Ikke-diabetes mellitus

Ikke-diabetes mellitus er en sygdom præget af diabetes, en stigning i osmolariteten i plasma, vækker tørstmekanismen og kompenserende forbrug af en stor mængde væske.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologi

Hyppigheden af diabetes insipidus er ikke specificeret. Peg på 0,5-0,7% af det samlede antal patienter med endokrin patologi. Sygdommen forekommer ligeligt hos mennesker af begge køn i alle alder, men oftere i 20-40 år. Medfødte former kan være til stede hos børn fra de første måneder af livet, men nogle gange opdages de meget senere.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Årsager diabetes insipidus

Diabetes insipidus vasopressin mangel forårsaget ved at styre reabsorption af vand i den renale distale tubuli af nephron, som under fysiologiske betingelser er tilvejebragt en negativattest "frit" vand i nødvendigt omfang for homeostase og slutter urin koncentration.

Der er en række etiologiske klassifikationer af diabetes insipidus. Oftest anvendes i det centrale separation (neurogen, subthalamiske) diabetes insipidus med utilstrækkelig produktion af vasopressin (helt eller delvist) og perifert. De centrale former omfatter ægte, symptomatisk og idiopatisk (familiær eller erhvervet) diabetes insipidus. Diabetes insipidus perifert bibeholdt normale produktion vasopressin men nedsat eller fraværende følsomhed over for hormonreceptormolekylerne nyretubuli (vazopressinrezistentny diabetes insipidus) eller vasopressin kraftigt inaktiveret i leveren, nyren, placenta.

Årsagen til central diabetes insipidus former kan være inflammatoriske, degenerativ, traumatisk, neoplastisk og andre. Ødelægge forskellige dele af hypothalamus-neurohypophyseal systemet (front kerne i hypothalamus, supraoptikogipofizarny tarmkanalen baglappen af hypofysen). De specifikke årsager til sygdommen er meget forskellige. Sandt diabetes insipidus går forud for en række akutte og kroniske infektioner og sygdomme: Influenza, meningoencephalitis (dientsefalit) angina, skarlagensfeber, kighoste, alle former for tyfus, septiske tilstande, tuberkulose, syfilis, malaria, brucellose, gigt. Influenza med sin neurotropiske indflydelse er mere almindelig end andre infektioner. Som du reducere den samlede forekomst af tuberkulose, syfilis og andre kroniske infektioner af deres kausal rolle i udviklingen af diabetes insipidus faldet betydeligt. Sygdommen kan opstå efter hoved (utilsigtet eller kirurgisk), psykisk skade, elektrisk stød, hypotermi, graviditet, hurtigt efter fødslen, abort.

Årsagen til diabetes insipidus hos børn kan være fødselstrauma. Symptomatisk diabetes insipidus er forårsaget af primære og metastatiske tumorer i hypothalamus og hypofyseadenom, teratom, gliom og især craniopharyngiom ofte, sarcoidose. Metastasererer i hypofysen hyppigere kræft i mejeri og skjoldbruskkirtler, bronchi. Der kendes også en række Leukæmi - leukæmi, erythroleukæmi, Hodgkins sygdom, hvor den patologiske infiltration af blodelementer forårsagede hypothalamus eller hypofyse diabetes insipidus. Diabetes insipidus ledsage generaliseret xanthomatosis (sygdom Henda-Shyullera-Christian) og kan være et symptom på endokrine sygdomme eller medfødte syndromer med svækkede hypothalamus-hypofyse funktion: syndromer Simmonds, Skien og Laurence-Moon-Biedl, hypofyse dværgvækst, akromegali, gigantisme, adiposogenital dystrofi.

I et betydeligt antal patienter (60-70%) forbliver sygdommens etiologi imidlertid ukendt - idiopatisk diabetes insipidus. Blandt idiopatiske former er det nødvendigt at skelne genetisk, arvelig, observeret nogle gange i tre, fem og endda syv efterfølgende generationer. Arvstypen er både autosomal dominerende og recessiv.

