Kræft i spiserøret

Den mest almindelige maligne tumor i spiserøret er pladecellekarcinom, efterfulgt af adenocarcinom. Symptomer på spiserørskræft omfatter progressiv dysfagi og vægttab. Diagnosen spiserørskræft stilles ved endoskopi, efterfulgt af CT og endoskopisk ultralyd for at verificere processens stadie. Behandling af spiserørskræft afhænger af stadiet og omfatter generelt kirurgi med eller uden kemoterapi og strålebehandling. Langtidsoverlevelse observeres i en lille procentdel af tilfældene, undtagen hos patienter med begrænset sygdom.

Hvert år diagnosticeres cirka 13.500 tilfælde af spiserørskræft i USA, og 12.500 dødsfald forekommer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hvad forårsager spiserørskræft?

Pladecellekarcinom i spiserøret

Omtrent 8.000 tilfælde diagnosticeres i USA hvert år. Sygdommen er mere almindelig i dele af Asien og Sydafrika. I USA er pladecellekarcinom 4 til 5 gange mere almindeligt blandt sorte end hvide og 2 til 3 gange mere almindeligt blandt mænd end kvinder.

De primære risikofaktorer er alkoholmisbrug og tobaksbrug i enhver form. Andre risikofaktorer omfatter akalasi, human papillomavirus, kemisk forbrænding med alkali (hvilket resulterer i striktur), skleroterapi, Plummer-Vinson syndrom, bestråling af spiserøret og spiserørsmembranen. Genetiske faktorer er uklare, men hos patienter med keratodermi (palmar og plantar hyperkeratose), en autosomal dominant lidelse, forekommer spiserørskræft hos 50% af patienterne i alderen 45 år og hos 95% af patienterne i alderen 55 år.

Adenocarcinom i spiserøret

Adenocarcinom påvirker den distale spiserør. Forekomsten er stigende; det tegner sig for 50% af spiserørskræft hos hvide og er fire gange mere almindeligt hos hvide end hos sorte. Alkohol er ikke en signifikant risikofaktor, men rygning bidrager til udviklingen af tumoren. Adenocarcinom i den distale spiserør er vanskeligt at skelne fra adenocarcinom i mavekardia på grund af tumorinvasion i den distale spiserør.

De fleste adenocarcinomer udvikler sig i Barretts øsofagus, hvilket er en konsekvens af kronisk gastroøsofageal reflukssygdom og refluksøsofagitis. I Barretts øsofagus erstatter en søjleformet, kirtelformet, enterisk slimhinde det lagdelte pladeepitel i den distale øsofagus under helingsfasen af akut øsofagitis.

[ 5 ], [ 6 ]

Andre ondartede tumorer i spiserøret

Sjældnere maligniteter omfatter spindelcellekarcinom (en dårligt differentieret variant af pladecellekarcinom), verrucous karcinom (en veldifferentieret variant af pladecellekarcinom), pseudosarkom, mucoepidermoid karcinom, adenoskvamøst cellekarcinom, cylindrom (adenocystisk karcinom), primært havrecellekarcinom, choriocarcinom, carcinoid tumor, sarkom og primær malign melanom.

Metastatisk spiserørskræft tegner sig for 3% af spiserørskræft. Melanom og brystkræft kan metastasere til spiserøret; andre kilder omfatter kræft i hoved og hals, lunge, mave, lever, nyre, prostata, testikel og knogle. Disse tumorer involverer typisk det løse bindevævsstroma omkring spiserøret, hvorimod primær spiserørskræft begynder i slimhinden eller submucosa.

Symptomer på spiserørskræft

De tidlige stadier af spiserørskræft er normalt asymptomatiske. Dysfagi opstår, når spiserørets lumen bliver mindre end 14 mm. Patienten har først svært ved at synke faste stoffer, derefter halvfaste stoffer og til sidst væsker og spyt; denne stadige progression tyder på en malignitetsproces snarere end spasmer, godartet Schatzki-ring eller peptisk striktur. Brystsmerter kan være til stede, normalt udstrålende posteriort.

Vægttab, selv hos patienter med god appetit, er et næsten universelt fund. Kompression af larynxnerven recurrens kan resultere i stemmebåndslammelse og hæshed. Kompression af de sympatiske nerver kan resultere i Horners syndrom, og kompression af nerven andre steder kan forårsage rygsmerter, hikke eller diafragmaparalyse. Pleural involvering med pleuraleffusion eller lungemetastase kan forårsage dyspnø. Intraluminal tumorvækst kan forårsage odynofagi, opkastning, hæmatemese, melena, jernmangelanæmi, aspiration og hoste. Fistler mellem spiserøret og det trakeobronkiale træ kan resultere i lungeabces og lungebetændelse. Andre abnormiteter, der kan ses, omfatter vena cava superior syndrom, cancerøs ascites og knoglesmerter.

