Akutte og akutte forhold for tuberkulose: årsager, symptomer, diagnose, behandling

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Hemoptysis og blødning

Hemoptysis er forekomsten af streger af skarlagent blod i sputum eller spyt, frigivelsen af individuel spytvæske eller delvist koaguleret blod.

En ogochnoe blødning - udgydelse af en betydelig mængde af blod ind i bronchiale lumen. Væske, eller blandet med sputum, patientens blod, som regel hoster. Forskellen mellem lungeblødning og hæmoptyse er hovedsagelig kvantitativ. Eksperter fra det europæiske respiratoriske samfund (ERS) lungeblødning defineres som en tilstand, hvor patienten taber fra 200 til 1000 ml blod inden for 24 timer.

I tilfælde af lungeblødning hostes blodet i betydelige mængder samtidigt, kontinuerligt eller intermitterende. Afhængigt af mængden af blod, der er ekstraheret i Rusland, er det sædvanligt at skelne mellem små blødninger (op til 100 ml), mellemlang (op til 500 ml) og stor eller rigelig (over 500 ml). Det skal tages i betragtning, at patienter og deres omgivelser har tendens til at overdrive mængden af tildelt blod. Patienter må ikke hoste noget af blodet fra luftvejene, men aspirere eller sluge. Derfor er en kvantitativ vurdering af blodtab i lungeblødning altid omtrentlig.

Profus lungeblødning er en stor fare for livet og kan føre til døden. Årsager til døden er asfyxi eller sådanne yderligere komplikationer af blødning, såsom aspirationspneumoni, progression af tuberkulose og lunges hjertesygdom. Dødelighed ved kraftig blødning når 80%, og ved mindre volumen af blodtab - 7-30%.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogenese af lungeblødning

Årsagerne til lungeblødning er meget forskelligartede. De afhænger af strukturen af lungesygdomme og forbedring af deres behandlingsmetoder. Hos patienter med tuberkulose er lungeblødning oftere kompliceret af infiltrative former, tilfældeøs lungebetændelse, fibro-cavernøs tuberkulose. Ibland forekommer blødning med cirrotisk tuberkulose eller post-tuberkulose lungefibrose. Udbredt pulmonal blødning kan forekomme i tilfælde af aorta aneurysmbrud i venstre hovedbronkus. Andre årsager til lungeblødning er svampe og parasitære læsioner i lungerne og i første omgang - aspergillom i den resterende hulrum eller luftcyste. Mindre almindeligt er kilden til blødning forbundet med bronchial carcinoid, bronchiectasis, broncho-lithitis, en fremmedlegeme i lungevæv eller i bronchi, lungeinfarkt, endometriose, mitralventil sygdom med hypertension i lungecirkulationen, komplikationer efter lungoperationer.

Det morfologiske grundlag for blødning er i de fleste tilfælde aneurysmalt dilateret og fortyndet bronchiale arterier, konvolutte og skrøbelige anastomoser mellem bronchiale og pulmonale arterier på forskellige niveauer, men for det meste på niveau med arterioler og kapillarer. Skibene danner hypervaskulære zoner med højt blodtryk. Arrosion eller brud på sådanne skrøbelige kar i slimhinden eller i det submukøse lag af bronchusen forårsager blødning i lungevæv og i bronchetræet. Der er lungeblødning af varierende sværhedsgrad. Mindre almindeligt forekommer blødning på grund af ødelæggelse af vaskulærvæggen under en purulent nekrotisk proces eller fra granuleringer i bronchus eller hulen.

[16], [17], [18]

Symptomer på lungeblødning

Lungeblødning observeres oftere hos middelaldrende og ældre mænd. Det begynder med hemoptysis, men kan forekomme pludselig på baggrund af en god tilstand. Giv mulighed og blødningstid som regel umuligt. Skarlet eller mørkt blod ryddes gennem munden i ren form eller med sputum. Blod kan også udskilles gennem næsen. Blod er normalt skummet og ikke plettet. Det er altid vigtigt at fastslå arten af den underliggende patologiske proces og bestemme kilden til blødningen. Sådan af lungeblødning er ofte meget vanskelig, selv når man bruger moderne røntgen- og endoskopiske metoder.

Når du klargør historien være opmærksom på sygdomme i lungerne, hjertet, blodet. Oplysningerne fra patienten, hans familie eller de læger, der så på ham, kan have vigtig diagnostisk værdi. So. Med lungeblødning. I modsætning til blødning fra spiserøret eller maven udskilles blodet altid med hoste og er skummende. Den blodfarvede blodfarve angiver dens indtag fra bronchiale arterier og den mørke fra lungearterysystemet. Blod fra lungekarrene har en neutral eller alkalisk reaktion, og blod fra fordøjelseskanalen er normalt surt. Sommetider i sputum udskilt af patienter med lungeblødning kan der påvises syre-resistente bakterier, hvilket umiddelbart medfører en rimelig mistanke om tuberkulose. Patienterne føler sig sjældent fra hvilken lunge eller fra hvilket område blodet frigives. Subjektive følelser hos patienten er meget ofte ikke sande og bør vurderes med forsigtighed.

Diagnose af lungeblødning

Det vigtigste øjeblik i den første undersøgelse af en patient med hæmoptyse og lungeblødning er måling af blodtryk. Undervurderingen af arteriel hypertension kan negere alle efterfølgende medicinske procedurer.

