Diagnosticering af gastroøsofageal reflukssygdom hos børn

Baseret på kombinationen af klinisk billede og endoskopiske tegn skelnes der mellem følgende former for gastroøsofageal reflukssygdom hos børn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Typisk form for gastroøsofageal reflukssygdom hos børn

Diagnosen kan stilles, hvis patienten har øsofagusproblemer i kombination med endoskopisk og histologisk bekræftet øsofagitis. I dette tilfælde er tilstedeværelsen af en glidende brok i øsofagusåbningen af diafragma og ekstraøsofageale symptomer mulig, men ikke nødvendig.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endoskopisk negativ form

I pædiatrisk praksis ses det relativt sjældent. Diagnosen stilles med 2 kardinaltegn: øsofageale gener og ekstraøsofageale symptomer. Endoskopisk undersøgelse viser ikke billedet af øsofagitis, men daglig pH-måling kan bestemme patologisk gastroøsofageal refluks.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Asymptomatisk form

Fraværet af specifikke øsofageale symptomer kombineres med endoskopiske tegn på øsofagitis. Ofte er disse tegn et tilfældigt fund under fibroøsofagogastroduodenoskopi for abdominalsmertesyndrom. Daglig pH-måling bekræfter patologisk gastroøsofageal refluks.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Metaplastisk form for gastroøsofageal reflukssygdom hos børn

I denne form afslører histologisk undersøgelse gastrisk metaplasi. Kliniske symptomer på øsofagitis, glidende brok i øsofagusåbningen i diafragmaet og ekstraøsofageale tegn på sygdommen er mulige, men ikke obligatoriske. Den metaplastiske form bør skelnes fra Barretts øsofagus, som betragtes som en komplikation af gastroøsofageal reflukssygdom. Det kardinale tegn er påvisning af områder med intestinal metaplasi med mulig dysplasi på baggrund af slimhindebetændelse.

Røntgenbillede

Efter et oversigtsbillede af brystkassen og bughulen undersøges spiserøret og mavesækken stående med barium i direkte og laterale projektioner, i Trendelenburg-positionen med let kompression af bughulen. Spiserørets åbenhed og diameter, slimhindens aflastning og peristaltikkens art vurderes. Gastroøsofageal reflukssygdom er karakteriseret ved en omvendt strøm af kontrastmiddel fra mavesækken til spiserøret.

Endoskopi

Endoskopi gør det muligt at evaluere tilstanden af spiserørets slimhinde, såvel som graden af motoriske forstyrrelser i den nedre øsofaguslukkemuskel. For en objektiv vurdering er det bekvemt at anvende de endoskopiske kriterier fra G. Titgat (1990) i modifikation.

Endoskopiske kriterier for gastroøsofageal reflukssygdom hos børn (ifølge G. Titgat som modificeret af VF Privorotsky)

• Morfologiske ændringer:
  • Grad I - moderat fokal erytem og/eller sprødhed i slimhinden i den abdominale spiserør;
  • Grad II - total hyperæmi i abdominal spiserøret med fokal fibrinøs plak, enkelte overfladiske erosioner, overvejende lineære i form, øverst i slimhindens folder;
  • Stadium III - spredning af inflammation til den thorakale spiserør. Flere (fusionerende) erosioner, placeret ikke-cirkulært. Øget kontaktfølsomhed af slimhinden er mulig;
  • IV grad - spiserørssår. Barretts syndrom. Øsofageal stenose.
• Motoriske lidelser:
  • moderate motoriske forstyrrelser i området omkring den nedre øsofaguslukkemuskel (forhøjning af Z-linjen op til 1 cm), kortvarigt provokeret subtotal (langs en af væggene) prolaps til en højde på 1-2 cm, nedsat tonus i den nedre øsofaguslukkemuskel;
  • tydelige endoskopiske tegn på hjertesvigt, total eller subtotal provokeret prolaps til en højde på mere end 3 cm med mulig delvis fiksering i spiserøret;
  • udtalt spontan eller provokeret prolaps over diafragmas crura med mulig delvis fiksering.

[ 27 ], [ 28 ]

Histologisk undersøgelse

Det histologiske billede af refluksøsofagitis er karakteriseret ved epitelhyperplasi i form af fortykkelse af basalcellelaget og forlængelse af papillerne. Lymfocyt- og plasmacelleinfiltration samt vaskulær kongestion af submukøslaget påvises også. Dystrofiske forandringer bestemmes sjældnere, og metaplastiske forandringer og epiteldysplasi bestemmes meget sjældnere.

Vitroøsofageal pH-måling (daglig pH-ionisering)

Denne metode er "guldstandarden" til bestemmelse af patologisk gastroøsofageal refluks, der ikke blot gør det muligt at detektere refluks, men også at afklare graden af dens sværhedsgrad, at finde ud af indflydelsen af forskellige provokerende faktorer på dens forekomst og at vælge passende behandling. Gastroøsofageal refluks hos voksne og børn over 12 år bør betragtes som patologisk, hvis den tid, hvor pH-værdien når 4,0 og derunder, er 4,2% af den samlede registreringstid, og det samlede antal reflukser overstiger 50. En stigning i De-indekset er karakteristisk.Meester, normalt ikke over 14,5.

