Gastroøsofageal reflukssygdom og graviditet

Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) er en kronisk tilbagevendende sygdom forårsaget af en forstyrrelse af den motoriske evakueringsfunktion i organerne i den gastroøsofageale zone og karakteriseret ved spontan eller regelmæssigt tilbagevendende refluks af mave- eller tolvfingertarmindhold i spiserøret, hvilket fører til skade på den distale spiserør med udvikling af erosive-ulcerative, katarrale og/eller funktionelle lidelser.

Epidemiologi

Halsbrand, det primære symptom på gastroøsofageal reflukssygdom, forekommer hos cirka 50 % af gravide kvinder og når op på 80 % ifølge nogle undersøgelser. [ 1 ] Omkring 25 % af gravide kvinder oplever halsbrand dagligt. [ 2 ] Halsbrand er et så almindeligt problem for gravide kvinder, at både patienterne selv og mange fødselslæger anser det for at være en normal manifestation af graviditet, der ikke kræver særlig opmærksomhed.

Cirka 17 % af gravide kvinder oplever halsbrand og opstød samtidig.[ 3 ] For nylig er forekomsten af reflukssymptomer i 3. trimester blevet rapporteret til at være omkring 25 %, hvor sværhedsgraden af halsbrand stiger støt gennem hele graviditeten.[ 4 ],[ 5 ]

Kropsmasseindeks før graviditet, vægtøgning under den sidste graviditet eller race påvirker ikke symptomets forekomst og sværhedsgrad. Udvikling af halsbrand i den første graviditet øger risikoen for gentagelse i efterfølgende graviditeter.

Halsbrand er ofte en konsekvens af en forværring af tidligere eksisterende GERD. Vores erfaring viser, at ud af 55 gravide kvinder med refluksøsofagitis bekræftet endoskopisk, udviklede kun 10 (18,2%) sygdommen for første gang i deres liv under graviditeten. Et andet synspunkt er, at de fleste kvinder først begynder at klage over halsbrand, når det faktisk forværrer deres livskvalitet og forårsager betydelig angst, dvs. meget senere end det rent faktisk viser sig.

Årsager GERD under graviditet

GERD under graviditet skyldes sandsynligvis nedsat tryk i den nedre spiserørssfinkter på grund af øgede østrogen- og progesteronniveauer hos moderen under graviditeten. Hormonelle ændringer under graviditeten kan også mindske mavemotiliteten, hvilket fører til øget mavetømningstid og en øget risiko for GERD.

Risikofaktorer

Faktorer, der prædisponerer for patologisk refluks, omfatter alder, livsstil, indtagelse af visse drikkevarer og fødevarer, overvægt, fedme og graviditet. [ 6 ], [ 7 ]

Patogenese

Forekomsten af GERD under graviditet er multifaktoriel og involverer både hormonelle og mekaniske faktorer. Det er ofte resultatet af et progressivt fald i trykket i den nedre øsofaguslukkemuskel på grund af en gradvis stigning i cirkulerende østrogen og progesteron.[ 8 ] Det laveste tryk i den nedre øsofaguslukkemuskel forekommer ved 36. graviditetsuge.[ 9 ] Andre faktorer, der også kan spille en rolle i GERD, omfatter øget intragastrisk tryk på grund af en forstørret livmoder og ændringer i gastrointestinal motilitet på grund af ineffektiv øsofagusmotilitet med forlængede tømningstider.[ 10 ]

Symptomer GERD under graviditet

Symptomerne på gastroøsofageal reflukssygdom under graviditet er næsten de samme som dem uden for den. Hovedsymptomet er halsbrand, som normalt udvikler sig efter at have spist, især efter at have spist store, fede, stegte og krydrede fødevarer, der manifesterer sig ved en brændende fornemmelse i brystområdet og/eller opstød. [ 11 ] Nogle kvinder foretrækker at spise én gang om dagen for at undgå halsbrand, hvilket kan føre til betydeligt vægttab. Halsbrand varer fra flere minutter til timer, gentages mange gange om dagen og intensiveres i vandret position, når man drejer sig fra den ene side til den anden. Nogle gravide kvinder er opmærksomme på, at halsbrand generer mere på venstre side. Derudover fremprovokerer det at bøje kroppen fremad, for eksempel for at tage sko på eller spænde dem fast ("snørebåndssymptomet").