For at udelukke blødning fra øvre luftveje er det nødvendigt at undersøge nasopharynx i en vanskelig situation ved hjælp af en otorhinolaryngolog. Over det område af lungeblødning lyt vådrev og crepitus. Efter den sædvanlige fysiske undersøgelse er radiografi i to fremskrivninger nødvendig i alle tilfælde. Den mest informative CT og bronchial arteriografi. Yderligere diagnostiske taktikker er individuelle. Det afhænger af patientens tilstand, arten af den underliggende sygdom, fortsættelsen eller ophør af blødning og bør være tæt forbundet med behandlingen.

Den venøse blodprøve skal nødvendigvis omfatte trombocytællinger. Vurdering af hæmoglobinindhold og bestemmelse af koagulabilitetsindeks. Bestemmelse af hæmoglobin over tid er en tilgængelig indikator for blodtab.

Under moderne forhold giver digital radiografi hurtig visualisering af lungerne, specificerer lokaliseringsprocessen. Ifølge ERS-eksperter er det imidlertid i 20-46% ikke muligt at bestemme lokaliseringen af blødning, fordi den heller ikke afslører patologi, eller ændringerne er bilaterale. Høj opløsning CT muliggør visualisering af bronkiektasis. Brugen af kontrast hjælper med at identificere krænkelser af integriteten af blodkar, aneurysmer og arteriovenøse misdannelser.

Bronchoscopy for lungeblødning blev anset for kontraindiceret 20-25 år siden. På nuværende tidspunkt er bronchoskopi blevet den vigtigste metode til diagnosticering og behandling af lungeblødninger takket være forbedringen af anæstesi og forskningsteknikken. Mens dette er den eneste måde, der giver dig mulighed for at inspicere luftvejene og se blødningskilden direkte eller bestemt bestemme bronchussen, hvorfra blod frigives. Til bronkoskopi hos patienter med lungeblødning anvendes både stift og fleksibelt bronchoskop (fibrobronchoskop). Stiv bronkoskop tillader mere effektiv sugning af blod og bedre ventilation af lungerne og fleksibel - for at se de mindre bronkier.

Hos patienter med lungeblødning, hvis ætiologi er uklar, viser bronchoskopi og især bronchial arteriografi ofte kilden til blødningen. For at udføre bronchial arteriografi er det nødvendigt at punktere lårarterien under lokalbedøvelse og ved at anvende Seldinger-metoden, føre et specielt kateter ind i aorta og videre til bronchialarterien. Efter indførelsen af den radiopæske opløsning i billederne afsløres direkte eller indirekte tegn på lungeblødning. Et direkte symptom er fremkomsten af et kontraststof ud over grænserne for vaskulærvæggen, og i tilfælde af ophørt blødning er dets okklusion. Indirekte tegn på lungeblødning er udvidelsen af netværket af bronchiale arterier (hypervaskularisering) i bestemte dele af lungen, aneurysmal vaskulær dilatation, trombose af de perifere grene af bronchiale arterier, udseendet af et netværk af anastomoser mellem bronchiale og lungearterier.

Behandling af lungeblødning

Der er tre hovedtrin i behandlingen af patienter med kraftig lungeblødning:

• genoplivning og beskyttelse af luftvejene;
• bestemmelse af blødningsstedet og dets årsager
• stop blødning og forhindre dens gentagelse.

Mulighederne for effektiv førstehjælp til lungeblødning, i modsætning til al ekstern blødning, er meget begrænsede. Uden for en medicinsk institution, hos en patient med lungeblødning, er det vigtigt, at sundhedsarbejderes korrekte opførsel, hvorfra patienten og hans miljø kræver hurtig og effektiv handling. Disse handlinger bør bestå i patientens indlæggelse af akut indlæggelse. Parallelt forsøger de at overbevise patienten om ikke at være bange for blodtab og ikke instinktivt at begrænse en hoste. Tværtimod er det vigtigt at hoste hele blodet fra luftvejen. Med henblik på bedre betingelser for at hoste blod, skal patientens stilling under transport være stillesiddende eller semitransmitterende. Det er nødvendigt at indlægge en patient med lungeblødning i et specialiseret hospital med tilstedeværelse af tilstande for bronkoskopi, kontrastrøntgen af vaskulær og kirurgisk behandling af lungesygdomme.

Algoritme til behandling af patienter med lungeblødning:

• læg patienten på den side, hvor kilden til blødning i lungen er placeret;
• tildele iltindånding, etamzilat (for at reducere permeabiliteten af vaskulærvæggen), beroligende midler, antitussives;
• reducere blodtryk og tryk i lungecirkulationen (ganglioblockere: azametoniumbromid, trimethophan camsilat; clonidin);
• udføre bronkoskopi
• bestemme det optimale volumen af kirurgisk indgreb (resektion af lungen, pneumonektomi, etc.);
• udføre operationen under anæstesi med intubation af et tokanalsrør eller blokade af den berørte lunge ved indførelsen af et endobronchial enkeltkanalrør;
• udføre sanitering bronkoskopi ved afslutningen af operationen.

Metoder til at standse lungeblødning kan være farmakologiske, endoskopiske, røntgenendovaskulære og kirurgiske.

Farmakologiske metoder indbefatter kontrolleret arteriel hypotension, som er meget effektiv ved blødning fra de store cirkulations fartøjer, bronchiale arterier. Sænkning af systolisk blodtryk til 85-90 mm Hg skaber gunstige betingelser for trombose og stopper blødning. Til dette formål skal du bruge et af følgende stoffer.