Kombinationen af diabetes og diabetes insipidus er også mere udbredt blandt familieformer. I øjeblikket er det tyder på, at i nogle patienter med idiopatisk diabetes insipidus kan være en autoimmun sygdommens art med læsioner af hypothalamus kerner, ligesom ødelæggelsen af andre endokrine organer i autoimmune syndromer. Diabetes insipidus er mere almindeligt hos børn og er forårsaget af nogen anatomisk mangel på nyre nephron (medfødte misdannelser, cystisk degeneration og smitsomme og degenerative processer) amyloidose, sarcoidose, forgiftning metoksiflyuranom, lithium, eller et funktionelt enzym defekt: overtrædelse af cAMP-produktion i cellerne i nyretubuli eller et fald i følsomheden for dens virkninger.

Hypothalamus-hypofysevacciner af diabetes insipidus med en mangel på vasopressinsekretion kan være forbundet med nederlaget for nogen del af hypothalamus-neurohypophysis-systemet. Parring af hypotalamus neurosekretoriske kerner og det faktum, at ikke mindre end 80% af cellerne udskiller vasopressin bør påvirkes for klinisk manifestation, giver store muligheder for intern kompensation. Den største sandsynlighed for diabetes insipidus er i tilfælde af læsioner i hypofysetragten, hvor neurosekretoriske veje forbinder fra de hypotalamiske kerner kombinerer.

Vasopressindeficiens reducerer væske reabsorption i den distale nephron af nyre og fremmer frigivelsen af en stor mængde gipoosmolyarnoy ukoncentreret urin. Polyuri opstår primært medfører et tab af samlet intracellulær dehydrering og intravaskulær væske hyperosmotisk (over 290 mOsm / kg) plasmaet og tørst, hvilket indikerer en overtrædelse af vand homeostase. Det er nu blevet fastslået, at vasopressin ikke blot forårsager antidiuresis, men også natrium naresis. Når hormonmangel, især under tørringen, når stimulerede også natrium-tilbageholdende virkning af aldosteron, natrium tilbageholdes i kroppen, der forårsager hypernatriæmi og hypertonisk (hyperosmolær) dehydrering.

Forbedret enzymatisk inaktivering af vasopressin i leveren, nyrerne, placenta (under graviditeten) forårsager relativ insufficiens af hormonet. Ikke-diabetes mellitus under graviditet (forbigående eller yderligere stabil) kan også være forbundet med et fald i osmolær tørstærsklen, som øger vandindtaget, "opløser" plasma og reducerer niveauet af vasopressin. Graviditet forværrer ofte kurset af eksisterende diabetes insipidus og øger behovet for medicin. Medfødte eller erhvervede ildfaste nyrer til endogent og eksogent vasopressin skaber også en relativ mangel på hormonet i kroppen.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogenese

Sand diabetes insipidus udvikler sig på grund af beskadigelse af hypothalamus og / eller neurohypophysis, ødelæggelse af nogen del af neurosekretoriske systemet dannet supraoptic og paraventrikulære kerner i hypothalamus, en fiber tract ben og bageste hypofyse lapper, ledsaget af atrofi sine øvrige dele, samt skader til tragten. De kerner i hypothalamus, hovedsagelig i den supraoptiske, et fald i antallet af store celle neuroner og alvorlig gliose. Primære tumorer neurosekretorisk system til at forårsage 29% af tilfældene af diabetes insipidus, syfilis - op til 6%, og kranietraumer og metastase i forskellige dele neurosekretorisk systemet - til 2-4%. Tumorer i hypofyse, især de store, bidrager til forekomsten af ødem i tragten og den bageste lap af hypofysen, som igen fører til udvikling af diabetes insipidus. Årsagen til sygdommen efter kirurgiske indgreb suprasellar domæne, beskadigelse af hypofysen stilk og dens fartøjer, efterfulgt af atrofi og forsvinden af nerveceller i store supraoptiske og / eller atrofi, og paraventrikulære kerner af baglappen. Disse fænomener er i nogle tilfælde reversibel. Postnatal skader adenohypofysen (Skien syndrom), skyldes trombose og blødning i hypofysen stilk og derved afbryde neurosekretionsceller veje også føre til diabetes insipidus.

Blandt de arvelige varianter af diabetes insipidus er der tilfælde med reduktion af nerveceller i supraoptisk og mindre ofte i paraventrikulære kerne. Lignende ændringer observeres i familiens tilfælde af sygdommen. Defekter af vasopressinsyntese i den paraventrikulære kerne er sjældent detekteret.

