Primær hyperaldosteronisme - Oversigt over information

Primær aldosteronisme (Conns syndrom) er aldosteronisme forårsaget af autonom produktion af aldosteron i binyrebarken (på grund af hyperplasi, adenom eller karcinom). Symptomer og tegn omfatter episodisk svaghed, forhøjet blodtryk og hypokaliæmi. Diagnosen omfatter bestemmelse af plasma-aldosteronniveauer og plasma-reninaktivitet. Behandlingen afhænger af årsagen. Tumoren fjernes, hvis det er muligt; ved hyperplasi kan spironolacton eller relaterede lægemidler normalisere blodtrykket og forårsage forsvinden af andre kliniske manifestationer.

Aldosteron er det mest potente mineralokortikoid, der produceres af binyrerne. Det regulerer natriumretention og kaliumtab. I nyrerne forårsager aldosteron, at natrium overføres fra lumen i de distale tubuli til de tubulære celler i bytte for kalium og hydrogen. Den samme effekt observeres i spytkirtlerne, svedkirtlerne, tarmslimhindecellerne og udvekslingen mellem intracellulær og ekstracellulær væske.

Aldosteronsekretion reguleres af renin-angiotensin-systemet og i mindre grad af ACTH. Renin, et proteolytisk enzym, akkumuleres i nyrernes juxtaglomerulære celler. Et fald i volumen og hastigheden af blodgennemstrømningen i de afferente nyrearterioler inducerer reninsekretion. Renin omdanner hepatisk angiotensinogen til angiotensin I, som omdannes af det angiotensin-konverterende enzym til angiotensin II. Angiotensin II forårsager sekretion af aldosteron og i mindre grad sekretion af kortisol og deoxycorticosteron, som også har pressoraktivitet. Natrium- og vandretention forårsaget af øget aldosteronsekretion øger det cirkulerende blodvolumen og mindsker reninsekretionen.

Syndromet med primær hyperaldosteronisme blev beskrevet af J. Conn (1955) i forbindelse med et aldosteronproducerende adenom i binyrebarken (aldosterom), hvis fjernelse førte til patientens fuldstændige helbredelse. I øjeblikket forener det kollektive begreb primær hyperaldosteronisme en række sygdomme, der ligner hinanden i kliniske og biokemiske tegn, men er forskellige i patogenese, og som er baseret på overdreven og uafhængig (eller delvist afhængig) af renin-angiotensin-systemet produktion af aldosteron fra binyrebarken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvad forårsager primær aldosteronisme?

Primær aldosteronisme kan være forårsaget af et adenom, normalt ensidigt, af cellerne i det glomerulære lag af binyrebarken eller, mindre almindeligt, af binyrekarcinom eller hyperplasi. Ved binyrehyperplasi, som er mere almindelig hos ældre mænd, er begge binyrer hyperaktive, og der er intet adenom. Det kliniske billede kan også ses ved medfødt binyrehyperplasi på grund af 11-hydroxylase-mangel og ved dominant arvelig dexamethason-undertrykkelig hyperaldosteronisme.

Årsager og patogenese af primær hyperaldosteronisme

Symptomer på primær aldosteronisme

Hypernatriæmi, hypervolæmi og hypokalæmisk alkalose kan forekomme, hvilket forårsager episodisk svaghed, paræstesier, forbigående lammelse og tetani. Diastolisk hypertension og hypokalæmisk nefropati med polyuri og polydipsi er almindelige. I mange tilfælde er mild til moderat hypertension den eneste manifestation. Ødem er usædvanligt.

Symptomer på primær hyperaldosteronisme

Klinisk tilfælde af primær hyperaldosteronisme

Patient M., en 43-årig kvinde, blev indlagt på endokrinologisk afdeling på Kazan Republikanske Kliniske Hospital den 31. januar 2012 med klager over hovedpine, svimmelhed med forhøjet blodtryk på op til maksimalt 200/100 mm Hg (med et behageligt blodtryk på 150/90 mm Hg), generaliseret muskelsvaghed, benkramper, generel svaghed og hurtig træthed.