Intraøsofageal impedansmetri

Metoden er baseret på ændringen i intraøsofageal modstand som følge af gastroøsofageal refluks og genoprettelse af det oprindelige niveau, når spiserøret renses. Metoden kan bruges til at diagnosticere gastroøsofageal refluks, studere øsofageal clearance, bestemme det gennemsnitlige refluksvolumen, diagnosticere glidende hernie i øsofageal diafragmaåbningen, øsofageal dyskinesi og kardiainsufficiens. Undersøgelsen evaluerer også surhedsgraden af mavesaft i basalfasen af sekretionen.

Øsofageal manometri

Øsofageal manometri er en af de mest præcise metoder til at studere funktionen af den nedre øsofageale lukkemuskel. Teknikken tillader ikke en direkte diagnose af refluks, men den kan bruges til at studere grænserne for den nedre øsofageale lukkemuskel, vurdere dens konsistens og evne til at slappe af ved synkning. Gastroøsofageal reflukssygdom er karakteriseret ved et fald i tonus i denne lukkemuskel.

Ultralydsundersøgelse

Ultralyd betragtes ikke som en meget følsom diagnostisk metode til gastroøsofageal reflukssygdom, men det er muligt at mistænke sygdommen. En diameter af den nederste tredjedel af spiserøret på mere end 11 mm (under synkning - 13 mm) kan indikere alvorlig hjerteinsufficiens og mulig dannelse af en glidende brok i spiserørets åbning af diafragma (den normale diameter af spiserøret hos børn er 7-10 mm).

Radioisotopscintigrafi

Radioisotopscintigrafi med Tc muliggør vurdering af øsofageal clearance og gastrisk evakuering; metodens følsomhed varierer fra 10 til 80%.

Differentialdiagnose af gastroøsofageal reflukssygdom hos børn

Hos små børn kræver det kliniske billede af gastroøsofageal reflukssygdom med vedvarende regurgitation og opkastning, som ikke lindres af traditionel diætbehandling, udelukkelse af misdannelser i mave-tarmkanalen (kardia-achalasi, medfødt stenose i spiserøret, medfødt kort spiserør, brok i spiserørets åbning af diafragma, pylorusstenose), myopatier, allergiske og infektiøse og inflammatoriske sygdomme i mave-tarmkanalen. Hos ældre børn bør gastroøsofageal reflukssygdom differentieres fra achalasi, brok i spiserørets åbning af diafragma. Data fra endoskopiske og radiologiske undersøgelsesmetoder er særligt værdifulde; påvisning af tegn på øsofagitis under øsofagoskopi udelukker ikke en anden ætiologi af tilstanden. Blandt øsofagitis skelnes der mellem flere former.

• Kemisk øsofagitis er en konsekvens af at sluge væsker, der indeholder syrer eller baser, og forårsage en kemisk forbrænding af spiserøret. Sygdommen fremprovokeres oftest af utilsigtet brug af husholdningskemikalier hos små børn. Sygdommen udvikler sig akut, ledsaget af stærke smerter og spytproduktion. Under en endoskopisk undersøgelse i de første timer kan der ses udtalt ødem, tegn på nekrose af slimhinden er normalt mere udtalte i den øvre og midterste tredjedel af spiserøret. Det videre forløb afhænger af forbrændingens dybde.
• Allergisk (eosinofil) øsofagitis er en konsekvens af et specifikt immunrespons på fødevareallergener (komælksprotein, kyllingeæg osv.). Sygdommen kan have et klinisk billede, der ligner gastroøsofageal reflukssygdom; endoskopisk undersøgelse afslører tegn på øsofagitis (normalt grad I). I modsætning til gastroøsofageal reflukssygdom afslører daglig pH-måling ikke tegn på patologisk gastroøsofageal refluks, og histologisk undersøgelse afslører blandet infiltration med et betydeligt antal eosinofiler (>20 i synsfeltet).
• Infektiøs øsofagitis er et af symptomerne på infektioner forårsaget af herpes simplex-virus, cytomegalovirus, kryptosporidier og Candida-svampe. Øsofageal candidiasis er karakteriseret ved hvide fokale plaques på spiserørets slimhinde, som er vanskelige at fjerne og indeholder svampemycelium. Øsofagitis forbundet med herpes- eller cytomegalovirusinfektion har ikke et specifikt klinisk billede eller endoskopiske tegn. Diagnosen kan kun stilles ved immunhistokemisk undersøgelse. Sammen med inflammatoriske forandringer i spiserøret er motilitetsforstyrrelser mulige, så differentialdiagnostik med gastroøsofageal reflukssygdom er vanskelig. De fleste børn har en kombination af infektiøse og refluksmekanismer for øsofagitis.
• Traumatisk øsofagitis er en konsekvens af mekanisk traume (under langvarig sondeernæring, indtagelse af skarpe genstande). En omhyggeligt indsamlet anamnese, røntgen og endoskopisk undersøgelse hjælper med at stille den korrekte diagnose.
• Specifik øsofagitis, der forekommer ved Crohns sygdom og nogle systemiske sygdomme, ledsages normalt af andre tegn på sygdommen, der hjælper med at fortolke de detekterede endoskopiske forandringer korrekt.

Flere årsager kan være involveret i udviklingen af øsofagitis hos en patient, så hver af dem bør overvejes, og behandlingen bør ordineres under hensyntagen til de individuelle karakteristika ved sygdommens ætiologi.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]