Purulent-inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Bækkenbetændelse er en infektion i de kvindelige kønsorganer. Kønsorganerne omfatter livmoderen, æggelederne, æggestokkene og livmoderhalsen. Infektioner kan være forårsaget af forskellige typer bakterier. Almindelige symptomer omfatter smerter i nedre del af maven, udflåd, feber, svie og smerter ved vandladning eller menstruationsuregelmæssigheder.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager purulente inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Udviklingen og dannelsen af purulent PID er baseret på mange sammenkoblede processer, lige fra akut inflammation til komplekse destruktive vævsændringer. Bakteriel invasion betragtes som den primære udløser for inflammation. Og hvis hovedrollen i patogenesen af ukompliceret akut purulent inflammation (akut endomyometritis, salpingitis) spilles af bakteriel invasion af en "ny type seksuel infektion" (gonokokker, klamydia, mycoplasma, vira, opportunistiske stammer af aerobe og anaerobe patogener), så er mikrofloraen i komplicerede former for purulent inflammation mere aggressiv og omfatter associationer af følgende patogene patogener: gramnegative ikke-sporedannende anaerobe bakterier (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens og Prevotella melaninogenica), grampositive anaerobe streptokokker (Peptostreptococcus spp.), aerobe gramnegative bakterier af Enterobacteriaceae-familien (E. coli, Proteus), aerobe grampositive kokker (entero-, strepto- og stafylokokker).

I øjeblikket anses hovedårsagen til udviklingen af destruktive, komplicerede former for purulent inflammation, herunder generaliseret, for at være langvarig brug af den intrauterine anordning, hvilket fører til udvikling af tubo-ovarie og i nogle tilfælde flere ekstragenitale abscesser med et ekstremt ugunstigt septisk klinisk forløb forårsaget af Actinomycetes Israeli og anaerober.

Dernæst i faldende rækkefølge (efter hyppighed) er alvorlige purulente postpartumsygdomme, derefter purulente komplikationer på baggrund af forværring af langvarige kroniske sygdomme, og derefter postoperative komplikationer. Mere sjældne årsager: suppuration af hæmatomer og ægcelle under graviditet uden for livmoderen, suppuration af tumorer, primær destruktiv blindtarmsbetændelse med bækkenflegmone osv.

[ 3 ]

Risikofaktorer

Ud over bakterieinvasion spiller de såkaldte provokerende faktorer en betydelig rolle i ætiologien af den purulente proces. Dette koncept omfatter fysiologisk (menstruation, fødsel) eller iatrogen (aborter, spiral, hysteroskopi, hysterosalpingografi, operationer) svækkelse eller beskadigelse af barrieremekanismer, hvilket bidrager til dannelsen af indgangsporte for patogen mikroflora og dens videre spredning.

De vigtigste faktorer, der bidrager til sygdommens progression og dannelsen af komplicerede former for purulent inflammation:

• urimelig langvarig konservativ behandling af purulente gynækologiske patienter;
• anvendelse til behandling af palliative interventioner, der ikke eliminerer kilden til ødelæggelse (punkturer, dræning).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer purulente inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Funktioner ved forløbet af purulent PID i øjeblikket:

• Øget virulens og resistens af mikrofloraen, primært associativ, hvor anaerobe og gramnegative mikroorganismer betragtes som de vigtigste patogener. Samtidig har gonokokker som årsag til den purulente proces ikke kun ikke mistet sin betydning, men har også øget graden af dens aggression på grund af den ledsagende mikroflora, især SOI'er.
• Ændringer i det kliniske forløb af purulente sygdomme i de indre kønsorganer: på nuværende tidspunkt forløber de i starten primært kroniske og er karakteriseret ved et langt, tilbagevendende forløb med ekstrem ineffektivitet af lægemiddelbehandling. For eksempel forekommer sygdommens manifestation hos de fleste kvinder, der bruger spiral, når der allerede er alvorlig infiltrativ skade på kønsorganerne.

Purulent salpingitis begynder oftest akut med en stigning i temperaturen (nogle gange ledsaget af kulderystelser), smerter i underlivet (typisk lokalisering af smerte er venstre og højre hypogastriske region, med samtidig endometritis observeres såkaldt "median" smerte), kraftig purulent leukoré og smerter ved vandladning. Snart bemærker patienter symptomer på purulent forgiftning (svaghed, takykardi, muskelsmerter, en følelse af mundtørhed), dyspeptiske, følelsesmæssigt-neurotiske og funktionelle forstyrrelser tilføjes. Lidelser i endetarmen manifesterer sig oftest i form af et symptom på "irritabel" tarm (hyppig tynd afføring). En almindelig klage er tilstedeværelsen af svær dyspareuni.

Under en vaginal undersøgelse opdages smerter ved bevægelse af livmoderhalsen, pastositet eller tilstedeværelsen af en palpabel formation af lille størrelse med uklare konturer i vedhængenes område, samt følsomhed ved palpation af de laterale og posteriore fornices.

Laboratorietests: Patienter viser leukocytose med et moderat skift i leukocytformlen til venstre (båndleukocytter 6-9%), øget ESR (20-40 mm/t), tilstedeværelsen af et skarpt positivt C-reaktivt protein og hyperfibrinogenæmi.

Ekkografiske tegn på akut purulent salpingitis: tilstedeværelsen af "dilaterede, fortykkede, aflange æggeledere, karakteriseret ved et øget niveau af lydledningsevne; hos hver anden patient bemærkes en ophobning af fri væske i den rekto-uterine pose."

En meget informativ behandlings- og diagnostisk procedure for purulent salpingitis (især når laparoskopi er umulig) betragtes stadig som en punktering af den bageste vaginale fornix. Manipulationen gør det muligt at udtage purulent ekssudat til mikrobiologisk undersøgelse og udføre en differentialdiagnose med en anden akut situation, såsom en graviditet uden for livmoderen eller ovarieapopleksi.