• Trimethophan camsilat - 0,05-0,1% opløsning i 5% glucoseopløsning eller i 0,9% natriumchloridopløsning intravenøst (30-50 dråber pr. Minut og derefter mere).
• Natrium nitroprussid - 0,25-10 μg / kg pr. Minut, intravenøst.
• Azametoniumbromid - 0,5-1 ml 5% opløsning intramuskulært - virkning efter 5-15 minutter.
• Isosorbiddinitrat - 0,01 g (2 tabletter under tungen) kan kombineres med angiotensin-konverterende enzymhæmmere.

I tilfælde af blødning fra lungearterien reduceres trykket i det ved intravenøs administration af aminophyllin (5-10 ml 2,4% aminophyllinopløsning fortyndes i 10-20 ml 40% glucoseopløsning og injiceres i en vene inden for 4-6 minutter). For alle pulmonale blødninger kan en inhibitor af fibrinolyse - 5% opløsning af aminocaproic acid i 0,9% natriumchloridopløsning - op til 100 ml administreres intravenøst til en vis stigning i blodkoagulabiliteten. Intravenøs administration af calciumchlorid. Anvendelsen af etamzilat, menadionnatriumbisulfid, aminocapronsyre, aprotinin er ikke afgørende for at stoppe lungeblødning og kan derfor ikke anbefales til dette formål. I tilfælde af små og mellemstore lungeblødninger såvel som i tilfælde hvor det er umuligt hurtigt at hospitalisere en patient på et specialiseret hospital, tillader farmakologiske metoder at stoppe lungeblødning hos 80-90% af patienterne.

En endoskopisk metode til at stoppe lungeblødning er bronchoskopi med direkte virkning på blødningskilden (diatermokoagulering, laserfotokoagulering) eller okklusion af bronchusen, i hvilken blod strømmer. Direkte eksponering er særlig effektiv ved blødning fra en bronchial tumor. Okklusion af bronchus kan anvendes til massive lungeblødninger. Til okklusion under anvendelse af et silicone ballonkateter, skum svamp, gasbind tamponade. Varigheden af en sådan okklusion kan variere, men normalt er 2-3 dage tilstrækkelige. Okklusion af bronchus forhindrer blodsugning i andre dele af bronchialsystemet og afbryder blødningen fuldstændigt. Hvis det er nødvendigt, muliggør den efterfølgende operation af okklusionen af bronchus det muligt at øge tiden til at forberede sig på kirurgi og forbedre betingelserne for dens gennemførelse.

Hos patienter med stoppet blødning bør bronkoskopi udføres så tidligt som muligt, helst i de første 2-3 dage. Det er ofte muligt at bestemme kilden til blødning. Dette er sædvanligvis den segmentale bronchus med rester af blodpropper. Genoptagelse af blødende bronkoskopi udløser som regel ikke.

En effektiv metode til at standse lungeblødning er røntgen-enovaskulær okklusion af en blødningskar. Succesen med embolisering af bronchiale arterier afhænger af lægenes færdigheder. Det skal udføres af en erfaren radiolog, der ejer angiografi. For det første udføres arteriografi for at bestemme blødningsstedet fra bronchialarterien. For at gøre dette skal du bruge tegn som skibens størrelse, graden af hypervaskularisering, samt tegn på vaskulær bypassoperation. Forskellige materialer anvendes til embolisering, men først og fremmest polyvinylalkohol (PVA) i form af små partikler suspenderet i røntgenkontrastmedium. De er ikke i stand til at opløse og dermed forhindre rekanalisering. En anden agent er en gelatinsvamp, som desværre fører til rekanalisering og derfor kun anvendes som et supplement til PVA. Isobutyl-2-cyanoacrylat samt ethanol anbefales ikke på grund af den store risiko for udvikling af vævsnekrose. Umiddelbart svar på succesen af bronchial arteriel embolisering blev noteret i 73-98% af tilfældene. På samme tid er der blevet beskrevet en hel del komplikationer, blandt hvilke de hyppigste er brystsmerter. Mest sandsynligt har den en iskæmisk karakter og går normalt væk. Den mest farlige komplikation er rygmarvs-iskæmi, som forekommer i 1% af tilfældene. Sandsynligheden for denne komplikation kan reduceres ved anvendelse af et koaksialt mikrokatetersystem til udførelse af såkaldt supraselektiv embolisering.

Den kirurgiske metode betragtes som en behandlingsmulighed for patienter med en etableret kilde til massiv blødning og med ineffektiviteten af konservative tiltag eller tilstande, som direkte truer patientens liv. De mest vægtige indikationer for operation for lungeblødning er tilstedeværelsen af aspergillom.

Operation for lungeblødning kan være akut, akut, forsinket og planlagt. Nødkirurgi udføres under blødning. Presserende - efter ophør af blødning, og forsinket eller planlagt - efter ophør af blødning, særlig undersøgelse og fuld præoperativ forberedelse. Forventende taktik fører ofte til gentagen blødning, aspiration lungebetændelse og sygdomsprogression.

Den primære operation for lungeblødning er resektion af lungen med fjernelse af den berørte del og blødningskilden. Meget hyppigere, hovedsageligt i tilfælde af blødning hos patienter med lungetuberkulose, sammenbrud kirurgiske indgreb (thoracoplasty, ekstrapleuralfyldning) såvel som kirurgisk okklusion af bronchus, kan ligering af bronchiale arterier anvendes.