Lymfatisk metastase til de indre jugulære, cervikale, supraclavikulære, mediastinale og cøliaki-lymfeknuder er karakteristisk. Tumoren metastaserer normalt til lunger og lever og lejlighedsvis til fjerne steder (f.eks. knogle, hjerte, hjerne, binyrer, nyrer, peritoneum).

Diagnose af spiserørskræft

Der findes i øjeblikket ingen screeningstests. Patienter med mistanke om spiserørskræft bør gennemgå endoskopi med cytologi og biopsi. Selvom en bariumindtagelse kan vise en obstruktiv læsion, er endoskopi nødvendig til biopsi og vævsundersøgelse.

Patienter med identificeret kræft bør få foretaget CT-scanning af thorax og CT-scanning af abdomen for at bestemme omfanget af tumorens spredning. Hvis der ikke er tegn på metastase, bør endoskopisk ultralyd udføres for at bestemme dybden af tumorinvasionen i spiserørsvæggen og regionale lymfeknuder. De opnåede data hjælper med at bestemme behandling og prognose.

Der bør udføres grundlæggende blodprøver, herunder fuldstændig blodtælling, elektrolytter og leverfunktionstest.

[ 7 ], [ 8 ]

Behandling af spiserørskræft

Behandling af spiserørskræft afhænger af tumorens vækststadium, størrelse, placering og patientens ønsker (mange afstår fra aggressiv behandling).

Generelle principper for behandling af spiserørskræft

Hos patienter med stadie 0,1 og B opnås gode resultater med kirurgisk resektion; kemoterapi og strålebehandling er ikke påkrævet. I stadie IIb og III er kirurgisk behandling alene utilstrækkelig på grund af lav overlevelse; effektiviteten af kirurgi og overlevelse øges ved præoperativ (tilføjelses) brug af strålebehandling og kemoterapi for at reducere tumorvolumen før resektion. Palliativ kombineret behandling af spiserørskræft, herunder strålebehandling og kemoterapi, er indiceret til patienter, der afviser kirurgi eller har kontraindikationer. Effektiviteten af strålebehandling eller kemoterapi alene er meget lav. Patienter med stadie IV-sygdom kræver kun palliativ behandling og kræver ikke kirurgisk behandling.

Spiserørskræftstadier

Scene	Tumor (maksimal invasion)	Metastaser til regionale lymfeknuder	Fjernmetastaser
0	Det er	N0	M0
Jeg	T1	N0	M0
IIa, b	T2 eller T3	N0	M0
III	T3 eller T4	N1	M0
IV.	Enhver T	Enhver N	M1

¹ TNM klassifikation: Tis - carcinoma in situ; T1 - lamina propria eller submucosa; T2 - muscularis propria; T3 - adventitia; T4 - tilstødende strukturer. NO - ingen; N1 - til stede. M0 - ingen; M1 - til stede.

Efter behandlingen vises patienterne screening for gentagne endoskopiske og CT-undersøgelser af hals, bryst og mave hver 6. måned i 3 år og derefter en gang om året.

Patienter med Barretts øsofagus kræver intensiv langvarig behandling for gastroøsofageal reflukssygdom og endoskopisk overvågning for malign transformation over et interval på 3 til 12 måneder, afhængigt af graden af metaplasi.

Kirurgisk behandling af spiserørskræft

Behandling kræver en bloc-resektion med fjernelse af hele tumoren på niveau med normalt væv distalt og proksimalt for tumoren, samt alle potentielt berørte lymfeknuder og en del af den proximale mave, der indeholder den distale lymfedrænage. Operationen kræver yderligere mobilisering af maven opad med dannelse af en øsofagogastrostomi og mobilisering af tyndtarmen eller tyktarmen. Pyloroplastik sikrer obligatorisk dræning af maven, da fjernelse af spiserøret nødvendigvis ledsages af bilateral vagotomi. En sådan omfattende operation tolereres dårligt af patienter over 75 år, især med samtidig underliggende hjerte- eller lungepatologi [uddrivningsfraktion mindre end 40% eller FE^ (tvungen ekspirationsvolumen på 1 sekund) < 1,5 L/min]. Samlet set er den operative dødelighed cirka 5%.

Komplikationer ved proceduren omfatter anastomoselækage, fistler og strikturer, biliær gastroøsofageal refluks og dumpingsyndrom. Brændende retrosternal smerte på grund af galderefluks efter distal øsofagektomi kan være mere alvorlig end de sædvanlige symptomer på dysfagi og kan kræve rekonstruktiv kirurgi med Roux-en-Y jejunostomi for at aflede galde. Indsættelse af et segment af tyndtarmen eller tyktarmen i brysthulen kan forårsage forstyrrelse af blodforsyningen, torsion, iskæmi og koldbrand i tarmen.