I nogle tilfælde er patienten tvunget til at stå op, gå rundt i rummet et stykke tid og drikke noget vand for at lindre halsbrand, der opstår om natten under søvn. Nogle kvinder er nødt til at sove siddende i en stol. Følelsen af halsbrand ledsages af en smertefuld følelse af melankoli og nedtrykthed. På baggrund af langvarig halsbrand kan der forekomme smerter bag brystbenet, odynofagi og opstød. Ofte udstråler smerten til baghovedet, det interscapulare rum og intensiveres under eller umiddelbart efter at have spist. Nogle gange oplever patienter med halsbrand øget spytproduktion.

Under graviditet bør den primære diagnose af gastroøsofageal reflukssygdom derfor baseres på sygdommens kliniske manifestationer, da følsomheden og specificiteten af et sådant symptom som halsbrand, der opstår efter at have spist eller når patienten ligger på ryggen, når 90%.

Fysisk undersøgelse kan vise moderat ømhed ved palpation i den epigastriske region.

Forværring af GERD (gastroøsofageal reflukssygdom) og refluksøsofagitis observeres oftere i anden halvdel af graviditeten. I første trimester fremkaldes halsbrand og forværring af GERD ofte af tidlig toksikose - opkastning hos gravide kvinder. Hvis opkastning opstår i slutningen af graviditetsperioden (de sidste 6-7 uger), bør dette symptom derfor ikke ignoreres, da opkastning kan være et tegn på en brok i spiserørets mellemgulv eller udvikling af komplikationer.

Forms

I 2002 blev der på verdenskongressen for gastroenterologer i Los Angeles vedtaget en ny klinisk klassifikation af gastroøsofageal reflukssygdom, hvorefter følgende skelnes mellem:

• ikke-erosiv (eller endoskopisk negativ) form af sygdommen (NERD), dvs. GERD uden tegn på øsofagitis; denne definition gælder for tilfælde, hvor en patient med manifestationer af sygdommen, primært halsbrand, der opfylder de kliniske kriterier for gastroøsofageal reflukssygdom, ikke havde skade på spiserørets slimhinde;
• erosiv-ulcerativ (eller endoskopisk positiv) form af sygdommen, inklusive komplikationer i form af sår og spiserørsstrikturer;
• Barretts øsofagus (metaplasi af stratificeret pladeepitel til søjleformet epitel i den distale øsofagus som følge af gastroøsofageal reflukssygdom. Isoleringen af denne form for sygdommen skyldes, at denne form for metaplasi betragtes som en præcancerøs tilstand. Til dato er der ingen tilfælde af sygdommen hos gravide kvinder beskrevet i litteraturen).

Komplikationer og konsekvenser

Komplikationer af GERD under graviditet, herunder sårdannelse, blødning og spiserørsstriktur, er sjældne, måske fordi varigheden af øsofagitis hos gravide kvinder er relativt kort.

Diagnosticering GERD under graviditet

Diagnosen GERD under graviditet stilles på baggrund af klager, anamnesedata og resultaterne af instrumentel undersøgelse.

Røntgenundersøgelse anvendes ikke til gravide kvinder på grund af den mulige skadelige effekt på fosteret; pH-måling kan anvendes, men behovet for dens anvendelse er tvivlsomt.

Øsofagogastroduodenoskopi

Esophagogastroduodenoskopi (EGDS) er den foretrukne metode til diagnosticering af GERD (gastroøsofageal reflukssygdom), især dens komplikationer. Selvom metoden er byrdefuld for moderen, placerer dens sikkerhed for fosteret, høje informationsindhold, muligheden for nøjagtig diagnose og differentialdiagnose af sygdomme den på førstepladsen blandt instrumentelle metoder til diagnosticering af patologi i den øvre fordøjelseskanal hos gravide kvinder. Efter at have begyndt at bruge endoskopi i akutte situationer, kom vi til den konklusion, at det er nødvendigt at bruge den i rutinemæssig undersøgelse af gravide kvinder med passende indikationer.

Indikationer for EGDS:

• akut blødning fra spiserøret og maven;
• mistanke om skade eller perforation af spiserøret, mavesækken eller tolvfingertarmen; mistanke om tilstedeværelse af et fremmedlegeme;
• at bekræfte eller udelukke en tumorproces;
• akutte anfald af mavesmerter, vedvarende dyspeptiske klager i kombination med smerter i den øvre del af maven med negative resultater af ultralydsundersøgelse af maveorganerne;
• mistanke om alvorlig peptisk øsofagitis, øsofageal striktur;
• hos gravide kvinder med levercirrose for at udelukke eller bekræfte tilstedeværelsen af åreknuder i spiserøret.

