Parametritis

Parametritis er en betændelse i det parauterine væv.

Diagnosen er ikke vanskelig. Behandlingen afhænger af sygdommens stadium: i det akutte stadie - antibiotikabehandling, i suppurationsstadiet - kirurgisk behandling. Prognosen, eksklusive den septiske form, er gunstig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Årsager parametrisering

Det forekommer oftest som en komplikation ved aborter (primært uden for hospitalet) og fødsel. Parametritis kan forekomme ved betændelse i organer, der støder op til livmoderen (endetarm, blindtarm osv.). I dette tilfælde trænger patogener ind i det parauterine væv, normalt ad den lymfogene vej. Ved hæmatogen infektion i det parauterine væv kan parametritis være en komplikation af generelle infektionssygdomme (influenza, halsbetændelse osv.).

Risikofaktorer

Udviklingen af sygdommen kan lettes ved kirurgiske indgreb (både vaginal - indsættelse af et intrauterint præventionsmiddel, udvidelse af livmoderhalskanalen, diagnostisk curettage og abdominal - fjernelse af interligamentære tumorer i de indre kønsorganer, suppurerende tumorer).

[ 4 ], [ 5 ]

Patogenese

I de fleste tilfælde udvikler parametritis sig på baggrund af purulente læsioner i livmodervedhængene på grund af involvering af parametrisk væv i den inflammatoriske proces. Infektionsvejen er overvejende per continuatem. Parametritis efter fødslen og efter abort er i øjeblikket ekstremt sjælden. Infektionsvejen i vævet er lymfogen. Den inflammatoriske proces i vævet spreder sig videre langs lymfekarrene såvel som langs venerne.

Symptomer parametrisering

Symptomer på parametritis svarer i de fleste tilfælde til en alvorlig inflammatorisk proces. Et tidligt symptom er stærke konstante smerter i underlivet, der udstråler til korsbenet og lænden. Efterhånden som sygdommen skrider frem, forværres patienternes tilstand. Kropstemperaturen stiger til 38-39° C; svaghed, tørst og hovedpine ses. Patienterne indtager en tvungen stilling - de bøjer sig og bringer benet til maven på den berørte side.

Pulsen svarer til temperaturen. Vandladning og afføring kan være vanskelig.

Under vaginal undersøgelse opdages et tæt, immobilt, smertefuldt infiltrat på siden af livmoderen, der starter fra livmoderen og når bækkenvæggen. Livmoderen er bøjet til den raske side.

Niveauer

Udviklingen og progressionen af parametritis går gennem flere faser.

1. Eksudationsstadiet svarer til den indledende periode med parametritis.
2. Infiltrationsstadiet (ekssudatkomprimering) er den gradvise erstatning af ekssudatet med et tæt (undertiden ekstremt tæt) infiltrat. Dette sker på grund af fibrinaflejring. Som regel stopper den anvendte behandling akut inflammation i vedhænget og hjælper med at reducere symptomerne på samtidig parametritis. Forløbet af parametritis hos disse patienter er begrænset til infiltrationsstadiet. Infiltratet i parametriumområdet aftager gradvist i størrelse, men efterlader altid områder med resterende infiltration.
3. Suppurationsstadiet er oftere karakteriseret ved tilstedeværelsen af flere mikroabscesser i infiltratstrukturen. I nogle sjældne tilfælde (3,1%) forekommer total purulent smeltning af det parametriske væv.

Under parametritis skelnes der mellem stadierne infiltration, ekssudation og komprimering (ardannelse). I ekssudationsstadiet kan infiltratet suppurere med udviklingen af purulent parametritis.

Forms

Der er anteriore, posteriore og laterale parametritter. Sidstnævnte er særligt almindelige (ca. 90%).

