Skader og nyreskade

Nyrer i forbindelse med deres anatomiske stilling er i et vist omfang beskyttet mod ekstern indflydelse. Imidlertid er de ofte beskadiget i tilfælde af mavesmerter, lænder og mavesmerter, og op til 70-80% af deres skader kombineres med skade på andre organer og systemer. I urologi, primært isolerede traumer og nyreskade.

Ofre med kombinerede skader refereres hyppigt til generelle kirurgiske afdelinger.

[1], [2], [3],

Epidemiologi af nyretrauma

Skudsskader (skader) af nyrerne findes hovedsageligt i krigstid. Ifølge erfaringerne fra den store patriotiske krig stod de for 12,1% af alle skader på genitourinære organer. I efterfølgende militære konflikter var der en stigning i antallet af skader på nyrerne med 2-3 gange, hvilket tilsyneladende er forbundet med en ændring i skydevåbenes art. Det vigtigste træk ved moderne skudsår skader - dannelsen af et hulrum langs såret kanal, væsentligt overstiger diameteren af projektilet såret med omfattende nekrose og brudzone, hvor frekvensen forbundet skader overstiger 90%.

Blandt patienter med urologiske fredstidssygehuse er andelen af patienter med lukket nyreskade 0,2-0,3%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Hvad forårsager nyretrauma?

Lukket nyreskade

Mekanismen for nyreskade kan være anderledes. Noget styrke og anslagsretningen, anvendelsessted, den anatomiske placering af nyre og topografiske forhold til XI og XII ribben, rygsøjle, fysiske egenskaber nyre, muskel udvikling, subkutant fedt og perirenal fedt, graden af tarmen påfyldningsmængde intraperitoneale og retroperitoneale tryk og etc. Nyresvigt opstår enten på grund af direkte traumer (kontusion lænd, faldende hård genstand, kroppen kompression) eller ved indirekte virkninger (falder fra en højde, hele kroppen blå mærker, spring). Samspillet mellem disse faktorer kan forårsage nyre klemme mellem ribberne og de tværgående processer i lændehvirvler og den hydrodynamiske virkning ved at forøge trykket af fluid (blod, urin) i nyrerne.

I nærvær af skade forud patologiske ændringer i nyren (hydro- og pyonephrosis, abnormaliteter af renal) organskade forekommer med små buler i styrke - såkaldte spontane nyre brud, ofte er det på grund af abdominal trauma eller lænden.

Til en særlig form for lukket nyreskade tilfældig beskadige dem under instrumentale undersøgelser øvre urinveje: perforering i nyrebækkenet, koppen penetration ureterale kateter, hængsler og andre værktøjer i nyreparenkym, perirenalt fedt: tårer slimhinde kop i forniksov som følge af indførelsen af bækken overskydende væske af gulvet med højt tryk under udførelsen af retrograd pyelouretrografi.

Udviklingen og indførelsen af nye teknologier i klinisk urologisk praksis førte til udseendet af en særlig type af lukket nyreskader, som stødbølge-strålebehandling er en del af.

Skadesmekanismen skyldes en kortvarig eksponering for nyren af en høj positiv (over 1000 atm.) Og lav negativ (-50 atm.) Tryk. Afhængig af nyrens indledende tilstand (akut pyelonefritis, nedsat nyre, nedsat nyrefunktion og andre egenskaber) kan organskader forekomme selv ved lave stødbølge-energier. Når høj energi anvendes, er skades alvorlighed direkte proportional med mængden af stødbølgeimpulser på nyrerne. Når du bruger de optimale parametre for DLT, kan det ligestilles med sværhedsgraden af skaden på nyrernes skade uden at skade kapslen og nyrernes cellulære strukturer. Samtidig kan der forekomme intrakraniel anæstesi under visse forhold (defokusering af elektroder ved 1 fokus, nedsat nyre, akut pyelonefrit og andre). Subkapsulære og paranephaliske hæmatomer. Hvilket indikerer en alvorlig traumatisk skade. Patologisk anatomi

Anatomiske ændringer i den beskadigede nyre kan være fra mindre blødninger i parenchymen, indtil den er fuldstændig ødelagt. Når den fibrøse kapsel går i stykker, hældes blodet i perikardvævet, gobbler det og danner derefter et hæmatom. I de tilfælde, hvor rupturer og sprækker i renal parenchyma når kalyxen og bækkenet, dannes urohematom. Det udvikler sig også, når parenchyma og fibrøs kapsel beskadiges uden at skade nyrernes eller bækkenes kalyx.