Dødeligheden i kirurgisk indgreb varierer fra 1 til 50%. Hvis der er kontraindikationer til kirurgi (for eksempel åndedrætssvigt), anvendes andre muligheder. Der blev forsøgt at indføre natrium- eller kaliumiodid i hulrummet, instillation af amphotericin B med eller uden N-acetylcystein via et transbronchielt eller perkutant kateter. Systemisk antifungal behandling af asperigillom, der fører til blødning, mens skuffende.

Efter voldsom blødning kan det undertiden være nødvendigt at erstatte tabt blod delvist. Til dette formål anvendes erythrocytmasse og friskfrosset plasma. Under og efter operationen for lungeblødning er bronchoskopi nødvendig for rehabilitering af bronchi, da væsken og koaguleret blod, der forbliver i dem, bidrager til udviklingen af aspirationspneumoni. Efter ophør af lungeblødning for at forhindre lungebetændelse i aspirationen og forværring af tuberkulose er det nødvendigt at ordinere bredspektret antibiotika og anti-tuberkulosemediciner.

Grundlaget for forebyggelse af lungeblødning er den rettidige og effektive behandling af lungesygdomme. I tilfælde af behov for kirurgisk behandling af lungesygdomme med blødning i historien skal kirurgisk indgriben udføres rettidigt og på en planlagt måde.

[19], [20]

Spontan pneumothorax

Spontan pneumothorax - luftstrømmen ind i pleurhulen, som sker spontant, som om spontant uden at skade brystvæggen eller lungen. Men i de fleste tilfælde med spontan pneumothorax kan der godt etableres både en bestemt form for lungesygdom og faktorer, som bidrog til forekomsten.

Det er svært at estimere hyppigheden af spontan pneumothorax, som det ofte forekommer og elimineres uden en fastlagt diagnose. Mænd blandt patienter med spontan pneumothorax udgør 70-90%. Hovedsagelig mellem 20 og 40 år. Til højre observeres pneumothorax oftere end til venstre.

[21], [22], [23]

Hvad forårsager spontan pneumothorax?

I dag er det oftest spontant pneumothorax observeres ikke med lungebetændelse, men med udbredt eller lokalt bullous emfysem som følge af udbrud af luftbobler - tyr.

Fælles bullous emfysem er ofte en genetisk bestemt sygdom, som er baseret på insufficiensen af α ₁ antitrypsin elastase inhibitoren. I etiologien af almindeligt emfysem er rygning, indånding af forurenet luft vigtig. Lokaliseret bullous emfysem, som regel i lungerne, kan udvikle sig som følge af en tidligere tuberkulose. Og undertiden ikke-specifik inflammatorisk proces.

I dannelsen af tyre med lokalt emfysem er nederlaget for de små bronchi og bronchioler vigtigt med dannelsen af en ventilobstruktiv mekanisme, som forårsager forøget intraalveolært tryk i de subpleurale områder af lungen og rupturen af den overstrækkede interalveolære septa. Bullae kan være subpleural og knap stikker over lungens overflade eller være bobler forbundet med en lys bred base eller smal stamme. De er enkelte og flere, nogle gange i form af druer af druer. Tyrens diameter fra en knivhoved er op til 10-15 cm. Tyrens væg er normalt meget tynd og gennemsigtig. Histologisk består den af en ringe mængde elastiske fibre, der er dækket indefra med et lag af mesothelium. I mekanismen for forekomsten af spontan pneumothorax i bullous emfysem tilhører hovedrollen stigningen i intrapulmonalt tryk i zonen med tyndvægget bulla. Blandt årsagerne til stigningen i trykket er den vigtigste betydning af patientens fysiske stress, løft af tyngdekraften, skubbe, hoste. Samtidig kan trykstigningen i bulla og rupturen af sin væg fremmes af ventilmekanismen ved dens smalle base og væg-iskæmi.

Ud over det fælles bullove eller lokaliseret emfysem kan følgende faktorer være vigtige i spontan pneumothoraks ætiologi:

• perforering ind i det tuberkulære hulrums pleurale hulrum;
• bristning af hulen ved bunden af pleurale ledninger under pålæggelsen af kunstig pneumothorax;
• lungevævsskade under transthoracic diagnostisk og terapeutisk punktering:
• gennembrud abscess eller gangrene af lungen;
• destruktiv lungebetændelse;
• lungeinfarkt, sjældent - lungecyst; kræft. Metastaser af maligne tumorer, sarkoidose, berylliosis, histiocytose X, pulmonal svampe- og endda astma.

En særlig type spontan pneumothorax er forbundet med menstruationscyklussen. Årsagen til denne pneumothorax bliver et brud på lokaliseret emfysematøs tyr, som dannes under intrapulmonal eller subpleural implantation af endometrieceller.

Hos nogle patienter udvikler spontan pneumothorax konsekvent på begge sider, men der er tilfælde af samtidig bilateral pneumothorax. Komplikationerne af pneumothorax indbefatter dannelsen af væske i pleurhulen, sædvanligvis serøs, undertiden serøs hæmoragisk eller fibrinøs. Hos patienter med aktiv tuberkulose, kræft, mykose, med abscess eller gangren i lungen, er ekssudatet ofte inficeret med uspecifik mikroflora og purulent pleurisy (pyopneumothorax) forbinder pneumothorax. Med pneumothorax observeres sjældent luftinfiltration i det subkutane væv, mediastinumvæv ( pneumomediastinum ) og luftemboli. Mulig kombination af spontan pneumothorax med intrapleural blødning (hæmopneumothorax). Kilden til blødning er enten et sted for perforering af lungen eller kanten af bruddet af pleurale adhæsioner. Intrapleural blødning kan være signifikant og forårsage symptomer på hypovolemi og anæmi.

