Pelvioperitonit

Pelvioperitonit - betændelse i bækken bughinden (bækken bughindebetændelse) - er næsten altid en sekundær proces og udvikler sig som en komplikation af betændelse i livmoderen og dens vedhæng. I visse tilfælde stige til pelvioperitonita kan forårsage perforering af uterus (abort, dilatation og curettage), akut blindtarmsbetændelse, torsion legs ovariecyster og andre sygdomme og patologiske processer i bækken området.

[1], [2], [3], [4]

Årsager pelvioperitonita

Ved kirurgisk og gynækologisk praksis betyder udtrykket "peritonitis" akut inflammation i peritoneum. Peritonitis er en alvorlig komplikation af forskellige akutte sygdomme i bukhulen, der ofte fører til døden. Gynækologisk peritonitis gennemfører oftest sådanne destruktive processer i de indre kønsorganer som:

• smeltning af væggen af pyosalpinx, pyovar eller purulent tubo-ovarieformation;
• forskellige gynækologiske operationer;
• kriminelle aborter, herunder dem, der er kompliceret ved perforering af livmoderen
• nekrose af æggestokkens tumor på grund af torsion af dets ben eller brud på tumorkapslen.

Hovedårsagerne til pelvioperitonitis er:

1. Bakterieinfektion i peritoneum ved at få infektion fra de nedre dele gennem livmoderen og æggelederne i bukhulen (en stigende infektion i akut gonorré).
2. Overgangen af den inflammatoriske proces i vedhæng (hvis de allerede eksisterende inflammatorisk tubo-ovarie Uddannelse) på bækken bughinden. Det er for purulent læsioner vedhæng karakteristisk for de mest alvorlige kursus pelvioperitonita og komplikationer, i modsætning til akut bestemt allerede har kronisk purulent proces. Pelvioperitonit purulente læsioner vedhængene er tilbagevendende karakter: den beroligende af inflammation mellem bækken bughinden og pridatkovym dannelsen af adhæsioner og adhæsioner forblive (kronisk klæbende pelvioperitonit) i næste forværring af processen involverede alle de nye afsnit af bækken peritoneum.

En særlig plads i klinikken tager en skarp pelvioperitonit - progression proces i specifik inflammation eller skarp aktivering af infektionen på baggrund af eksisterende kronisk suppurativ fokus de uterine vedhæng som følge af svigt af kompenserende immunresponser.

Akut pelvioperitonitis er faktisk en af formerne for peritonitis (lokal eller afgrænset, peritonitis). Akut pelvioperitonit forårsager alvorlige kliniske manifestationer i purulente inflammatoriske formations vedhæng og kan til enhver tid forårsage alvorlige komplikationer, såsom dissektion ulcus vedhæng i tilstødende organer, bakteriel chok, i det mindste - til peritonitis. Evnen af udvikling afhænger af aggressivitet flora, immunsystemet og inflammatoriske forandringer forekomst bækken bughinden og deres dybde.

Pelvioperitonitis som følge af stigende gonoré kan heller ikke undervurderes, da det med utilstrækkelig terapi kan kompliceres ved dannelsen af bækkenabcesser og udviklingen af peritonitis.

Indtil nu er der ingen enkelt klassificering af peritonitis. Afhængig af forekomsten af den inflammatoriske proces skelnes mellem følgende former for peritonitis:

1. Lokal (begrænset og ubegrænset).
2. Almindelig (diffus, diffus og almindelig).

Lokal lokaliseret peritonitis henviser til en inflammatorisk infiltrat eller abscess i nogle abdominale organer. Med hensyn til gynækologisk praksis kan sådan purulent dannelse være piosalpinx, pyovar, tubo-ovarie abscess. Ved lokal ubegrænset peritonitis er processen lokaliseret i en af lommen i peritoneum. I gynækologi ubegrænset lokale peritonitis indbefatter bækkeninflammation, som kan være lukket på grund af udviklingen af adhæsioner mellem tarmslynger, omentum og bækken organer, eller åben - med den frie rapport bækken området med de overliggende abdominale afdelinger.