Ifølge G. strongalbi et al. er de klassiske tegn på akut purulent salpingitis: tilstedeværelsen af mavesmerter, smerter ved bevægelse af livmoderhalsen og følsomhed i området omkring vedhængene i kombination med mindst et af følgende yderligere tegn (temperatur > 38 °C; leukocytose > 10,5 ^g /l og tilstedeværelsen af pus opnået ved punktering af den bageste vaginale fornix).

Symptomer på komplikationer hos patienter med purulent salpingitis

• Øgede symptomer på purulent forgiftning (udseende af hektisk feber, kvalme, opkastning, konstant følelse af tør mund, alvorlig muskelsvaghed).
• Udseendet af symptomer på peritoneal irritation (pelvioperitonitis) overvejende i underlivet. Vaginal undersøgelse hos patienter med pelvioperitonitis er uinformativ på grund af stærke smerter under palpation. Moderat overhæng og skarpe smerter i hvælvingerne, især den bageste, som øges kraftigt ved den mindste bevægelse af livmoderhalsen, bestemmes. Det er normalt umuligt at palpere små volumetriske formationer i det lille bækken.
• Udseendet af en "følelse af skarpt tryk på endetarmen" og hyppig afføring (indikerer en byld i den uterorektale pose, der dannes på baggrund af bækkenperitonitis). Under en gynækologisk undersøgelse opdages en patologisk formation af ujævn konsistens uden klare konturer, der prolapserer gennem den bageste fornix og endetarmens forvæg, skarpt smertefuld ved palpation (det såkaldte "Douglas-råb") i det tilsvarende anatomiske område.

Kroniske (komplicerede) purulente inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Alle indkapslede inflammatoriske adnexale tumorer klassificeres som pyosalpinx, pyovarium, purulente tubo-ovarieformationer og deres yderligere komplikationer, forårsaget af en række faktorer: sygdommens varighed, inflammationsstadiet, dybden af den destruktive proces og arten af skader på organer og systemer. Det vigtigste kliniske symptom hos denne patientgruppe er, udover smerte og temperatur, tilstedeværelsen af initialt alvorlig purulent endogen forgiftning. Purulent leukoré observeres hos patienter efter fødslen, efter abort og patienter med IUC (purulent endomyometritis). Det skal bemærkes, at patienter har alvorlige neurotiske lidelser, mens der sammen med symptomer på agitation (øget irritabilitet) på baggrund af forgiftning også optræder symptomer på CNS-depression: svaghed, hurtig træthed, søvn- og appetitforstyrrelser.

[ 8 ]

Særlige træk ved forløbet af den purulente proces hos patienter med forskellige ætiologiske faktorer

Forløbet af den purulente proces på baggrund af brug af en spiral er særligt alvorligt, mens konservativ, selv intensiv behandling, er ineffektiv. Fjernelse af spiralen, selv i de tidligste stadier af udviklingen af purulent inflammation i livmodervedhængene, hjælper ikke med at stoppe inflammationen, og curettage af livmoderhulen efter fjernelse af spiralen forværrer processens sværhedsgrad kraftigt.

Patienter med purulente postoperative komplikationer er karakteriseret ved tilstedeværelsen af forbigående intestinal parese, vedvarende eller forøget behandling af de vigtigste tegn på forgiftning på baggrund af intensiv behandling, samt deres genoptagelse efter en kort "klar" periode.

For obstetriske patienter er det primære kliniske symptom tilstedeværelsen af progressiv purulent (nekrotisk) endometritis, som ikke lindres selv med tilstrækkelig behandling: livmoderens størrelse svarer ikke til tidspunktet for normal postpartum involution, der er ingen tendens til dannelse af livmoderhalsen: livmoderhalsen hænger frit i form af et "sejl" ind i vagina og passerer let en eller to fingre. Tilstedeværelsen af hæmatomer (infiltrater) i parametriet og/eller retrovesikalt væv er et ugunstigt klinisk tegn, der kraftigt reducerer chancerne for et gunstigt resultat af konservativ behandling hos disse patienter.

Et af de karakteristiske træk ved det kliniske forløb af kronisk purulent PID er processens bølgelignende natur. I remissionsfasen af den inflammatoriske proces er de kliniske manifestationer ikke udtalte, og af alle symptomerne forbliver mild eller moderat forgiftning. I eksacerbationsfasen fremkommer de vigtigste tegn på akut purulent inflammation, og nye komplikationer opstår ofte.

Oftest ledsages eksacerbation af akut bækkenperitonitis, karakteriseret ved forværring af patientens velbefindende og generelle tilstand, hypertermi, øgede forgiftningssymptomer, forekomst af smerter i underlivet og svagt positive symptomer på peritoneal irritation. Akut bækkenperitonitis hos patienter med purulente tubo-ovarieformationer kan til enhver tid føre til yderligere alvorlige komplikationer, såsom perforation af bylden i tilstødende organer, bakterielt chok, diffus purulent peritonitis.

Diffus purulent peritonitis udvikler sig ret sjældent (3,1%), da den kroniske purulente proces normalt er begrænset til bækkenhulen på grund af talrige tætte adhæsioner, peritoneum og ledbånd i bækkenet, omentum og tilstødende organer, dvs. den purulent-infiltrative, "konglomerat" type inflammation hersker.