Planlagt fibroendoskopi er kontraindiceret til gravide kvinder med deformitet af den cervikothorakale rygsøjle, udtalt kyfose, skoliose eller lordose; øsofageal stenose, hvis størrelse er mindre end endoskopets diameter; stivhed i svælget; stor struma; overdreven opkastning hos gravide kvinder; nefropati, eklampsi eller præeklampsi; placenta previa, høj myopi. Istmisk-cervikal insufficiens i kombination med truslen om graviditetsafbrydelse kan udpeges som en relativ kontraindikation.

En anden sikker og meget informativ instrumentel metode til diagnosticering af GERD hos gravide kvinder er ultralyd. Et pålideligt ekografisk tegn på en brok er en forøgelse af diameteren af fordøjelseskanalens tværsnit på niveau med mellemgulvets åbning med mere end 1,58 +/– 0,18 cm, og ultralydstegn på gastroøsofageal refluks er en udvidelse af den abdominale spiserør inden for 9 minutter fra starten af ekkokontrastundersøgelsen og en forøgelse af spiserørets diameter med mere end 0,35 +/– 0,06 cm.

Behandling GERD under graviditet

Grundlaget for behandling af GERD (halsbrand) er maksimal styrkelse af beskyttende faktorer mod refluks og svækkelse af den aggressive syre-peptiske faktor, hvilket bør startes med at følge anbefalinger for livsstilsændringer og kost. [ 12 ]

Livsstil (se tabel ) og kostændringer bør overvejes som førstelinjebehandling under graviditet. Hvis halsbranden er alvorlig nok, bør behandlingen dog påbegyndes efter konsultation med en læge (anbefalingsniveau C). [ 13 ], [ 14 ]

En kvinde bør undgå stillinger, der fremmer halsbrand. Hvis der ikke er kontraindikationer, skal hun sove med hovedgærdet hævet (det skal være hævet i en vinkel på 15°, "høje" puder alene er ikke nok). [ 15 ] Det er yderst uønsket at ligge i en skrå stilling i lang tid, være tvunget til at ligge i sengen med hovedgærdet sænket, udføre gymnastiske øvelser forbundet med mavespændinger, bære stramme bælter og korsetter. [ 16 ] Det er nødvendigt at undgå forstoppelse, hvis den udvikler sig, da enhver belastning fører til en stigning i det intraabdominale tryk, frigivelse af surt maveindhold i spiserøret og forekomsten af halsbrand.

Efter at have spist bør du ikke ligge ned - det er bedre at sidde eller endda stå: dette fremmer hurtigere evakuering af mad fra maven.

Det anbefales at spise små portioner (5-7 gange om dagen) i små portioner; en kvinde bør undgå overspisning. Det er tilrådeligt at inkludere basiske fødevarer i kosten ("fødevaresyreneutraliserende midler"): mælk, fløde, cremefraiche, hytteost, dampede proteinomeletter, kogt kød, fisk, fjerkræ, smør og vegetabilsk olie, hvidt brød. Grøntsagsretter og tilbehør bør koges eller moses. Det er bedre at bage æbler. Det anbefales ikke at spise fedtstegt kød, fjerkræ, fisk, røget mad, stærke saucer og krydderier, sure frugtsafter og kompotter, grøntsager, der indeholder grove fibre (hvidkål, radise, peberrod, løg, hvidløg), svampe, sort brød, chokolade, kulsyreholdige og sodavandsdrikke, varm te, sort kaffe. [ 17 ]

I tilfælde af mindre halsbrand kan disse foranstaltninger være helt tilstrækkelige. I tilfælde af svær halsbrand og forekomsten af andre symptomer på GERD (gastroøsofageal reflukssygdom) er det nødvendigt at drøfte alle de positive og mulige negative aspekter af lægemiddelbehandling med patienten.

Lægemiddelbehandling af GERD under graviditet

Forskellige farmakologiske interventioner er tilgængelige for at kontrollere symptomer, men de potentielle risici for patienten, fosteret og det nyfødte barn bør diskuteres med patienten. Den kritiske teratogene periode under graviditeten er fra dag 31 (i en 28-dages menstruationscyklus) til dag 71 fra den sidste menstruation. Eksponering for et potentielt teratogent middel før denne periode resulterer normalt i et alt-eller-intet-resultat (enten fosterdød eller anomalifri overlevelse); derfor bør eventuelle farmakologiske midler, der ikke er absolut nødvendige, udskydes, indtil perioden med potentiel teratogenicitet er overstået. Derfor bør den valgte behandling for GERD under graviditet minimere de potentielle risici. Behandlingsmulighederne bør derfor følge en trinvis tilgang (grad C-anbefaling). [ 18 ], [ 19 ] I denne tilgang er det første trin livsstilsændring. Hvis der ikke er noget respons, eller generende symptomer fortsætter, påbegyndes farmakologisk behandling, startende med syreneutraliserende midler, derefter histamin-2-receptorantagonister (H2RA'er) og endelig protonpumpehæmmere (PPI'er) (tabel).[ 20 ]

Trinvis tilgang til behandling af GERD under graviditet. GERD = gastroøsofageal reflukssygdom, H2RA = histamin-2-receptorantagonist, PPI = protonpumpehæmmer.