Erhvervet nefrogen diabetes Insipidus kan kombineres med nefrosclerose, polycystisk nyresygdom og medfødt hydronephrose. I dette tilfælde er der hypotalamus hypertrofi af kernerne og alle dele af hypofysen og i binyrene - hyperplasi i den glomerulære zone. Med nefrogen vasopressinresistent diabetes insipidus ændres nyrerne sjældent. Nogle gange er der en udvidelse af nyrebækken eller dilatation af opsamlingsrør. Supraoptiske kerner er enten uændrede eller noget hypertrofierede. En sjælden komplikation af sygdommen er en massiv intrakraniel forkalkning af hvide spidser fra cerebral cortex fra frontal til occipitale lobes.

Ifølge de seneste data, er idiopatisk diabetes insipidus ofte forbundet med autoimmune sygdomme og organspecifikke antistoffer og mindre vazopressinsekretiruyuschim oksitotsinsekretiruyuschim celler. De tilsvarende strukturer, hvor den neurosekretoriske systemet detekterede lymfoid infiltration med dannelse af lymfoide follikler og undertiden væsentlig substitution parenchyma disse strukturer lymfevæv.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Symptomer diabetes insipidus

Sygdommens indtræden er normalt akut, pludselige, mindre almindelige symptomer på diabetes insipidus forekommer gradvist og øges i intensitet. Forløbet af diabetes insipidus er kronisk.

Sværhedsgraden af sygdommen, dvs. Sværhedsgraden af polyuri og polydipsi, afhænger af graden af neurosekretorisk insufficiens. Med en ufuldstændig vasopressinmangel kan kliniske symptomer ikke være så klare, og disse former kræver en omhyggelig diagnose. Mængden af flydende drukker varierer fra 3 til 15 liter, men nogle gange kræver den smertefulde tørst, som ikke lader de syge gå dag eller nat, 20-40 eller flere liter vand til at mætte. Hos børn kan hurtig natursurinering (nocturia) være det første tegn på sygdommen. Den udskillede urin er misfarvet, indeholder ingen patologiske elementer, den relative tæthed af alle portioner er meget lav - 1000-1005.

Polyuria og polydipsi ledsages af fysisk og psykisk asteni. Appetit er normalt reduceret, og patienter taber i kroppens masse, undertiden med primære hypotalamiske lidelser, tværtimod udvikler fedme sig .

Mangel på vasopressin og polyuri påvirker mavesekretion, galdedannelse og gastrointestinal motilitet og forårsager forstoppelse, kronisk og hypocid gastritis, colitis. I forbindelse med konstant overbelastning er maven ofte strakt og faldet. Der er tørhed i huden og slimhinderne, et fald i spyt og svedtendens. Hos kvinder er menstruations- og reproduktionsforstyrrelser mulige hos mænd - et fald i libido og styrke. Børn laver ofte bagud i vækst, fysisk og seksuel modning.

Kardiovaskulær system, lunger, lever normalt ikke lider. I alvorlige former den sande diabetes insipidus (arvelig, postinfectious, idiopatisk) for polyuri, 40-50 eller flere liter, nyrer som følge af overspænding blive ufølsomme for den eksternt indlæste vasopressin og helt mister evnen til at koncentrere urinen. Således er nephrogenic knyttet til den primære hypotalamus-insipid diabetes.

Karakteristiske mentale og følelsesmæssige lidelser - hovedpine, søvnløshed, følelsesmæssig ubalance op til psykoser, nedsat mental aktivitet. Børn - irritabilitet, tårefuldhed.

I tilfælde, hvor energien tabt i urinen væske ikke kompenseres (reduceret følsomhed "tørst" center, mangel på vand, udføre dehydratisering af testen med "tør kost"), der er symptomer på dehydrering: pludselig svaghed, hovedpine, kvalme, opkastning (forværrer dehydrering), feber, blodkoncentration (med en stigning i natrium niveau af erythrocytter, hæmoglobin, residual nitrogen), krampeanfald, psykomotoriske excitation, takykardi, hypotension, kollaps. Disse symptomer hyperosmolær dehydrering er særligt udbredt i medfødt diabetes insipidus hos børn. Sammen med dette, når diabetes insipidus kan delvis bevaret følsomhed over for vasopressin.