Oftere, efterhånden som sygdommen skrider frem, opstår komplikationer af den purulente proces, såsom parametritis, interintestinale abscesser og purulente fistler. Tilstedeværelsen af parametritis hos patienter med purulente tubo-ovarieformationer kan indikeres ved kliniske tegn:

• smerter ved vandladning, pyuri (anterior parametritis);
• forstoppelse, afføringsbesvær (posterior parametritis);
• nyredysfunktion: forekomst af urinsyndrom, ødem, nedsat diurese (lateral parametritis);
• udseendet af infiltrat og hyperæmi i huden over lyskeligamentet (anterior parametritis);
• manifestationer af periflebitis i den ydre iliacvene (hævelse og cyanose i lårets hud, udspilede smerter i benet) - øvre laterale parametritis;
• manifestationer af paranefritis (i de tidlige stadier er manifestationer af psoitis karakteristiske: patienten er tvunget til at ligge ned med benet adduceret) - øvre lateral parametritis.

Udseendet af smerter i de mesogastriske områder af bughulen, ledsaget af fænomener med forbigående intestinal parese eller delvis tarmobstruktion (kvalme, opkastning, forstoppelse), kan indikere dannelsen af interintestinale abscesser.

Udseendet af brystsmerter på den berørte side, ømhed i området omkring ribbebuen og nakken i området for fremspringet af den phreniske
nerve kan indirekte indikere dannelsen af en subfrenisk abscess.

Perforering af en bækkenabces (purulent tubo-ovariedannelse, absces i utero-rektalrummet) i hule organer observeres hos patienter med et langvarigt og tilbagevendende forløb af den purulente proces. Det forudgås af den såkaldte "præperforerings"-tilstand:

• forværring af den generelle tilstand på baggrund af remission af den eksisterende purulente inflammatoriske proces;
• stigning i temperatur til 38-39 °C, kulderystelser;
• udseendet af smerter i underlivet af en "pulserende", "rykende" natur;
• udseendet af tenesmus, løs afføring (trussel om perforation i tarmens distale dele, sjældnere i de dele af tyndtarmen, der støder op til bylden);
• forekomsten af hyppig vandladning, mikrohæmaturi eller pyuri (trussel om perforation i blæren);
• udseendet af infiltrat og smerter i området med den postoperative sutur.

Flere perforeringer i den tilstødende del af tarmen fører til dannelsen af genitale fistler. Oftest dannes fistler i forskellige dele af tyktarmen, oftere i den øvre ampullare del eller rectosigmoideum, sjældnere i cecum og sigmoideum. Appendageal-vesikale fistler er meget mindre almindelige, da peritoneum i den vesicouterine fold og det prævesikale væv smelter meget langsommere. Fistler diagnosticeres ofte på dannelsesstadiet i henhold til det kliniske billede af den såkaldte trussel om perforation i blæren.

Under en vaginal undersøgelse er purulente tubo-ovarieformationer i det akutte stadie karakteriseret ved uklare konturer, ujævn konsistens, fuldstændig immobilitet og stærke smerter. Samtidig er de altid i et enkelt konglomerat med livmoderen, hvis palpation og bestemmelse er ekstremt vanskelig. Størrelsen af purulente formationer af vedhængene er meget variabel, men i det akutte stadie af inflammation er de altid noget større end de sande. I remissionsstadiet har konglomeratet tydeligere konturer, selvom det bevarer ujævn konsistens og fuldstændig immobilitet.

Hos patienter med samtidig parametritis påvises infiltrater af varierende konsistens (afhængigt af stadiet af den inflammatoriske proces) - fra træagtig tæthed i infiltrationsstadiet til ujævn, med områder, der blødgøres under suppuration. Inflammatoriske infiltrater kan have forskellige størrelser. I alvorlige tilfælde når de bækkenknoglerne (laterale dele af bækkenet, korsbenet, pubis) og kan sprede sig til den forreste bugvæg og endda paranephriske væv. Skader på parametriet, især dets bageste dele, opdages særligt godt ved rektovaginal undersøgelse, i hvilket tilfælde graden af skade på endetarmen fra det inflammatoriske infiltrat vurderes indirekte (slimhinden er mobil, begrænset mobil, immobil).

Forms

I udlandet anvendes primært klassificeringen af G. Monif (1982), som omfatter akutte inflammatoriske processer i de indre kønsorganer:

• akut endometritis og salpingitis uden tegn på betændelse i bækkenperitoneum;
• akut endometritis og salpingitis med tegn på betændelse i bughinden;
• akut salpingo-ooforitis med okklusion af æggelederne og udvikling af tubo-ovarieformationer;
• ruptur af den tuboovariære formation.

Den internationale statistiske klassifikation af sygdomme, skader og dødsårsager i Genève (WHO, 1980) omfatter følgende nosologiske former for inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer.

• Akut salpingitis og oophoritis:
  • absces: æggeleder, æggestok, tuberkulose-æggestokke;
  • oophoritis;
  • pyosalpinx;
  • salpinitis;
  • betændelse i livmodervedhængene (adnextumor).
• Akut parametritis og bækkenflegmone.
• Kronisk eller uspecificeret parametritis og bækkenflegmone:
  • absces: bredt ligament i livmoderen, rectouterin pose, parametrium, bækkenflegmone.
• Akut eller uspecificeret bækkenperitonitis.

Fra et praktisk synspunkt anses den klassificering, der er foreslået af V.I. Krasnopolsky et al., for at være bekvem, da den gør det muligt at bestemme behandlingstaktikken og prognosen for sygdommens udvikling og udfald. I henhold til sygdommens kliniske forløb og på baggrund af patomorfologiske undersøgelser skelner forfatterne mellem to kliniske former for purulente inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne: ukomplicerede og komplicerede.

