Pyoinflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Pyoinflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne - infektion i kvinders reproduktive organer. Reproduktive organer omfatter livmoderen, æggelederne, æggestokkene og livmoderhalsen. Infektioner kan skyldes forskellige slags bakterier. Almindelige symptomer er smerter i underlivet, vaginal udslip, feber, brænding og smerter ved urinering eller forstyrrelse af menstruationscyklussen.

[1], [2]

Årsager pyoinflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

I hjertet af udvikling og dannelse af purulent PID er sættet af indbyrdes forbundne processer, der spænder fra akut inflammation til komplekse destruktive ændringer i væv. Den vigtigste udløsningsmekanisme til udvikling af inflammation betragtes som bakteriel invasion. Og hvis i patogenesen af ukompliceret akut purulent inflammation (akut endomyometritis, salpingitis) spiller en stor rolle bakteriel invasion "seksuelle infektioner en ny type" (gonococcus, klamydia, mycoplasma, vira, opportunistiske stammer af aerobe og anaerobe), når komplicerede former for purulent betændelse og mere aggressiv mikroflora omfatter unioner følgende patogener: gram-negative anaerobe bakterier asporogene (strongacteroides fragilis, Prevotella spr, Prevotella bivius, Prevotella disiens og Prevotella melaninogenica.), gram olozhitelnye anaerob streptokokker (Pep tostreptococcus spp.), aerobe gramnegative bakterier af familien Enterobacteriacea (E. Coli, Proteus), aerobe grampositive kokker (Enterococcus, streptokokker og stafylokokker).

I øjeblikket herunder den vigtigste årsag til destruktive, komplicerede former for purulent betændelse, generaliseret, overveje den fortsatte brug af IUD, hvilket fører til fremkomsten af Tubo-æggestokkene, og i nogle tilfælde - flere extragenital bylder med ekstremt ugunstig septisk kliniske forløb, forårsaget af Actinomycetes israelske og anaerobe.

Desuden fortsætter i faldende rækkefølge (i frekvens) alvorlige purulente postpartumsygdomme efterfulgt af suppurative komplikationer mod baggrunden for forværring af langvarige kroniske sygdomme, derefter postoperative komplikationer. Sjældnere årsager: suppuration af hæmatomer og føtalæg med ektopisk graviditet, suppuration af tumorer, primær destruktiv appendicitis med bækkenflegmon og andre.

[3],

Risikofaktorer

Ud over bakteriel invasion i ætiologien af purulent proces en væsentlig rolle ved de såkaldte triggere spillet. Dette begreb omfatter fysiologisk (menstruation, fødsel), eller iatrogen (abort, IUD, hysteroskopi, hysterosalpingografi, operationer) løsner eller beskadigelse af barriere mekanismer, der bidrager til dannelsen af indgangen til den patogene mikroflora og dens yderligere spredning.

De vigtigste faktorer, der bidrager til sygdommens fremgang og dannelsen af komplicerede former for purulent inflammation:

• urimeligt langvarig konservativ styring af purulente gynækologiske patienter
• bruges til at behandle palliative indgreb, der ikke eliminerer fokus for ødelæggelse (punktering, dræning).

[4], [5], [6], [7]

Symptomer pyoinflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Særlige egenskaber af purulent PID nuværende på nuværende tidspunkt:

• Øget virulens og resistens af mikroflora, hovedsagelig associative, hvor anaerobe og gram-negative mikroorganismer anses for at være de vigtigste patogener. Samtidig tabte gonococcus som et årsagsmiddel til den purulente proces ikke kun sin betydning, men øgede også aggressionen på bekostning af samtidig mikroflora, især STI.
• Ændringer i det kliniske forløb af purulente sygdomme interne genitalier: på dette stadium de oprindeligt forekommer primært som en kronisk og kendetegnet ved en lang, recidiverende med ekstrem ineffektivitet af lægemiddelterapi. For eksempel forekommer manifestationen af sygdommen hos de fleste kvinder, der bruger IUD, når der allerede er en alvorlig infiltrativ læsion af kønsorganerne.

Oftest purulent salpingitis begynder kraftigt med stigende temperatur (undertiden ledsaget af kulderystelser), forekomsten af lavere mavesmerter (typisk lokalisering af smerte - venstre og højre hypogastric regionen, i tilstedeværelse af samtidig endomyometritis ser den såkaldte "median" smerte), rigelige purulent leucorrhea og rezey på tisser. Snart patienter bemærkede symptomer på purulent forgiftning (svaghed, takykardi, muskelsmerter, følelse af tørhed i munden), deltage dyspeptiske, neurotiske og følelsesmæssige og funktionelle lidelser. Forstyrrelser i rektalfunktionen manifesteres oftere som et symptom på den "irriterede" tarm (hyppige løst afføring). En almindelig klage er tilstedeværelsen af alvorlig dyspareuni.

Når vaginal undersøgelse afslører ømhed bevægelse af livmoderhalsen, eller tilstedeværelsen af håndgribelig pastoznost dannelsen af små størrelser med uklare konturer i vedhængene samt følsomhed over for palpation siden og bagfra buer.

Laboratorieundersøgelser: patienter med mild leukocytose identificere leukocyt skift til venstre (stikke leukocytter 6-9%), høj blodsaenkningsreaktion (20-40 mm / h), tilstedeværelsen af skarpe positiv C-reaktivt protein, hyperfibrinogenemia.

Sonografiske tegn på akut purulent salpingitis: tilstedeværelsen af "udvidede, fortykkede, aflange æggeledere, kendetegnet ved forhøjede niveauer af ledning, hver anden patient i recto-uterin pose punkt akkumulering af fri væske."