Symptomer på spontan pneumothorax

Kliniske Symptomer på spontan pneumothorax skyldes luftstrømmen i pleurhulen og udseendet af en sammenbrud i lungen. Nogle gange diagnostiseres spontan pneumothorax kun ved røntgenundersøgelse. Men oftest er de kliniske symptomer ret udtalt. Sygdommen er normalt. Forekommer pludselig, og patienterne kan nøjagtigt angive tidspunktet for dets begyndelse. De vigtigste klager er brystsmerter, tør hoste, åndenød, hjertebanken. Smerte kan lokaliseres i den øvre del af ryggen og i nogle tilfælde koncentreres i hjertet, der udstråler til venstre arm og scapula i hypokondrium. I nogle tilfælde kan billedet svare til akut insufficiens af koronarcirkulationen, myokardieinfarkt, pleurisy, perforeret mavesår eller duodenalsår, cholecystitis, pancreatitis. Gradvis kan smerten falde. Oprindelsen af smerten er ikke helt klar, som det fremgår i fravær af pleural adhæsioner. På samme tid er der normalt ingen signifikant smerte ved pålæggelsen af en kunstig pneumothorax.

I svære tilfælde af spontan pneumothorax er hudens hud, cyanose og koldsweet karakteristisk. Takykardi med forhøjet blodtryk. Symptomer på chok kan udtrykkes. Meget afhænger af udviklingen af pneumothorax, graden af lungekollaps, forskydning af mediastinale organer, patientens alder og funktionelle status.

Lille spontan pneumothorax ved hjælp af fysiske metoder er ikke altid diagnosticeret. Med en betydelig mængde luft i pleurhulrummet på siden af pneumothorax bestemmes en boksestøjslyd, luftvejene er kraftigt dæmpet eller fraværende. Luftinfiltration i mediastinum forårsager undertiden mediastinal emfysem, som klinisk manifesteres i en hæs stemme.

[24],

Diagnose af spontan pneumothorax

Den mest informative metode til diagnosticering af alle varianter af spontan pneumothorax er røntgenundersøgelse. Billeder er lavet på indånding og udånder. I sidstnævnte tilfælde er kanten af den sammenfaldne lunge bedre detekteret. Etablere graden af sammenbrud i lungen, lokalisering af pleurale adhæsioner, positionen af mediastinumet, tilstedeværelsen eller fraværet af væske i pleurhulen. Det er altid vigtigt at identificere lungepatologi, hvilket var årsagen til spontan pneumothorax. Desværre er en rutinemæssig røntgenundersøgelse, selv efter aspiration af luft, ofte ineffektiv. CT er nødvendig for anerkendelse af lokalt og udbredt bullous emfysem. Det er ofte uundværligt at skelne spontan pneumothorax fra en lungecyst eller en stor, hævet tyndvægget bulla.

Mængden af lufttryk i pleurhulen og arten af hullet i lungen kan vurderes ved brug af manometri, for hvilken der sker en punktering af pleurhulrummet, og nålen er forbundet med vandtryksmåleren i pneumothoraxapparatet. Normalt er trykket negativt, dvs. Under atmosfærisk eller nærmer sig nul. I henhold til trykændringerne i luftudsugningsprocessen kan man dømme om de anatomiske træk ved lungeplejemeddelelsen. Det kliniske forløb af pneumothorax afhænger i vid udstrækning af dets egenskaber.

Under perforering af en lille bulla er der kun observeret en-trins adgang til luft i pleurhulen. Når lungen falder sammen, lukker den lille åbning i sådanne tilfælde sig selv, luften absorberes, og pneumothoraxen fjernes inden for få dage uden nogen behandling. Men med fortsat, selv en meget lille luftstrøm, kan pneumothorax vare i måneder og år. En sådan pneumothorax, i fravær af en tendens til sammenbrud af en sammenfaldet lunge og under betingelser med forsinket eller ineffektiv behandling, bliver gradvis kronisk ("pneumothorax sygdom" ifølge den gamle terminologi). Lungen er dækket af fibrin og bindevæv, som danner en mere eller mindre tykk fibrøs skal. Senere vokser bindevævet på den del af den viscerale pleura i en stiv lunge og grove overtræder den normale elasticitet. En pleurogen cirrose i lungen udvikler sig, hvor den mister sin evne til at glatte ud og genoprette normal funktion selv efter kirurgisk fjernelse af skallen fra overfladen. Patienter har ofte respiratorisk svigt og udvikler hypertension i lungecirkulationen. Langvarig pneumothorax kan føre til pleural empyema.