I tilfælde af udvikling af diffus diffus peritonitis dækker processen fra 2 til 5 anatomiske områder i maveskavheden; når spildt - mere end 5, men mindre end 9; ved den generelle - der er et totalt nederlag af et serøst integument af organer og vægge i et maveskavrum. Mange moderne kirurger og gynækologer kombinerer de to sidste varianter i en - den udbredte diffuse peritonitis.

Afhængig af ekssudatets art adskilles serøsfibrinøs og purulent bækkenbensbetændelse. I det første tilfælde er den hurtige udvikling af adhæsionsprocessen, afgrænsningen af inflammation karakteristisk. Med purulent pelvioperitonitis er der en opbygning af pus i det forreste rum. Mængden af indkapslet pus kan være signifikant ved det, og kaldes "zamatocnogo abscessen".

Det skal bemærkes, at i de fleste tilfælde af sygdommen er en detaljeret bestemmelse af graden af spredning af den inflammatoriske proces kun mulig under laparotomi og har prognostisk betydning, og dikterer også tilstrækkeligt omfang af drift og dræning af bukhulen. Men i alle tilfælde er det nødvendigt at skelne mellem lokal og udbredt peritonitis, da en grundlæggende forskel i terapiens taktik er mulig.

Pelvioperitonit kan være en konsekvens af smittespredning i bækken bughinden med serøs og purulent salpingitis, og næsten altid ledsager udvikling piosalpinks, piovara eller tubo-ovarie byld. Det kan forekomme i følgende typer: serøst, fibrinøst og purulent, og den fibrinøse purulente form kan passere til purulent.

Den inflammatoriske reaktion i akutte fase kendetegnet pelvioperitonita forstyrrelse af mikrocirkulationen, en øget vaskulær permeabilitet, udseende af serøs væske og efterlod vaskulære leje af albumin, fibrinogen, dannede elementer (leykodiapedez). I læsionens fokus ophobes histamin, kininer, serotonin, organiske syrer, og koncentrationen af hydrogen og hydroxylioner øges. Reduktion af smitstof beskadige virkning kendetegnet ved et fald af microcirculation lidelser, nedsat ekssudation, dannelsen af adhæsioner, som begrænser den patologiske proces ud over bækkenet. Ved fortsat skadelige virkning af den mikrobielle flora amplificeres dystrofiske ændringer i mesothelium, og øget exudat leykodiapedez: serøs pelvioperitonit bliver purulent. Når pyogen pelvioperitonitis opstår, er processen langsommere eller forekommer slet ikke: udbredt peritonitis udvikler sig.

[5], [6], [7], [8]

Symptomer pelvioperitonita

Symptomer på den akutte fase af bækkenperitonitis svarer til den indledende fase af diffus peritonitis. Men med pelvioperitonitis er disse tegn mindre udtalte, og lokale fænomener hersker sædvanligvis over det generelle. Patienten med lokalisering af den inflammatoriske proces i området af livmoderbøjlerne oplever pludselig en forringelse af den generelle tilstand. Smerter i underlivet bliver værre. Kropstemperaturen stiger kraftigt til 38-39 ° C. Der er kvalme, nogle gange en eller to gange opkastning. Ved objektiv undersøgelse defineres den hyppige puls, lidt over en temperaturreaktion. Tungen forbliver fugtig, kan belægges med en hvid belægning. Underlivet er lidt oppustet i de nedre dele, en smule spændinger i musklerne i bukvæggen, positive symptomer på peritoneums irritation. Tarmens peristalsis bliver svagere, men abdominalvæggen deltager altid i vejrtrækningen. Vaginal undersøgelse hos patienter med pelvioperitonitis er vanskelig på grund af skarpe ømhed og spændinger i underlivet. Den alvorlige smerte, der opstår med den mindste forskydning af livmoderhalsen, med en klar indikation af inddragelsen af peritoneum i den inflammatoriske proces. Hos nogle patienter er det muligt at opdage fladning eller endog overhængende vaginale hvælvinger, hvilket indikerer forekomst af exudat i bækkenet.

Klinisk blodprøve for pelvioperitonitis skal udføres mange gange i løbet af dagen, ved sygdommens begyndelse - hver time. For pelvioperitonita modsætning peritonitis, kendetegnet moderat leukocytose, sløret leukocyt skift til venstre, en lille reduktion i antallet af lymfocytter og forøgelse af ESR.

