lavlipidformler og kaseinformler på hyppigheden og sværhedsgraden af regurgitation er større end effekten af risprodukter tilsat konventionelle tilpassede formler med et valle-kasein-forhold på 20/80, reduceret fedtindhold og uden tilsat tyggegummi.

Således følger følgende anbefalinger af ovenstående:

• Hyppig fodring i små portioner er måske ikke effektivt nok, men for overfodrede børn kan det tjene som en berettiget anbefaling;
• Medicinske produkter er fødevarer, der giver optimal ernæringsforsyning og anvendes til terapeutiske formål;
• Hos børn med regurgitation anbefales det at bruge fortykkede formler, da de reducerer hyppigheden og volumenet af regurgitation ved ukompliceret refluks (effekten på kompliceret gastroøsofageal refluks er ikke bevist);
• Betegnelsen "AR" (anti-reflux) bør kun anvendes på lægemidler, der er blevet testet til behandling af regurgitationssyndrom, og som har høje ernæringsmæssige egenskaber;
• Empirisk hjemmebehandling af mælkefortykningsmidler (korn, tyggegummi) kan være en medicinsk anbefaling i henhold til indikationerne vedrørende "AR"-blandinger.
• "AR"-formler er kun en del af behandlingen af regurgitation og bør ikke betragtes som noget andet;
• "AR"-blandinger er medicinske produkter og bør kun anbefales af en læge i overensstemmelse med reglerne for ordination af lægemidler;
• "AR"-blandinger er en del af behandlingen, så det er nødvendigt at forsøge at undgå overdosis;
• "AR"-formler anbefales ikke til raske børn, der ikke lider af opstød.