Fordelingen af nyreskade i ovennævnte grupper udtømmer ikke alle mulige varianter af dem.

I praksis observeres forholdsvis let skade. Sjælden knusning af nyrerne er sjælden; Skader på nyrens vaskulære pedikel med lukket traume er en yderst sjælden klinisk observation. Isoleret traume af nyren, ifølge NG. Zaitseva (1966). 77,6% af ofrene blev ramt. Resten bemærkede en kombination af nyreskader med skade på andre organer: ribber, tværgående processer af hvirvlerne, mavemusklerne og brystet.

Traumatisk skader på nyren kan være uden en klar krænkelse af kroppens integritet. I disse tilfælde afslører histologisk undersøgelse morfologiske tegn på kredsløbssygdomme og dystrofiske ændringer i parenchymen. Funktionelle lidelser med en sådan skade på nyren kan udtrykkes endnu mere end med åbenbare udbrud.

Åben nyreinsufficiens

Årsagerne og betingelserne for udbrud af åben nyreskade er forskellige. Særligt alvorlige skader på nyrerne observeres, når de såres med moderne skydevåben. Dette skyldes den komplekse struktur af sårkanalen, vævslæsionszonen i nærheden af sårkanalen, de hyppige kombinerede læsioner i adskillige tilstødende områder og ofte de mange læsioner (op til 90%). Sådanne sår er ofte kompliceret af traumatisk chok (ca. 60%) og massivt blodtab. Den øgede kinetiske energi af sårede skaller, især fra mine eksplosive våben, har medført en stigning i hyppigheden af indirekte skader på nyrerne ved sår i nærliggende organer.

I undersøgelsen af nyreskade i militære konflikter med moderne skydevåben defineret frekvens forskellige typer af sår: perforeringsindretninger sår - 31,8% knusningslæsion af nyre - 27%, forslået - 23% sår pedicle - 9,5%, tangentiale sår - 16, 8%, blinde sår - 0,8%

Patologisk anatomi. Med skudssår i nyren med et moderne våben omkring sårkanalen, hvis bredde langt overstiger projektilens diameter, en zone med blødninger, små revner og omfattende nekroseform. Hulrummet i sårkanalen er fyldt med sårdetritus, blodpropper og fremmedlegemer. De fleste skudssår af nyrerne med god grund kan tilskrives svær. Meget ofte (27%) er der en fuldstændig knusning af orglet eller alvorlige blå mærker af nyrerne (23%). Særligt alvorlige er sår fra et haglgevær. Hvis kalysystemet beskadiges, hældes blod og urin gennem sårkanalen ind i det omgivende væv, det abdominale og (sjældent) brysthulrum og også udadtil. Afmontering af nyren fra vaskulær pedikel fører ikke altid til dødelig blødning, fordi den indre skal af arterien skrues ind i karrets lumen.

Knivsår er ofte lineære nedskæringer, som kan placeres både radialt og tværgående i forhold til nyreskibene. Sidstnævnte omstændighed har en bestemt værdi for valget af omfanget og arten af det kirurgiske indgreb. Jo tættere såret til nyrespunnen er, jo større er risikoen for skader på store skibe og jo større infarktzonen, efterfulgt af dens suppuration og smeltning. Hvis beskadigede bækken, bæger, urinleder i manglende overholdelse af de operationelle fordele kommer urecchysis med udviklingen af cellulitis retroperitoneal fedt, og til sår, der trænger bughulen - bughindebetændelse. Med en favorabel kurs, især efter operationen udføres i tide, inden for de næste 4-5 dage er allerede tydeligt afgrænsning af områder med nekrose, der er spredning af mesenkymalceller og udvikler unge bindevæv. Modning af sidstnævnte fører til dannelsen af en fibrøs ar. I nogle tilfælde dannes urinfistellen, som i mangel af forhindringer for udstrømningen af urin naturligt kan lukke med tiden.

Symptomer på en nyreskade

Lukket nyreskade - Symptomer

For skader urinvejsorganer er præget af tung tilstand påvirket, kraftig blødning, stærke smerter, ofte urin ind i det omgivende væv, dysuri og krænkelse af funktioner af indre organer, som ofte bidrager til udviklingen af både tidlige og sene komplikationer.