I uklare tilfælde er det tilrådeligt at ty til diagnostisk laparoskopi og, når man bekræfter diagnosen, administrere en mikro-irrigator til antibiotika. For at diagnosticere og overvåge effektiviteten af behandlingen anbefales det at udføre dynamisk laparoskopi.

Peritonitis, herunder gynækologi, er en yderst alvorlig patologi, kendetegnet ved tidligt forekommende endogene forgiftning. Uden at gå i detaljer med den komplekse, ikke fuldt undersøgt patogenetiske mekanismer på forgiftning med peritonitis, skal det bemærkes, at som et resultat af eksponering af biologisk aktive stoffer i patienter, der har udtalte generelle vaskulære lidelser, hovedsagelig på niveau med mikrovaskulaturen. Utilstrækkelig blodforsyning til organer og væv fører til vævshypoxi udvikling armere, forstyrrelse af stofskiftet og hurtige fremkomst af destruktive forandringer i nyren, pankreas, lever, tyndtarmen. Overtrædelse af tarmens barrierefunktion fører til en yderligere stigning i forgiftning.

Niveauer

KS Simonyan i 1971 foreslog klassificering af peritonitis, hvilket afspejler dynamikken i den patologiske proces. Denne klassifikation har ikke mistet sin betydning til nutiden. Forfatteren udpegede 3 faser af peritonitis flow: 1 fase-reaktiv, 2 fase-toksisk, 3-faseterminal.

I den reaktive fase bevares kompensationsmekanismerne. Der er ingen overtrædelser af cellulær metabolisme. Der er ingen tegn på hypoxi. Den generelle betingelse er stadig forholdsvis tilfredsstillende. Patienterne er noget euforiske, spændte. Der er en moderat parese af tarmene, dens peristaltik er træg. Takykardi overstiger lidt kroppens temperaturrespons. I blodet moderat leukocytose med et lille skifte af formlen til venstre.

Den toksiske fase af peritonitis er forbundet med stigende forgiftning. Den generelle tilstand af patienten lider: den bliver træg, farven på huden ændres, opkastning, hiccoughs. Violerede metaboliske processer, ændrer elektrolytbalancen, udvikler hypo- og dysproteinæmi. Peristalsis i tarmen er fraværende, maven er hævet. Udvikler leukocytose med et skift af leukocytformlen til venstre, den toksiske granularitet af neutrofiler fremgår.

I terminalfasen har alle ændringer en dybere karakter. Symptomerne på centralnervesystemet dominerer. Patientens tilstand er ekstremt alvorlig, alvorlig hæmning, adynamia. Pulsen er arytmisk, pludselig dyspnø, sænkning af blodtrykket. Tarmens motorfunktion er helt nedsat.

Dynamikken i patologiske processer med peritonitis er ekstremt hurtig: 48-72 timer kan passere fra den reaktive fase til den terminale fase.

Symptomer på peritonitis hos gynækologiske patienter har nogle forskelle fra lignende komplikationer hos patienter med kirurgisk patologi. Først og fremmest bør man huske på mulig mangel på levende manifestationer af peritonitis, både generelle og lokale. Lokale manifestationer af peritonitis omfatter følgende symptomer: mavesmerter, muskelspændinger i mavemusklerne og andre symptomer på irritation af peritoneum, tarmens parese. For gynækologiske former for peritonitis er det mest karakteristiske træk vedvarende tarmparese, på trods af brugen af en epidural blok eller perifer ganglionisk blok.

De almindelige symptomer på peritonitis mest karakteriseret som følger: høj feber, overflade åndenød, opkastning, rastløshed eller eufori, tachycardi, koldsved, og ændre nogle laboratorieparametre, som omfatter mærket leukocytose i perifert blod med en skarp skift leukocyt venstre og toksisk granulering af neutrofiler, forøget leukocyt indeks for forgiftning mere end 4, forhøjet alkalisk phosphatase, et brat fald i antallet af blodplader.

[9], [10]

Komplikationer og konsekvenser

Oftest i patienter med purulent tubo-æggestokkene formationer med akut pelvioperitonita perforation forekommer i dannelsen af tilstødende organer eller genital fisteldannelse interintestinal subdiaphragmatic eller abscesser (33,7%).