Desværre er de lægemidler, der anvendes til behandling af GERD (gastroøsofageal reflukssygdom), ikke blevet testet i randomiserede kontrollerede forsøg hos gravide kvinder. De fleste anbefalinger til deres anvendelse er baseret på caserapporter og kohortestudier udført af medicinalvirksomheder eller på anbefalinger fra den amerikanske fødevare- og lægemiddelstyrelse (FDA).

Traditionelle behandlinger for GERD (gastroøsofageal reflukssygdom) omfatter syreneutraliserende midler, sucralfat, prokinetika, H2-histaminreceptorblokkere og protonpumpehæmmere. FDA har opdelt alle lægemidler, der anvendes under graviditet, i fem sikkerhedskategorier: A, stærk, C, D og X, baseret på deres systemiske tilgængelighed og absorption, samt rapporter om medfødte misdannelser hos mennesker og dyr.

Syreneutraliserende midler

Syreneutraliserende midler er en af de hyppigst ordinerede (anvendte) grupper af medicin til gravide kvinder, kun overgået af jerntilskud. Omkring 30-50 % af gravide kvinder tager dem til behandling af halsbrand og andre reflukssymptomer.

Antacida indeholdende aluminium, calcium og magnesium har ikke vist sig at være teratogene i dyreforsøg og anbefales som førstelinjebehandling af halsbrand og sure opstød under graviditet.[ 21 ] Høje doser og langvarig brug af magnesiumtrisilicat er blevet forbundet med nefrolitiasis, hypotension og åndedrætsbesvær hos fosteret, og brugen af det anbefales ikke under graviditet. Antacida indeholdende bikarbonat anbefales heller ikke på grund af risikoen for metabolisk acidose og væskeophobning hos moder og foster. Der har også været tilfælde af mælke-alkalisyndrom hos gravide kvinder, der tager daglige doser på over 1,4 g elementært calcium udvundet af calciumcarbonat.[ 22 ]

Det foretrukne valg af syreneutraliserende midler til behandling af GERD under graviditet er calciumholdige syreneutraliserende midler i sædvanlige terapeutiske doser, givet den gavnlige effekt af denne behandling i forebyggelsen af hypertension og præeklampsi (anbefalingsniveau A). [ 23 ]

En systematisk gennemgang viste, at calciumtilskud er effektive til at forebygge forhøjet blodtryk og præeklampsi. Konsensus anbefaler brugen af calciumholdige antacida på grund af deres begrænsede bivirkninger. Imidlertid kan overdreven indtagelse af calciumcarbonat føre til mælke-alkalisyndrom; calciumcarbonatholdige antacida har sandsynligvis ikke en signifikant effekt på den nyfødte.[ 24 ] I lighed med calciumholdige antacida resulterede magnesiumsulfat i en 50% reduktion i risikoen for eklampsi og dermed en reduktion i moderdødelighed i et randomiseret, placebokontrolleret forsøg.[ 25 ]

Brug af syreneutraliserende midler indeholdende magnesiumbicarbonat eller trisilikat anbefales ikke under graviditet (anbefalingsniveau C).

Bikarbonatholdige antacida kan forårsage væskeophobning hos fosteret og moderen samt metabolisk alkalose. Høje doser og langvarig brug af magnesiumtrisilicat er blevet forbundet med fosterets respirationsbesvær, hypotension og nefrolitiasis.[ 26 ]

Syreneutraliserende lægemidler opdeles normalt i absorberbare (systemiske, opløselige) og ikke-absorberbare (ikke-systemiske, uopløselige). Absorberbare lægemidler omfatter magnesiumoxid, calciumcarbonat og natriumbicarbonat, hvor sidstnævnte ofte bruges i hverdagen til at slippe af med halsbrand, men det er ikke egnet til langvarig systematisk brug. For det første er virkningen kortvarig, på trods af bagepulverets evne til hurtigt at lindre halsbrand, og da kuldioxid dannes ved interaktion med mavesaft, hvilket har en udtalt mavesaftproducerende effekt, frigives nye portioner saltsyre igen, og halsbranden genoptages hurtigt med fornyet kraft. For det andet kan natrium indeholdt i natron, absorberet i tarmen, føre til forekomsten af ødem, hvilket er yderst uønsket for gravide kvinder.

