Akut pancreatitis hos voksne

Akut pancreatitis er en betændelse i bugspytkirtlen (og undertiden det omgivende væv) forårsaget af frigivelsen af aktiverede bugspytkirtelenzymer. De primære udløsende faktorer for sygdommen er galdevejssygdomme og kronisk alkoholmisbrug.

Sygdomsforløbet varierer fra moderat (mavesmerter og opkastning) til svær (pankreasnekrose og systemisk inflammation med shock og multiorgansvigt). Diagnosen akut pankreatitis er baseret på kliniske symptomer, bestemmelse af serumamylase- og lipaseniveauer. Behandling af akut pankreatitis er symptomatisk, herunder intravenøs væskeindtagelse, smertestillende medicin og faste.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvad forårsager akut pankreatitis?

Galdevejssygdomme og alkoholisme tegner sig for mere end 80% af de ætiologiske faktorer ved akut pankreatitis. De resterende 20% er resultatet af forskellige andre årsager.

Den nøjagtige mekanisme for pankreatitis i tilfælde af obstruktion af Oddi-sfinkter forårsaget af galdesten eller mikrolithiasis (slam) er ikke velforstået, men er sandsynligvis relateret til øget intraduktalt tryk. Langvarigt alkoholforbrug (> 100 g/dag i > 3-5 år) kan forårsage accelereret udfældning af pankreasenzymprotein i lumen i de små pankreasgange. Kanalobstruktion forårsaget af disse proteinpropper kan være årsagen til tidlig aktivering af pankreasenzymer. Alkoholmisbrug hos sådanne patienter kan være årsagen til akut pankreatitis på grund af aktivering af pankreasenzymer.

Mange mutationer er blevet identificeret, som prædisponerer for pankreatitis. Den første er en autosomal dominant mutation i det kationiske trypsinogengen, som forårsager pankreatitis i 80% af tilfældene; der er en familiehistorie. Andre mutationer har mindre penetrans og kan ikke altid detekteres klinisk, undtagen gennem genetisk testning. Genetiske abnormiteter er ansvarlige for cystisk fibrose, hvilket øger risikoen for tilbagevendende akut pankreatitis.

Uanset ætiologien aktiveres bugspytkirtelenzymer (herunder trypsin, fosfolipase A2 og elastase) direkte i kirtlen. Enzymerne beskadiger vævet, aktiverer komplementet og initierer en inflammatorisk kaskade, der producerer cytokiner. Dette forårsager inflammation, ødem og undertiden nekrose. Ved moderat pankreatitis er inflammationen begrænset til bugspytkirtlen; dødeligheden er mindre end 5%. Ved svær pankreatitis er der markant inflammation med nekrose og blødning i kirtlen og en systemisk inflammatorisk reaktion; dødeligheden når 10-50%. Efter 5-7 dage kan tarminfektion slutte sig til nekrosen af bugspytkirtelvævet.

Aktiverede enzymer og cytokiner, der frigives i bughulen, forårsager kemisk peritonitis og væskelækage i bughulen. Enzymer, der kommer ind i den systemiske cirkulation, forårsager en systemisk inflammatorisk reaktion, der kan føre til akut respiratorisk distresssyndrom og nyresvigt. Systemiske effekter er primært et resultat af øget kapillær permeabilitet og nedsat vaskulær tonus. Fosfolipase A2 menes at beskadige lungens alveolære membraner.

Hos cirka 40% af patienterne dannes en ansamling af enzymrig pankreasvæske og vævsfragmenter i og omkring bugspytkirtlen. I halvdelen af tilfældene forsvinder processen spontant. I de resterende tilfælde bliver dette patologiske substrat inficeret, eller der dannes pseudocyster. Pseudocyster har en fibrøs kapsel uden epitelforing. Pseudocyster kan kompliceres af blødning, ruptur eller infektion.