Kliniske manifestationer af nyreskade er forskellige og afhænger af typen og sværhedsgraden. At beskadige nyrerne er præget af en triade af kliniske symptomer: smerter i lændehvirvelområdet, dets hævelse, hæmaturi.

Smerter i lændehvirvelområdet er noteret af 95% af patienterne med isolerede læsioner og alle dem, der lider af kombineret traume. Smerten er resultatet fra skade til væv og organer omgiver nyren, strækker den fibrøse kapsel i nyren, iskæmi i sin parenchyma pres på parietal peritoneum stigende hæmatom, ureteral blokering af blodpropper. Af smertens art kan det være stumt, skarpt, skævt med bestråling i lysken. Kvalme, opkastning, oppustethed, symptomer på irritation af peritoneum, en stigning i kropstemperaturen forårsager ofte en diagnostisk fejl.

Hævelse i lænden eller podrobernoy grund af ophobning af blod (hæmatom) eller blod i urinen (urogematoma) i perirenale eller retroperitoneal fedt Det forekommer normalt i ikke mere end 10% af ofrene. Imidlertid har nogle klinikere bemærket tilstedeværelsen af hævelse i lænden, 43,3% af patienterne observeret. Store hæmatomer eller urogematomy kan strække sig fra membranen til bækkenet af retroperitoneanoy væv, og efter 2-3 uger de kan identificeres selv i pungen og lår.

Det mest signifikante, karakteristiske og hyppige tegn på nyreskade er hæmaturi.

Større hæmaturi blev registreret med lukket nyreskader under den store patriotiske krig i 50-80% af tilfældene. I moderne militære konflikter forekom hæmaturi i 74% af tilfældene. Mikrohematuri er detekteret via post i alle patienter: Det kan være fraværende med milde skader og omvendt med ekstremt alvorlige, især nyrer fra kar og ureter. Varigheden af hæmaturi og dens intensitet kan være anderledes. Normalt varer det 4-5 dage, og i nogle tilfælde op til 2-3 uger eller mere. Sekundær hæmaturi, observeret hos 2-3% af patienterne og vises efter 1-2 uger eller mere efter traume, skyldes purulent smeltning af blodpropper og afvisning af myokardieinfarkter.

Ud over disse symptomer, kan beskadigede nyrer ses usædvanligt, men vigtigt for at hæve tegn Diagnose: dysuri op at fuldføre urinretention på grund af tamponade blære blodpropper, mavesmerter, symptomer på irritation af bughinden, forstyrrelser af GI-funktion, tegn på indre blødninger, feber i resultat af udviklingen af posttraumatisk pyelonephritis og betændt urogematomy.

Intensiteten af kliniske manifestationer af lukkede nyreskade giver dem mulighed for at blive opdelt i 3 grader af sværhedsgrad, hvilket er vigtigt for udarbejdelsen af den rigtige plan for undersøgelse og behandling.

Sværhedsgraden af morfologiske og funktionelle lidelser i nyrerne parenchyma efter lukkede skader og skudsår bestemmes af de ydre betingelser på tidspunktet for deres produktion (beskaffenheden af kampe, de naturlige betingelser), udseende og energi sårede projektil, timing og volumen af pleje. Graden af dysfunktion af det beskadigede nyrer svarer til sværhedsgraden af morfologiske ændringer i løbet af posttraumatisk periode. Morfofunktionelle ændringer i nyrerne afsluttes efter 4-6 måneder efter den traumatiske periode. Når skader opstår mild regenerering af beskadigede nyre strukturer med 1-15% tab af fungerende parenkym. Skader på moderat nedsat medfører et tab på op til 30% funktionelt aktive parenkym. Svær grad af nyreskader ledsages af irreversible degenerative-dystrofisk ændringer 65% parenkym.

For mild nyreskader bør klassificeres som en generel betingelse for offeret overtrædes ikke nok, der er milde smerte, mindre kortsigtet makro eller mikroskopisk hæmaturi, perirenalt hæmatom er fraværende, er der ingen tegn på peritoneal irritation. Denne form for skade betegnes som en nyreskade.

Det er sværere at isolere skader på nyre med moderat sværhedsgrad. Hos patienter med en gennemsnitlig sværhedsgraden bliver den generelle tilstand af den tilfredsstillende relativt hurtigt til en tilstand af moderat sværhedsgrad.

I dette tilfælde bliver pulsen hyppigere, blodtrykket falder, hæmaturien udtrykkes og fortsætter med at stige. Akkumuleringen af blodpropper i blæren kan forstyrre urinering, indtil den er akut.