Ikke-absorberbare antacida omfatter basisk magnesiumcarbonat, aluminiumfosfat og aluminiumhydroxid. De er yderst effektive og har få bivirkninger og kan ordineres til gravide kvinder uden frygt for at udsætte moder og foster for særlig risiko. Dyreforsøg har vist fraværet af teratogene virkninger af magnesium-, aluminium- og calciumholdige antacida. I dag betragtes de fleste af dem som sikre og er acceptable til brug i gennemsnitlige terapeutiske doser af gravide kvinder. Derudover er der observationer, der viser, at kvinder, der tog magnesiumoxid, havde graviditetskomplikationer som nefropati og eklampsi sjældnere. Det er dog blevet bemærket, at magnesiumsulfat kan føre til forsinket fødsel og svækkelse samt udvikling af kramper. Derfor bør magnesiumholdige antacida udelukkes i de sidste uger af graviditeten.

Når vi taler om syreneutraliserende midler, kan vi ikke lade være med at nævne de populære lægemidler i vores land, som omfatter de vigtigste bismuthnitrat (Vikalin, Roter, Bismofalk) og kolloid bismuthsubcitrat (De-Nol), som ikke kun har en syreneutraliserende, men også en cytobeskyttende effekt, og som ikke bør anvendes under graviditet på grund af manglende information om de mulige bivirkninger af bismuthsalte på fosteret. Bismuthpræparater er klassificeret som kategori C af FDA.

Lægemidler, der har en beskyttende virkning på slimhinden

Sucralfat

Hos patienter, der har vedvarende GERD-symptomer på trods af brug af syreneutraliserende midler, kan sucralfat (1 g oral tablet 3 gange dagligt) være den næste farmakologiske mulighed (anbefalingsniveau C).[ 27 ]

Sucralfat absorberes langsomt, hvilket gør det sikkert at bruge under graviditet og amning. Dyreforsøg har vist dets sikkerhed mod teratogene virkninger ved doser, der er 50 gange højere end dem, der anvendes til mennesker, og FDA har klassificeret det som "Klasse B".[ 28 ]

Kun ét prospektivt studie har vurderet resultaterne af denne behandling. Flere kvinder i sucralfatgruppen oplevede lindring af halsbrand og opstød sammenlignet med gruppen, der fik livsstilsændringer (90 % vs. 43 %, P < 0,05).

H2-histaminreceptorblokkere

Hvis symptomerne fortsætter med syreneutraliserende medicin alene, kan H2-blokkere kombineres med syreneutraliserende medicin (anbefalingsniveau B). H2-blokkere givet i kombination med syreneutraliserende medicin bør overvejes som tredjelinjebehandling for GERD under graviditet.[ 29 ]

Selvom H2-blokkere er blevet brugt mindre og mindre i de senere år til behandling af GERD (gastroøsofageal reflukssygdom) i den generelle befolkning, er de den mest almindeligt ordinerede klasse af lægemidler, der anvendes til behandling af halsbrand hos gravide kvinder, der ikke har reageret på livsstilsændringer og syreneutraliserende medicin. Alle fire klasser af lægemidler (cimetidin, ranitidin, famotidin og nizatidin) er FDA-graviditetslægemidler i kategori B.

Cimetidin

Det har været anvendt i klinisk praksis i over 25 år. I løbet af denne tid er der opbygget betydelig erfaring med dets anvendelse i forskellige patientgrupper, herunder gravide kvinder. Samtidig er lægemidlet ifølge FDA-klassificeringen ret sikkert, da det ikke øger risikoen for medfødte misdannelser. Nogle eksperter mener dog, at det ikke bør ordineres til gravide kvinder, da cimetidin kan føre til feminisering af drengefødte.