Død inden for de første par dage skyldes normalt kardiovaskulær svigt (med alvorligt shock og nyresvigt) eller respirationssvigt (med hypoxæmi og undertiden adult respiratory distress syndrome). Lejlighedsvis skyldes døden sekundær hjertesvigt på grund af en uidentificeret myokardiesuppressorfaktor. Død efter en uges sygdom kan skyldes infektion i bugspytkirtlen eller ruptur af en pseudocyste.

Symptomer på akut pankreatitis

Symptomer på akut pankreatitis omfatter vedvarende, ømende smerter i den øvre del af maven, normalt alvorlige nok til at kræve store doser parenterale opiater. Smerten udstråler til ryggen i omkring 50% af tilfældene; sjældent opstår smerten først i den nedre del af maven. Ved biliær pankreatitis udvikler smerten i venstre side sig normalt pludseligt; ved alkoholisk pankreatitis udvikler smerten sig over flere dage. Smertesyndromet varer normalt ved i flere dage. At sidde og bøje kroppen fremad kan reducere smerten, men hoste, aktive bevægelser og dyb vejrtrækning kan intensivere den. Kvalme og opkastning er karakteristiske.

Patientens tilstand er alvorlig, huden er dækket af sved. Pulsen er normalt 100-140 slag i minuttet. Vejrtrækningen er hurtig og overfladisk. Blodtrykket kan være forhøjet eller lavt med udtalt postural (ortostatisk) hypotension. Temperaturen kan være normal eller endda under normal, men kan stige fra 37,7 til 38,3 °C i flere timer. Bevidstheden kan være forvirret, grænsende til sopor. Nogle gange observeres ikterus i senehinden. Diafragmatisk udsving i lungerne kan være reduceret, og tegn på atelektase kan observeres.

Cirka 20 % af patienterne har symptomer på akut pankreatitis, såsom: udspiling i den øvre del af maven forårsaget af gastrisk udspiling eller forskydning af maven på grund af den inflammatoriske proces i bugspytkirtlen. Ødelæggelse af bugspytkirtelgangen kan forårsage ascites (pankreatisk ascites). Palpation er øm, oftest i den øvre del af maven. Moderat ømhed kan observeres i den nedre del af maven, men ved digital undersøgelse er endetarmen smertefri, og afføringen er blodløs. Moderat til svær muskelspænding kan mærkes i den øvre del af maven, men spænding mærkes sjældent i den nedre del af maven. Nogle gange fører svær peritoneal irritation til spændinger og en brætlignende mave. Peristaltikken er nedsat. Grey-Turners tegn og Cullens tegn er ekkymoser på henholdsvis mavens laterale overflader og i navleregionen og indikerer ekstravasal hæmoragisk ekssudat.

Udviklingen af en infektion i bugspytkirtlen eller i den peripankreatiske væske er indikeret ved fænomener med generel forgiftning med en stigning i temperatur og niveauet af røde blodlegemer, eller hvis forværringen af tilstanden opstår efter den indledende periode med stabilisering af sygdomsforløbet.

Diagnose af akut pankreatitis

Akut pancreatitis bør mistænkes ved svære mavesmerter, især hos personer, der misbruger alkohol, eller hos patienter med kendte galdesten. Lignende symptomer på akut pancreatitis kan observeres ved perforerede mavesår eller sår på tolvfingertarmen, mesenterisk infarkt, strangulerende tarmobstruktion, dissekerende aortaaneurisme, galdekolik, blindtarmsbetændelse, diverticulitis, posteriort myokardieinfarkt, hæmatom i bugvægsmusklerne og miltskade.