En særlig alvorlig og livstruende form for spontan pneumothorax er en stressende, ventil, ventil eller progressiv pneumothorax. Det forekommer i tilfælde af dannelse af ventrikulær lung-pleural kommunikation i stedet for perforering af det viscerale pleura. Under indånding kommer luft ind gennem perforeringshullet ind i pleurhulrummet, og under udånding forhindrer lukkeventilen det fra at komme ud af pleurhulen. Som følge heraf øges mængden af luft i pleurhulrummet med hvert åndedræt, det intrapleurale tryk øges. Lungen på siden af pneumothorax er helt sammenbrudt. Der er et skift af mediastinumorganerne i modsat retning med et fald i volumenet af den anden lunge. Forskyde, bøje og klemme hovedårerne, nedsætter blodgennemstrømningen til hjertet. Falder ned og bliver en flad kuppel af membranen. Gap mellem adhæsioner af parietal og visceral pleura med dannelse af hæmopneumothorax forekommer let.

Hos patienter med intens pneumothorax forekommer der alvorlig dyspnø og cyanose, toneændringen ændrer patienten frygt for døden. Normalt bemærke en tvungen siddestilling og angst, spænding på patienten. Hjælpe muskler er involveret i vejrtrækning. Brystvæggen på siden af pneumothoraxen lægger sig bag ved indånding, de mellemliggende rum slipper eller udsender. Sommetider stikker den supraklavikale fossa ud. Ved palpation etableres forskydningen af den apikale impuls af hjertet i retning modsat pneumothoraxen, der er ingen stemme tremor på siden af pneumothoraxen. Subkutant emfysem kan detekteres. Med perkussion er der oplyst høj tympanitis og forskydning af mediastinumorganerne med auskultation - fravær af åndedrætsstøj på siden af pneumothoraxen. Lejlighedsvis stiger kropstemperaturen. Røntgenundersøgelse bekræfter og præciserer de kliniske data. Akut respirationssvigt med alvorlige hæmodynamiske forstyrrelser i mangel af terapeutiske foranstaltninger, som udvikler sig med intens pneumothorax, kan hurtigt føre til patientens død.

[25], [26]

Behandling af spontan pneumothorax

Behandling af spontan pneumothorax bør udføres på et hospital. Med et tyndt lag luft imellem lungerne og brystvæggen er der ikke behov for særlig behandling. I tilfælde af en større mængde luft er en punktering af pleuralhulen nødvendig med sugning af hele luften, hvis det er muligt. Punktering udføres under lokalbedøvelse i midclavikulærlinien i det andet interkostale rum. Hvis det ikke er muligt at fjerne al luft og det fortsætter med at strømme ind i nålen "uden ende", skal et silikonkateter indsættes i pleurhulrummet for kontinuerlig luftudluftning. I hæmopneumotorax indsættes et andet kateter langs midaxillærlinjen i det sjette intercostale rum. Konstant aspiration med et vakuum på 10-30 cm vand. Art. I de fleste tilfælde fører til ophør af luftstrøm fra pleurale hulrum. Hvis i lighed med røntgenundersøgelsesdataene blev lungene rettet, blev aspirationen fortsat i yderligere 2-3 dage. Og derefter fjernes kateteret. Imidlertid varer sommetider luftstrømmen gennem kateteret 4-5 dage. I en sådan situation bruger de ofte indførelsen af bicarbonat- eller tetracyclinopløsninger i pleurale hulrum i natriumet, såvel som sprøjtning af rent talkumpulver, som forårsager udviklingen af pleurale adhæsioner. Et forsøg kan gøres for at forsegle lungen ved hjælp af elektrokoagulation eller biologisk lim gennem et thoracoskop indført i pleurhulen. Men hyppigere med langvarig luftstrøm behandles kirurgisk behandling ved hjælp af en mini-invasiv videoassisteret thorakoskopisk eller åben kirurgi.

I tilfælde af intens pneumothorax har patienten nødhjælp - dræning af pleurhulrummet med konstant lufttilførsel. Midlertidig lindring af patientens tilstand kan opnås på en enklere måde - ved at indsætte 1-2 tykke nåle eller trocar i pleurhulen. Denne teknik gør det muligt at reducere intrapleuralt tryk og eliminere den øjeblikkelige trussel mod patientens liv. Med bilateral spontan pneumothorax er aspirationsdræning af begge pleurale hulrum indikeret. Behandling af patienter med intens og bilateral spontan pneumothorax er ønskelig at udføres i intensivcentre, intensivcentre eller specialiserede lungkirurgiske enheder.

Hos 10-15% af patienterne opstår spontan pneumothorax efter behandling med punkteringer og dræning, hvis årsagerne til forekomsten og det frie pleurale hulrum forbliver. For tilbageslag er det tilrådeligt at lave en videoassisteret thoracoscopy og bestemme den efterfølgende behandlingstaktik afhængigt af det afslørede mønster.

Lungeemboli

Pulmonal tromboembolisme er en livstruende tilstand, hvor blodcirkulationen af en betydelig del af lungerne kan være svækket.

[27], [28], [29]

Årsager til lungeemboli

Lungeemboli kan forekomme hos patienter med fælles fibro-cavernous lungetuberkulose eller TB empyem hos ældre patienter og hos patienter med kronisk pulmonal hjertesygdom, ofte efter en større operation.

Blodpropper fra de nedre ekstremiteter og bækken vener med blodet strømmer ind i højre atrium og derefter ind i højre ventrikel, hvor de er fragmenterede. Fra højre ventrikel falder blodpropper i lungecirkulationen.

Udviklingen af massiv lungeemboli ledsages af en forøgelse af trykket i lungearterien, hvilket fører til en stigning i total vaskulær resistens i lungerne. Der er en overbelastning af højre ventrikel, et fald i hjerteudgang og udvikling af akut kardiovaskulær insufficiens.