Komplikationer og konsekvenser

Når det parametriske infiltrat suppurerer, forværres patientens tilstand, smerten stiger kraftigt, temperaturen bliver hektisk, der opstår kulderystelser, der ses et skift i leukocytformlen til venstre og en stigning i LII, og dysuriske fænomener tiltager. Vaginal undersøgelse afslører blødgøring og fluktuation af infiltratet, overhængende vaginal hvælving. En kortvarig forbedring af patientens tilstand, forekomsten af pus i vagina (i urin eller afføring) indikerer et gennembrud af abscessen.

Abscessdannelse forværrer altid i høj grad forløbet af den underliggende sygdom og kan udvikle sig i forskellige retninger.

• Oftest påvirker purulent smeltning de nedre dele af parametriet og området omkring livmoderen. Urinblærens væg er involveret i processen, der opstår smerter under vandladning, pyuri, som tjener som en varsel om begyndelsen af perforering af bylden i urinblæren.
• Sjældnere går abscesdannelse og spredning af pus "tungen" opad og fremad i retning af det runde ligament, derefter i form af et bredt infiltrat langs bækkenets laterale væg og over det inguinale (pupart) ligament. Denne lokalisering af abscessen kaldes "Dupuytrens absces". Over det inguinale ligament hos disse patienter bestemmes altid et tæt, skarpt smertefuldt infiltrat, hvilket skaber en synlig asymmetri af den forreste bugvæg, og hyperæmi af huden optræder.
• Den farligste variant af suppuration af parametrisk væv hos patienter med purulente sygdomme i livmodervedhængene er naturligvis udviklingen af en absces i plexus lymphaticus spermaticus-området - den såkaldte øvre laterale parametritis. Dette skyldes, at effusion og pus spreder sig langs den bageste del af parametrisk væv til væggene i det lille og derefter store bækken, og herfra, bag cecum eller sigmoid colon, kan "tunge" op i det paranefrotiske væv til nyren og danne en paranefrotisk og undertiden subdiafragmatisk absces. Kliniske manifestationer af sådan parametritis begynder normalt med udviklingen af periflebitis i den ydre iliacvene, mens alvorlige former for trombose kan udvikle sig. Låret på den berørte side øges i størrelse, startende fra lyskeligamentområdet, udtalt cyanose opstår, stigende mod periferien, bristende smerter i benet. Hævelse og smerter aftager noget efter 2-3 dage, hvilket falder sammen med udviklingen af kollateral udstrømning. Sværhedsgraden af de anførte symptomer afhænger af forekomsten af trombose og dybden af karrets okklusion. Det skal bemærkes, at med sådanne komplikationer forekommer fuldstændig obstruktion af den ydre iliacvene praktisk talt ikke, men der er altid en risiko for tromboembolisme. I denne henseende er behandlingen af sådanne kvinder særlig vanskelig og bør omfatte en bred vifte af foranstaltninger, der sigter mod at stoppe flebitis og flebotrombose samt forebygge emboli.
• En anden lige så formidabel komplikation er spredningen af den purulente proces til det perirenale væv. I starten forekommer paranefrit som en begrænset proces, men derefter indfanger den hurtigt hele fedtkapslen, hvilket resulterer i udviklingen af flegmone. Klinisk manifesterer paranefrit sig i de tidlige stadier med symptomer på psoitis. Benet på den berørte side bøjes i knæ- og hofteleddet og føres let ned i maven. Når man forsøger at rette det ud, intensiveres skarpe smerter i iliacregionen. Samtidig stiger kropstemperaturen mere og mere (op til 39-40 ° C), en hurtig timelig stigning i antallet af leukocytter begynder, et neutrofilt skift bemærkes også, og sværhedsgraden af forgiftningen øges. En hævelse uden skarpe grænser vises bagpå i nyreområdet, konturerne af taljen udglattes.