Sygdommens historie. Sygdommen udviklede sig gradvist. I fem år har patienten bemærket forhøjet blodtryk, hvilket hun blev observeret af en terapeut på sin bopæl og modtog antihypertensiv behandling (enalapril). For omkring 3 år siden begyndte hun at opleve periodiske smerter i benene, kramper og muskelsvaghed, der opstod uden synlige provokerende faktorer og forsvandt af sig selv inden for 2-3 uger. Siden 2009 har hun modtaget indlæggelse 6 gange på neurologiske afdelinger på forskellige sundhedsinstitutioner med diagnosen: Kronisk demyeliniserende polyneuropati, subakut udviklende generaliseret muskelsvaghed. En af episoderne var med svaghed i nakkemusklerne og hængende hoved.

Med infusion af prednisolon og polariserende blanding indtraf der forbedring inden for få dage. Ifølge blodprøver er kalium 2,15 mmol/l.

Fra d. 26.12.11 til d. 25.01.12 var hun under indlæggelse på Republican Clinical Hospital, hvor hun blev indlagt med klager over generaliseret muskelsvaghed og periodiske benkramper. En undersøgelse blev udført, som viste følgende: blodprøve den 27.12.11: ALAT - 29 U/l, AST - 14 U/l, kreatinin - 53 μmol/l, kalium 2,8 mmol/l, urinstof - 4,3 mmol/l, total. Protein 60 g/l, total bilirubin - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, calcium - 2,28 mmol/l.

Urinanalyse fra 27/12/11; specifik tyngdekraft - 1002, protein - spor, leukocytter - 9-10 i synsfeltet, epitelceller - 20-22 i synsfeltet.

Hormoner i blodet: frit T3 - 4,8, frit T4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, kortisol - 362,2 (normal 230-750 nmol/l).

Ultralyd: Nyrer venstre: 97x46 mm, parenkym 15 mm, øget ekogenicitet, nyrebækkenbundsoverfladeareal - 20 mm. Øget ekogenicitet. Hulrummet er ikke udvidet. Højre 98x40 mm. Parenkym 16 mm, øget ekogenicitet, nyrebækkenbundsoverfladeareal 17 mm. Øget ekogenicitet. Hulrummet er ikke udvidet. En hyperekkoisk rand visualiseres omkring pyramiderne på begge sider. Baseret på den fysiske undersøgelse og laboratorietestdata blev yderligere undersøgelse anbefalet for at udelukke endokrin patologi af binyregenese.

Ultralyd af binyrerne: I projektionen af venstre binyre visualiseres en isoekogen rund formation på 23x19 mm. I projektionen af højre binyre visualiseres patologiske formationer ikke pålideligt.

Urin for katekolaminer: Diurese - 2,2 l, adrenalin - 43,1 nmol/dag (normal 30-80 nmol/dag), noradrenalin - 127,6 nmol/l (normal 20-240 nmol/dag). Disse resultater udelukkede tilstedeværelsen af fæokromocytom som en mulig årsag til ukontrolleret hypertension. Renin fra 13.01.12 - 1,2 μIU/ml (Nvert- 4,4-46,1;, horiz 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normal: liggende 8-172, siddende 30-355).

CT-scanning fra 18.01.12: CT-tegn på en formation i venstre binyre (en isodenseformation med en oval form, der måler 25*22*18 mm, er homogen og har en densitet på 47 HU, bestemmes i den mediale stilk af venstre binyre).

Baseret på anamnese, klinisk billede, laboratorie- og instrumentelle forskningsdata blev den kliniske diagnose stillet: Primær hyperaldosteronisme (aldosteronom i venstre binyre), først opdaget som hypokalæmisk syndrom, neurologiske symptomer, sinus takykardi. Hypokalæmiske periodiske kramper med generaliseret muskelsvaghed. Hypertension grad 3, stadie 1. CHF 0. Sinus takykardi. Urinvejsinfektion i resolutionsstadiet.

Hyperaldosteronismesyndrom opstår med kliniske manifestationer forårsaget af tre hovedsymptomkomplekser: arteriel hypertension, som kan have både et kriseforløb (op til 50%) og vedvarende; nedsat neuromuskulær ledning og excitabilitet, som er forbundet med hypokaliæmi (i 35-75% af tilfældene); nedsat tubulær nyrefunktion (50-70% af tilfældene).

