Idiopatisk pulmonal hæmosiderose.

Idiopatisk pulmonal hæmosiderose er en lungesygdom, der er karakteriseret ved gentagne blødninger i alveolerne og et bølgelignende tilbagevendende forløb, hypokrom anæmi og et bølgelignende tilbagevendende forløb.

Sygdommens ætiologi og patogenese er ikke tilstrækkeligt undersøgt. Det antages, at der er en medfødt mangel på de elastiske fibre i små og mellemstore lungekar, hvilket fører til deres ekspansion, blodstasis og penetration af erytrocytter gennem karvæggen. De fleste forskere anser pulmonal hæmosiderose for at være en immunallergisk sygdom. Som reaktion på et sensibiliserende middel dannes autoantistoffer, der udvikler en antigen-antistof-reaktion, hvis chokorgan er lungerne, hvilket fører til kapillær ekspansion, stasis og diapedese af erytrocytter i lungevævet med aflejring af hæmosiderin deri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Sygdommen forekommer hovedsageligt hos børn og unge.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsager idiopatisk lungehæmosiderose.

Årsagen er ukendt. Det antages, at der er en medfødt mangel på de elastiske fibre i lungekredsløbets kar, primært mikrocirkulationslejet, hvilket fører til udvidelse af lungekapillærerne, en udtalt nedgang i blodgennemstrømningen, diapedese af erytrocytter i alveolerne, lungeparenkym med efterfølgende aflejring af hæmosiderin deri. Der er et synspunkt om den mulige rolle af en medfødt anomali af vaskulære anastomoser mellem bronkialarterierne og lungevenerne.

Imidlertid er teorien om sygdommens oprindelse i immunkomplekser blevet mest udbredt for nylig. Det er muligt, at antistoffer dannes mod komponenter i lungekarvæggen med efterfølgende dannelse af antigen-antistofkomplekser primært i lungernes mikrocirkulationsleje, hvilket fører til nekrose af karvæggen med blødninger i lungernes alveoler og parenkym. Den store rolle, som immunlymfocytternes cytotoksiske effekt på karvæggen spiller, er heller ikke udelukket.

Følgende geomorfologiske ændringer er karakteristiske for idiopatisk pulmonal hæmosiderose:

• fyldning af alveolerne med røde blodlegemer;
• detektion i alveolerne, alveolære kanaler og respiratoriske bronkioler, såvel som i det interstitielle væv af et stort antal alveolære makrofager fyldt med hæmosiderinpartikler;
• fortykkelse af alveolerne og de interalveolære septa;
• udvikling af diffus pneumosklerose og degenerative forandringer i lungens elastiske væv, efterhånden som sygdommen skrider frem;
• forstyrrelse af strukturen af basalmembranen i kapillærerne i den interalveolære septa (ifølge elektronmikroskopiske undersøgelser)

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symptomer idiopatisk lungehæmosiderose.

Idiopatisk pulmonal hæmosiderose kan være akut eller kronisk med gentagne eksacerbationer. Akut forløb er typisk hovedsageligt for børn.

Klager fra patienter under akut eller forværret sygdom er ret typiske. Patienterne generes af hoste med udskillelse af blodig opspyt. Hæmoptyse er et af sygdommens hovedsymptomer og kan være betydeligt udtalt (lungeblødning). Tilfælde uden hæmoptyse er meget sjældne. Derudover klager patienter over åndenød (især under belastning), svimmelhed, tinnitus og flimrende fluer for øjnene. Disse klager skyldes hovedsageligt udviklingen af anæmi på grund af langvarig hæmoptyse. Udviklingen af diffus pneumosklerose under sygdommens progressive forløb er også vigtig for årsagen til åndenød. Mange patienter oplever smerter i bryst, led, mave, kropstemperatur stiger, og betydeligt vægttab er muligt.

Når remission indtræffer, forbedres patienternes helbred betydeligt, og de klager muligvis slet ikke, eller deres klager kan være ubetydelige. Varigheden af remissionen varierer, men efter hver eksacerbation aftager den som regel.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnosticering idiopatisk lungehæmosiderose.