Under dehydrering bevares polyurien på trods af faldet i volumenet af cirkulerende blod og faldet i glomerulær filtrering, urinkoncentrationen og dens osmolaritet vokser næsten ikke (relative densitet 1000-1010).

Ikke-diabetes mellitus efter operation på hypofysen eller hypothalamus kan være forbigående eller permanent. Efter utilsigtet skade er sygdomsforløbet uforudsigeligt, da der ses efter spontane udfald efter nogle få (op til 10) år efter skaden.

Ikke-diabetes hos nogle patienter kombineres med sukker. Dette skyldes tilstødende lokalisering hypothalamus centre, der regulerer mængden af vand og et carbohydrat og strukturelle og funktionelle nærhed hypothalamiske nuclei neuroner producerer vasopressin og pancreas B-celler.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnosticering diabetes insipidus

I typiske tilfælde er diagnosen ikke vanskelig og er baseret på identifikation af polyuri, polydipsi, plasma hyperosmolaritet (større end 290 mOsm / kg), hypernatriæmi (større end 155 mækv / l), gipoosmolyarnosti urin (100-200 mOsm / kg) med en lav relativ massefylde. Samtidig bestemmelse af osmolalitet af plasma og urin giver pålidelig information om forstyrrelsen af vandhomostasen. For at tydeliggøre sygdommens art skal du omhyggeligt analysere historien og resultaterne af radiologiske, oftalmologiske og neurologiske undersøgelser. Hvis det er nødvendigt, benyt computertomografi. Af afgørende betydning i diagnosen kunne være bestemmelsen af basale og stimulerede plasmaniveauer af vasopressin, men denne undersøgelse er utilgængelig for klinisk praksis.

[32], [33], [34],

Differential diagnose

Diabetes insipidus differentiere med en række af sygdomme forbundet med polyuri og polydipsi: diabetisk, psykogen polydipsi, polyuri kompenserende stadium i azotemicheskoy kronisk glomerulonephritis og nephrosclerose.

Vazopressinrezistentny diabetes insipidus (medfødt og erhvervet) differentieres med polyuri forekommer i primær aldosteronisme, hyperparathyroidisme med nephrocalcinose, syndrom med nedsat adsorption i tarmen.

Psykogen polydipsi - idiopatisk eller i forbindelse med psykisk sygdom - er præget af en primær tørst. Det er forårsaget af funktionelle eller organiske lidelser i centrum af tørst, hvilket fører til ukontrolleret modtage store mængder væske. Øget cirkulerende væske reducerer dens osmotiske tryk og reducerer vasopressinreceptorer gennem osmoregulatorisk system. Så (sekundært) er der en polyuria med en lav relativ massefylde af urin. Osmolariteten af plasmaet og niveauet af natrium i det er normalt eller noget reduceret. Begrænsning væskeindtagelse og dehydrering stimulere endogen vasopressin hos patienter med psykogen polydipsi, i modsætning til patienter med diabetes insipidus, ikke overtræder den generelle tilstand er mængden af urin reduceres tilsvarende, og dets relative densitet og osmolaritet er normaliseret. Dog under langvarig polyuri nyrer gradvist mister evnen til at reagere på vasopressin-maksimale stigning i urin osmolalitet (mOsm til 900-1200 / kg), og selv når en primær polydipsi normalisering relativ massefylde kan ikke forekomme. Hos patienter med diabetes insipidus ved at reducere mængden af væske modtagne forværrede almentilstand, tørst bliver smertefuld, dehydrering, og mængden af urin, dets osmolaritet og den relative massefylde er ikke ændret væsentligt. I denne forbindelse bør dehydrering forskellen diagnostisk test xerophagy udføres i et hospitalsmiljø, og dens varighed bør ikke overstige den maksimale varighed af 6-8 timer med gode udholdenhedstests - .. 14 timer Ved udførelse af testen urin blev opsamlet hver time. Dens relative massefylde og volumen måles i hver times portion og kropsvægt - efter hver liter af den ekstraherede urin. Fravær af signifikante dynamik relativ massefylde i to efterfølgende dele ved 2% tab af kropsvægt indikerer fraværet af stimulering af endogen vasopressin.

