Adrenogenitalt syndrom hos børn

Medfødt dysfunktion af binyrebarken (synonym: adrenogenitalt syndrom hos børn) omfatter en gruppe af arvelige enzymopatier. Hver af enzymopatierne er baseret på en genetisk bestemt defekt i et enzym involveret i steroidogenese.

Der beskrives defekter i fem enzymer involveret i syntesen af gluko- og mineralokortikoider, hvilket resulterer i dannelsen af en eller anden variant af adrenogenital syndrom hos børn. Alle former for medfødt dysfunktion i binyrebarken nedarves autosomalt recessivt.

ICD-10-kode

• E25 Binyresygdomme.
• E25.0 Medfødte binyrebarkforstyrrelser forbundet med enzymmangel.
• E25.8 Andre binyrebarkforstyrrelser.
• E25.9 Binyresygdom, uspecificeret.

Hvad forårsager adrenogenitalt syndrom hos børn?

I 90% af tilfældene observeres en 21-hydroxylase-defekt, som kan være forårsaget af forskellige mutationer i CYP21-genet, der koder for dette enzym. Der er beskrevet dusinvis af CYP21-mutationer, der fører til P450c21-defekten. Der er også en punktmutation med delvis 21-hydroxylase-aktivitet. Ved delvis mangel på dette enzym udvikles en simpel (viril) form af sygdommen. 21-hydroxylase er involveret i syntesen af kortisol og aldosteron og er ikke involveret i syntesen af kønshormoner. Forstyrrelse af kortisolsyntesen stimulerer ACTH-produktionen, hvilket fører til hyperplasi af binyrebarken. I dette tilfælde akkumuleres 17-OH-progesteron, en forløber for kortisol. Overskydende 17-OH-progesteron omdannes til androgener. Binyre-androgener fører til virilisering af de ydre kønsorganer hos det kvindelige foster - en pige med falsk kvindelig hermafroditisme fødes. Hos drenge bestemmer hyperandrogenæmi den for tidlige forekomst af sekundære seksuelle karakteristika (syndrom for tidlig seksuel udvikling).

Ved en betydelig mangel på 21-hydroxylase syntetiserer den hyperplastiske binyrebark ikke kortisol og aldosteron i de nødvendige mængder. I dette tilfælde udvikles salttabssyndrom eller binyreinsufficiens - en salttabende form af sygdommen - på baggrund af hyperandrogenæmi.

Den ikke-klassiske form for 21-hydroxylase-mangel manifesterer sig i præ- og pubertetsalderen som binyrebarkproblemer, moderat hirsutisme og menstruationsuregelmæssigheder hos piger. Moderat til mild virilisering er resultatet af punktmutationerne V281L og P30L.

Symptomer på adrenogenitalt syndrom hos børn

Ved den klassiske virile form for adrenogenitalt syndrom hos børn er pigers ydre kønsorganer dannet efter den heteroseksuelle type - klitoris er hypertrofieret, de store skamlæber ligner pungen, vagina og urinrør er repræsenteret af den urogenitale sinus. Hos nyfødte drenge kan der ikke påvises åbenlyse lidelser. Fra 2-4 års alderen begynder børn af begge køn at vise andre symptomer på adrenogenitalt syndrom hos børn, dvs. androgenisering: der dannes aksillær og kønsbehåring, skeletmuskler udvikles, stemmen bliver grovere, figuren bliver maskuliniseret, og der opstår akne i ansigtet og på kroppen. Hos piger vokser mælkekirtlerne ikke, og menstruation forekommer ikke. Samtidig accelererer skeletdifferentieringen, og vækstzonerne lukker for tidligt, hvilket forårsager kort statur.

I tilfælde af den salttabende form af 21-hydroxylase-mangel ses der, udover de ovenfor beskrevne symptomer, tegn på binyrebarkinsufficiens hos børn fra de første levedage. Først opstår regurgitation, derefter opkastning, og løs afføring er mulig. Barnet taber sig hurtigt, der udvikles symptomer på dehydrering og mikrocirkulationsforstyrrelser, blodtrykket falder, takykardi begynder, og hjertestop er muligt på grund af hyperkaliæmi.

Den ikke-klassiske form for adrenogenitalt syndrom hos børn er karakteriseret ved tidlig forekomst af sekundær hårvækst, accelereret vækst og differentiering af skelettet. Hos piger i puberteten er moderate tegn på hirsutisme, menstruationsuregelmæssigheder og dannelse af sekundær polycystisk ovariesygdom mulige.