Ved undersøgelse af patienterne bemærkes bleghed i huden og synlige slimhinder, ikterisk senehinde og cyanose. Sværhedsgraden af bleghed afhænger af graden af anæmi, og cyanose af graden af respirationssvigt. Perkussion af lungerne afslører sløvhed i perkussionslyden (primært i de nedre dele af lungerne). Ved omfattende blødninger i lungevævet er sløvheden i perkussionslyden meget mere udtalt, og bronkial vejrtrækning kan høres over den sløve lydzone. Ofte diagnosticeres sådanne patienter, især ved akut eller alvorlig forværring af sygdommen, med bilateral lungebetændelse. Auskultation af lungerne afslører et vigtigt tegn på idiopatisk pulmonal hæmosiderose - udbredt krepitation; fugtig, finboblet og tør hvæsen kan høres. Med udviklingen af bronkospastisk syndrom øges antallet af tør hvæsen (fløjten og summen) kraftigt. Under auskultation af hjertet bemærkes dæmpede toner; Ved udvikling af kronisk pulmonal hjertesygdom bestemmes accenten af den anden tonus på lungearterien; ved dekompenseret pulmonal hjertesygdom forstørres leveren. Hos 1/3 af patienterne observeres leverforstørrelse, selv i fravær af dekompenseret pulmonal hjertesygdom. Milten kan forstørres.

Idiopatisk pulmonal hæmosiderose kan kompliceres af alvorlig infarktpneumoni (den kan være omfattende og ledsaget af alvorlig respirationssvigt), tilbagevendende pneumothorax og alvorlig blødning. Disse komplikationer kan forårsage død.

Laboratoriedata

1. Generel blodanalyse - hypokrom anæmi er typisk. Det manifesterer sig ved et fald i hæmoglobinniveauet, antallet af erytrocytter, farveindekset, anisocytose, poikilocytose. Anæmi kan være betydeligt udtrykt. Retikulocytose observeres også.

Ved svær forværring af pulmonal hæmosiderose, såvel som ved udvikling af infarktpneumoni, opstår svær leukocytose, leukocytformlen forskydes til venstre, og ESR stiger. Eosinofili forekommer hos 10-15% af patienterne.

2. Generel urinanalyse - ingen signifikante ændringer, men nogle gange detekteres protein og erytrocytter.
3. Biokemisk blodprøve - indholdet af bilirubin, alaninaminotransferase, alfa2- og gammaglobuliner stiger, jernindholdet falder, blodserumets samlede jernbindende kapacitet stiger.
4. Immunologiske undersøgelser - ingen signifikante ændringer påvises. Hos nogle patienter kan der være et fald i antallet af T-lymfocytter, en stigning i immunoglobuliner og forekomsten af cirkulerende immunkomplekser.
5. Sputumanalyse. Erytrocytter og siderofager detekteres - alveolære makrofager fyldt med hæmosiderin. Sputumanalyse bør udføres hyppigt, da en enkelt undersøgelse kan være uinformativ.
6. Undersøgelse af bronkial skyllevæske - siderofager findes i bronkialskyllevæske.
7. Analyse af knoglemarvspunktur - myelogram er karakteriseret ved et fald i antallet af sideroblaster - røde knoglemarvsceller indeholdende jernklumper. Et tegn på øget erytropoiese kan detekteres - en stigning i antallet af normoblaster (sandsynligvis som en manifestation af en kompenserende reaktion på udviklingen af anæmi).

[ 20 ]

Instrumentel forskning

Røntgenundersøgelse af lungerne. Røntgenundersøgelse kan identificere følgende stadier af sygdommen:

• Fase I - nedsat gennemsigtighed i lungevævet (slørlignende mørkning af begge lunger), som er forårsaget af diffuse små blødninger i lungevævet;
• Stadie II - manifesterer sig i tilstedeværelsen af flere små runde foci fra 1-2 mm til 1-2 cm i diameter, spredt diffust over alle lungefelter. Disse foci forsvinder gradvist inden for 1-3 uger. Fremkomsten af nye foci falder sammen med sygdommens eksacerbationsfase;
• Stadium III - karakteriseret ved forekomsten af omfattende intens mørkfarvning, som minder meget om infiltrativ mørkfarvning ved lungebetændelse. Forekomsten af en sådan intens mørkfarvning skyldes udviklingen af ødem og inflammation omkring blødningsstederne. Et karakteristisk træk ved dette stadie, ligesom det andet, er den forholdsvis hurtige forsvinden og genopblussen af infiltrater i andre områder af lungerne, hvor blødningen opstod;
• Trin IV - intens interstitiel fibrose detekteres, som udvikler sig som følge af gentagne blødninger og organiseringen af fibrin i alveolerne.

De angivne radiologiske forandringer er normalt bilaterale og er ekstremt sjældne, når de er unilaterale.

Forstørrelse af de intrathorakale lymfeknuder er usædvanlig, men kan observeres hos 10% af patienterne.

Med udviklingen af kronisk pulmonal hypertension opdages en udbuling af lungearteriekeglen og en forstørrelse af hjertets højre sektioner. Med udviklingen af pneumothorax bestemmes en delvis eller fuldstændig kollaps af lungen.

Perfusionsscintigrafi af lungerne. Idiopatisk hæmosiderose er karakteriseret ved alvorlige bilaterale forstyrrelser i pulmonal blodgennemstrømning.