Diagnosen stilles ved klinisk undersøgelse, serummarkører (amylase og lipase) og fravær af andre årsager til symptomer. Derudover udføres en bred vifte af undersøgelser, normalt inklusive et komplet blodtal, elektrolytter, calcium, magnesium, glukose, blodurinstofnitrogen ,kreatinin, amylase og lipase. Andre rutinemæssige undersøgelser omfatter EKG og serielle abdominale undersøgelser (bryst, liggende og oprejst mave). Urin trypsinogen-2 har en sensitivitet og specificitet på mere end 90% for akut pankreatitis. Ultralyd og CT er generelt ikke særlig specifikke til diagnosen af pankreatitis, men bruges ofte til at evaluere akutte mavesmerter og er indiceret, når pankreatitis diagnosticeres.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Laboratoriediagnostik af akut pankreatitis

Serumamylase- og lipaseniveauer stiger på den første dag af akut pankreatitis og vender tilbage til det normale inden for 3 til 7 dage. Lipase er mere specifik for pankreatitis, men begge enzymer kan være forhøjede ved nyresvigt og andre abdominale sygdomme (f.eks. perforeret sår, mesenterisk vaskulær okklusion, tarmobstruktion). Andre årsager til forhøjet serumamylase inkluderer spytkirteldysfunktion, makroamylasæmi og tumorer, der udskiller amylase. Amylase- og lipaseniveauer kan forblive normale, hvis acinært væv er blevet ødelagt under tidligere episoder af sygdommen, hvilket resulterer i nedsat tilstrækkelig enzymsekretion. Serum hos patienter med hypertriglyceridæmi kan indeholde cirkulerende inhibitor, der kræver fortynding, før serumamylase stiger.

Amylase/kreatininclearance er ikke sensitiv eller specifik til diagnosticering af pankreatitis. Det bruges almindeligvis til at diagnosticere makroamylasæmi i fravær af pankreatitis. Ved makroamylasæmi giver serumimmunoglobulinbundet amylase et falsk positivt resultat på grund af forhøjet serumamylase.

Fraktionering af total serumamylase i pankreatisk isoamylase (p-type) og spytisoamylase (s-type) øger den diagnostiske værdi af serumamylaseniveauer. P-typeniveauet stiger dog også ved nyresvigt samt ved andre alvorlige sygdomme i abdominale organer, hvor amylaseclearance er ændret.

Antallet af hvide blodlegemer stiger normalt til 12.000-20.000/μl. Væskelækage i bughulen kan øge hæmatokriten betydeligt til 50-55%, hvilket indikerer alvorlig inflammation. Hyperglykæmi kan observeres. Serumcalciumkoncentrationen falder allerede på sygdommens første dag på grund af sekundær dannelse af Ca-"sæbe" som følge af overdreven produktion af frie fedtsyrer, især under påvirkning af pankreatisk lipase. Serumbilirubin stiger hos 15-25% af patienterne på grund af pankreatisk ødem og kompression af den fælles galdegang.

Instrumentel diagnostik af akut pankreatitis

Almindelig abdominal røntgenundersøgelse kan afsløre forkalkninger i bugspytkirtelgangene (hvilket indikerer tidligere inflammation og dermed kronisk pankreatitis), forkalkede galdesten eller fokal tarmobstruktion i venstre øvre kvadrant eller mesogastrium (en "udvidet løkke" af tyndtarmen, udviddet tværgående colon eller duodenal obstruktion). Røntgenundersøgelse af thorax kan afsløre atelektase eller pleuraleffusion (normalt venstresidig eller bilateral, men sjældent begrænset til højre pleuralrum).

Hvis undersøgelserne ikke er diagnostiske, bør der udføres en ultralydsscanning for at diagnosticere kolelithiasis eller dilatation af den fælles galdegang (hvilket indikerer obstruktion af galdevejene). Hævelse af bugspytkirtlen kan visualiseres, men gas i tarmen skjuler ofte bugspytkirtlen.