Meget informativ behandling og diagnostisk procedure for purulent salpingitis (især når det er umuligt at udføre laparoskopi) betragtes stadig som punktering af den bageste vaginale fornix. Manipulation giver dig mulighed for at få et purulent exudat til mikrobiologisk undersøgelse og foretage en differentiel diagnose med en anden akut situation, såsom ektopisk graviditet, ovarieapoplexy.

. Ifølge G. Strongalbi et al, klassiske tegn på akut purulent salpingitis: tilstedeværelsen af mavesmerter, smerter under bevægelse af livmoderhalsen og følsomhed i området af vedhængene i kombination med mindst en af følgende ekstra funktioner (temperatur> 38 ° C leukocytose> 10,5 ⁹ / l og tilstedeværelsen af pus opnået ved punktering af den bageste vaginale fornix).

Symptomer på komplikationer hos patienter med purulent salpingitis

• Øget symptomer på purulent forgiftning (udseende af hektisk feber, kvalme, opkastning, konstant følelse af tørhed i munden, skarp muskelsvaghed).
• Udseende hovedsagelig i underbukken af symptomer på irritation af peritoneum (pelvioperitonitis). Vaginal undersøgelse hos patienter med bækkenperitonitis er dårligt informativ på grund af alvorlig smerte under palpation. Bestem det moderate overhæng og skarpe ømhed af buerne, især den bageste, kraftigt stigende med den mindste bevægelse bag livmoderhalsen. Det er normalt ikke muligt at palpere små voluminøse formationer i et lille bækken.
• Fremkomsten af "en følelse af stort pres på endetarmen", og frekvensen af afføring (shows emerging baggrund pelvioperitonita byld utero-rektal fordybning). Gynækologisk undersøgelse i det tilsvarende anatomiske område påvist abnorm dannelse af ujævn konsistens uden klare konturer, prolapses gennem den bageste fornix og den forreste væg af rektum, skarpt smertefuldt at palpation (såkaldt "Douglas græder").

Kroniske (komplicerede) purulente inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Omfatter alle cystebærende tumor inflammatorisk pridatkovye - piosalpinks, piovar, Tubo-ovarie pusdannelse og yderligere komplikationer på grund af en række faktorer: varigheden af sygdommen, den fase af inflammation, dybden af den destruktive proces og arten af syge organer og systemer. Det vigtigste kliniske symptom i dette kontingent hos patienter, bortset fra smerte og temperatur, er tilstedeværelsen af oprindeligt alvorlig, purulent endogen forgiftning. Purulent leucorrhoea observeret i postnatale, efter abort patienter og patienter med ICH (purulent endomyometritis). Det er nødvendigt at bemærke tilstedeværelsen af patienter udtrykt neurotiske lidelser, mens man kører sammen med symptomer (irritabilitet) på en baggrund af forgiftning vises, og CNS-depression symptomer: svaghed, træthed, søvnforstyrrelser og appetit.

[8]

Særlige egenskaber ved purulent proces hos patienter med forskellige etiologiske faktorer

Forløbet af purulent proces mod baggrunden af at bære IUD er særlig alvorlig, mens konservativ, selv intensiv behandling er ineffektiv. Fjernelse af IUD selv i de tidligste stadier af udvikling af purulent betændelse i livmoderen ikke bidrager til lindring af betændelse, curettage efter fjernelse af IUD dramatisk forværrer sværhedsgraden af processen.

For patienter med purulent postoperative komplikationer er karakteriseret ved forbigående lammelse af tarmene, vedligeholde eller øge de vigtigste tegn på forgiftning på baggrund af intensiv pleje, samt deres fornyelse efter en kort "lys" periode.

For obstetriske patienter den vigtigste kliniske symptom - eksistensen af en progressiv suppurativ (nekrotisk) endomyometritis, ikke beskåret selv når passende behandling: uterin størrelse ikke svarer til betingelserne i normale postpartum involution, er der ingen tendens til cervikal formation: hals frit som en "sejl" hænger i skeden, passerer frit en eller to fingre. Tilstedeværelse af hæmatom (infiltration) i parametrene og / eller væv retrovesical - negativ kliniske tegn, dramatisk reducere chancen for et positivt resultat konservativ behandling hos disse patienter.

Et af de karakteristiske træk ved det kliniske forløb af kronisk purulent PID betragtes som bølgen af processen. I den fase af remission af den inflammatoriske proces udtrykkes de kliniske manifestationer ikke kraftigt af alle symptomer på forgiftning af mild eller moderat sværhedsgrad. I det akutte stadium manifesterer de vigtigste tegn på akut purulent inflammation sig, og der opstår ofte nye komplikationer.

Mest ofte ledsaget af akut forværring af underlivsbetændelse som er kendetegnet ved forringelse af sundheden og generel tilstand af patienten, hypertermi, forøgelse af forgiftning, fremkomsten af lavere mavesmerter og lave positive symptomer på peritoneal irritation. Akut pelvic inflammation hos patienter med purulent Tubo-ovarie formationer kan til enhver tid resultat i yderligere alvorlige komplikationer, såsom perforering af absces i Naboorganerne, bakteriel chok, diffus purulent peritonitis.

Diffus purulent peritonitis udvikler sjældent (3,1%) som kronisk purulent proces er generelt begrænset til bækkenhulen grund af talrige tætte adhæsioner, peritoneale og bækken ledbånd, omentum og tilstødende organer, dvs. Prævalent purulent-infiltrative, "konglomerat" -type inflammation.