• Ukomplicerede former omfatter akut purulent salpingitis. Med rettidig diagnose og målrettet behandling kan processen begrænses til skade på endosalpinx med efterfølgende regression af inflammatoriske forandringer og bedring. I tilfælde af sen eller utilstrækkelig behandling kompliceres akut purulent salpingitis af bækkenperitonitis med delvis afgrænsning af purulent ekssudat i den uterorektale pose (Douglas-abces) eller udvikler sig til en kronisk eller kompliceret form - pyosalpinx eller purulent tuboovariandannelse. I disse tilfælde er ændringer i alle lag af æggelederen og ovariestroma irreversible, hvilket bekræftes af resultaterne af morfologiske undersøgelser.
• Komplicerede former omfatter alle indkapslede inflammatoriske adnexale tumorer: pyosalpinx, pyovar, purulente tubo-ovarieformationer, mens udsigterne til efterfølgende fødsel er kraftigt reducerede eller problematiske, og patientens helbredelse kun kan ske efter kirurgisk behandling. Ved forsinket kirurgisk indgreb og yderligere progression af processen udvikles alvorlige purulente komplikationer, der truer patientens liv: simple og komplekse genitale fistler, mikroperforationer af bylden i bughulen med dannelse af interintestinale og subdiafragmatiske bylder, purulent-infiltrativ omentitis. Det endelige resultat af den purulente proces er sepsis.

[ 9 ]

Diagnosticering purulente inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Selv med muligheden for at anvende de mest moderne forskningsmetoder, er den primære diagnostiske metode, der bestemmer lægens professionelle kvalifikationer og kliniske tænkning, klinisk. Alle purulente sygdomme har specifikke symptomer, der afspejles i subjektive klager eller objektive forskningsdata. Udviklingen af komplikationer "gennemgår" også successive stadier, og de afspejles tydeligt af alle patienter, når de indsamler information om sygdommens historie, forudsat at lægen kender sygdommens mulige forløb og stiller målrettede spørgsmål. Selv hvis sygdommene har et lignende klinisk billede til en vis grad (for eksempel purulent salpingitis og purulente tubo-ovarieformationer i det akutte stadie), er der altid kliniske tegn (sygdommens start, dens varighed, graden af forgiftning, symptomer), der gør det muligt at afklare den primære kliniske diagnose.

Hos patienter med purulente inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer anbefales et 3-trins undersøgelsessystem.

• I ukomplicerede former:
  • Den første fase er en klinisk undersøgelse, herunder bimanuel undersøgelse, bakteriologisk og laboratoriediagnostik;
  • den anden fase er transvaginal ultralyd af bækkenorganerne;
  • Det tredje trin er laparoskopi for gynækologiske patienter (hysteroskopi for patienter efter fødslen).
• I komplicerede former:
  • Den første fase er en klinisk undersøgelse, herunder bimanuel og rektovaginal undersøgelse, bakteriologisk og laboratoriediagnostik;
  • anden fase - transabdominal og transvaginal ultralyd af bækkenorganerne, bughulen, nyrerne, leveren og milten, ekkokardiografi, ultralyd med yderligere kontrast af endetarmen;
  • Den tredje fase er en røntgenundersøgelse af lungerne, yderligere invasive undersøgelsesmetoder: cystoskopi og koloskopi, fistulografi.

Laboratoriediagnostik

Selv i tilfælde af alvorlige former for purulent inflammation observeres der i øjeblikket ofte "slettede" laboratoriesymptomer, forårsaget blandt andet af massiv antibakteriel terapi og lokal sanitet. Derfor er det upassende at fokusere på leukocytose som den primære markør for den purulente proces (observeres kun hos 1/3 af patienterne). Derudover observeres leukopeni hos 11,4% af patienter med alvorlige former for purulent PID hos kvinder. Det er forbundet med vedvarende patologiske autoantistoffer mod neutrofilmembraner i blodet.

Generelt er disse patienter mest karakteriseret ved en stigning i ESR, tilstedeværelsen af lymfopeni og anæmi. Anæmi betragtes som forgiftning, og dens grad korrelerer med sværhedsgraden af patientens tilstand.

Perifere blodindekser afspejler stadiet af den purulente proces. I det akutte stadie påvises oftest leukocytose, øget ESR (op til 60-70 mm/t) og C-reaktivt protein. Under remission af den purulente proces observeres et fald i antallet af erytrocytter og hæmoglobin, lymfopeni og øget ESR.

Det forlængede forløb af den purulente proces ledsages af en forstyrrelse af protein (hypo- og dysproteinæmi), mineral-, lipidmetabolisme og enzymatisk leverfunktion.

Udtalte lidelser i hæmostasesystemet (med en overvægt af hyperkoagulationsprocesser) observeres hos 35,7% af patienterne med komplicerede former for purulent inflammation, lidelser i kredsløbssystemet - hos 69,4% (hypokinetisk type blodcirkulation hos 22% af patienterne, nedsat kontraktil funktion af myokardiet hos 13% og nedsat cerebral blodgennemstrømningshastighed hos 52% af patienterne).

Den vigtigste yderligere diagnostiske metode er ekkografi. Purulente tubo-ovarieformationer er karakteriseret ved:

• deres form er ofte uregelmæssig, men stadig tæt på ægformet;
• Den interne struktur er karakteriseret ved polymorfi: den er heterogen og er som regel repræsenteret af en mellemdispergeret ekkopositiv suspension på baggrund af et øget niveau af lydledningsevne;
• Konturerne af en purulent tubo-ovarieformation kan repræsenteres af: en ekkopositiv tyk kapsel med klare konturer, en kapsel med områder med ujævn tykkelse og områder med skarp udtynding, samt en formation uden klare konturer; i dette tilfælde afsløres fraværet af et vaskulært netværk inde i formationen.

[ 10 ], [ 11 ]

Differential diagnose

Akut salpingitis er differentieret.