Med henblik på differentialdiagnose med psykogen polydipsi anvendes nogle gange en prøve med en intravenøs injektion af 2,5% natriumchloridopløsning (50 ml injiceres i 45 minutter). Hos patienter med psykisk polydipsi stimulerer en stigning i den osmotiske koncentration i plasmaet hurtigt frigivelsen af endogent vasopressin, mængden af frigivet urin falder og dens relative tæthed stiger. I diabetes insipidus ændrer volumen og koncentration af urin ikke signifikant. Det skal bemærkes, at børn er meget vanskelige at tolerere testen med saltbelastning.

Indførelsen af vasopressinlægemidler med ægte diabetes insipidus reducerer polyuri og følgelig polydipsi; mens der med psykogisk polydipsi i forbindelse med introduktionen af vasopressin kan forekomme hovedpine og symptomer på vandforgiftning. Med nefrogen diabetes insipidus er administrationen af vasopressinlægemidler ineffektiv. I øjeblikket anvendes den suppressive virkning af den syntetiske analog af vasopressin på faktor VIII af blodkoagulation til diagnostiske formål. Hos patienter med latente former for nefrogen diabetes insipidus og hos familier med risiko for sygdom er der ingen undertrykkende virkning.

I tilfælde af diabetes er polyuria ikke så stor som i ikke-sukker, og urin er hypertensive. I blodet - hyperglykæmi. Ved kombineret sukker og diabetes insipidus øger glucosurien koncentrationen af urin, men selv med et højt indhold af sukker i den, reduceres dens relative densitet (1012-1020).

Med kompenserende azotemisk polyuria diurese overstiger ikke 3-4 liter. Hypoisostenuri observeres med udsving i den relative massefylde på 1005-1012. De forøgede blodniveauer af kreatinin, urinstof og resterende kvælstof i urinen - erythrocytter, protein cylindre. En række sygdomme med degenerative ændringer i nyren og vazopressinrezistentnoy polyuri og polydipsi (primær aldosteronisme, hyperparathyroidisme syndrom på nedsat adsorption i tarmen, Fanconi nefronoftiz, tubulopati) bør adskilles fra diabetes insipidus.

Ved primær aldosteronisme er hypokalæmi noteret, hvilket forårsager dystrofi af epitelet af nyretubuli, polyuri (2-4 liter), hypoisostenuri.

Hyperparathyroidisme med hypercalcæmi og nefrocalcinose, som hæmmer vasopressinbindingen af de rørformede receptorer, forårsager mild polyuria og hypoisostenuri.

Når syndromet på nedsat adsorption i tarmen ( "sprue") - invaliderende diarré, malabsorption af elektrolytter i tarmen, protein, vitaminer, gipoizostenuriya, moderat polyuri.

Nefronoftiz Fanconi - medfødt sygdom hos børn - i de tidlige stadier er karakteriseret ved polyuri og polydipsi kun, senere sammenføjet ved reduktion af calcium og fosfor i blodet stiger, anæmi, osteopati, proteinuri og nyresvigt.

Behandling diabetes insipidus

Behandling af diabetes insipidus er primært etiologisk. Symptomatiske former kræver eliminering af den underliggende sygdom.

Med tumorer i hypofysen eller kirurgisk indgreb eller strålebehandling, indførelsen af radioaktivt yttrium, kryodebeskyttelse. I sygdommens inflammatoriske karakter - antibiotika, specifikke antiinflammatoriske lægemidler, dehydrering. Med hæmoblastose - terapi med cytostatika.

Uanset arten af den primære proces kræver alle former for sygdommen med utilstrækkelig vasopressinproduktion substitutionsbehandling. Indtil for nylig var det mest almindelige lægemiddel adiurecrinpulver til intranasal anvendelse, der indeholdt vasopressoraktiviteten af ekstraktet af den bageste lobe af hypofysen hos kvæg og svin. Indånding 0,03-0,05 g adiurecrine efter 15-20 minutter giver antidiuretiske effekt der varer 6-8 timer. Med god følsomhed og bærbarhed 2-3 gange inhaleringslægemiddel i løbet af dagen for at reducere mængden af urin 1,5-3 l og fjerner tørst. Børn får stoffet som en salve, men dens effektivitet er lav. Ved inflammatoriske processer i næseslimhinden nedsættes absorptionen af adiurecrin, og lægemidlets effektivitet reduceres kraftigt.