Oftere med sygdommens progression er der komplikationer af den purulente proces, såsom parametritis, intestinale abscesser, purulent fistel. Tilstedeværelsen af parametris hos patienter med purulente tubo-thoracale formationer kan angives ved kliniske tegn:

• smerte ved urinering, pyuria (anterior parameter);
• forstoppelse, sværhedsbesvær (bagparameter);
• nedsat nyrefunktion: udseende af urinsyndrom, ødem, nedsat diurese (laterale parametre);
• Udseendet af infiltrering og skylning af huden over puarth ligamentet (anterior parametrisme);
• fænomener af periphlebitis af den ydre iliac ven (ødem og cyanose i hoftehuden, udvidende smerte i benet) - øvre side parameter;
• manifestationer af parainfritis (tidlige manifestationer af manifestationen psoyta: patientens tvungne stilling med et reduceret ben) - den øvre laterale parametrit.

Fremkomsten af smerter i underlivet mesogastric involverer indsvingningsforløbene intestinal parese eller delvis tarmobstruktion (kvalme, opkastning, forsinket afføring), kan indikere dannelsen af abscesser interintestinal.

Udseendet på den ramte side af brystsmerter, smerter i ribben bue og hals i stedet for projektionen af phrenic
Kan nerve være indirekte bevis for dannelsen af subfreniske byld.

Perforeringer bækken absces (pusdannelse tubo-ovarie absces utero-rektal rum) i hule organer blev observeret hos patienter med forlænget og tilbagevendende purulent proces. Det går forud for den såkaldte "pre-perforation" -stat:

• forringelse af den generelle tilstand mod baggrunden for remission af den eksisterende purulente inflammatoriske proces;
• stigning i temperatur til 38-39 ° C, kuldegysninger;
• udseendet af smerter i underlivet af et "pulserende", "trækker" tegn;
• udseende af tenesmus, en flydende afføring (truslen om perforering til tarmens distale dele og sjældent til tyndtarmen ved siden af brystet);
• Udseendet af hurtig vandladning, mikrohematuri eller pyuria (trussel om perforering i blæren);
• udseendet af infiltration og smerte i området for den postoperative sutur.

Flere perforeringer i det tilstødende tarmkanal fører til dannelsen af genitalfistler. Den mest almindelige fistel er dannet i forskellige dele af tyktarmen, oftere i den øvre ampullar afdeling eller rectosigmoid hjørne, mindre ofte i blind og sigmoid kolon. Pridatkov-cystiske fistler forekommer meget sjældnere, da bughulen af vesikel-uterinfold og præ-boblevæv smelter langt langsommere. Fistler diagnosticeres oftere på stadium af deres dannelse ved klinikken for den såkaldte trussel om perforering i blæren.

Ved udførelse af en vaginal undersøgelse er purulente tubo-ovarieformationer i eksacerbationsstadiet kendetegnet ved fuzzy konturer, ujævn konsistens, fuldstændig uendelighed og udtalt ømhed. I dette tilfælde er de altid i et enkelt konglomerat med livmoderen, palpation og definitionen heraf er yderst vanskelig. Dimensioner af hængende strukturer af appendages er meget variable, men i det akutte stadium af inflammation er de altid noget mere end sandt. I eftergivelsesfasen har konglomeratet mere klare konturer, selv om det bevarer ujævnheden af konsistensen og dens fuldstændige ustabilitet.

Når hjælpeparametre bestemt i patienter infiltrerer forskellige (afhængigt af den fase af en inflammatorisk hændelse) konsistens - fra woody densitet infiltration trin til uregelmæssig, med områder med blødgørende suppuration. Inflammatoriske infiltrater kan have forskellige størrelser. I svære tilfælde, de når bækkenet (sidedelene af bækken, korsbenet, livmoderen) og kan sprede sig til den forreste bugvæg og selv perirenalt fedt. Nederlag parametrene, især bagenden af dets afdelinger, særligt godt detekteret ved rectovaginal undersøgelse, graden af beskadigelse indirekte evaluere det inflammatoriske infiltrat af rektum (mucosa mobil, begrænset bevægelighed, stationær).

Forms

I udlandet anvendes klassificeringen af G. Monif (1982), som omfatter akutte inflammatoriske processer af indre kønsorganer, hovedsagelig:

• akut endometritis og salpingitis uden tegn på betændelse i bækkenet peritoneum;
• akut endometritis og salpingitis med tegn på inflammation i peritoneum
• akut salpingo-oophoritis med okklusion af æggelederne og udvikling af tubo-ovarieformationer;
• nedbrydning af tubo-ovarieformation.

Genève International Statistical Classification of Diseases, Trauma and Causes of Death (WHO, 1980) har følgende nosologiske former for inflammatoriske sygdomme hos de interne genitalier.

• Akut salpingitis og oophoritis:
  • abscess: æggeleder, æggestok, tubo-ovarie;
  • oophoritis;
  • piosalpinks;
  • salpinit;
  • betændelse i livmoderbøjlerne (adnecstumor).
• Akut parametritis og bækkenflegmon.
• Kronisk eller uspecificeret parameter og bækkenflegmon:
  • abscess: en bred binde af livmoderen, rektal-uterin hulrum, parameter, bækken phlegmon.
• Akut eller uspecificeret bækkenperitonitis.

Fra et praktisk synspunkt er den klassificering, der foreslås af V.I. Krasnopolsky et al., Tillader at bestemme ledelsens taktik og prognosen for udviklingen og resultatet af sygdommen. Ifølge sygdommens kliniske forløb og på basis af patomorfologiske undersøgelser skelner forfatterne to kliniske former for purulente inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne: ukompliceret og kompliceret.