Diagnosticering parametrisering

Under vaginal undersøgelse bestemmes den primære gynækologiske patologi hos patienter, dvs. et inflammatorisk konglomerat af formationer (livmoder, vedhæng og tilstødende organer) uden klar identifikation af organer. Ved bilaterale processer er livmoderen generelt dårligt kontureret. Under undersøgelse af parametriet bestemmes infiltrater af varierende konsistens afhængigt af processens stadie - fra træagtig tæthed i infiltrationsstadiet til ujævn med områder med blødgøring under suppuration; infiltrater kan have forskellige størrelser afhængigt af processens sværhedsgrad eller dens fase. Således "omslutter" infiltrater i form af en manchet i de indledende stadier eller i resorptionsstadiet livmoderhalsen og livmoderen, og i infiltrationsstadiet og ved svære processer kan de nå sidevæggene i bækkenet, korsbenet og skambenet. Slimhinden i vaginalhvælvingen (hvælvingerne) i området med cellulær vævsinfiltration er immobil, hvælvingerne er forkortede.

Hos opererede patienter er infiltratet placeret i midten af bækkenet over livmoderhalsstumpen eller optager den ene halvdel af bækkenet. Der konstateres fuldstændig immobilitet af hele formationen og fravær af klare konturer.

Tegn på abscesdannelse i parametriet er bristende eller pulserende smerter, hypertermi og ofte kulderystelser.

Parametriske abscesser (især dem, der skyldes postoperative komplikationer) kan perforere ind i tilstødende hule organer (distale dele af tarmen eller blæren). I sådanne tilfælde opstår der symptomer på præperforering, og hvis behandlingen ikke er rettidig, opstår der symptomer på perforering af abscessen i de tilsvarende organer.

Under vaginal undersøgelse bestemmes også et konglomerat af organer i bækkenhulen, som omfatter de berørte vedhæng, livmoder, omentum, tarmslynger og infiltreret blære. Palpation tillader ikke at bestemme den relative position af de organer, der er inkluderet i dette konglomerat, men det er altid muligt at identificere tegn, der er karakteristiske for den udviklede komplikation:

1. det berørte parametrium er infiltreret, akut smertefuldt, infiltratet kan nå bækkenknoglerne og sprede sig mod den forreste bugvæg;
2. den laterale bue er kraftigt forkortet;
3. livmoderhalsen er placeret asymmetrisk i forhold til midterlinjen og er forskudt til den side, der er modsat parametriumlæsionen og abscesdannelsen;
4. Det er praktisk talt umuligt at forskyde bækkenorganerne (konglomerat).

Det er nødvendigt at udføre en rekto-vaginal undersøgelse, som er nødvendig for at identificere prolaps af infiltratet eller bylden mod endetarmen og bestemme tilstanden af slimhinden over den (mobil, begrænset mobilitet, immobil), hvilket afspejler faktum og graden af involvering af endetarmens forreste eller laterale vægge i den inflammatoriske proces.

Den vigtigste yderligere diagnostiske metode er ekkografi.

Ud over de ovenfor beskrevne ultralydskriterier for skade på livmoderen og vedhængene har patienter med parametritis også følgende ekografiske tegn på skade på cellerummet i det lille bækken:

• Inflammatoriske infiltrater i det lille bækken bestemmes på ekkogrammet som uregelmæssigt formede ekkopositive formationer uden en klar kapsel og præcise konturer og grænser; deres størrelser varierer, i nogle tilfælde når infiltraterne bækkenknoglerne;
• Infiltrater er karakteriseret ved reduceret ekogenicitet i forhold til omgivende væv og indeholder, når de suppurerer, en eller flere cystiske formationer med en klar kapsel og tykt heterogent indhold i deres struktur.

Ifølge vores data var informationsindholdet i computertomografimetoden ved diagnosticering af parametriumabcesser 80%, og ved identifikation af panmetritis og pancellulitis - 68,88%.

Ud over den primære patologi afslører røntgenbilledet reduceret ekogenicitet af det parametriske væv, som kan indeholde hulrum med reduceret densitet (purulent indhold).