CT med intravenøs kontrastmiddel muliggør normalt identifikation af nekrose, væskeansamlinger eller pseudocyster i diagnosen pankreatitis. Denne undersøgelse anbefales især i tilfælde af svær pankreatitis eller udvikling af komplikationer (f.eks. hypotension eller progressiv leukocytose og feber). Intravenøs kontrastmiddel letter genkendelsen af pankreasnekrose, men det kan forårsage pankreasnekrose i områder med lav perfusion (dvs. iskæmi). Derfor bør CT med kontrastmiddel kun udføres efter tilstrækkelig væskegenoplivning og korrektion af dehydrering.

Ved mistanke om infektion er perkutan punktur af cysten, væskeophobningsområdet eller nekrose under CT-kontrol med væskeaspiration, Gram-farvning og bakteriologisk dyrkning indiceret. Diagnosen akut pancreatitis bekræftes af positive bloddyrkningsresultater, og især ved tilstedeværelsen af retroperitoneal pneumatisering på abdominal CT. Indførelsen af MR-kolangiopankreatografi (MRCP) i praksis forenkler instrumentel undersøgelse af bugspytkirtlen.

Behandling af akut pankreatitis

Tilstrækkelig infusionsbehandling er vigtig; nogle gange er op til 6-8 l/dag væske indeholdende de nødvendige elektrolytter påkrævet. Utilstrækkelig infusionsbehandling ved akut pankreatitis øger risikoen for udvikling af pankreasnekrose.

Udelukkelse af fødeindtagelse er indiceret, indtil tegn på inflammation er aftaget (dvs. smerter og ømhed ved palpation er forsvundet, serumamylase er vendt tilbage til normal, appetitten er vendt tilbage, og der er indtruffet subjektiv forbedring). Faste kan være nødvendig i flere dage ved moderat pankreatitis, op til flere uger i alvorlige tilfælde. For at kompensere for manglen på enteral ernæring i alvorlige tilfælde bør patienterne skifte til total parenteral ernæring i de første par dage.

Behandling af smerter ved akut pankreatitis kræver parenterale opiater, som skal gives i tilstrækkelige doser. Selvom morfin kan forårsage spasmer i Oddi-sfinkteren, er dette af tvivlsom klinisk betydning. Antiemetika (f.eks. prochlorperazin 5-10 mg intravenøst hver 6. time) bør gives for at lindre opkastning. Nasogastrisk intubation er nødvendig, hvis svær opkastning eller symptomer på tarmobstruktion fortsætter.

Parenterale H2-blokkere eller protonpumpehæmmere administreres _. Forsøg på at reducere bugspytkirtelsekretion med medicin (f.eks. antikolinergika, glukagon, somatostatin, octreotid) har ikke vist sig at have nogen effekt.

Patienter med svær akut pankreatitis kræver behandling på intensiv afdeling, især ved hypotension, oliguri, Ranson score 3, APACHE II 8 eller pankreasnekrose > 30 % på CT. På intensiv afdeling bør vitale tegn og urinproduktion overvåges time for time; metaboliske parametre (hæmatokrit, glukose og elektrolytter) bør bestemmes hver 8. time; arterielle blodgasser bør bestemmes efter behov; i tilfælde af ustabil hæmodynamik eller for at bestemme mængden af væske, der skal transfunderes, bør lineært centralt venetryk eller et Swan-Ganz-kateter måles hver 6. time. Fuldstændig blodtælling, blodpladetælling, koagulationsparametre, total protein og albumin, blodurinstofnitrogen, kreatinin, Ca og Mg bør bestemmes dagligt.