Undersøgelse af lungernes ventilationskapacitet. Efterhånden som sygdommen skrider frem, udvikles restriktiv respirationssvigt, karakteriseret ved et fald i VC. Ofte bestemmes en krænkelse af bronkial passage, hvilket fremgår af et fald i FEV1, Tiffno-indekset og peak flowmetri-indikatorer.

EKG. Progressiv anæmi fører til udvikling af myokarddystrofi, hvilket forårsager et fald i T-bølgens amplitude i mange afledninger, primært i venstre brystkasse. Ved markant udtalt myokarddystrofi er et fald i ST-intervallet nedad fra isolationslinjen muligt, og der kan opstå forskellige typer arytmier (oftest ventrikulær ekstrasystoli). Med udviklingen af kronisk pulmonal hypertension opstår tegn på myokardiel hypertrofi i højre atrium og højre ventrikel.

Blodgasanalyse. Med udviklingen af svær respirationssvigt opstår alvorlig arteriel hypoxæmi.

Histologisk undersøgelse af lungevævsbiopsi. Lungevævsbiopsi (transbronkial, åben lungebiopsi) udføres i meget begrænset omfang, kun når det er absolut umuligt at diagnosticere sygdommen. En sådan maksimal indsnævring af indikationerne for lungebiopsi er forbundet med en øget risiko for blødning.

Histologisk undersøgelse af lungevævsbiopsier afslører et stort antal hæmosiderofager i alveolerne, samt udtalte tegn på interstitiel vævsfibrose.

Ultralydsundersøgelse af abdominale organer. Ved længerevarende sygdomsforløb opdages ofte forstørrelse af lever og milt.

Diagnostiske kriterier for idiopatisk pulmonal hæmosiderose

De vigtigste diagnostiske kriterier for idiopatisk pulmonal hæmosiderose kan betragtes som følgende:

• gentagen og langvarig hæmoptyse, der eksisterer;
• åndenød, der støt forværres i takt med sygdommens varighed;
• fine boblende diffuse auskultatoriske manifestationer, hvæsende vejrtrækning;
• Et karakteristisk radiologisk billede er den pludselige forekomst af flere fokale skygger i alle lungefelter og deres forholdsvis hurtige spontane forsvinden (inden for 1-3 uger), udviklingen af interstitiel fibrose;
• påvisning af siderofager i sputum - alveolære makrofager fyldt med hæmosiderin;
• hypokrom anæmi, nedsat jernindhold i blodet;
• påvisning af siderofager og interstitiel fibrose i lungevævsbiopsier;
• negative tuberkulintest.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Screeningsprogram for idiopatisk pulmonal hæmosiderose

1. Generelle blod- og urinprøver.
2. Biokemisk blodprøve: indhold af totalt protein og proteinfraktioner, bilirubin, aminotransferaser, seromucoid, fibrin, haptoglobin, jern.
3. Immunologiske undersøgelser: indhold af B- og T-lymfocytter, delpopulationer af T-lymfocytter, immunoglobuliner, cirkulerende immunkomplekser.
4. Sputumundersøgelse: cytologisk analyse, bestemmelse af Mycobacterium tuberculosis, atypiske celler, siderofager.
5. Røntgenundersøgelse af lungerne.
6. EKG.
7. Undersøgelse af ekstern respirationsfunktion - spirografi.
8. Ultralydsundersøgelse af hjerte, lever, milt, nyrer.
9. Undersøgelse af bronkial skyllevæske: cytologisk analyse, bestemmelse af siderofager.
10. Lungebiopsi.

Eksempel på formulering af diagnosen idiopatisk pulmonal hæmosiderose

Idiopatisk pulmonal hæmosiderose, akut fase, stadium II radiografisk, stadium II respirationssvigt. Kronisk jernmangelanæmi af moderat sværhedsgrad.

[ 24 ], [ 25 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostiske forskelle mellem idiopatisk pulmonal hæmosiderose og hæmatogen dissemineret tuberkulose

Skilte	Idiopatisk pulmonal hæmosiderose	Hæmatogen spredt lungetuberkulose
Intensiteten af hæmoptyse	Oftest observeres blodstriber i sputumet, undertiden intenst blodfarvet sputum, alvorlig lungeblødning i sjældne tilfælde.	Blodstriber i sputum, meget ofte "blodig spytning", "blodige blodpropper", meget ofte - alvorlig lungeblødning
Generel sputumanalyse	Røde blodlegemer og et stort antal siderofager findes - alveolære makrofager fyldt med hæmosiderin	Der findes mange erytrocytter, siderofager er ikke typiske og er meget sjældne.
Mycobacterium tuberculosis i sputum	Ikke registreret	Bliver opdaget
Dynamikken i fokale læsioner i lungerne under røntgenundersøgelse	Spontan omvendt udvikling er karakteristisk	Der er ingen spontan omvendt udvikling
Udseendet af hulrum i lungerne	Ikke typisk	Typisk
Undersøgelse af lungevævsbiopsi	Påvisning af et stort antal siderofager og interstitiel fibrose	Siderofager detekteres ikke
En effektiv behandlingsmetode	Glukokortikoidbehandling	Anti-tuberkulosebehandling