• Akut blindtarmsbetændelse. Sygdommen er ikke forbundet med de ovenfor anførte risikofaktorer; sygdommen opstår pludseligt, det tidlige tegn er paroxystisk smerte, initialt lokaliseret i navlen eller epigastrium, derefter i blindtarmen. Af afgørende betydning i diagnosen af akut blindtarmsbetændelse er identifikationen af Sitkovskys symptomer (øget smerte i højre iliacregion, når patienten ligger på venstre side) og Rovsings symptomer (øget smerte i blindtarmen med et tryklignende tryk i venstre iliacregion). Akut blindtarmsbetændelse er også karakteriseret ved en timelig stigning i antallet af leukocytter i en blodprøve under en dynamisk undersøgelse.
• Ektopisk graviditet, især i tilfælde af dannelse og suppuration af uterine hæmatomer, når de sekundære inflammatoriske forandringer, der slutter sig til, maskerer den oprindelige sygdom. Ektopisk graviditet er karakteriseret ved: menstruationsforstyrrelser (normalt forsinket menstruation efterfulgt af langvarig blødning), smerter, der udstråler til endetarmen, perioder med kortvarigt bevidsthedstab (svimmelhed, besvimelse osv.). Bestemmelse af hCG i blod og urin (i laboratoriet eller ved ekspresprøver) hjælper med at stille en differentialdiagnose. I komplekse tilfælde løser en punktering af den posteriore fornix eller laparoskopi det diagnostiske problem.

Purulente tubo-ovarieformationer bør differentieres:

• med højresidig lokalisering - med appendikulært infiltrat;
• med overvejende venstresidig lokalisering af processen - med diverticulitis;
• med primært rørkarcinom;
• med kræft i æggestokkene;
• med infiltrative former for endometriose.

Konsultation med specialister

I nogle tilfælde er der indikationer for konsultation med en kirurg, urolog, nefrolog, vaskulær kirurg (se 3. undersøgelsesfase for komplicerede former).

[ 12 ]

Behandling purulente inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne

Målet med behandling af purulent-inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne er at eliminere den purulente proces (fokus) i bughulen: bevarelse af liv, sundhed og, om muligt, reproduktive, menstruations- og hormonspecifikke kvindelige funktioner. Manglende behandling hos alle patienter med purulent PID fører til alvorlige komplikationer (purulent peritonitis, sepsis) og dødelighed.

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Absolut. Alle patienter med purulent VZOT eller mistanke om tilstedeværelsen af disse sygdomme (se risikogrupper og klinik) bør indlægges på hospitalet. Forsinket indlæggelse, ambulant behandling og mangel på rettidig kirurgisk indgriben forværrer kun patienternes tilstand og begrænser yderligere organbevarende behandling.

Ikke-medicinsk behandling

Hos disse patienter er det på grund af patologiens sværhedsgrad ikke af afgørende betydning.

Medicinsk og kirurgisk behandling

I betragtning af sværhedsgraden af generelle og lokale ændringer hos patienter med purulente sygdomme i bækkenorganerne og den ekstreme risiko for generalisering af processen, anses følgende taktiske bestemmelser for vigtige: For enhver form for purulent inflammation kan behandlingen kun være kompleks, konservativ-kirurgisk, bestående af:

• patogenetisk rettet præoperativ forberedelse;
• rettidig og tilstrækkelig mængde kirurgisk indgreb med det formål at fjerne kilden til ødelæggelse;
• intensiv og rationel behandling af den postoperative periode, og jo tidligere kirurgisk debridement af læsionen udføres, desto bedre er resultatet af sygdommen.

Taktik til behandling af patienter med ukomplicerede former for purulent inflammation

Præoperativ forberedelse hos patienter med purulent salpingitis har til formål at stoppe akutte manifestationer af inflammation og undertrykke aggressionen af det mikrobielle patogen. Til behandling af patienter med akut purulent salpingitis anbefales det at anvende antibiotika (eller deres kombinationer) med obligatorisk intraoperativ (under laparoskopi) intravenøs administration og fortsættelse af antibakteriel behandling i den postoperative periode i 5-7 dage.

• Inhibitorbeskyttede penicilliner, såsom amoxicillin + clavulansyre (clavulanat). Enkeltdosis af lægemidlet er 1,2 g intravenøst, daglig dosis er 4,8 g, forløbsdosis er 24 g med intraoperativ (under laparoskopi) intravenøs administration af 1,2 g af lægemidlet.
• Fluoroquinoloner (anden generations quinoloner) i kombination med nitroimidazoler (metronidazol), for eksempel ciprofloxacin eller ofloxacin i en enkelt dosis på 0,2 g intravenøst via drop (daglig dosis 0,4 g, kurdosis 2,4 g) med intraoperativ intravenøs administration af 0,2 g af lægemidlet.
• Tredje generations cefalosporiner i kombination med nitroimidazoler (metronidazol).

Også vist:

• infusionsbehandling (krystalloider, elektrolytbalancekorrigerende midler, plasmaerstatninger og proteinpræparater) i et transfusionsvolumen på 1000-1500 ml/dag. Behandlingsvarigheden er individuel (i gennemsnit 3-5 dage);
• ordination af desensibiliserende og antihistaminiske lægemidler;
• brug af NSAID'er, der har antiinflammatoriske, smertestillende og trombocythæmmende virkninger (lægemidlerne ordineres efter seponering af antibiotika);
• brug af immunkorrigerende midler fra behandlingens første dag. Til dette formål anbefales det at anvende natriumaminodihydrophthalazinedion i henhold til følgende skema: på den 1. dag, 0,2 g intramuskulært, derefter 0,1 g intramuskulært dagligt i 3 dage, fra behandlingens 5. dag - 0,1 g 5 injektioner hver anden dag (10 injektioner af lægemidlet pr. behandling). Alle patienter, der ikke har modtaget immunkorrigerende behandling på hospitalet, bør anbefales at modtage det ambulant ved udskrivelse for at forhindre tilbagefald af den purulente proces.

På baggrund af konservativ behandling er det nødvendigt at fjerne purulent ekssudat (den kirurgiske del af behandlingen) i de første 2-3 dage. Den mest effektive metode til kirurgisk behandling af purulent salpingitis på det nuværende stadie anses for at være laparoskopi, især hos unge patienter uden fødsel.