Symptomer på lungeemboli

Kliniske symptomer på tromboembolisme er ikke specifikke, patienter klager over åndenød, hoste, frygt, åndenød, takykardi. Når auskultation lytter til styrkelsen af den anden tone i lungearterien, er der tegn på bronchospasme (tør vejrtrækning). Med myokardiel lungebetændelse og begrænset tromboembolisme i pulmonal arteriesystemet er kliniske symptomer som brystsmerter og hæmoptyse karakteristiske. Patienterne konstaterede smerter langs de dybe vener i ekstremiteterne og ødem i benet.

[30], [31]

Diagnose af lungeemboli

Fødegassammensætning: reduktion af partialtrykket af oxygen i arterielt blod (som følge af shunt af blod) og kuldioxid (en følge af hyperventilation), som især er karakteriseret ved pludselig udvikling af massiv tromboembolisme. Radiografisk reduktion lungevolumen opdage og undertiden pleuraeffusion, forekomst af lokale zoner med reduceret blodforsyning og ekspansion basal thrombosed arterier proximale del. Hjælpemetoder til diagnose af lungeemboli (ekkokardiografi, ventilation-perfusionskintigrafi, angiopulmonografi) i svær tilstand hos patienter med tuberkulose og pludselig udviklet tromboembolisme er praktisk taget utilgængelige.

Behandling af lungeemboli

• umiddelbart efter diagnosen er afklaret, skal 10.000 U natrium heparin injiceres intravenøst, så lægemidlet skal indgives hver time med 1-1.5 tusind. U før stigningen er 1,5-2 gange i forhold til APTTs startværdi. Du kan starte med infusion af natrium heparin i en dosis på 80 U / kg pr. Time, så du bør fortsætte subkutan administration af natrium heparin med 3-5 tusinde. Enheder under kontrol af indikatorer for koagulation;
• på samme tid eller efter 2-3 dage er det tilrådeligt at indgive oralt indirekte antikoagulantia (warfarin, ethylbiscumacetat), indtil protrombintiden er 1,5 gange længere;
• iltterapi 3-5 l / min;
• når en diagnose af massiv pulmonal tromboembolisme er etableret og trombolytisk behandling er ordineret, bør antikoagulant terapi afbrydes som overdreven
• med massiv tromboembolisme anbefales det at anvende urokinase intravenøst i en dosis på 4000 U / kg i 10 minutter, derefter i 12-24 timer intravenøst ved 4000 U / kg eller streptokinase til intravenøse doser på 250.000 U i 30 minutter, derefter 100 U / h i 12-72 timer;
• Ved bestemmelse af den nøjagtige lokalisering af embolus eller med ineffektiviteten af antikoagulant eller trombolytisk terapi er embolectomi indikeret.

Akut lungeskade syndrom

Akut lungeskade syndrom (SOPL) og akut respiratorisk nødsyndrom (ARDSV) - lungeødem af ikke-kardiogen etiologi med svær respirationssvigt og svær oxygenresistent hypoxi. Årsagen til ALI og ORDSV - skader pulmonal kapillærendotel og alveolære grund af betændelse og øget permeabilitet af den pulmonære vaskulære udvikling med interstitiel lungeødem arteriovenøs shunt, dissemineret intravaskulær koagulation i lungen og microthrombogenesis. Interstitielt lungeødem resulterer i skade på det overfladeaktive middel og nedsætter lungevævets elasticitet.

Kliniske undersøgelsesdata skiller ikke altid kardiogent lungeødem (COL) fra ARDSV. Der er dog nogle forskelle i de tidlige udviklingsstadier.

Kardiogent lungeødem forekommer som et resultat af en forøgelse af trykket i lungekapillærerne mod baggrunden af lungekarternes normale permeabilitet.

[32], [33], [34],

Symptomer på akut lungeskade syndrom

Sværhedsgraden af kliniske manifestationer af QOL'er stiger hurtigt. Patienterne er glade, bemærk den følelse af frygt, kvælning, smerter i hjertet, kendetegnet ved hvæsen, vejrtrækning del i de mellemsiddende muskler, auskultation tegn på stagnation i lungerne, hypoksi med en Crocq sygdom, hoste lyserød skummende opspyt. Radiografiske ændringer forekommer noget senere: et fald i gennemsigtigheden af lungefelterne, udvidelsen af lungernes rødder, en stigning i hjertevolumen og pleural effusion.

Kliniske manifestationer af syndromet med akut lungeskade opstår ikke umiddelbart, som ved kardiogent chok, men gradvist: progressiv dyspnø, cyanose, hvæsen i lungerne ("våd lunge"). Radiografisk detekteret bilateral pulmonal infiltration på baggrund af et tidligere uændret lungemønster.

Diagnose af akut lungeskade syndrom

I tilfælde af akut lungeskade er der igen tegn på gentagelse af lungemønsteret, uklare vaskulære skygger, især i nedre sektioner og øget vaskulært mønster i lungrotarealet ("snestorm", "sommerfugl", "dødens engelens vinger").

Ændringer i blodgassammensætning: arteriel hypoxæmi efterfulgt af tilsætning af hypercapnia og udvikling af metabolisk acidose, mens arteriel hypoxæmi ikke elimineres selv ved høje koncentrationer af ilt i den inhalerede blanding. Udviklingen eller udviklingen af lungebetændelse med svær respiratorisk svigt er ofte årsag til døden hos disse patienter.