Ranitidin

Lægemidlets effekt hos gravide kvinder er blevet specifikt undersøgt. Et dobbeltblindet, placebokontrolleret crossover-studie [10] sammenlignede effekten af ranitidin taget en eller to gange dagligt med placebo hos gravide kvinder med GERD-symptomer (gastroøsofageal reflukssygdom), som ikke havde haft nogen effekt af behandling med syreneutraliserende midler. Tyve kvinder fik efter 20 ugers graviditet 150 mg ranitidin to gange dagligt, eller 150 mg én gang dagligt om aftenen, eller placebo. Dosering to gange dagligt var effektiv, og der blev ikke observeret bivirkninger eller negative graviditetsresultater. [ 30 ]

Der findes også visse statistikker, herunder materialer baseret på generalisering af individuelle tilfælde af ranitidinbrug på forskellige stadier af graviditeten. Samtidig blev der ikke registreret bivirkninger af lægemidlet.

Eksperimentelle studier udført på rotter og kaniner viste ingen tegn på nedsat fertilitet eller føtal toksicitet, selv når ranitidin blev administreret i en dosis, der var 160 gange højere end den anbefalede dosis til mennesker.

Adskillige undersøgelser har fokuseret på sikkerheden ved brug af ranitidin i første trimester af graviditeten. Et prospektivt kohortestudie udført i 1996, som omfattede 178 kvinder, der tog H2-blokkere (71% fik ordineret ranitidin, 16% cimetidin, 8% famotidin og 5% nizatidin), og 178 kvinder fra kontrolgruppen, der ikke tog nogen medicin (i samme alder med lignende indikationer i anamnesen vedrørende alkoholforbrug og rygning), beviste lægemidlernes sikkerhed. Således blev medfødte misdannelser observeret i 2,1% af tilfældene hos patienter, der tog H2-blokkere, mod 3% i sammenligningsgruppen.

Lignende data blev indsamlet i den svenske Medical Strength Registry Study i 1998: 6 (3,8%) tilfælde af medfødte misdannelser blev registreret blandt 156 nyfødte, hvis mødre tog ranitidin under graviditeten. Og de samlede tal for Storbritannien og Italien giver et risikoniveau for medfødte misdannelser forbundet med indtagelse af lægemidlet lig med 1,5.

Fraværet af teratogene eller toksiske virkninger under forsøgsforhold og de data, der er opnået i klinikken, viser, at ranitidin er sikkert under graviditet, selv i første trimester, og det er den eneste H2-blokker med dokumenteret effekt hos gravide kvinder.

Famotidin

Der findes få undersøgelser af brugen af famotidin under graviditet. Eksperimentelle undersøgelser af rotter og kaniner indikerer ingen føtaltoksisitet eller teratogene virkninger. I det tidligere citerede Michigan Medicaide-studie blev der fundet medfødte misdannelser hos 2 (6,1%) ud af 33 nyfødte, hvis mødre tog famotidin i første trimester af graviditeten (sammenlignet med det forudsagte ene tilfælde). Antallet af tilgængelige observationer er dog for lille til at drage endelige konklusioner.

Nizatidin

Sikkerhedsdata for nizatidin under graviditet er også begrænsede. Eksperimentelle undersøgelser understøtter ikke tilstedeværelsen af en mulig embryo- eller føtotoksisk effekt, og den eneste rapport i litteraturen omhandler et vellykket graviditetsresultat hos en kvinde, der tog nizatidin fra 14. til 16. graviditetsuge. Det skal bemærkes, at mens nizatidin oprindeligt blev klassificeret af FDA som kategori C, blev det for nylig omklassificeret til kategori B.

Prokinetik

Prokinetika (metoclopramid, domperidon, cisaprid) giver betydelig symptomlindring sammenlignelig med brugen af H2-blokkere ved milde former for GERD (gastroøsofageal reflukssygdom), men de er betydeligt mindre effektive til heling af erosive og ulcerøse læsioner i spiserørets slimhinde. Metoclopramid er klassificeret af FDA som kategori B, og cisaprid som kategori C. Kun metoclopramid anvendes til gravide kvinder.

Metoklopramid

Metoclopramid, som er en dopaminreceptorblokker, øger tonus i den nedre øsofaguslukkemuskel og reducerer derved gastroøsofageal refluks, forbedrer kinetikken og dermed selvrensningen af spiserøret, forbedrer mavesækkens tømningsfunktion. Hos gravide kvinder er den primære indikation for dets anvendelse kvalme og opkastning under graviditet. Eksperimentelle undersøgelser har vist sikkerheden ved dets anvendelse under graviditet hos forsøgsdyr. Der er ikke registreret medfødte misdannelser eller toksiske læsioner hos nyfødte på grund af brugen af metoclopramid hos mennesker. Samtidig registrerede et Michigan Medicaide-studie 10 tilfælde af medfødte misdannelser (hvoraf 8 var forventede) (5,2%) hos 192 nyfødte, hvis mødre tog metoclopramid i første trimester. Metoclopramid er klassificeret af FDA som kategori B.