I modsætning til 21-hydroxylase-mangel ledsages 11-hydroxylase-mangel, udover symptomer på virilisering og androgenisering, af en tidlig og vedvarende stigning i blodtrykket forårsaget af ophobning af aldosteronforløberen deoxycorticosteron i blodet.

Diagnose af adrenogenital syndrom hos børn

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratoriediagnostik af adrenogenital syndrom hos børn

• Alle børn med unormal struktur af de ydre kønsorganer, inklusive drenge med bilateral abdominal kryptorkisme, anbefales at gennemgå kønskromatinbestemmelse og karyotypeundersøgelse.
• Fra de første levedage påvises et forhøjet indhold af 17-OH-progesteron i patientens blodserum. Det er muligt at udføre en screeningstest hos nyfødte på 2.-5. levedag - 17-OH-progesteron øges flere gange.
• Saltspildsyndrom er karakteriseret ved hyperkaliæmi, hyponatriæmi og hypokloræmi.
• Øget urinudskillelse af 17-ketosteroider (androgenmetabolitter).

Instrumentel diagnostik af adrenogenitalt syndrom hos børn

• Knoglealderen ifølge røntgenbilledet af håndledsleddene er foran pasalderen.
• Under ultralydsundersøgelse opdages pigernes livmoder og æggestokke.

Differentialdiagnose af adrenogenital syndrom hos børn

Hos børn i det første leveår udføres differentialdiagnostik af adrenogenitalt syndrom hos børn med forskellige former for falsk mandlig hermafroditisme og ægte hermafroditisme. Referencepunktet i diagnostikken er karyotypning (karyotype 46XX i tilfælde af biseksuel struktur af de ydre kønsorganer) og bestemmelse af 17-OH-progesteron i blodserum. Saltspildende form for medfødt dysfunktion i binyrebarken bør differentieres fra pylorusstenose, da der opstår vanskeligheder ved differentialdiagnostik af adrenogenitalt syndrom hos børn og pylorusstenose hos drenge - i dette tilfælde er hyperkaliæmi og et højt niveau af 17-OH-progesteron ved medfødt dysfunktion i binyrebarken vigtige.

Hos ældre børn bør symptomer på hyperandrogenæmi overvejes ved androgenproducerende tumorer i binyrerne eller kønskirtlerne.

[ 9 ], [ 10 ]

Behandling af adrenogenitalt syndrom hos børn

Lægemiddelbehandling af adrenogenitalt syndrom hos børn

Den virile form af adrenogenitalt syndrom hos børn kræver konstant substitutionsbehandling med prednisolon. Dosis af lægemidlet vælges individuelt afhængigt af alder og viriliseringsgrad og er opdelt i 2-3 doser. Doserne fordeles jævnt over dagen. I gennemsnit er den daglige dosis prednisolon 4-10 mg. Denne mængde af lægemidlet undertrykker overskydende produktion af androgener uden at forårsage bivirkninger.

Behandling af den saltspildende form af adrenogenitalt syndrom hos børn med binyrebarkinsufficiens-krise udføres på samme måde som behandling af akut binyrebarkinsufficiens - ved dropadministration af isotonisk natriumchlorid- og glukoseopløsning samt parenteral administration af hydrocortisonpræparater (10-15 mg/kg pr. dag). Den daglige mængde hydrocortison fordeles jævnt. Det foretrukne lægemiddel er vandopløseligt hydrocortison (solucortef). Når tilstanden stabiliserer sig, erstattes hydrocortisoninjektioner gradvist af hydrocortisontabletter, og om nødvendigt tilsættes et mineralokortikoid - fludrocortison (2,5-10,0 mcg pr. dag).

Kirurgisk behandling af adrenogenitalt syndrom hos børn

Piger i alderen 4-6 år gennemgår kirurgisk korrektion af de ydre kønsorganer.

Kriterier for effektiviteten af behandlingen af adrenogenitalt syndrom hos børn: normalisering af barnets vækstrate, normalt blodtryk og serumelektrolytter. Den optimale dosis glukokortikosteroider bestemmes af niveauet af 17-OH-progesteron i blodserum og mineralokortikoider - af indholdet af renin i blodplasmaet.

Prognose for adrenogenitalt syndrom hos børn

Livsprognosen med rettidig diagnose og korrekt behandling af adrenogenital syndrom hos børn er gunstig. Det er nødvendigt at huske på risikoen for at udvikle akut binyrebarkinsufficiens ved traumer, interkurrente sygdomme, stressende situationer og kirurgiske indgreb. For at forhindre kriser med binyrebarkinsufficiens bør dosis af glukokortikosteroider øges med 3-5 gange. I nødstilfælde er rettidig parenteral administration af hydrocortison vigtig.