Forskellene mellem SPL og ARDSV er hovedsagelig i den kvantitative manifestation af sværhedsgraden af lungelæsioner og i ændringen i oxygeneringsindekset. Med SOPL kan iltningsindekset være lavere end 300. Og med ARDSV endda lavere end 200 (normen er 360-400 eller mere).

[35], [36]

Behandling af akut lungeskade syndrom

• konstant kontrolleret oxygenbehandling
• antibakteriel terapi under hensyntagen til mikrofloraens følsomhed;
• glucocorticoider (prednison, methylprednisolon, hydrocortison);
• ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler - NSAID'er (diclofenac);
• direkte virkende antikoagulantia (natrium heparin og dets analoger);
• nitrater (nitroglycerin) og perifere vasodilatorer (natriumnitroprussid);
• cardiotonics (dopamin, dobutamin);
• diuretika (furosemid, ethacrynsyre, spironolacton);
• overfladeaktivt emulsion til inhalation (overfladeaktivt middel-BL og overfladeaktivt middel-HL);
• antihistaminlægemidler (chloropyramin, promethazin);
• smertestillende lægemidler (morfin, trimeperidin, lornoxicam);
• antioxidanter;
• hjerte glycosider (strophanthin-K, lily of the valley glycosid, etc.) i fravær af kontraindikationer;
• Kunstig ventilation med positivt tryk ved udgangen af udløbet om nødvendigt.

Oxygenbehandling bør startes umiddelbart efter tegn på akut respirationssvigt. Oxygenforsyningen udføres gennem et nasotrachealt kateter eller en maske under kontrol af pulsokximetri og blodgassammensætning. Koncentrationen af oxygen i den indåndede blanding kan øges fra 50 til 90% på højden af ORDSV for en kort tid til forbedring af pO ₂ i arterieblod på over 60 mmHg

Antibakteriel terapi med bredspektret medicin er ofte ordineret empirisk uden at vente på resultaterne af en bakteriel undersøgelse. Ved behandling ORDSV udbredte corticosteroider, som reducerer hævelse associeret med skade i lungerne, har antishock virkning tone reducere vaskulær modstand og stigning kapacitans vaskulær tonus, reducere produktionen af histamin. Det er også tilrådeligt at anvende NSAID'er og antihistaminer, som blokerer akkumuleringen af fibrinogen nedbrydningsprodukter og reducerer vaskulær permeabilitet.

Antikoagulanter anvendes til at forhindre progression af intravaskulær koagulation og trombose.

Med udviklingen af ARDSV foreskrives intravenøs og oral diuretika for at reducere sværhedsgraden eller lindre lungeødem. Præference bør gives til furosemid (det har en vasodilaterende effekt på venerne og reducerer trængsel i lungerne).

Nitrater og perifere vasodilatorer fremmer losning af den lille cirkel af blodcirkulation. Nitroglycerin og natriumnitroprussid med ARDSV anvendes i form af infusioner, lægemiddelvirkningen på lungekarrene, reducerer perifer resistens, øger hjerteudtag og øger effekten af diuretika.

Adrenomimetika med udtalte kardiotoniske og inotrope virkninger (dopamin, dobutamin) anvendes i kompleks infusionsintensiv behandling med lavt hjerteudbytte, arteriel hypotension. For at forbedre myokardiemetabolisme og mikrocirkulation, især hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, anvendes fosfocreatin.

Morfin giver ikke blot en bedøvende og beroligende effekt, men reducerer også venøs tone og omfordeler blodgennemstrømningen og forbedrer blodtilførslen til de perifere dele.

Interstitiel og alveolær ødem i lungerne fører uundgåeligt til skade på lungens overfladeaktive middel. Dette er ledsaget af en stigning af overfladespænding og propotevanie fluid ind alveolerne, så når ORDSV skal hurtigst muligt at tildele inhalation af 3% emulsion af overfladeaktivt-BL som inddrypning og ved mekaniske inhalatorer. Brugen af en ultralydinhalator er uacceptabel, da det overfladeaktive stof ødelægges, når emulsionen behandles ved hjælp af ultralyd.

Progression af ARDSV med svær respirationssvigt - en indikation for overførsel af patienter til kunstig ventilation af lungerne i form af at skabe et positivt tryk i slutningen af udløb (PDKV). Behandlingen anbefales til opretholdelse af en pO ₂ > 60 mm Hg. Med FiO2 ≤0,6.

Brugen af PEEP under mekanisk ventilation gør det muligt at opnå ventilation af sammenbrudte alveoler, hvilket øger den funktionelle restkapacitet og strækbarheden af lungerne, reducerer shunting og forbedrer blodgennemtrængning. Brugen af kæber med lavt tryk (mindre end 12 cm vandkolonne) gør det muligt at forhindre ødelæggelse af overfladeaktive stoffer og skade på lungevæv fra lokal ilteksponering. PDKV, der overstiger værdien af lungemodstanden, hjælper med at blokere blodgennemstrømningen og reducere hjerteproduktionen, kan forværre oksygendannelsen af væv og øge sværhedsgraden af lungeødem.

For at reducere sandsynligheden for iatrogen skade på lungerne under mekanisk ventilation, anbefales det at anvende trykstyrede servofilter. Dette forhindrer risikoen for overstrækning af lungerne, hvilket giver små tidevandsvolumener og en inverteret inspiratorisk udåndingsforhold under mekanisk ventilation hos patienter med ARDSV.