• Ukomplicerede former omfatter akut purulent salpingitis. Ved rettidig diagnose og målrettet behandling kan processen begrænses til endosalpinx læsionen efterfulgt af en regression af inflammatoriske ændringer og genopretning. I tilfælde af forsinket eller utilstrækkelig terapi af akut purulent salpingitis akser kompliceret af afgrænsningen pelvioperitonitom delvis purulent ekssudat i livmoderen-rektal udsparing (Douglas byld) eller bliver kronisk eller kompliceret form - piosalpinks eller purulent tubo-ovarie formation. I disse tilfælde ændringer i alle segmenter af æggelederen og ovariestroma er irreversible, hvilket bekræftes af resultaterne af morfologisk undersøgelse af.
• Komplikationer omfatter alle former for indkapslede tumor inflammatorisk pridatkovye: piosalpinks, piovar, purulent tubo-ovarie Education, i perspektivet af en efterfølgende fødsel drastisk reduceret eller problematisk, og patientrestitution kan kun komme efter kirurgisk behandling. Når forsinket kirurgisk indgreb og yderligere progression af processen udvikler alvorlige septisk komplikationer, der truer livet af patienten: simple og komplekse genitale fistler, at mikro perforering af en byld i bughulen danner interintestinal subdiaphragmatic og bylder, purulent-infiltrativ omentit. Det endelige resultat af den purulente proces er sepsis.

[9]

Diagnosticering pyoinflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Selv med muligheden for at anvende de mest moderne metoder til forskning den vigtigste metode til diagnosticering, som definerer faglige færdigheder og klinisk vurdering læge er klinisk. Alle purulente sygdomme har specifikke symptomer, som afspejles i subjektive klager eller objektive forskningsdata. Udvikling af komplikationer også "passerer" de forskellige trin og klart afspejle alle patienterne i indsamlingen af oplysninger om historie af sygdommen, forudsat viden om læger til sygdommen og iscenesættelsen instrueret spørgsmål. Selv om sygdommen til en vis grad have en lignende klinisk billede (fx suppurativ salpingitis og tubo-ovarie pusdannelse i den akutte fase) altid har kliniske tegn (etablering af sygdom, dens varighed, graden af forgiftning symptomer) tillader at angive den primære kliniske diagnose.

Hos patienter med purulente inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer anbefales et 3-trins undersøgelsessystem.

• I ukomplicerede former:
  • Den første fase - klinisk undersøgelse, herunder bimanuel undersøgelse, bakteriologisk og laboratoriediagnostik;
  • anden fase - transvaginal echografi af bækkenorganerne
  • Den tredje fase er laparoskopi til gynækologiske patienter (hysteroskopi til postpartum patienter).
•  Med komplicerede former:
  • Den første fase - klinisk undersøgelse, herunder bimanual og rectovaginal undersøgelse, bakteriologisk og laboratoriediagnostik;
  • andet trin - transvaginal og transabdominal ultralyd bækken, abdominal, nyre, lever og milt, ekkokardiografi, ultralydskontrastmiddel med en ekstra rektum;
  • Den tredje fase - radiografisk undersøgelse af lungerne, yderligere invasive undersøgelsesmetoder: cysto- og koloskopi, fistulografi.

Laboratoriediagnostik

For øjeblikket er der også iagttaget en "udslidt" laboratoriesymtomatologi, selv i nærværelse af alvorlige former for purulent betændelse, bl.a. På grund af brugen af massiv antibakteriel terapi og lokal sanitet. Derfor er det uhensigtsmæssigt at fokusere på leukocytose som hovedmarkør for purulent proces (observeret hos kun 1/3 af patienterne). Derudover er leukopeni noteret hos 11,4% af patienterne med svære former for purulent PID hos kvinder. Det er forbundet med en persistens i blodet af patologiske autoantistoffer til neutrofile membraner.

Generelt for disse patienter, den mest typiske stigning i ESR, tilstedeværelsen af lymfopeni og anæmi. Anæmi betragtes som berusende, og dets grad korrelerer med sværhedsgraden af patientens tilstand.

Parametrene for perifert blod afspejler scenen i den purulente proces. I eksacerbationsfasen opdages leukocytose, en stigning i ESR (op til 60-70 mm / time), et C-reaktivt protein oftere. Med remission af den purulente proces observeres et fald i antallet af erythrocytter og hæmoglobin, lymfopeni og øget ESR.

Forlænget forløb af purulent proces ledsages af en krænkelse af protein (hypo- og disproteinæmi), mineral, lipidmetabolisme og enzymatisk leverfunktion.

De udtrykte forstyrrelser af hæmostase systemet (med en overvægt af processer hyperkoagulerbare) bemærket i 35,7% af patienter med komplicerede former for purulent inflammation, sygdomme i kredsløbssystemet - i 69,4% (hypokinetisk type blodcirkulationen i 22% af patienterne, nedsat myocardial kontraktilitet i 13% og krænkelse hastigheden af cerebral blodgennemstrømning hos 52% af patienterne).

Den vigtigste ekstra diagnostiske metode er ekkografi. For purulente tubo-ovarieformationer er karakteriseret ved:

• deres form er ofte forkert, men nærmer sig stadig ovoid;
• den interne struktur adskiller polymorfisme: den er ikke-ensartet og er som regel repræsenteret af en gennemsnitlig dispergeret ekkopositive suspension mod baggrund af et øget niveau af lydledningsevne;
• purulent tubo-ovarie skitserer dannelse kan repræsenteres ved: echo-positive tyk kapsel med klare konturer, kapseldelene med uensartet tykkelse og dele udtynding skarp og klar uden dannelse af løkker; samtidig med at der afsløres mangel på et vaskulært netværk inden for uddannelsen.

[10], [11]

Differential diagnose

Akut salpingitis er differentieret.