Purulent purulent peritonitis findes sjældent i dag - med en betydelig perforering af det purulente appendage og massive infektionsmiddelindtag, og ifølge vores data observeres 1,9% af patienterne.

[11], [12], [13], [14],

Diagnosticering pelvioperitonita

I blodprøver noteres ændringerne i den alvorlige inflammatoriske proces-leukocytose, skift af leukocytformlen til venstre, højt leukocytforgiftningsindeks, stigning i ESR.

Vaginal undersøgelse i de første dage af sygdommen på grund af ømhed og spændinger i den forreste abdominalvæg er ineffektiv. Senere i det lille bækken, umiddelbart bag livmoderen, bestemmes infiltratet, der rager ud i den bageste vaginale hvælving. Fluktuationer indikerer dannelsen af en zametochny abscess. Livmoderen er ikke udvidet, ubeboelig, dens forskydninger er stærkt smertefulde. Vedhæftninger af livmoderen kan ikke bestemmes. De samme ændringer bestemmes ved en rektal undersøgelse. Ved udførelse af ultralyd er det muligt at bestemme væsken i Douglas rummet.

Echografiske kriterier for bækkenperitonitis er:

• tilstedeværelsen af fri væske i bækkenhulen, fortrinsvis i Douglas rum (ehonegativnoe indhold, hvilket afspejler akkumulering af purulent ekssudat uden at kapslerne og som ændrer form, når ændringen af kropsstilling);
• svækkelse af peristaltiske bølger.

Differential diagnose

Differentiel diagnose af pelvioperitonitis skal udføres med diffus peritonitis. Når diffus peritonitis er mere udtalt forringelse af den generelle tilstand af patienter ses symptomer på peritoneal irritation fastlægges i hele maven, og ændringer i bækken området mangler (ifølge vaginal undersøgelse).

Pelvic peritonitis er kendetegnet ved et forlænget bølgende kursus. Med kortfristede remissioner. I de fleste tilfælde resulterer bækkenperiton i tilbagesøgning med rettidig og korrekt behandling.

Den overførte sygdom efterlader omfattende cikatriske og klæbende bevægelser mellem organerne og væggene i det lille bækken. I det komplicerede forløb af pelvioperitonitis er det muligt at udvikle diffus peritonitis eller puspause i de hule organer (tarm, blære).

[15], [16], [17], [18], [19]

Behandling pelvioperitonita

Efter at have diagnosticeret, begynder de at behandle peritonitis, hvilket er obligatorisk i 3 faser: præoperativ forberedelse, kirurgisk indgreb og intensiv pleje i postoperativ periode.

Præparativ forberedelse tager 1 1 / 2-2 timer. I løbet af denne tid dekomprimeres maven gennem et nasogastrisk rør; subclaviavenen kateterisering udføres og infusionsterapi formål at fjerne hypovolæmi og metabolisk acidose korrektion på vandig, elektrolyt og protein balance, til afgiftning; indføre hjerte midler tilvejebringe tilstrækkelig iltning. I forbindelse med præoperativ forberedelse gives intravenøse antibiotika i de maksimale doser med obligatorisk behandling af egenskaberne. Deres bivirkninger.

Efter tilstrækkelig forberedelse begynder de operationelle indgreb. Åbningen af bughulen udføres af median snittet, hvilket giver mulighed for. Omhyggelig revision af buk- og bækkenorganerne, sanering og omfattende dræning. Omfanget af kirurgisk indgreb bestemmes udelukkende individuelt i hvert enkelt tilfælde. Hovedkravet for ham er en fuldstændig fjernelse af infektionsfokus. Abdominale hulrum vaskes med en opløsning af furacilin 1: 5000, skyllevæsken fjernes med en elektrisk pumpe. I tarmens mesenteri administreres 150-200 ml 0,25% opløsning af novokain. Hvis der er indikationer, udføres tømning af tarmene, og lukket dekompression med en lang transnasal probe af Miller-Abbott type bør foretrækkes. Den næste fase af operationen er dræning af bughulen. Chlorovinyl- eller silikonrør installeres under højre og venstre kuppel af membranen og i begge ilealområder. Samtidig indsættes et tykt elastisk drænerør i området i endetarmen-uterus hulrum gennem den åbne kuppel af vagina eller kolpotomi. Indsnittet i mavemuren suges tæt. Sanering af bughulen fortsætter i den postoperative periode ved fraktioneret perfusion med iso-osmolære opløsninger med tilsætning af antibakterielle lægemidler. Gennem alle afløbene dryppes 1,5-2 liter dialysat, så lukkes alle rørene i 1 til 2 timer, hvorefter de åbnes for udstrømning. Proceduren gentages 4-6 gange om dagen. Dialyse udføres i 3 dage, afløb fjernes den 4. Dag. Det skal understreges, at dialysepatienter har brug for terminale eller toksiske stadier af peritonitis.