Ekstern strålebehandling

Strålebehandling anvendes normalt i kombination med kemoterapi hos patienter med tvivlsom kirurgisk effekt eller med komorbiditeter. Strålebehandling er kontraindiceret hos patienter med trakeøsofageale fistler, fordi tumorkrympning fører til fistelforstørrelse. Tilsvarende kan tumorkrympning hos patienter med vaskulær invasion føre til massiv blødning. I de tidlige stadier af strålebehandling kan ødem føre til forringelse af spiserørets åbenhed, dysfagi og smerter ved synkning. Dette problem kan kræve spiserørsudvidelse eller forudgående placering af en perkutan gastrostomisonde til ernæring. Andre bivirkninger ved strålebehandling omfatter kvalme, opkastning, anoreksi, utilpashed, øsofagitis, overdreven slimproduktion i spiserøret, xerostomi (mundtørhed), strikturer, strålingspneumonitis, strålingsperikarditis, myokarditis og myelitis (betændelse i rygmarven).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kemoterapi

Tumorer reagerer kun dårligt på kemoterapi. Effekten (defineret som en reduktion af tumorstørrelse på >50%) observeres hos 10-40%, men samlet set er effektiviteten ubetydelig (let tumorkrympning) og midlertidig. Der observeres ingen forskelle i lægemidlets effektivitet.

Cisplatin og 5-fluorouracil anvendes almindeligvis i kombination, selvom flere andre lægemidler, herunder mitomycin, doxorubicin, vindesin, bleomycin og methotrexat, også er ret aktive mod pladecellecarcinom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Palliativ behandling af spiserørskræft

Palliativ behandling af spiserørskræft sigter mod at reducere spiserørsobstruktion tilstrækkeligt til at muliggøre oral ernæring. Symptomer på spiserørsobstruktion kan være betydelige og omfatte spytproduktion og tilbagevendende aspiration. Behandlingsmuligheder omfatter dilatationsprocedurer (bougienage), oral stentplacering, strålebehandling, laserfotokoagulation og fotodynamisk terapi. I nogle tilfælde er cervikal øsofagostomi med jejunostomi til ernæring påkrævet.

Effektiviteten af øsofagusudvidelse varer kun et par dage. En fleksibel metalstentløkke er mere effektiv til at opretholde spiserørets åbenhed. Nogle plastbelagte modeller kan bruges til at lukke trakeøsofageale fistler, og nogle modeller kan have en ventil for at forhindre refluks, hvis stenten skal placeres i nærheden af den nedre øsofageale lukkemuskel.

Endoskopisk laserfotokoagulation kan være effektiv ved dysfagi, da den brænder en central kanal gennem tumoren og kan gentages om nødvendigt. Fotodynamisk terapi involverer administration af natriumporfimer, et hæmatoporphyrin-derivat, der optages af vævet og fungerer som en optisk sensibilisator. Når dette stof aktiveres af en laserstråle rettet mod tumoren, frigiver det cytotoksisk singlet-ilt, som ødelægger tumorceller. Patienter, der modtager denne behandling, skal undgå soleksponering i op til 6 uger efter behandlingen, da huden også bliver lysfølsom.

Støttende pleje til spiserørskræft

Ernæringsstøtte med enteral eller parenteral ernæring øger bæredygtigheden og gennemførligheden af alle behandlingsmuligheder. Endoskopisk eller kirurgisk intubation til ernæring giver længerevarende ernæring i tilfælde af spiserørsobstruktion.

Da næsten alle tilfælde af spiserørskræft er dødelige, bør pleje ved livets afslutning fokusere på at reducere sygdommens virkninger, især smerter og manglende evne til at synke. De fleste patienter vil have brug for betydelige doser opiater på et tidspunkt. Patienterne bør rådes til at træffe behandlingsbeslutninger under sygdomsforløbet og til at registrere deres ønsker, hvis sygdommen bliver fremskreden.

Hvad er prognosen for spiserørskræft?

Spiserørskræft har en variabel prognose. Den afhænger af sygdommens stadie, men er generelt ikke særlig god (5-års overlevelse: mindre end 5%), fordi patienterne præsenterer med fremskreden sygdom. Hos patienter med kræft begrænset til slimhinden er overlevelsen cirka 80%, hvilket falder til mindre end 50% med submukøs involvering, 20% med spredning af processen til muscularis propria, 7% med involvering af tilstødende strukturer og mindre end 3% med fjerne metastaser.