Protonpumpehæmmere

Hvis H2-blokkere i kombination med syreneutraliserende midler ikke tilstrækkeligt kontrollerer symptomernes sværhedsgrad, anbefales det at bruge PPI'er med tillæg af syreneutraliserende midler som redningsmedicin ved gennembruds-GERD (anbefalingsniveau C). [ 31 ]

Protonpumpehæmmere (PPI'er) er den mest effektive klasse af lægemidler, der anvendes til behandling af både endoskopisk negativ og positiv gastroøsofageal reflukssygdom. Selvom PPI'er er mere effektive end H2-blokkere til behandling af GERD, anvendes de ikke så hyppigt til gravide kvinder. Derfor er sikkerhedsdata for denne klasse af terapeutiske midler under graviditet endnu mere begrænsede. Den fremherskende opfattelse er, at PPI'er kun bør anvendes under graviditet til patienter med endoskopisk bekræftet alvorlig eller kompliceret GERD, som ikke reagerer på H2-blokkere.

Tilgængelige PPI-lægemidler omfatter omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, rabeprazol og pantoprazol. Fra et sikkerhedsperspektiv klassificerer FDA omeprazol som et klasse C-lægemiddel på grund af potentiel føtal toksicitet (baseret på dyreforsøg), mens andre PPI'er er klassificeret som klasse B.[ 32 ]

Omeprazol

Omeprazol er klassificeret af FDA i lægemiddelkategori C, fordi det ved humane doser forårsager dosisafhængig embryonal/føtal død hos rotter og kaniner uden teratogene virkninger.

På den anden side findes der information i litteraturen om omeprazols sikkerhed.

Der er også adskillige prospektive studier, der bekræfter sikkerheden af PPI'er og især omeprazol hos gravide kvinder.

Og den generelle verdenserfaring tillod virksomheden AstraZeneca at tillade brugen af det originale lægemiddel omeprazol (Losec MAPS) under graviditet, idet det i instruktionerne til dets medicinske anvendelse anførtes, at "resultaterne af undersøgelserne viste fraværet af bivirkninger af omeprazol på gravide kvinders, fostrets eller den nyfødtes helbred. Losek MAPS kan anvendes under graviditet."

Lansoprazol

Eksperimentelle studier udført på drægtige rotter og kaniner har vist, at lansoprazol i doser, der er henholdsvis 40 og 16 gange højere end de anbefalede doser til mennesker, ikke har en negativ effekt på fertiliteten og ikke er føtaltoksisk.

Data om sikkerheden ved klinisk brug af lægemidlet hos kvinder i graviditetsperioden er begrænsede. Den sikreste løsning på problemet er at undgå at bruge lægemidlet under graviditet, især i første trimester, men hvis der er behov for lansoprazolbehandling, eller hvis sådan behandling blev udført i de tidlige stadier af graviditeten, synes risikoen for fosteret at være meget lille.

Rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol

Ifølge oplysninger fra producenterne indikerer eksperimentelle data fra rotter og kaniner, at det er sikkert at bruge disse lægemidler under graviditet. Der findes dog ingen information i litteraturen om brugen af disse lægemidler hos mennesker, så det er bedre at undgå at bruge rabeprazol, pantoprazol og esomeprazol til behandling af GERD (gastroøsofageal reflukssygdom) hos gravide kvinder.

Brugen af rabeprazol under graviditet er ikke undersøgt hos mennesker. Baseret på dyredata for rabeprazol og humane data for andre PPI'er forventes det dog, at rabeprazol er sikkert at bruge under graviditet.[ 33 ]

Forebyggelse af aspirationssyndrom under fødsel

Gravide kvinder har en høj risiko for mavesyreaspiration under fødslen, især hvis fødslen udføres under anæstesi. Mendelsons syndrom eller surhedssyndrom er den mest almindelige årsag til obstetrisk sygelighed og dødelighed fra anæstesi. Derfor er forebyggelse af denne komplikation så vigtig under fødslen. Opsummerende de data, der er indsamlet af forskellige forskere, kan vi konkludere, at set fra et sikkerhedssynspunkt for barnet er den mest berettigede metode til at forebygge surhedssyndrom under fødslen eller kirurgisk behandling administration af H2-histaminreceptorblokkere, især ranitidin. En hel række undersøgelser, der beviser dette, tyder på, at når lægemidlet ordineres til kvinder i fødsel, blev der ikke registreret nogen negativ effekt på hyppigheden og styrken af veer, fosterets hjertefrekvens eller Apgar-score. Derudover blev der ikke observeret nogen negativ effekt på mavesaftens surhedsgrad hos nyfødte inden for 24 timer efter fødslen. Til forebyggelse af surhedssyndrom under fødslen eller kejsersnit er det også acceptabelt at ordinere PPI'er, hvilket fremgår af FDA-eksperters konklusioner.