Den postoperative behandlingsperiode for peritonitis er afgørende og ekstremt vigtig. Fortsat infusionsterapi bør forfølge følgende mål:

• eliminering af hypovolemi ved indførelse af kolloide opløsninger og proteinpræparater;
• tab af chlorid og kalium;
• korrektion af acidose;
• at sikre kroppens energibehov;
• antiferation og antikoagulant terapi af. Kombineret administration af heparin og kontrakal
• levering af tvungen diurese
• bekæmpelsen af infektion ved hjælp af bredspektret antibiotika
• forebyggelse og behandling af funktionssvigt i det kardiovaskulære system
• forebyggelse og eliminering af hypovitaminose.

Et af de centrale steder i behandlingen af peritonitis er restaurering af motor- og evakueringsfunktioner i mave og tarm. Til dette formål anvendes nasogastrisk sondering; langvarig epidural blokade intravenøs indføring af cerulekal 2 ml 3 gange om dagen ganglionblokkere af benzohexonium typen af 0,5 ml 2,5% opløsning 4 gange dagligt intravenøst eller intramuskulært; subkutan administration af 1 ml af en 0,1% opløsning af prosirin.

For at øge effektiviteten af terapien i et kompleks af terapeutiske aktiviteter er det rationelt at inkludere sessions i UFOAC. Virkningen af UFOAC's virkning stiger, hvis sammensætningen af terapeutiske foranstaltninger suppleres med hyperbarisk oxygenation (HBO). Alle former for purulent septisk infektion ledsages af ilt sultning af kroppen, hvilket er meget vellykket korrigeret ved brug af hyperbarisk oxygenation. HBO har desuden bakteriedræbende, bakteriostatiske og antiseptiske egenskaber. HBO øger væv P ₀₂ i læsionen, hvilket øger virkningen af antibiotika. Den mest demonstrerende i denne henseende er HBO's rolle med hensyn til anaerobe patogener. Den optimale tilstand af HBO-terapi er trykket på 1,5-3 atm (147,1-294,3 kPa), varigheden af sessionen er 45-60 minutter, behandlingsforløbet er 6-7 sessioner dagligt eller hver anden dag.

UFOAK kan kombineres med ekstrakorporeal hæmosorption (HS). Ved behandling af tidlige betingelser for peritonitis er GE også effektiv, når den anvendes alene. Det bemærkes, at efter kraftig session forbedrer sundheden for patienter er reduceret, leukocytose, reducerede symptomer på encephalopati, normal vejrtrækning, blodbilirubin faldt creatinin, forbedrede protein indhold.

I de senere år har der været rapporter om vellykket behandling af septiske tilstande perfunderes gennem donor gris milt, hvilket er en kraftig biologisk filter, sorberende og nedbrydende et stort antal af mikroorganismer og toksiner cirkulerer i blodet hos patienter. Desuden giver xeno-perfusion af milten en kraftig immunostimulerende virkning.

Således kan kun tidlig diagnose, en klar anvendelse af hele arsenalen af midler og behandlingsmetoder, tæt interaktion mellem gynækologer, kirurger og resuscitatorer sikre succes i behandling af en så alvorlig patologi som peritonitis.

Behandling af bækkenperiton er som regel udført ved konservative metoder. Patienten har brug for hvile, en fuldverdig sparsom kost. På bunden af maven anbefales periodisk anvendelse af en boble med is.