Ved purulent salpingitis er det tilstrækkelige interventionsomfang adhesiolyse, sanering og transvaginal (gennem kolpotomåbningen) drænage af det lille bækken. Ved purulent salpingo-oophoritis og bækkenperitonitis med dannelse af en indkapslet absces i rectouterina-posen anses den tilstrækkelige hjælp for at være mobilisering af livmodervedhængene, tømning af abscessen, sanering og aktiv aspirationsdræning gennem kolpotomåbningen. Ved dannet pyosalpinx er det nødvendigt at fjerne æggelederen eller -lederne. Ved små pyovarier (op til 6-8 cm i diameter) og bevarelse af intakt ovarievæv tilrådes det at enukleere den purulente formation. Ved ovarieabces fjernes æggestokken. Indikationen for fjernelse af livmodervedhængene er tilstedeværelsen af irreversible purulent-nekrotiske forandringer i dem. Alle operationer skal afsluttes med gentagen grundig bækkenskylning og revision af det suprahepatiske rum for at forhindre lækage af pus og blod. For at skabe gunstige betingelser for reparation og aktiv evakuering af ekssudat, anbefales det at udføre aktiv aspiration ved hjælp af OP-1-apparatet [19]. Dette er især vigtigt hos patienter med udtalte purulent-nekrotiske forandringer, når store sårflader dannes efter separation af adhæsioner, hvilket fører til produktion af en betydelig mængde sårsekret og bidrager til dannelsen af serøse eller purulente hulrum, dvs. et langvarigt sygdomsforløb og dens tilbagefald.

For at udføre aspirationsvaskedrænage (AWD) føres en eller to dobbeltlumen silikonegummislanger med en diameter på 11 mm til de områder med størst skade i det lille bækken og føres ud gennem kolpotomiåbningen (eller, hvis der ikke er betingelser for kolpotomi, gennem yderligere modåbninger i de hypogastriske sektioner). En kirurgisk sugning (OP-O1) tilsluttes. AWD udføres ved at indføre en furacilinopløsning (1:5000) gennem slangens smalle lumen med en hastighed på 20 dråber pr. minut og aspiration under et tryk på 30 cm H2O i 2-3 dage, afhængigt af processens sværhedsgrad, med periodisk højtryksvask af slangerne i nærvær af purulente "propper".

Denne metode er en patogenetisk behandlingsmetode, der påvirker det primære fokus. I dette tilfælde:

1. aktiv udvaskning og mekanisk fjernelse af inficeret og giftigt indhold i bughulen udføres;
2. Den hypotermiske effekt af afkølet furacilin stopper yderligere vækst af mikrobiel invasion, hjælper med at lindre hævelse i det berørte organ og det omgivende væv, forhindrer indtrængen af toksiner og mikroorganismer i kredsløbs- og lymfesystemerne;
3. Pålidelig udstrømning af vaskevæske under negativt tryk eliminerer muligheden for ophobning af opløsning i bughulen, gør det muligt at rense peritoneum for fibrin, nekrotisk detritus og reducere hævelse og vævsinfiltration;

Et alternativ er teknikken med dynamisk laparoskopi, startende fra den 2. dag i den postoperative periode med en frekvens på 2 dage. Teknikken gør det muligt at overvåge dynamikken i den inflammatoriske proces, adskille de dannede adhæsioner, administrere lægemidler direkte til infektionskilden og udføre programmeret sanering af bughulen.

I den postoperative periode (op til 7 dage) anbefales antibakteriel behandling, infusionsbehandling og resorptionsbehandling. Det skal understreges, at patienter med purulent salpingitis efter lindring af akut inflammation har brug for langvarig rehabilitering med det formål at forhindre tilbagefald af sygdommen og genoprette fertiliteten.

Taktik til behandling af patienter med komplicerede former for purulente sygdomme

Den grundlæggende komponent er kirurgisk behandling. "Anvendelsespunkter" for antibakteriel behandling hos patienter med komplicerede former for purulent PID bestemmes af særlige tidsperioder for sygdommens komplekse og langvarige forløb. Brug af antibiotika anbefales i følgende kliniske situationer:

• hos alle patienter med akut purulent infektion (manifestation af sygdommen);
• i tilfælde af kliniske manifestationer af aktivering af subakut eller kronisk purulent infektion og fremkomsten af en trussel om perforation af absces eller generalisering af infektion;
• intraoperativt hos alle patienter med henblik på perioperativ beskyttelse og forebyggelse af septisk shock (lægemidlet administreres i den maksimale enkeltdosis);
• i den postoperative periode hos alle patienter.

Ved generaliserede infektionsformer (peritonitis, sepsis) ordineres antibakteriel behandling straks, der fortsættes i den intraoperative (forebyggelse af bakterielt chok og postoperative komplikationer) og postoperative periode.

Trods betydelige fremskridt inden for mikrobiologisk diagnostik i løbet af de sidste 10-15 år er det oprindelige valg af antibakteriel behandling fortsat empirisk. Afhængigt af sygdommens sværhedsgrad ordineres lægemidler i gennemsnitlige eller maksimale enkelt- og daglige doser. Følgende lægemidler er egnede til behandling af disse patienter.