Differentialdiagnose af idiopatisk pulmonal hæmosiderose

1. Hæmatogen spredt lungetuberkulose

De vigtigste manifestationer af hæmatogen dissemineret lungetuberkulose er beskrevet i artiklen " Lungebetændelse ". Det skal understreges, at der er store differentialdiagnostiske vanskeligheder på grund af fællestræk mellem symptomerne på de to sygdomme. Hæmoptyse, dyspnø, svaghed, vægttab, fine boblende raslen, krepitation, disseminerede fokale forandringer i lungerne under røntgenundersøgelse observeres både ved diopatisk hæmosiderose og ved hæmatogen dissemineret lungetuberkulose.

2. Lungekræft

Hæmoptyse, anæmi, tiltagende svaghed og vægttab tvinger os til at skelne idiopatisk pulmonal hæmosiderose fra lungekræft. De grundlæggende principper for diagnostik af lungekræft er beskrevet i artiklen " Lungebetændelse ". Følgende tegn bør også tages i betragtning:

• i tilfælde af kræft findes erytrocytter og kræftceller (atypiske celler) i sputum; i tilfælde af idiopatisk pulmonal hæmosiderose findes erytrocytter og siderofager;
• Ved lungekræft er der aldrig en spontan reversering af sygdommens radiologiske tegn; ved pulmonal hæmosiderose forsvinder fokale skygger spontant med indtræden af remission;
• Ved central lungekræft afsløres ekspansion og sløring af lungerodens konturer; ved idiopatisk hæmosiderose er ekspansion af lungerødderne ikke typisk.

3. Kongestiv pulmonal hæmosiderose

Pulmonal hæmosiderose kan udvikle sig som følge af kredsløbssvigt, der opstår med tilstoppet lungekredsløb. I dette tilfælde kan der også forekomme hæmoptyse, og krepitation og fine bobler kan detekteres under auskultation af lungerne, og siderofager kan detekteres i sputumet. Kongestiv pulmonal hæmosiderose diagnosticeres ganske enkelt ud fra det kliniske billede af den underliggende hjertesygdom, der har ført til tilstoppet lungekredsløb (hjertefejl, dotationskardiomyopati, kardiosklerose osv.) og radiografiske tegn på tilstoppet lungekredsløb. Der er normalt ikke behov for en lungebiopsi.

4. Lungebetændelse

Hæmoptyse, såvel som mørkfarvning i lungerne i form af fokal infiltration under radiologisk undersøgelse, gør det nødvendigt at differentiere idiopatisk pulmonal hæmosiderose fra lungebetændelse, herunder lobær lungebetændelse.

5. Goodpastures syndrom

Tilstedeværelsen af hæmoptyse, dyspnø, anæmi og lignende auskultatoriske manifestationer gør differentialdiagnostik af pulmonal vdiopatisk hæmosiderose og Goodpastures syndrom nødvendig. Dette er præsenteret i artiklen " Goodpastures syndrom ".

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandling idiopatisk lungehæmosiderose.

Behandlingen udføres som følger.

Glukokortikoidlægemidler ordineres. De undertrykker autoimmune reaktioner og reducerer vaskulær permeabilitet. Prednisolon anvendes normalt i en daglig dosis på 30-50 mg. Efter at tilstanden forbedres, reduceres dosis af prednisolon gradvist (over 3-4 måneder) til en vedligeholdelsesdosis (5-7,5 mg pr. dag), som tages i flere måneder.

Der findes en metode til kombineret behandling med massiv plasmaferese i kombination med cytostatika. Ved hjælp af plasmaferese fjernes de producerede antistoffer fra plasmaet, og cytostatika reducerer produktionen af nye antistoffer. Azathioprin og chlorophosphan anvendes normalt. Sidstnævnte ordineres med 400 mg hver anden dag, behandlingsforløbet er 8-10 g.

Kombineret behandling med prednisolon, jernpræparater i kombination med antikoagulantia og antitrombocytmidler (heparin, curantil, trental) er effektiv.

På grund af udviklingen af jernmangelanæmi bør patienter regelmæssigt tage jernholdige lægemidler - ferroplex, tardiferon, conferon osv.

Ved udvikling af kronisk pulmonal hjertesygdom udføres behandling med det formål at reducere pulmonal hypertension.