Appendikulært infiltrat: akut, tæt, skrøbeligt

Differentialdiagnose af appendikulær infiltration og purulent tubo-ovariedannelse med højresidig lokalisering præsenterer betydelige vanskeligheder på grund af processens større varighed.

[ 1 ]

Årsager appendikulært infiltrat

For tidlig kirurgisk behandling af akut blindtarmsbetændelse fører til dannelsen af et konglomerat af organer i den højre iliacregion som følge af den purulent-infiltrative proces (begrænset peritonitis), herunder cecum, andre dele af tyktarmen, tyndtarmens løkker, omentum og parietal peritoneum.

Ifølge R. Varela et al. blev der således fundet en appendikulær absces hos 15% af patienter, der blev opereret for gynækologiske sygdomme.

I løbet af de sidste 10 år har det udgjort 2,1%; sekundær involvering af blindtarmen i den purulent-infiltrative proces i gynækologisk patologi forekommer ifølge vores data meget oftere - 9,4%.

[ 2 ], [ 3 ]

Symptomer appendikulært infiltrat

Fraværet af en karakteristisk forbindelse mellem sygdommen og provokerende og genitale risikofaktorer for udvikling af inflammatoriske processer i de indre kønsorganer (spiral, intrauterin intervention, menstruation); sygdommens pludselighed, smertens paroxysmale karakter, der oprindeligt er lokaliseret i epigastriet eller navleområdet, tillader stadig, med omhyggelig indsamling af anamnese, at mistænke kirurgisk patologi i første omgang.

Et appendikulært infiltrat kan dannes så tidligt som 3-4 dage efter et akut anfald, men dette sker normalt senere, især hvis der anvendes antibakterielle og antiinflammatoriske lægemidler. På dette tidspunkt falder smerteintensiteten, men endogen forgiftning forbliver. Karakteristisk er vedvarende temperaturstigninger - ofte op til 37,5-37,8, moderat takykardi og leukocytose.

Palpation i højre iliacregion afslører et infiltrat af overvejende tæt konsistens med ret klare grænser. Infiltratet kan "forsvinde" i løbet af 4-6 uger, men oftere suppurerer det, hvorved patientens tilstand forværres kraftigt, og alle de tegn, der er karakteristiske for suppuration, optræder: hektisk temperatur, kulderystelser, forstørrelse og skarp smerte af infiltratet, ujævn konsistens og undertiden lokale fluktuationer.

Komplikationer og konsekvenser

• perforering af den appendikulære absces i cecum, tyndtarmen med midlertidig forbedring af tilstanden og efterfølgende dannelse af purulente fistler;
• mikroperforering af abscessen med dannelse af begrænsede former for peritonitis - højresidig subfrenisk absces eller absces i Douglas-posen;
• perforering af abscessen i det "frie" bughule med efterfølgende udvikling af diffus purulent peritonitis (en mere alvorlig komplikation);
• perforation af bylden i blæren med efterfølgende udvikling af ascenderende urinvejsinfektion og urosepsis;
• tromboflebitis og trombose i bækkenvenerne;
• sepsis.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnosticering appendikulært infiltrat

Ekkografi: I den højre iliacregion bestemmes infiltrater, som er uregelmæssigt formede ekkopositive formationer uden en klar kapsel, med reduceret ekogenicitet i forhold til det omgivende væv; faste tarmslynger identificeres i infiltraterne; i tilfælde af abscesdannelse bestemmes en eller flere cystiske formationer med en klar kapsel og heterogent væskeindhold i infiltraternes struktur, hvilket indikerer ophobning af purulent ekssudat.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandling appendikulært infiltrat

I tilfælde af et etableret appendikulært infiltrat anbefales kirurgisk behandling i remissionsstadiet af den inflammatoriske proces. Operationens omfang er separation af omfattende adhæsioner, blindtarmsoperation, sanering og aspirations-vask, dræning af bughulen med efterfølgende intensiv behandling.

Indikationer for akut kirurgisk behandling er:

• perforering af en absces i bughulen;
• perforering af en absces i blæren;
• septisk chok.

En akut operation under aktivering af den purulente proces præsenterer betydelige tekniske vanskeligheder og er fyldt med udvikling af septisk shock. Operationens omfang er det samme. I tilfælde af en særlig alvorlig patienttilstand er palliativ intervention indikeret - dræning af bylden eller fjernelse af cecums stoma med udførelse af en rekonstruktiv operation i remissionsperioden.

Som tidligere nævnt er en appendikulær infiltration eller absces oftest en ubehagelig opdagelse for en gynækolog under en operation.

En grundig anamnese giver mistanke om tilstedeværelsen af en kirurgisk sygdom før operationen, men i fremskredne tilfælde, selv med laparotomi, er det vanskeligt at bestemme den underliggende årsag (højresidig tubo-ovariedannelse med sekundær blindtarmsbetændelse eller omvendt). Dette er ikke af fundamental betydning for taktikken, da det tilstrækkelige operationsvolumen i begge tilfælde er appendektomi og det tilsvarende gynækologiske kirurgiske interventionsvolumen med efterfølgende dræning af bughulen.

Teknik til kirurgisk indgreb

1. Restaurering af anatomiske relationer (adskillelse af adhæsioner mellem tarmslynger, omentum, mobilisering af cecum-kuplen) - alle manipulationer udføres kun med skarpe midler - ved hjælp af dissektionssaks.
2. Mobilisering af blindtarmen i infiltreret væv. Det er meget vanskeligt og bør kun udføres med en akut metode. Fejl: grov fjernelse af blindtarmen, separation af adhæsioner med en podning.
3. Afskæring af blindtarmens mesenterium og suturering. Før afskæring af mesenteriet anbefales det først at sætte klemmer på det. Liger ikke en stor del af mesenteriet; det er bedre at anvende 2-3 ligaturer. Suturmateriale - catgut eller vicryl nr. 00.
4. Omhyggelig udvælgelse af processens grundlag.
5. Adskillelse af blindtarmen: Blindtarmen "knuses" med en klemme, ligeres, blindtarmen skæres af, og stumpen smøres med jod. Peritonisering af stumpen udføres med en pungtråds-vicryl (nr. 00) sutur, som bør suppleres med en Z-formet vicryl sutur.
6. Sanering af bughulen, aspiration og irrigationsdræning.

Ofte forekommer der i tilfælde af purulent-infiltrativ inflammation betydelig ødelæggelse eller endda selv-amputation af blindtarmen. I dette tilfælde fjernes alt nekrotisk, ikke-levedygtigt væv, vicryl-suturer påføres cecum-kuplen afhængigt af graden af dets ødelæggelse, derefter desinficeres bughulen, og dræning bringes til operationsområdet.

[ 8 ]

Forebyggelse

Forebyggelse af appendikulær infiltration er rettidig anerkendelse af akut blindtarmsbetændelse og dens hurtige behandling inden for de første to dage.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]