• Inhibitorbeskyttede penicilliner, såsom ticarcillin + clavulansyre (timetin), piperacillin + tazobactam (tazocin). Fordelen ved disse lægemidler er deres høje aktivitet mod aerobe og anaerobe bakterier, herunder enterokokker og mikroorganismer, der producerer β-laktamase.
• Tredjegenerations cefalosporiner i kombination med nitroimidazoler (metronidazol). De har høj aktivitet mod gramnegative bakterier såvel som stafylokokker, men de har lav antianaerob aktivitet, hvilket kræver deres kombination med antianaerobe lægemidler.
• Inhibitorbeskyttede cefalosporiner af tredje generation (cefoperazon + sulbactam). Et bredspektret lægemiddel, der blandt andet har høj antianaerob aktivitet.
• En kombination af lincosamider og aminoglykosider, for eksempel en kombination af clindamycin + aminoglykosider. Lincosamider er yderst aktive mod anaerob og grampositiv kokflora, aminoglykosider er aktive mod gramnegative bakterier, mens "pulsbehandling" med aminoglykosider (administration af en daglig dosis på én gang) har en fordel i forhold til traditionelle administrationsskemaer (2-3 gange dagligt) både med hensyn til klinisk effekt og lavere nefro- og ototoksicitet.
• Carbapenemer: imipenem + cilastin (tienam) eller meropenem (meronem) - lægemidler med det bredeste spektrum af antimikrobiel aktivitet, herunder mod stammer af gramnegative bakterier, der er resistente over for cefalosporiner. Afgiftning og afgiftningsbehandling er af primær betydning i den præoperative forberedelse. Effekten af afgiftning og forberedelse af patienter til operation forbedres betydeligt ved fjernelse af purulent ekssudat.

Indikationer for drænende palliative operationer (punktur eller kolpotomi) hos patienter med komplicerede former for purulent inflammation:

• truslen om perforering af en byld i bughulen eller et hult organ (for at forhindre peritonitis eller dannelse af fistler);
• tilstedeværelsen af akut bækkenperitonitis, mod hvilken baggrundskirurgisk behandling er mindst gunstig;
• alvorlig grad af beruselse.

Når remission er opnået, skal patienterne opereres. Gentagne punkteringer af den posteriore fornix og kolpotomier er uhensigtsmæssige, da dette bidrager til dannelsen af appendovaginale fistler. Varigheden af den præoperative forberedelse bestemmes individuelt. Remissionsstadiet af den purulente proces anses for optimalt for operationen.

Intensiv konservativ behandling bør ikke vare mere end 5 dage, og i tilfælde af udvikling af kliniske manifestationer af trussel om perforation - ikke mere end 12-24 timer, hvis palliativ intervention ikke kan udføres for at eliminere truslen om perforation.

Ved akutte indikationer for kirurgi udføres præoperativ forberedelse inden for 1,5-2 timer, inklusive kateterisering af vena subclavia og transfusionsbehandling under kontrol af centralt venetryk i et volumen på mindst 1200 ml kolloider, proteiner og krystalloider i et volumen på 1:1:1.

Indikationer for akut intervention:

• perforering af en absces i bughulen med udvikling af diffus purulent peritonitis;
• perforering af en absces i blæren eller truslen om det;
• septisk chok.

Den kirurgiske behandlings art adskiller sig fra den taktik, der anvendes til behandling af patienter med ukomplicerede former. Sådanne patienter er kun indiceret til laparotomi.

Omfanget af det kirurgiske indgreb er individuelt og afhænger af følgende hovedpunkter: processens art, samtidig genital patologi og patienternes alder. En idé om operationens omfang bør dannes før operationen efter modtagelse af undersøgelsesdata og identifikation af graden af skade på livmoderen og vedhængene, bestemmelse af komplikationernes art og tilstedeværelsen af ekstragenitale purulente foci. Indikationer for udførelse af rekonstruktiv kirurgi med bevarelse af livmoderen er primært fravær af purulent endomyometritis eller panmetritis, multiple ekstragenitale purulente foci i tyndt bækken og bughulen samt samtidig alvorlig genital patologi (adenomyose, myom). I nærvær af bilaterale purulente tubo-ovarieabscesser kompliceret af genitale fistler, en udtalt omfattende purulent-destruktiv proces i tyndt bækken med multiple abscesser og infiltrater af bækken- og parametralvæv, bekræftelse af purulent endometritis eller panmetritis, er det nødvendigt at udføre en ekstirpation af livmoderen med bevarelse, hvis muligt, af mindst en del af den uændrede æggestok.

Grundprincippet for drænage er at installere dræn langs de vigtigste væskemigrationsruter i bughulen og det lille bækken, dvs. at hoveddelen af drænene skal være i de laterale kanaler og det retrouterine rum, hvilket sikrer fuldstændig fjernelse af det patologiske substrat. Det tilrådes at anvende aspirations-vaskedrænage med indføring af dobbeltlumen-drænrør:

• transvaginalt gennem den åbne vaginale kuppel efter ekstraktion af livmoderen (drænage med en diameter på 11 mm);
• ved hjælp af posterior kolpotomi med bevaret livmoder (det tilrådes at bruge et dræn med en diameter på 11 mm eller to dræn med en diameter på 8 mm);
• transabdominalt (ud over transvaginalt) gennem modåbninger i de meso- eller epigastriske regioner i nærvær af subhepatiske eller interintestinale abscesser - dræn med en diameter på 8 mm.

Den optimale vakuumtilstand i apparatet til dræning af bughulen anses for at være 30-40 cm H2O. Den gennemsnitlige dræningsvarighed er 3 dage. Kriterierne for at stoppe dræningen er forbedring af patientens tilstand, genoprettelse af tarmfunktionen, lindring af den inflammatoriske proces i bughulen og en tendens til normalisering af kliniske blodprøver og kropstemperatur.