• Akut appendicitis. Ikke-relateret forbindelse af sygdommen med de tidligere opregnede risikofaktorer; sygdom opstår pludseligt, et tidligt tegn på - paroxysmal smerte, der oprindeligt lokaliseret i navlen eller i epigastrium, så i coecum. Afgørende i diagnosticering af akut blindtarmsbetændelse - identificere symptomer Sitkovskiy (øget smerte i højre hofte region når positionen af patienten på venstre side) og Rovsinga (øget smerte i det område af coecum med jerky presning i venstre iliaca region). En akut appendicitis er også karakteriseret ved en timesøgning i antallet af leukocytter i en blodprøve, når de testes i dynamik.
• Ektopisk graviditet, især i tilfælde af dannelse og suppuration af tilstoppende hæmatomer, når sekundære sekundære inflammatoriske ændringer maskerer den underliggende sygdom. For ektopisk graviditet er kendetegnet ved: uregelmæssig menstruation (normalt savnet periode efterfulgt af kontinuerlig blodige udledning smørbar karakter), tilstedeværelsen af smerte udstrålende ind i endetarmen, korte perioder ved Rushen bevidsthed (svimmelhed, besvimelse, etc.). Differentiel diagnose assisteres ved bestemmelse af CGT i blod og urin (i laboratoriet eller ved hurtige test). I vanskelige tilfælde løser en punktering af den bageste fornix eller laparoskopi et diagnostisk problem.

Purulente tubo-ovarieformationer skal differentieres:

• med retsidet lokalisering - med appendikulære infiltrere;
• med overvejende venstre sidet lokalisering af processen - med diverticulitis;
• med rørets primære karcinom;
• med ovariecancer;
• med infiltrative former for endometriose.

Høring af specialister

I nogle tilfælde er der indikationer for høring af en kirurg, urolog, nephrolog, vaskulær kirurg (se 3. Fase af undersøgelsen med komplicerede former).

[12],

Behandling pyoinflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Målet med behandlingen af inflammatoriske sygdomme i bækken organer - afvikling af purulent fremgangsmåde (arne) i bughulen: bevarelse af liv, helbred, så vidt muligt - fertilitet, menstruation og hormonelle specifikke kvindelige funktioner. Manglende behandling hos alle patienter med purulent PID medfører alvorlige komplikationer (purulent peritonitis, sepsis) og dødelighed.

Indikationer for indlæggelse

Absolutte. Alle patienter med purulent PID eller mistænkt for at have disse sygdomme (se risikogrupper og klinikker) bør indlægges. Forsinkelse med indlæggelse, ambulant behandling, mangel på rettidig kirurgisk indgreb forværrer kun patientens tilstand og begrænser yderligere organbesparende behandling.

Ikke-medicinsk behandling

På disse patienter på grund af sværhedsgraden af patologien er ikke kritisk.

Medicinsk og kirurgisk behandling

I betragtning af grovheden af de generelle og lokale ændringer hos patienter med purulente sygdomme i bækken organer og den ekstreme risiko for generalisering proces overveje følgende vigtige taktiske situation: behandlingen kun kan integreres med enhver form for purulent inflammation, konservativ kirurgi, der består af:

• patogenetisk rettet præoperativt præparat;
• rettidig og tilstrækkelig mængde kirurgisk indgreb med det formål at fjerne fokus for ødelæggelse;
• intensiv og rationel styring af den postoperative periode, og den tidligere kirurgiske hygiejne i fokus blev udført, desto bedre er resultatet af sygdommen.

Taktik for behandling af patienter med ukomplicerede former for purulent inflammation

Præoperativ forberedelse af patienter med purulent salpingitis formål at standse akutte manifestationer af inflammation og inhibering af aggression mikrobiel patogen. Til behandling af patienter med akut purulent salpingitis hensigtsmæssigt at anvende antibiotika (eller kombinationer deraf) med intraoperative binding (under laparoskopi) intravenøs indgift af antibiotisk terapi og fortsatte postoperativt i 5-7 dage.

• Inhibitorbeskyttede penicilliner, for eksempel amoxicillin + clavulansyre (clavulanat). En enkeltdosis på 1,2 g IV, en daglig dosis på 4,8 g, en kursusdosis på 24 g med intraoperativ (med laparoskopi) intravenøs injektion af 1,2 g af lægemidlet.
• Fluorquinoloner (II generation quinoloner) i kombination med nitroimidazol (metronidazol), for eksempel ciprofloxacin eller ofloxacin i en dosis på 0,2 g / drop (0,4 g daglig dosis, naturligvis dosis 2,4 g) med intraoperativ intravenøs injektion af 0, 2 g af lægemidlet.
• Tredje generation cefalosporiner i kombination med nitroimidazoler (metronidazol).

Vises også:

• udførelse af infusionsterapi (krystalider, elektrolytudvekslingskorrektorer, plasma-substitutter og proteinpræparater) i volumenet af transfusioner 1000-1500 ml / dag. Varigheden af behandlingen er individuel (gennemsnit 3-5 dage);
• udnævnelsen af desensibiliserende og antihistaminer
• Anvendelse af NSAID'er, der har antiinflammatorisk, analgetisk og antiaggregerende virkning (lægemidler ordineres efter antibiotisk tilbagetrækning);
• brug immunokorrektorer fra den første behandlingsdag. Til dette formål er det tilrådeligt at anvende natriumaminodihydrophthalazinedion ifølge følgende skema: i den første dag er 0,2 g IM, derefter 3 dage daglig, 0,1 g IM, fra 5 dages behandling, 0,1 g 5 Injektioner hver anden dag (for et kursus på 10 injektioner af lægemidlet). Alle patienter, der ikke modtog immunokorrektive behandlinger på hospitalet, bør anbefales at udlade det på ambulant basis for at forhindre gentagelse af en purulent proces.

Mod konservativ behandling i de første 2-3 dage er det nødvendigt at evakuere purulent exudat (kirurgisk komponent af behandling). Den mest effektive metode til kirurgisk behandling af purulent salpingitis i nutidens fase er laparoskopi, især hos unge, ufrivillige patienter.