Under huden i steder af slid, har en del af patienterne klart et hæmatom. Smerten i skadestedet er ubetydelig, de fleste af ofrene bestråler til underlivet, lysken, kønsorganerne. Obturering af urinlægen med blodpropper kan forårsage renal kolik på siden af læsionen. Skader på maven og nyrerne, perirenalt hæmatom (urogematoma) forårsager muskelspændinger beskyttende maveskindet, afslørede tegn på peritoneal irritation, intestinal oppustethed, symptomer.

I de kommende 1-3 dage vises et klart billede af sygdommens udvikling i retning af forbedring, forringelse eller relativt stabilt kursus. For forbedring er en ændring i den generelle tilstand af moderat sværhedsgrad til en tilfredsstillende karakter karakteristisk. Genoprettelse af en stabil puls og arterielt tryk, progressiv reduktion af hæmaturi, perifere hæmatom øges ikke i størrelse, opblødning i tarmen og tegn på irritation af peritoneum forsvinder. Hvis det kliniske forløb forværres, forekommer symptomer, der er karakteristiske for nyrernes skader i en alvorlig grad.

I tilfælde af alvorlige skader, sammenbrud og chok synes at være i forgrunden observeres der alvorlige smerter i underkroppen, kraftig og langvarig makrohematuri urogematoma i lænden af indre blødninger og symptomer har en tendens til at opbygge, er ikke ualmindelige kombination af nyreskade med organer i bughulen og brysthulen, skelettet (ribbensfrakturer, rygsøjle, bækken).

[10], [11], [12]

Åben nyreinsufficiens - Symptomer

Åben skader (skader) på nyrerne på grund af kliniske manifestationer, er principperne om diagnose og behandling i mange henseender ens til lukkede. De vigtigste symptomer på nyrernes skader er smerter i sårområdet, hæmaturi, urogematom, sårlokalisering og sårkanalets retning, urinstrømmen fra såret. Det sidste symptom, selvom den mest pålidelige, er sjældent i de tidlige stadier efter skade (i 2,2% af tilfældene). Hvis du har mistanke om en nyreskade, kan du bruge Nessler reagens teknikken til at bestemme urinen i blodig udledning fra såret. Urohematom med skader på nyrerne observeres sjældnere, fordi der med kombinerede sår indtræder blod og urin i buk- og pleuralhulen.

Smerter i lænderegionen er af forskellig intensitet og afhænger af de såredes tilstand og graden af skade ikke kun for nyrerne, men også for andre organer. Smerten bestemmer den beskyttende spænding i abdominale muskler, og jo tidligere det ser ud og jo mere udtalt, jo mere grund til at mistanke om en samtidig skade på abdominale organer.

Hematuri, såvel som med lukkede skader, er det førende og hyppigste symptom på en nyreskade. Det observeres, ifølge forskellige forfattere. I 78,6-94,0% af sagerne. Blod i urinen fremstår ret hurtigt efter at være såret; allerede med den første vandladning eller med urinblærekateterisering i urinen indeholder et stort antal blodpropper, hvilket kan føre til blæretamponade og urinretention. Ved graden af hæmaturi kan man ikke dømme typen og mængden af ødelæggelse af en såret nyre. Tværtimod kan den hårdest sårede hilar region ikke ledsages af forekomsten af blod i urinen på grund af brud på blodkar i nyrerne stilken, og små tårer af nyreparenkymet undertiden føre til voldsomme hæmaturi.

Omfattende ødelæggelse af organer, fører betydeligt blodtab til alvorlige (31%) og ekstremt alvorlige (38%) skadede mennesker med udvikling af shock (81,4%).

Fordelingen af de sårede efter sværhedsgraden af læsionerne er forskellig fra med lukkede nyreskade: Den alvorlige og moderate sværhedsgrad af nyreskade er ca. 90%.

Komplikationer af forskellige nyreskade

Kliniske manifestationer afhænger af alvorligheden af skaden og arten af de komplikationer, der observeres, som observeres hos halvdelen af patienterne i denne gruppe.

Alle komplikationer af nyreskade er opdelt i tidligt og sent, hvor tidsintervallet er 1 måned

De tidlige komplikationer omfatter chok, indre blødninger, herunder sekundær, retroperitoneal hæmatom, urin striber, perinephric absces og andre infektiøse processer peritonitis (primær eller tidlig), lungebetændelse, sepsis, urin fistula, arteriel hypertension, urin.