Principper for postoperativ behandling

• Brug af tilstrækkelig smertelindring. Den optimale metode er brugen af langvarig epidural anæstesi. Hvis kombineret anæstesi af en eller anden grund, der ikke er relateret til kontraindikationer, ikke blev anvendt under operationen, bør denne metode til smertelindring og behandling anvendes i den postoperative periode. Hvis der er kontraindikationer for brugen af DEA-metoden, bør smertelindring udføres med narkotiske smertestillende midler i løbet af de første 3 dage. For at forstærke effekten bør de kombineres med antihistaminer og beroligende midler.
• Infusionsbehandling. For at korrigere lidelser i den postoperative periode er både kvaliteten af infusionsmediet og infusionsvolumenet vigtige. Administration af kolloider (400-800 ml/dag) og proteinpræparater med en hastighed på 1-1,5 g nativt protein pr. 1 kg kropsvægt er indiceret (i alvorlige tilfælde kan proteindosis øges til 150-200 g/dag); det resterende volumen erstattes med krystalloider. Mængden af administreret væske, forudsat at nyrefunktionen bevares, er 35-40 ml/kg/dag. Ved alvorlige komplikationer (peritonitis, sepsis) kan mængden af administreret væske øges til 4-6 l (hypervolæmi) med regulering af vandladning (tvungen diurese). Ved septisk shock bør mængden af administreret væske ikke overstige den udskilte urinmængde med mere end 800-1000 ml.
• Tarmstimulering. Tilstrækkelig "blød", fysiologisk stimulering af tarmen opnås ved først og fremmest at anvende epidural blokade, for det andet - tilstrækkelig infusionsbehandling i en mængde normo- eller let hypervolæmi, for det tredje - på grund af den overvejende anvendelse af metoclopramid, som har en regulerende effekt på gastrointestinal motilitet. Ved behandling af tarmparese spiller korrektion af hypokalæmi også en vigtig rolle. Kaliumpræparater skal administreres langsomt, i fortyndet form, helst i en separat vene, under kontrol af dets indhold i blodserum. I gennemsnit administreres 6-8 g kalium pr. dag, under hensyntagen til dets indhold i andre opløsninger (frisk frossen plasma, hæmodez osv.).
• Det er tilrådeligt at bruge proteasehæmmere.
• Hos alle patienter, i mangel af kontraindikationer, anbefales det at anvende lavmolekylær heparin - calciumnadroparin i en dosis på 0,3 ml (henholdsvis 285 IE anti-Xa-aktivitet) under huden på maven i 5-7 dage, samt midler, der forbedrer blodets rheologiske egenskaber. Det er nødvendigt at bruge kompressionsstrømper (elastiske bandager) samt pneumatisk manchetkompression fra den første dag i den postoperative periode.
• Behandling med glukokortikoider. Det tilrådes at anvende prednisolon i en daglig dosis på 90-120 mg/dag (afhængigt af kropsvægt) med gradvis reduktion og seponering af lægemidlet efter 5-7 dage.
• Brug af NSAID'er er indiceret (ordineret efter seponering af antibiotika).
• Ifølge indikationerne udføres behandling af organlidelser med hepatotrope [fosfolipider + multivitaminer (Essentiale)], og der anvendes kardiologiske midler, antispasmodika og ekstrakorporale afgiftningsmetoder (plasmaferese).
• Immunkorrektion. Det tilrådes at anvende lægemidlet aminodihydrophthalazion-natrium, som også har en udtalt antiinflammatorisk og antioxidant effekt. Lægemidlet anvendes i henhold til følgende skema: på den første dag 0,2 g intramuskulært, derefter 3 dage dagligt 0,1 g intramuskulært, derefter hver anden dag 5 injektioner; derefter 2 gange om ugen 0,1 g intramuskulært (behandlingsforløb - 20 injektioner).

Videre ledelse

Alle patienter, der har lidt af purulent-inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne, kræver langvarig rehabilitering.

Forebyggelse

• Udelukkelse eller drastisk begrænsning af brugen af spiralen, fjernelse af spiralen uden curettage af livmoderhulen på baggrund af antibakteriel behandling.
• Udvidelse af brugen af barrierepræventionsmetoder.
• Rettidig indlæggelse af patienter med akut bækkenbetændelse, udelukkelse fra ambulant behandling af patienter med postpartum, postabort, postoperative infektiøse komplikationer, samt patienter med komplikationer af intrauterin urinvejsinfektion (undtagen rehabiliteringsfasen).
• Teoretisk træning af personale, trinvis træning i kirurgisk teknik.
• Ved at anvende optimal kirurgisk teknik og passende suturmateriale udføres kirurgiske indgreb med minimalt kirurgisk traume og blodtab.
• Brugen af rationel antibiotikaprofylakse og antibiotikabehandling hos gynækologiske patienter.
• Rettidig anvendelse af et kompleks af aktiv behandling og diagnostiske foranstaltninger hos patienter med kompliceret postpartum- eller postoperativ periode.
• Aktiv taktik til behandling af patienter med purulente inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer, og først og fremmest rettidig kirurgisk behandling.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vejrudsigt

Med korrekt rehabilitering er resultatet af ukomplicerede former for purulent inflammation klinisk bedring, hvilket ikke udelukker reproduktionsproblemer hos patienter. Konsekvenserne af purulent salpingitis er ret alvorlige: sygdomsprogression (20%), tilbagefald af den purulente proces (20-43%), infertilitet (18-40%), kronisk bækkensmertesyndrom (24%), graviditet uden for livmoderen (33-56%).

Hos patienter med komplicerede former for purulent inflammation betragtes fraværet af dødelig udgang og handicap som en prioritet i sygdommens udfald; efterfølgende (ved organbevarende kirurgi) er det muligt at anvende assisteret reproduktionsteknologi, og hvis kun hormonfunktionen bevares, surrogacy.

Det skal erkendes, at vi i den nærmeste fremtid ikke bør forvente et fald i antallet af purulente sygdomme i kønsorganerne og postoperative purulente komplikationer. Dette skyldes ikke kun stigningen i antallet af patienter med immun- og ekstragenital patologi (fedme, anæmi, diabetes mellitus), men også en betydelig stigning i den kirurgiske aktivitet inden for obstetrik og gynækologi. Dette vedrører især en betydelig stigning i antallet af abdominale fødsler, endoskopiske og generelle kirurgiske operationer.