Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD)

Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) er en gastroenterologisk sygdom, der er karakteriseret ved udvikling af inflammatoriske forandringer i slimhinden i den distale spiserør og/eller karakteristiske kliniske symptomer på grund af gentagen refluks af mave- og/eller tolvfingertarmindhold i spiserøret.

Insufficiens af den nedre øsofageale lukkemuskel tillader refluks af maveindhold i spiserøret, hvilket forårsager akut smerte. Langvarig refluks kan føre til øsofagitis, striktur og sjældent metaplasi. Diagnosen er klinisk, nogle gange med endoskopi og mavesyretest. Behandling af gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) omfatter livsstilsændringer, reduktion af mavesyre med protonpumpehæmmere og nogle gange kirurgi.

ICD-10-kode

• K 21.0 Gastroøsofageal refluks med øsofagitis
• K21.9 Gastroøsofageal refluks uden øsofagitis.

Epidemiologi af gastroøsofageal reflukssygdom

Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) er almindelig og forekommer hos 30-40% af voksne. Det er også ret almindeligt hos spædbørn og opstår normalt efter fødslen.

Den stigende relevans af problemet med gastroøsofageal reflukssygdom er forbundet med væksten i antallet af patienter med denne patologi på verdensplan. Resultaterne af epidemiologiske undersøgelser viser, at hyppigheden af refluksøsofagitis i befolkningen er 3-4%. Det opdages hos 6-12% af de personer, der gennemgår endoskopisk undersøgelse.

Studier i Europa og USA har vist, at 20-25% af befolkningen lider af symptomer på gastroøsofageal reflukssygdom, og 7% oplever symptomer dagligt. I almen praksis har 25-40% af personer med GERD øsofagitis ved endoskopisk undersøgelse, men de fleste med GERD har ingen endoskopiske manifestationer.

Ifølge udenlandske forskere lider 44% af amerikanerne af halsbrand mindst én gang om måneden, og 7% har det dagligt. 13% af den voksne befolkning i USA tyr til syreneutraliserende midler to eller flere gange om ugen, og 1/3 - én gang om måneden. Blandt de adspurgte var dog kun 40% af symptomerne så udtalte, at de var tvunget til at se en læge. I Frankrig er gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) en af de mest almindelige sygdomme i fordøjelseskanalen. Som undersøgelsen viste, oplevede 10% af den voksne befolkning symptomer på gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) mindst én gang om året. Alt dette gør studiet af GERD til et af de prioriterede områder inden for moderne gastroenterologi. Forekomsten af GERD er sammenlignelig med forekomsten af mavesår og kolelithiasis. Det menes, at op til 10% af befolkningen lider af hver af disse sygdomme. Op til 10% af befolkningen oplever GERD-symptomer dagligt, 30% ugentligt og 50% månedligt i den voksne befolkning. I USA oplever 44 millioner mennesker symptomer på gastroøsofageal reflukssygdom (GERD).

Den sande prævalens af gastroøsofageal reflukssygdom er betydeligt højere end statistiske data, herunder fordi kun mindre end 1/3 af patienter med GERD søger lægehjælp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hvad forårsager gastroøsofageal reflukssygdom (GERD)?

Forekomsten af refluks tyder på insufficiens i den nedre øsofageale lukkemuskel (LES), som kan skyldes et generelt fald i lukkemuskeltonus eller tilbagevendende, forbigående relaksationer (ikke forbundet med synkning). Forbigående LES-relaksation induceres af gastrisk dilatation eller subtærskel-faryngeal stimulation.

Faktorer, der sikrer normal funktion af den gastroøsofageale overgang, omfatter vinklen på den gastroøsofageale overgang, sammentrækninger af diafragmaet og tyngdekraften (dvs. oprejst stilling). Faktorer, der bidrager til refluks, omfatter vægtøgning, fedtholdige fødevarer, koffeinholdige kulsyreholdige drikkevarer, alkohol, tobaksrygning og medicin. Medicin, der nedsætter LES-tonus, omfatter antikolinergika, antihistaminer, tricykliske antidepressiva, calciumkanalblokkere, progesteron og nitrater.

Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) kan forårsage øsofagitis, mavesår i spiserøret, spiserørsstriktur og Barretts øsofagus (en præcancerøs tilstand). Faktorer, der bidrager til udviklingen af øsofagitis, omfatter refluksatets ætsende natur, spiserørets manglende evne til at neutralisere det, maveindholdets volumen og slimhindens lokale beskyttende egenskaber. Nogle patienter, især spædbørn, aspirerer indholdet af reflukset.

Symptomer på gastroøsofageal reflukssygdom (GERD)

De mest fremtrædende symptomer på gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) er halsbrand, med eller uden opstød af maveindhold i munden. Spædbørn oplever opkastning, irritabilitet, anoreksi og undertiden tegn på kronisk aspiration. Voksne og spædbørn med kronisk aspiration kan opleve hoste, hæshed eller stridor.

Spiserørsbetændelse kan forårsage smerter ved synkning og endda blødning fra spiserøret, som normalt er skjult, men lejlighedsvis kan være massiv. Peptisk striktur forårsager gradvist progressiv dysfagi ved fast føde. Mavesår i spiserøret forårsager smerter svarende til mavesår eller sår i tolvfingertarmen, men smerten er normalt lokaliseret til processus xiphoideus eller den høje substernale region. Mavesår i spiserøret heler langsomt, har tendens til at komme igen og danner normalt ar ved heling.