Når purulent salpingitis passende volumen af indgriben - adhesiolysis, børstning og transvaginal (kolpotomnoe gennemgående hul) dræning bækkenet. I tilfælde af purulent salpingoophoritis og pelvioperitonita til dannelse indkapslede byld i recto-uterin pose betragtes som et passende redskab til at mobilisere livmoderen, dræning af absces, sanitet og den aktive sugedræn gennem kolpotomnoe hul. Hvis det er nødvendigt at fjerne de dannede piosalpinks æggeleder eller rør. Når piovare lille størrelse (op til 6-8 cm i diameter) og bevarelsen af intakte ovarievæv hensigtsmæssigt at gøre afskalning pusdannelse. I ovarieabcesser fjernes æggestokken. Indikationen for fjernelse af livmoderen er tilstedeværelsen i dem af irreversible nekrotiske ændringer. Alle operationer skal gentages for at fuldføre en grundig vask med bækken og revision af den suprarenal plads for at undgå fugtspredende af pus og blod. For at skabe gunstige betingelser for reparation og aktive ekssudat evakuering udføres med fordel under anvendelse af aktiv aspiration OP-1-[19]. Dette er især vigtigt i patienter med akut purulent-nekrotisk ændringer, når, efter frakobling adhæsionerne dannede store såroverflader, der resulterer i produktionen af betydelige mængder sår sekretion og fremmer dannelsen af purulent eller serøse hulrum, dvs. Et langvarigt forløb af sygdommen og dets tilbagefald.

At udføre aspiration-vask afløb (ADF) en eller to dobbelt- lumen rør fremstillet af silikonegummi med en diameter på 11 mm føres til zoner af størst nedbrydning i det lille bækken og udlæses gennem kolpotomnoe åbning (eller, i mangel af betingelserne for colpotomy gennem yderligere counteropening i hypogastriske afdelinger) . Kirurgisk sugning er tilsluttet (OP-O1). ADF udføres ved indføring furatsilina opløsning (1: 5000) på de smalle lumen af røret med en hastighed på 20 dråber pr minut og aspiration tryk på 30 cm vandsøjle i 2-3 dage afhængigt af alvorligheden af processen med periodiske vask jet rør i nærvær af purulent "slugging".

Denne metode er en metode til patogenetisk behandling, som påvirker primær fokus. I dette tilfælde:

1. aktiv erosion og mekanisk fjernelse af det inficerede og giftige indhold i maveskavheden
2. hypotermiske effekt kølet furatsilina suspenderer yderligere vækst af mikrobiel invasion, hjælper det at lindre hævelse i det berørte organ og de omgivende væv, forhindrer levering af toksiner og mikroorganismer i blodet og lymfesystemet;
3. pålidelig udstrømning af vaskevæske under negativt tryk eliminerer muligheden for akkumulering af opløsningen i bughulen, gør det muligt at rengøre peritoneum af fibrin og nekrotisk detritus reducere ødem og vævsinfiltration;

Et alternativ er metoden for dynamisk laparoskopi, startende fra 2 dage efter den postoperative periode med en periodicitet på 2 dage. Teknikken giver dig mulighed for at overvåge dynamikken i den inflammatoriske proces, opdele de dannede pigge, bring medicinerne direkte til infektionsfokuset, udfør en programmeret hygiejne i bukhulen.

I den postoperative periode (op til 7 dage) anbefales det at udføre antibakteriel, infusion og resorptiv terapi. Det skal understreges, at patienter med purulent salpingitis efter akut inflammationsbetændelse har brug for en langsigtet rehabilitering med det formål at forebygge sygdommens gentagelse og genoprette fertiliteten.

Taktik for behandling af patienter med komplicerede former for purulente sygdomme

Den grundlæggende komponent er kirurgisk behandling. "Anvendelsespunkter" for antibakteriel terapi hos patienter med komplicerede former for purulent PID bestemmes ved særlige tidsintervaller af et komplekst og langvarigt forløb af sygdommen. Brug af antibiotika er tilrådeligt i følgende kliniske situationer:

• hos alle patienter med akut purulent infektion (manifestation af sygdommen);
• med kliniske manifestationer af aktivering af subakut eller kronisk purulent infektion og fremkomsten af en trussel om perforering af abcessen eller generalisering af infektionen;
• intraoperativt hos alle patienter med henblik på perioperativ beskyttelse og forebyggelse af septisk shock (lægemidlet indgives ved den maksimale enkeltdosis);
• i den postoperative periode hos alle patienter.

I generaliserede former for infektion (peritonitis, sepsis) er antibakteriel terapi ordineret med det samme, varighed i intraoperativ (forebyggelse af bakteriel chok og postoperative komplikationer) og i postoperativ periode.

På trods af et betydeligt gennembrud i mikrobiologisk diagnose i løbet af de sidste 10-15 år forbliver det oprindelige valg af antibiotikabehandling empirisk. Afhængigt af sygdommens sværhedsgrad ordineres medicin i den gennemsnitlige eller maksimale enkelt- og dagsdosis. Til behandling af disse patienter er det tilrådeligt at bruge følgende lægemidler.