Urin zatoki dannet lukkede nyreskader når retroperitoneal rum kommunikerer med urinvejene. På steder ødelægger integriteten af de øvre urinveje urin med blod (urogematoma) trænger ind eller peri perirenalt fedtvæv og akkumuleres i disse dele, der danner hulrum af forskellige størrelser. Hvis skaden pyelocaliceal systemet og nyrevæv perirenalt urogematoma kan forekomme relativt hurtigt og når en betydelig størrelse. Mindre skader på blodkar der fører til Profuse blod imprægnering perirenalt fedtvæv og dannelse af hæmatomer. Imprægneret urin og blod retroperitoneal fedtvæv i en efterfølgende bylder ofte, hvilket fører til udviklingen af septisk foci isoleret (sjældent) eller signifikant nekrose og smeltende fedt - for urin flegmone, peritonitis (sekundær), urosepsis (oftere).

Blandt de sene komplikationer bemærkelsesværdigt infektion, sekundær blødning, dannelse af arteriovenøse fistel, hydronefrose, hypertension, traumatisk og pielo- paranephritis, renale urin fistler, urinvejssten, klemme ureter, nyrecyster og traumatisk pyonephrosis.

Nyresvigt truende komplikation af nyreskader, kan det udvikle sig både tidligt og sent i gang efter skaden. Dens årsag kan blive beskadiget ikke kun begge nyrer, men også lyd (herunder kun én) nyre, okklusion eller kompression af ydersiden af urinlederne, akut bilateral pyelonephritis og ensidig pyelonephritis, kompliceres af bakteriemicheskogo chok, dybe og omfattende pyo-inflammatoriske processer i retroperitoneale fedt .

Sandsynligheden for forekomsten af urologiske komplikationer ved forskellige grader af nyreskader er som følger: lysgrad - 0-15%, gennemsnitlig -38-43% og tung-100%.

Forekomsten af arteriel hypertension efter nyreskade er 5-12%. I de tidlige stadier af hypertension skyldes det perineale hæmatom, som komprimerer den nyrede parenchyma. Normalt udvikler arteriel hypertension 2-3 dage efter traume og går uafhængigt i 7-50 dage (i gennemsnit 29 dage). I tilfælde af, at hypertensionen ikke efter nogle få måneder passerer, er årsagen tilsyneladende tilstedeværelsen af et vedvarende iskæmisk parenchymsted

Senere kan årsagen til hypertension være arteriovenøs fistel. Sekundær nyreblødning observeres sædvanligvis inden for 21 dage efter traumer.

[13], [14], [15], [16]

Klassificering af nyretrauma

Resultaterne af behandling af urinorganers skader bestemmer i høj grad effektiviteten af tidlig diagnose og de rigtige behandlingsmetoder. Når der ydes hjælp til ofre med nyreskader, er det vigtigt at have en samlet forståelse for kernen i den patologiske proces, der opstod, en fælles taktik ved valg af behandlingsmetode og måder at gennemføre den på. På mange måder er realiseringen af denne enhed hjulpet ved klassificering af nyreskade.

Mekanisk skade på nyrerne af deres type er opdelt i to grupper: lukket (stump eller subkutan) og åben (gennemtrængende eller skadet). Blandt sidstnævnte er der kugler, fragmentering, piercing, skæring mv. Afhængig af skadernes natur kan de isoleres eller kombineres, og fra antallet af skader - enkelt eller flere. Nyren er et parret organ, så når der opstår traume, er det nødvendigt at skelne fra læsionens side: venstre sidet, højre og bilateralt. Det er også nødvendigt at angive området for nyreskader, det øvre eller nedre segment, kroppen, den vaskulære pedikel. Skader, afhængigt af sværhedsgraden, kan være milde, moderate eller svære, med komplikationer og uden dem.

Ved den type skader på nyrerne er lukkede skader opdelt i blå mærker uden at bryde den fibrøse kapsel; rupturer af nyrens parenchyma, der ikke når kopperne og nyretanken; ruptures af nyrens parenchyma, trænger ind i calyx og nyre bækkenet; knusning af nyrerne beskadigelse af vaskulær pedikel eller nyre fra kar og ureter.

Blandt læger er klassificeringen af HA Lopatkin (1986) mest almindelig. Lukket nyreskader, han opdeles i 7 grupper, afhængigt af arten og de eksisterende traumatiske forandringer i nyren og den omgivende paræritrin.