Den ledende rolle i komplekset af medicinske foranstaltninger hører til antibakteriel terapi, som udføres i overensstemmelse med de samme principper, der behandler alvorlige former for akutte inflammatoriske processer i livmoderbøjlerne. Formål med afgiftning tjener som infusionstransfusionsterapi, som omfatter proteinopløsninger, rheologisk aktive plasmasubstituerende lægemidler, saltopløsninger, glucose, hemodez. Ved svær forgiftning i løbet af dagen administreres 2-3 liter væske, i tilfælde af et fald i diurese, er diuretika ordineret.

I et sæt terapeutiske midler indbefatter desensibiliserende, ikke-specifikke antiinflammatoriske og analgetiske lægemidler, vitaminer. Det anbefales at gennemføre sessions med ultraviolet bestråling af autoblod.

Kirurgisk behandling kræver pelvioperitonitis, som forekommer på baggrund af pyosalpinx-, pyovar- eller tubo-ovarieabscess. I sådanne tilfælde er pelvioperitonitis karakteriseret ved et forlænget og svær forløb, især hvis det skyldes sammenslutninger af aerob infektion med anaerober, til dårligt bukke under for konservativ terapi.

Behandlingen af de to former for pelvioperitonitis er fundamentalt forskellig afhængigt af årsagen til forekomsten.

1. I tilfælde specifik "uplink" pelvioperitonita behandling udføres efter de principper, som består i præoperativ forberedelse rettet mod lindring af akut inflammation, når basen er et terapeutisk lægemiddel aktivitet (antibakteriel og infusion) behandling og evakuering af purulente ekssudater (kirurgisk behandling komponent). Metoden til "lille" kirurgisk indgreb kan være anderledes. Den nemmeste og enkleste metode til fjernelse af purulente sekretioner er at punktere utero-rektal uddybning gennem posterior vaginal hvælving. Dog bør overvejes, den mest effektive metode til kirurgisk behandling på dette stadium som et laparoskopi, der er indikeret til alle patienter med pelvioperitonitom "stigende" tilblivelse, og dets anvendelse er obligatorisk i barnløse patienter for at forbedre prognosen fødedygtige. En passende volumen af laparoskopi evakueres purulent ekssudat med sin væg til bakteriologisk og mikroskopisk undersøgelse; sanitet og transvaginal (kolpotomnoe gennemgående hul) dræning bækkenet. Postoperativt udføres aktivt rødmen dræning-aspiration i 2-3 dage, fortsætter antibakterielle, infusionsterapi anvendt absorberbare præparater med efterfølgende rehabilitering i 6 måneder.
2. I nærvær af akutte pelvioperitonita patienter med purulent formationer kan kun anses adnexale konservativ behandling som den første fase af kombineret terapi rettet mod lindring af akut inflammatorisk proces og skabe optimale betingelser for den kommende drift. De særlige forhold ved behandlingen af bækkenperitonitis er behovet for at ordinere antibiotikabehandling i den præoperative periode for at forhindre generalisering af processen. Effekten af afgiftning og forberedelse af patienter til kirurgi øges signifikant, når purulent exudat evakueres. Afløb i denne sag bør kun betragtes som et element i komplekse præoperative præparater, som gør det muligt at udføre operationen under betingelser for remission af den inflammatoriske proces. De vigtigste dræning operationer punkterer og vaginotomy, det sidste bør kun udføres i tilfælde, hvor det antages efterfølgende aspiration-rødmen dræning, der giver mulighed for at få en større effekt. I andre tilfælde er de begrænset til en enkelt punktering.

Varigheden af præoperativ præparation hos patienter med purulente tubo-thoracale formationer og bækken-peritonitis afhænger af terapiens virkning:

• Med en gunstig procesforløb og remission af purulent inflammation kan intensiv konservativ behandling vare 5-6 dage, da remission af den suppurative proces anses for optimal til operationen. Forsink ikke med gennemførelsen af kirurgisk indgreb hos sådanne patienter og endnu mere at ordinere dem fra hospitalet, da tiden for en ny aktivering af infektionen er uforudsigelig, og dens sværhedsgrad vil være uforligneligt større.
• I mangel af effekten af intensiv behandling skal patienten betjenes inden for de første 24 timer, da sandsynligheden for livstruende komplikationer stiger.
• Når negativ dynamik fremkommer (tegn på generalisering af infektion - diffus purulent peritonitis eller sepsis), er akut kirurgisk intervention nødvendig efter præoperativ forberedelse i 1-1,5 timer.