• Inhibitorbeskyttede penicilliner, fx ticarcillin + clavulansyre (timentin), piperacillin + tazobactam (tazocin). Fordelen ved disse lægemidler ligger i deres høje aktivitet mod aerobiske og anaerobe bakterier, herunder enterokokker og mikroorganismer, der producerer β-lactamase.
• Tredje generation cefalosporiner i kombination med nitroimidazoler (metronidazol). De har en høj aktivitet mod gram-negative bakterier såvel som stafylokokker, men de har lav antianaerob aktivitet, hvilket kræver deres kombination med antineaerobiske lægemidler.
• Inhibitorbeskyttede cephalosporiner fra tredje generation (cefoperazon + sulbactam). Et bredspektret stof med blandt andet høj antianaerob aktivitet.
• Kombinationen af aminoglycosider og lincosamider, fx clindamycin + aminoglykosid kombination. Lincosamider højaktive mod anaerobe gram-positive coccus og flora, aminoglycosider - mod Gram-negative bakterier, "puls terapi" aminoglycosider (administration af daglige doser på én gang) har en fordel i forhold til traditionelle formål kredsløb (2-3 gange dagligt), både med hensyn klinisk effekt og lavere nephro- og ototoxicitet.
• Carbapenemer: imipenem cilastin + (thienyl) eller meropenem (Meron) - drugs med den bredest mulige spektrum af antimikrobiel aktivitet, herunder over for stammer af gram-negative bakterier resistente over for cephalosporiner. Afgiftning og afgiftningsterapi er af afgørende betydning ved udførelsen af præoperativt præparat. Effekten af afgiftning og forberedelse af patienter til kirurgi øges signifikant, når purulent exudat evakueres.

Indikationer for dræning af palliative operationer (punktering eller kolpotomi) hos patienter med komplicerede former for purulent inflammation:

• trussel om perforering af abcessen i bukhulrummet eller hul organ (for at forhindre peritonitis eller fisteldannelse);
• Tilstedeværelsen af akut pelvioperitonitis, mod hvilken kirurgisk behandling er mindst gunstig;
• alvorlig grad af forgiftning.

Efter at have opnået remission, skal patienterne betjenes. Udførelse af gentagne punkteringer af den bageste fornix og colpotomi er ikke rådgivende, da dette letter dannelsen af en adnexa-vaginal fistel. Varigheden af præoperativ præparation bestemmes individuelt. Optimal for operationen er det stadium af remission af den purulente proces.

Intensiv konservativ behandling bør ikke vare længere end 5 dage, og udvikling af kliniske manifestationer af truslen om perforering - ikke mere end 12-24 timer, hvis du ikke kan holde en palliativ intervention for at eliminere truslen for perforering.

I nødstilfælde betegnelser for operationer, der udføres i 1,5-2 timer præoperativ forberedelse omfatter nøglebensvenen kateterisation og transfusion terapi under kontrol af CVP i et minimalt volumen på 1200 ml kolloid og krystalloide proteiner i et volumen på 1: 1: 1.

Indikationer for nødindgriben:

• perforering af abscessen i bukhulen med udvikling af diffus purulent peritonitis;
• perforering af abcessen i blæren eller dens trussel
• septisk shock.

Karakteren af kirurgisk behandling adskiller sig fra taktik til behandling af patienter med ukomplicerede former. Kun patienter med laparotomi er indiceret.

Den kirurgiske procedure er individuel og afhænger af følgende hovedpunkter: arten af processen, komorbiditet kønsdele og patientens alder. Repræsentationer af skærmen operation skal foldes før operationen efter at have modtaget de inspektionsdata og bestemme graden af læsioner i livmoderen, vedhæng, bestemme arten og tilstedeværelsen af komplikationer extragenital septisk foci. Indikationer for rekonstruktionskirurgi med bevarelse af livmoderen i første omgang - fraværet af purulent eller panmetrita endomyometritis, flere extragenital septisk foci i bækken og mave, samt samtidig alvorlig genital patologi (adenomyose, fibromer). I nærvær af bilateral purulent Tubo-ovarie-absces, kompliceres af genitale fistler udtrykte omfattende purulent-destruktiv proces i bækkenet med flere bylder og infiltrerer bækken og parametrial væv, bør bekræftelse af purulent endomyometritis eller panmetrita udføres hysterektomi med konservering, om muligt i det mindste en del af den uændrede æggestok.

Hovedprincippet om dræning er etablering af afløb langs hovedruterne af væskemigration i bukhulen og bækkenet, dvs. Hoveddelen af dræningen skal være i laterale kanaler og forreste rum, som sikrer fuldstændig fjernelse af det patologiske substrat. Det er tilrådeligt at anvende aspirationsskylning dræning med indførelsen af dobbeltlumen drænrør:

• transvaginalt gennem den åbne kuppel af vagina efter udryddelse af livmoderen (afløb 11 mm i diameter);
• gennem bageste kolpotomi med den konserverede livmoder (det anbefales at anvende dræning med en diameter på 11 mm eller to afløb med en diameter på 8 mm);
• transabdominalt (valgfrit transvaginal) gennem counteropening i meso- eller epigastrium i nærvær af obstruktiv eller bylder interintestinal - dræner diameter på 8 mm.

Den optimale udløbsmetode i apparatet til dræning af bughulen er 30-40 cm vand. Den gennemsnitlige varighed af dræning er 3 dage. Kriterierne for ophør af dræning er forbedring af patientens tilstand, restaurering af tarmfunktion, lindring af inflammatorisk proces i maveskavheden, tendensen til at normalisere den kliniske analyse af blod og kropstemperatur.