Diagnose af gastroøsofageal reflukssygdom (GERD)

En detaljeret sygehistorie peger normalt på diagnosen. Patienter med typiske træk ved GERD kan behandles med et forsøg på behandling. Patienter med behandlingssvigt, vedvarende symptomer eller tegn på komplikationer bør evalueres. Endoskopi med cytologisk undersøgelse af slimhindeskrabninger og biopsi af unormale områder er den foretrukne behandling. Endoskopisk biopsi er den eneste test, der konsekvent viser tilstedeværelsen af søjleformet slimhindeepitel i Barretts øsofagus. Patienter med tvetydig endoskopi og vedvarende symptomer på trods af behandling med en protonpumpehæmmer bør have pH-test. Selvom bariumsynkning viser øsofageale sår og peptisk striktur, er det mindre nyttigt til at vejlede behandlingen for at reducere refluks. Derudover vil de fleste patienter med abnormiteter kræve opfølgende endoskopi. Øsofageal manometri kan bruges til at vejlede placeringen af pH-sonde og til at vurdere øsofageal motilitet før operation.

[ 9 ], [ 10 ]

Behandling af gastroøsofageal reflukssygdom (GERD)

Behandling af ukompliceret gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) involverer at hæve hovedgærdet 20 centimeter og undgå følgende: at spise mindst 2 timer før sengetid, stærke stimulanser af mavesekretionen (f.eks. kaffe, alkohol), visse lægemidler (f.eks. antikolinergika), visse fødevarer (f.eks. fedtstoffer, chokolade) og rygning.

Lægemiddelbehandling af gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) omfatter protonpumpehæmmere. Voksne kan få omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg eller esomeprazol 40 mg 30 minutter før morgenmad. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at give protonpumpehæmmere to gange dagligt. Spædbørn og børn kan få disse lægemidler i lavere doser én gang dagligt (f.eks. omeprazol 20 mg til børn over 3 år, 10 mg til børn under 3 år; lansoprazol 15 mg til børn under 30 kg, 30 mg til børn over 30 kg). Disse lægemidler kan anvendes i lang tid, men den laveste dosis, der er nødvendig for at forebygge symptomer, bør titreres. H2-blokkere (f.eks. ranitidin 150 mg ved sengetid) eller motilitetsstimulerende midler (f.eks. metoclopramid 10 mg oralt 30 minutter før måltider ved sengetid) er mindre effektive.

Antireflukskirurgi (normalt laparoskopisk) udføres hos patienter med svær øsofagitis, blødning, strikturer, sår eller alvorlige symptomer. Ved øsofagusstrikturer anvendes gentagne ballondilatationssessioner.

Barretts øsofagus kan komme i tilbagegang (behandlingen er undertiden ineffektiv) med medicinsk eller kirurgisk behandling. Da Barretts øsofagus prædisponerer for adenocarcinom, anbefales endoskopisk overvågning for malign transformation hvert 1.-2. år. Overvågning er af ringe værdi hos patienter med mild dysplasi, men er vigtig ved svær dysplasi. Kirurgisk resektion eller laserablation kan overvejes som et alternativ til konservativ behandling af Barretts øsofagus.

Hvordan forebygges gastroøsofageal reflukssygdom (GERD)?

Der er ikke udviklet forebyggende foranstaltninger, så gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) forebygges ikke. Der udføres ikke screeningsundersøgelser.

Historisk baggrund

Sygdommen, der er karakteriseret ved refluks af maveindhold i spiserøret, har været kendt i lang tid. Omtaler af nogle symptomer på denne patologi, såsom halsbrand og sur opstød, findes i Avicennas værker. Gastroøsofageal refluks (GER) blev først beskrevet af H. Quinke i 1879. Siden da har mange termer ændret sig for at karakterisere denne nosologi. En række forfattere kalder gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) peptisk øsofagitis eller refluksøsofagitis, men det er kendt, at mere end 50% af patienter med lignende symptomer slet ikke har nogen skade på spiserørets slimhinde. Andre kalder gastroøsofageal reflukssygdom simpelthen reflukssygdom, men refluks kan også forekomme i venøse systemer, urinveje, forskellige dele af mave-tarmkanalen (GIT), og mekanismerne for sygdommens forekomst og manifestation i hvert enkelt tilfælde er forskellige. Nogle gange støder man på følgende diagnoseformulering - gastroøsofageal refluks (GER). Det er vigtigt at bemærke, at GER i sig selv kan være et fysiologisk fænomen og forekomme hos helt raske mennesker. Trods dens udbredte forekomst og lange "anamnese" var GERD indtil for nylig, ifølge ES Ryss' figurative udtryk, en slags "Askepot" blandt terapeuter og gastroenterologer. Og først i det sidste årti har den udbredte brug af øsofagogastroskopi og fremkomsten af daglig pH-måling gjort det muligt at foretage en mere grundig diagnostik af denne sygdom og forsøge at besvare mange akkumulerede spørgsmål. I 1996 inkluderede den internationale klassifikation et udtryk (GERD), som bedst afspejler denne patologi.

Ifølge WHO-klassifikationen er gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) en kronisk tilbagevendende sygdom forårsaget af en forstyrrelse af den gastroøsofageale zone's motoriske evakueringsfunktion og karakteriseret ved spontan eller regelmæssigt tilbagevendende refluks af mave- eller tolvfingertarmindhold i spiserøret, hvilket fører til skade på den distale spiserør.