Subkutan pituitrina (vandopløseligt ekstrakt af baglappen af hypofyse slagtekvæg, omfattende vasopressin og oxytocin) tungere tolereres, kræver systematisk injektion (2-3 gange dagligt i 1 ml - 5 U), forårsager ofte allergiske reaktioner og symptomer på en overdosis. Når kroppen er overdreven og adiurecrine og pituitrina vises vand forgiftning symptomer: hovedpine, mavesmerter, diarré, væskeophobning.

I de senere år anvendes i stedet for adiurecrin en syntetisk analog af vasopressin, adiuretin, oftere, et lægemiddel med en udtalt antidiuretisk effekt og fuldstændig blottet for vasopressoregenskaber. Ifølge klinisk tolerabilitet og effekt overstiger det væsentligt adiurecrin. Det administreres intranasalt - 1-4 dråber i hver næsebor 2-3 gange om dagen. Det anbefales at anvende minimalt effektive doser, da overdosering forårsager væskeretention og hyponatremi, dvs. Imiterer syndromet med uhensigtsmæssig produktion af vasopressin.

I udlandet anvendes den intranasale syntetiske analog af vasopressin (1-desamino-8D-argininvasopressin - DDAVP) med succes. Der er imidlertid isolerede rapporter om muligheden for allergiske reaktioner, når der tages DDAPV. Det rapporteres om den effektive indgivelse af dette lægemiddel eller hydrochlorthiazid i kombination med indomethacin, som blokerer syntesen af prostaglandiner hos børn med nefrogen diabetes insipidus. Syntetiske analoger af vasopressin kan forbedre tilstanden hos patienter med nefrogen diabetes, hvor følsomhed overfor vasopressin er delvist bevaret.

Paradoksalt symptomatiske effekt for diabetes insipidus, nefrogen hypothalamus og give diuretika thiazid gruppe (fx hydrochlorthiazid - 100 mg daglig), hvilket reducerer glomerulær filtration og natrium udskillelse i urinudskillelse fald på 50-60%. I dette tilfælde øges udskillelsen af kalium, i forbindelse med hvilken det er nødvendigt at konstant overvåge dets niveau i blodet. Virkningen af thiazidlægemidler observeres ikke hos alle patienter og svækkes over tid.

Oralt hypoglykæmisk lægemiddelchlorpropamid er også effektivt hos en række patienter med diabetes insipidus, især i kombination med diabetes mellitus, i en daglig dosis på 250 mg 2-3 gange om dagen. Mekanismen for dens antidiuretiske virkning er ikke fuldt ud klarlagt. Det antages, at chlorpropamid kun virker, hvis kroppen har mindst et minimum af sin egen vasopressin, hvilken effekt det potentierer. Stimulering af syntesen af endogent vasopressin og en stigning i følsomheden af nyretubuli til den er ikke udelukket. Den terapeutiske virkning manifesteres efter den 3. Og 4. Behandlingsdag. For at undgå hypoglykæmi og hyponatremi under anvendelse af chlorpropamid er det nødvendigt at overvåge niveauet af glucose og natrium i blodet.

Vejrudsigt

Evnen til at arbejde for patienter med diabetes insipidus afhænger af kompensationsgraden for forstyrret vandmetabolisme og i symptomatiske former - på naturen og den underliggende sygdom. Brugen af adiuretin gør det muligt for mange patienter at genoprette vand homeostasis og arbejdskapacitet fuldt ud.

På nuværende tidspunkt er det ikke kendt, hvordan man forhindrer "idiopatisk" diabetes insipidus. Forebyggelse af symptomatiske dens former er baseret på den tidlige diagnosticering og behandling af akutte og kroniske infektioner, hovedlæsioner, herunder tribal og intrauterin, hjerne og hypofysetumorer (se. Ætiologi).

[35], [36], [37],