Principper for gennemførelse af postoperativ periode

• Anvendelse af passende analgesi. Den optimale metode er brugen af langvarig epiduralanæstesi. Hvis der ikke var nogen kombineret anæstesi under operationen af en hvilken som helst årsag ikke relateret til forekomsten af kontraindikationer, skal denne anestesi og behandling anvendes i postoperativ periode. Hvis der er kontraindikationer for brugen af DEA-metoden i de første 3 dage, skal anæstesi udføres med narkotiske analgetika. For at forstærke virkningerne, bør de kombineres med antihistaminer og sedativer.
• Infusionsterapi. For at rette op på krænkelser i den postoperative periode er både kvaliteten af infusionsmedier og infusionsvolumen vigtig. Indførelsen af kolloider (400-800 ml / dag), proteinpræparater med en hastighed på 1-1,5 g nativt protein pr. 1 kg kropsvægt er vist (i tilfælde af svær proces kan proteindosis øges til 150-200 g / dag); Det resterende volumen erstattes af krystaloider. Mængden af indgivet væske, forudsat at nyrefunktionen bevares, er 35-40 ml / kg / dag. I alvorlige komplikationsformer (peritonitis, sepsis) kan mængden af injiceret væske øges til 4-6 l (hypervolemia) med regulering af vandladning (tvungen diurese). Ved septisk chok bør mængden af indgivet væske ikke overstige mængden af urin udskilt med mere end 800-1000 ml.
• Stimulering af tarmen. Passende "bløde", den fysiologiske stimulering af tarm gennem anvendelse primært epidural blok, den anden - adækvat væsketilskud volumen i normo- eller ubetydelig væskeophobning, den tredje - skyldes den foretrukne brug af stoffet metoclopramid har en regulerende virkning på motilitet af mavetarmkanalen. I behandlingen af intestinal parese vigtig rolle spiller også korrektion af hypokaliæmi. Administrerede kaliumsupplementer skal være under kontrol af dets indhold i blodserum langsomt i fortyndet form, er det bedre at adskille venen. Den gennemsnitlige daglige administreres 6-8 g kalium på grund af sit indhold af andre opløsninger (frisk frosset plasma, gemodez og andre).
• Det er hensigtsmæssigt at anvende proteasehæmmere.
• Alle patienter i fravær af kontraindikationer tilrådeligt at anvende lavmolekylært heparin - nadroparin calcium ved en dosis på 0,3 ml (ME 285 anti-Xa aktivitet, henholdsvis) under den abdominale hud i 5-7 dage, og midlerne forbedre de rheologiske egenskaber af blodet. Det er nødvendigt at anvende kompressionstrømper (elastiske bandager) samt pneumatisk manchetkompression fra den første dag i den postoperative periode.
• Behandling med glukokortikoider. Det anbefales at bruge prednisolon i en daglig dosis på 90-120 mg / dag (afhængigt af legemsvægt) med en gradvis nedsættelse og afbrydelse af lægemidlet efter 5-7 dage.
• Anvendelsen af NSAID'er er indiceret (ordinere efter afskaffelsen af antibiotika).
• Ved indikationer gennemført terapi af organlidelser hepatotrope [phospholipider + multivitaminer (Essentiale)], og kardielle midler, spasmolytika, der anvendes, ekstrakorporal afgiftning metoder (plasmaferese).
• Immunterapi. Det anbefales at anvende fremstillingen af aminodihydrophthalazionnatrium, som også har en udpræget antiinflammatorisk og antioxidant virkning. Lægemidlet anvendes ifølge følgende skema: på den første dag 0,2 g IM, derefter 3 dage daglig for 0,1 g IM, derefter en dag senere 5 injektioner; derefter 2 gange om ugen for 0,1 g IM (behandlingsforløb - 20 injektioner).

Yderligere ledelse

Alle patienter, der har gennemgået purulent-inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne, har brug for langsigtet rehabilitering.

Forebyggelse

• Undtagelse eller skarp begrænsning af IUD anvendelse, ekstraktion af lUD uden at skrabe livmoderhulen på baggrund af antibakteriel terapi.
• Udvidelse af brugen af barrierebeskyttelsesmetoder.
• Rettidig hospitalsindlæggelse af patienter med akut underlivsbetændelse, en undtagelse til praksis af ambulant behandling af patienter med postpartum, postabortion, postoperative infektiøse komplikationer, samt patienter med komplikationer af IUD (undtagen fase af rehabilitering).
• Teoretisk træning af personale, trin-for-trin uddannelse i kirurgiske teknikker.
• Anvendelse af optimal kirurgisk teknik og tilstrækkeligt suturmateriale, udførelse af kirurgiske indgreb med minimalt operationelt traume og blodtab.
• Anvendelsen af rationel antibiotisk profylakse og antibiotikabehandling hos gynækologiske patienter.
• Tidlig anvendelse af et kompleks af aktive medicinske og diagnostiske foranstaltninger hos patienter med et kompliceret forløb af postpartum eller postoperativ periode.
• Aktiv taktik til behandling af patienter med purulente inflammatoriske sygdomme i indre genitalorganer, og i første omgang - rettidig operativ behandling.

[13], [14], [15], [16]

Vejrudsigt

Med korrekt udført rehabilitering er resultatet af ukomplicerede former for purulent inflammation klinisk opsving, hvilket ikke udelukker reproduktive problemer hos patienter. Konsekvenserne er alvorlige suppurativ salpingitis: sygdomsprogression (20%), fornyet purulent fremgangsmåde (20-43%), ufrugtbarhed (18-40%), kroniske bækkensmerter syndrom (24%), ektopisk graviditet (33-56%).

Hos patienter med komplicerede former for purulent betændelse i fravær af død og invaliditet som en prioritet i resultatet af sygdommen i fremtiden (i tilfælde af orgel-operation) er muligt at bruge assisteret reproduktionsteknologi, samtidig med at kun hormonel funktion - surrogacy.

Det bør erkendes, at man på kort sigt ikke må forvente et fald i antallet af purulente sygdomme i kønsorganerne og postoperative purulente komplikationer. Dette skyldes ikke kun til en stigning i antallet af patienter med immunologiske og extragenital sygdomme (fedme, anæmi, diabetes mellitus), men med en betydelig stigning i operationelle aktivitet i obstetrik og gynækologi. Det er især en signifikant stigning i antallet af abdominale fødsler, endoskopiske og generelle kirurgiske operationer.