Patienten blev anbefalet kirurgisk behandling for at fjerne den hormonproducerende tumor i binyrerne - laparoskopisk venstre adrenalektomi. Operationen blev udført - laparoskopisk venstre adrenalektomi - på abdominalkirurgisk afdeling på Republikansk Klinisk Hospital. Den postoperative periode forløb uden hændelser. På den 4. dag efter operationen (11.02.12) var kaliumniveauet i blodet 4,5 mmol/l. Blodtryk 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sekundær aldosteronisme

Sekundær aldosteronisme er øget binyreproduktion af aldosteron som reaktion på ikke-hypofysebaserede, ekstraadrenale stimuli, herunder nyrearteriestenose og hypovolæmi. Symptomerne ligner dem ved primær aldosteronisme. Behandling involverer korrektion af den underliggende årsag.

Sekundær aldosteronisme skyldes nedsat renal blodgennemstrømning, hvilket stimulerer renin-angiotensin-mekanismen med resulterende hypersekretion af aldosteron. Årsager til nedsat renal blodgennemstrømning omfatter obstruktive sygdomme i nyrearterien (f.eks. aterom, stenose), renal vasokonstriktion (ved malign hypertension) og sygdomme forbundet med ødem (f.eks. hjertesvigt, cirrose med ascites, nefrotisk syndrom). Sekretionen kan være normal ved hjertesvigt, men leverens blodgennemstrømning og aldosteronmetabolisme er nedsat, så niveauet af cirkulerende hormoner er højt.

Diagnose af primær aldosteronisme

Diagnosen mistænkes hos patienter med hypertension og hypokaliæmi. Laboratorietestning består af plasmaaldosteron og plasmareninaktivitet (PRA). Test bør udføres, efter at patienten har været ude af behandling med lægemidler, der påvirker renin-angiotensin-systemet (f.eks. thiaziddiuretika, ACE-hæmmere, angiotensin-antagonister, blokkere) i 4 til 6 uger. PRA måles normalt om morgenen, mens patienten ligger på ryggen. Typisk har patienter med primær aldosteronisme plasmaaldosteronniveauer på over 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) og lave PRA-niveauer med et plasmaaldosteronforhold (i nanogram/dl) til PRA (i nanogram/(ml-time)) på over 20.

Lave niveauer af PRA og aldosteron indikerer et overskud af nonaldosteron mineralokortikoid (f.eks. på grund af indtagelse af lakrids, Cushings syndrom, Liddles syndrom). Høje niveauer af PRA og aldosteron indikerer sekundær hyperaldosteronisme. Hos børn adskiller Bartters syndrom sig fra primær hyperaldosteronisme ved fravær af hypertension og forhøjet renin.

Patienter med billeddiagnostiske fund, der tyder på primær hyperaldosteronisme, bør gennemgå CT- eller MR-scanning for at fastslå, om årsagen er en tumor eller hyperplasi. Aldosteronniveauer målt om morgenen, når patienten vågner, og 2-4 timer senere, mens patienten står op, kan også hjælpe med differentieringen: niveauerne er lave ved adenom og høje ved hyperplasi. I tvivlsomme tilfælde udføres bilateral binyrevenekateterisation for at måle kortisol- og aldosteronniveauer. Unilateralt overskud tyder på tumor, bilateralt overskud tyder på hyperplasi.

Diagnose af primær hyperaldosteronisme

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling af primær aldosteronisme

Tumorer kan fjernes laparoskopisk. Efter fjernelse af adenom falder blodtrykket hos alle patienter; fuldstændig remission forekommer hos 50-70%. Ved adrenal hyperplasi forbliver 70% hypertensive efter bilateral adrenalektomi; derfor anbefales kirurgisk behandling ikke. Hyperaldosteronisme hos disse patienter kan kontrolleres med spironolacton, startende med 300 mg oralt én gang dagligt og nedtrapning til en vedligeholdelsesdosis, normalt ca. 100 mg én gang dagligt, over 1 måned; eller med amilorid (5-10 mg) eller andre K-besparende diuretika. Omkring halvdelen af disse patienter kræver yderligere antihypertensiv behandling.

Behandling af primær hyperaldosteronisme