Konklusion

Under hensyntagen til alle de oplysninger, der præsenteres i dette kapitel, kan følgende algoritme til behandling af GERD (gastroøsofageal reflukssygdom) hos gravide kvinder foreslås. I milde tilfælde kan det være tilstrækkeligt med diætordination og overholdelse af livsstilsanbefalinger.

Hvis der ikke er nogen effekt, bør lægemiddelbehandling påbegyndes med administration af antacida (1 terapeutisk dosis 3 gange dagligt 1 time efter måltider og 4. gang om aftenen) eller sucralfat (1 g 3 gange dagligt).

Hvis denne terapeutiske tilgang er ineffektiv, kan H2-histaminreceptorblokkere ordineres efter en omfattende diskussion af problemet med patienten, herunder sikkerhedsprofilen for de anbefalede lægemidler (én gang dagligt om aftenen, efter aftensmaden). Ifølge de fleste forskere er ranitidin i en dosis på 150 mg/dag (én gang om aftenen, efter måltider) sikker.

PPI'er er reservelægemidler til behandling af alvorlige og komplicerede tilfælde af GERD (gastroøsofageal reflukssygdom) efter præliminær EGDS. Tilsyneladende bør den originale omeprazol foretrækkes, da den har den bedste sikkerhedsprofil af alle PPI'er. Det er naturligvis at foretrække ikke at ordinere antisekretoriske lægemidler i graviditetens første trimester.

Kirurgisk behandling af GERD (gastroøsofageal reflukssygdom) udføres ikke under graviditet.

Behandling af GERD under amning

Selvom de vigtigste symptomer på GERD normalt forsvinder kort efter fødslen, fortsætter nogle kvinder med at opleve reflukssymptomer, især halsbrand, i perioden efter fødslen og kræver medicinsk behandling.

Det er blevet fastslået, at de fleste systemiske lægemidler, der anvendes til behandling af GERD (gastroøsofageal reflukssygdom), udskilles i modermælken og kan have en negativ indflydelse på barnets udvikling. Sikkerheden ved brug af lægemidler under amning, såvel som hos gravide kvinder, er baseret på eksperimentelle data og litteratur om deres anvendelse af ammende mødre.

Ikke-absorberbare syreneutraliserende midler (aluminiumhydroxid, magnesiumtrisilikat) ophobes ikke i modermælk og betragtes derfor som sikre.

Alle H2-blokkere udskilles i modermælken, så teoretisk set kan de påvirke surhedsgraden af maveindholdet hos nyfødte negativt, hæmme lægemiddelmetabolismen og stimulere centralnervesystemet. I 1994 klassificerede American Academy of Pediatrics ranitidin og famotidin som sikre lægemidler til amning, hvor famotidin foretrækkes, fordi det har en lavere evne til at ophobe sig i modermælk. Det er bedre ikke at ordinere nizatidin til kvinder under amning, da dets virkning er dårligt undersøgt.

Tilsvarende vides der kun lidt om udskillelsen af PPI'er i modermælk og deres sikkerhed for spædbarnet. PPI'er synes at overgå i mælk, fordi de har en relativt lav molekylvægt. Den eneste offentliggjorte undersøgelse af brugen af omeprazol under amning tyder på, at det er sikkert at bruge hos mennesker. Et eksperimentelt studie på rotter viste, at lægemidlet resulterede i en afmatning i vægtøgningen hos rotteunger. I betragtning af det begrænsede antal observationer anbefales PPI'er derfor ikke til brug under amning. Kvinder med svær GERD, der kræver kronisk antisekretorisk behandling, bør enten ophøre med amningen og fortsætte behandlingen eller bruge lægemidler fra andre klasser.

Under graviditet og amning er det derfor bedre at foretrække lægemidler, hvis virkning er blevet grundigt undersøgt i mange år, frem for nye lægemidler til behandling af GERD. Kun streng lægekontrol af gravide kvinders indtagelse af lægemidler og fornuftig behandling vil reducere risikoen for mulige bivirkninger til et minimum.

Forebyggelse

Består af at følge et generelt "regime" og diætforanstaltninger udviklet til patienter, der lider af GERD.