Udviklingen af infiltrativ parametritis fører undertiden til betydelige deformationer, kompression af urinlederen og udvikling af udtalt hydroureter og hydronefrose, hvilket kræver kateterisering af urinlederen og placering af en uretral stent. Infiltrativ parametritis forårsager dannelsen af uretropyeloktasi ikke kun som følge af dannelsen af en mekanisk hindring for urinudstrømningen, men også fordi der i disse tilfælde er en krænkelse af funktionen af urinlederens neuromuskulære apparat under påvirkning af den inflammatoriske proces. Det skal understreges, at pyelonefritis blev påvist hos 78% af patienterne under undersøgelse ved hjælp af yderligere metoder, hvilket ikke har klassiske kliniske manifestationer.

Sværhedsgraden af sekundære nyrelidelser er direkte afhængig af varigheden af den underliggende sygdom, dens sværhedsgrad, hyppigheden og varigheden af tilbagefald. Det er vigtigt at understrege, at i alle tilfælde af progressiv purulent proces fortsætter nyrernes funktionelle kapacitet med at forringes gradvist, indtil der udvikles en så formidabel sygdom som kronisk nyresvigt.

Derfor er det vist, at alle patienter med komplicerede former for purulent inflammation i nærvær af parametriske infiltrater skal gennemgå renal ekkografi.

Når hydronefrose udvikler sig som følge af inflammatorisk urinlederstriktur eller pyelonefritis, overstiger nyrebækkenets diameter som regel normen (3 cm), mens forholdet mellem parenkymets tykkelse og bækken-calyceal-systemet forskydes mod sidstnævnte og er 1,5:1 eller 1:1 (hvor normen er 2:1). Diagnosen hydroureter stilles, hvis urinlederens diameter er 1 cm eller mere.

Udskillelsesurografi er nødvendig for patienter med hydronefrotisk transformation af nyrerne i varierende grad eller hydroureter, opdaget under ultralydsundersøgelse af nyrerne. Tegn på ureterstriktur under udskillelsesurografi er en tydelig begrænset indsnævring af sidstnævnte i bækkenområdet.

For at undersøge nyrefunktionen anbefales det, at alle patienter med alvorlige purulent-septiske sygdomme i de indre kønsorganer gennemgår radioisotoprenografi både før og efter operationen. Ved alvorlige purulente læsioner dominerer den isosthenuriske eller afunktionelle type renografisk kurve.

Cystoskopi er indiceret til patienter med parametritis og kliniske symptomer på trussel om perforation af blæren. I dette tilfælde påvises bulløst ødem i blæreslimhinden, svarende til inflammatorisk infiltrat og prolaps mod blæren, samt vaskulær dilatation.

Differential diagnose

Differentialdiagnose hos patienter med bækkeninfiltrater udføres primært ved maligne neoplasmer i livmoderen og vedhængene. Hurtig sygdomsprogression, årsagssammenhæng med risikofaktorer (især ved brug af spiral), fremherskende laboratoriekriterier for purulent inflammation, udtalt regression af palpable patologiske strukturer og laboratorieparametre under påvirkning af kompleks antiinflammatorisk og infusionsbehandling giver os mulighed for at antage sygdommens inflammatoriske oprindelse, ellers er en rettidig konsultation med en onkogynækolog nødvendig, samt fuldstændig udelukkelse af fysioterapeutiske behandlingsmetoder, indtil diagnosen er afklaret.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling parametrisering

Patienter med parametritis skal indlægges på hospitalet. Behandlingen af parametritis afhænger af sygdommens stadium. I det akutte stadie ordineres en ispose til underlivet. Kompleks konservativ behandling udføres. I ophørsstadiet (komprimering) suppleres behandlingen med fysioterapiprocedurer (ultralyd, elektroforese osv.) og biogene stimulanser.

I tilfælde af suppuration af parametritis er kirurgisk behandling indikeret - åbning af bylden gennem vaginalhvælvingen (kolpotomi), dræning.

Den overførte parametritis efterlader udtalte arforandringer, der forskyder livmoderen mod sygdommens side og nogle gange ledsages af smerter og menstruationsdysfunktion.