Hypoxæmi behandles med befugtet ilt via maske eller nasale slanger ved akut pankreatitis. Hvis hypoxæmi fortsætter, eller der udvikles respiratorisk distress syndrom hos voksne, er assisteret ventilation indiceret. Hvis glukoseniveauet stiger til over 170 til 200 mg/dl (9,4 til 11,1 mmol/l), gives forsigtigt subkutant eller intravenøst insulin under nøje overvågning. Hypocalcæmi kræver ingen behandling, medmindre der udvikles neuromuskulær irritabilitet; 10 til 20 ml 10% calciumgluconat i 1 l intravenøs væske gives over 4 til 6 timer. Kroniske alkoholikere og patienter med kendt hypomagnesæmi bør modtage magnesiumsulfat 1 g/l transfunderet væske, i alt 2 til 4 g, indtil elektrolytniveauet er normalt. Hvis der udvikles nyresvigt, bør serummagnesiumniveauet overvåges nøje, og intravenøst magnesium bør gives forsigtigt. Med genoprettelsen af normale Mg-niveauer vender serum Ca-niveauet tilbage til det normale.

Prerenal azotæmi kræver øget infusionsbehandling. Hvis der udvikles nyresvigt, er dialyse (normalt peritoneal) indiceret.

Antibiotisk profylakse med imipenem kan forhindre infektion af steril pankreasnekrose, selvom dens effekt på dødeligheden er uklar. Inficerede områder med pankreasnekrose kræver kirurgisk debridement, men inficerede væskeansamlinger omkring bugspytkirtlen kan drænes perkutant. Pseudocyster, der fyldes hurtigt, bliver inficerede, bløder eller er i risiko for ruptur, kræver dræning. Valget af dræningsmetode (perkutan, kirurgisk eller endoskopisk) afhænger af pseudocystens placering og hospitalets kapacitet. Peritoneal lavage for at fjerne aktiverede pankreatiske enzymer og inflammatoriske mediatorer har ingen dokumenteret effekt.
Kirurgisk behandling af akut pankreatitis inden for de første par dage er berettiget ved alvorligt stumpt eller penetrerende traume og progressiv galdevejspatologi. Selvom mere end 80% af patienter med galdevejspankreatitis fjerner stenen spontant, er ERCP med sfinkterotomi og fjernelse af sten indiceret hos patienter, der ikke forbedres efter 24 timers behandling. Patienter, der spontant restituerer, kræver elektiv laparoskopisk kolecystektomi. Elektiv kolangiografi er fortsat kontroversiel.

Hvad er prognosen for akut pankreatitis?

Ødematøs akut pankreatitis har en dødelighed på under 5%. Ved nekrotisk og hæmoragisk pankreatitis når dødeligheden 10-50%. I tilfælde af infektion, uden omfattende kirurgisk behandling eller dræning af det inficerede område, når dødeligheden normalt 100%.

CT-fund korrelerer med prognosen. Hvis CT er normal eller kun viser moderat pankreatisk ødem (Balthazar klasse A eller B), er prognosen gunstig. Hos patienter med peripankreatisk inflammation eller væskeophobning i ét område (klasse C og D) udvikles en absces i 10-15% af tilfældene; ved væskeophobning i to eller flere områder (klasse E) er risikoen for abscesdannelse mere end 60%.

Ransons prognostiske tegn hjælper med at forudsige forløbet af akut pankreatitis. Fem Ranson-tegn kan bestemmes ved indlæggelse: alder >55 år, serumglukose >200 mg/dl (>11,1 mmol/l), serum-LDH >350 IE/l, ASAT >250 IE og WBC >16.000/μl. De resterende parametre bestemmes inden for 48 timer efter indlæggelse: fald i Hct >10 %, stigning i BUN >5 mg/dl (>1,78 mmol/l), serum-Ca <8 mg/dl (<2 mmol/l), pO2 <60 mmHg (<7,98 kPa), baseunderskud >4 mEq/l (>4 mmol/l) og estimeret væskebinding >6 l. Akut pankreatitis har en variabel dødelighedsrisiko, som stiger med antallet af positive tegn: hvis færre end tre tegn er positive, er dødeligheden mindre end 5 %; hvis tre eller fire er positive, kan dødeligheden være 15-20 %.

APACHE II-scorer beregnet på dag 2 efter indlæggelse korrelerer også med prognosen for akut pankreatitis.