Den første gruppe omfatter en særlig slags skader opstår ganske ofte - nyreskade, på hvilket tidspunkt flere blødninger i nyreparenkymet i fravær af makroskopiske dens hul og subkapsulær hæmatom.

Den anden gruppe er karakteriseret ved beskadigelse af den omgivende nyrer af fedtvæv og rupturer af den fibrøse kapsel, som kan ledsages af små tårer i nyreskorten. I paranephralvæv findes et hæmatom i form af blodabsorption.

Den tredje gruppe læsioner indbefatter parenchymaens subkapulære ruptur, som ikke trænger ind i bækkenet og calyxen. Normalt er der et stort subkapsulært hæmatom. I nærheden af brudstedet i parenchymen afsløres flere blødninger og mikroinfarkt.

Den fjerde gruppe består af mere alvorlige skader, som er kendetegnet ved brud på den fibrøse kapsel og parenchyma af nyrerne med spredning til bækkenet eller calyx. Sådan massiv skade fører til blødning og sved af urin i den paranfiske fiber med dannelsen af urohematemata. Klinisk er sådanne læsioner karakteriseret ved kraftig hæmaturi.

Den femte gruppe af nyresygdomme er ekstremt alvorlige skader, der er kendetegnet ved organets knusning, hvor andre organer, især mavemusklerne, ofte er beskadiget.

Den sjette gruppe indbefatter isolering fra nyre renal pedicle og isoleret renal vaskulær skade samtidig bevare intakt den mest nyre, som er ledsaget af intens blødning og kan føre til døden af offeret.

Den syvende gruppe består af forstyrrelser af nyrerne, der skyldes EBT og andre typer skader.

[17], [18], [19]

Klassificering af åbne læsioner (sår)

• Af typen af sårprojektil:
  • skydevåben (kugle, fragmentering, nyreskader i tilfælde af eksplosionsskade)
  • neognestrelnye.
• I løbet af sårkanalen:
  • blinde:
  • gennem;
  • tangenter.
• Af skadeens art:
  • kontusion;
  • sår;
  • knusning af nyrerne
  • sår af vaskulær pedikel.

Udvalget for Klassificering af Kropsskade af American Association of Trauma Surgery i 1993 foreslog en klassificering af nyreskade, hvorefter skader er opdelt i 5 grader.

Denne klassifikation er baseret på CT eller direkte undersøgelse af orglet under operationen. I udenlandske undersøgelser og publikationer fra de seneste år er denne klassificering taget som grundlag. Dens fordel er evnen til mere præcist at bestemme behovet for kirurgisk indgreb (nephrectomi eller rekonstruktion).

Klassifikation af nyreskade af American Association of Trauma Surgery

grad af	Type skader	Beskrivelse af patologiske ændringer
jeg	hjernerystelse	Mikroskopisk eller alvorlig hæmaturi, normale urologiske undersøgelsesdata
	hæmatom	Subcapsular, ikke stigende, der er ingen brud på parenchymen
II	hæmatom	Begrænset til retroperitoneal rum
	hul	Brydningen af parankyma-kortikale lag er mindre end 1 cm uden ekstravasering af urin
III	hul	Ruptur uden kommunikation med nyrens samlingssystem og / eller ruptur> 1 cm uden ekstravasering af urin
IV	hul	Kortikomedulær ruptur af parenchyma, kommunikation med indsamlingssystemet
	vaskulær	Segmentalarterie eller aderbrud med begrænset hæmatom, renal vaskulær trombosebrusning
V	hul	Fuldt knust nyre
	vaskulær	Afmontering af nyrepineceller eller nyre deevaskularisering

Det er nødvendigt at præcisere tilstedeværelsen af prædoblede sygdomme (hydronephrosis nephrolithiasis, cystisk og tumor nyresygdomme), hvor skader på nyren opstår lettere og er vanskeligere. Velkendt eksperiment, da de tog en kadaverisk nyre og kastede den fra en højde på 1,5 m og der ikke skete noget. Hvis bækkenet var fyldt med væske, blev urinbinderen bandageret, og nyren blev smidt fra samme højde - flere parenchyabrusninger blev observeret. Dette forsøg viser tydeligt en større modtagelighed for skade på den hydroskemisk ændrede nyre.

[20], [21]

Diagnose af nyretrauma

Laboratorieundersøgelser bør omfatte definitionen af hæmatokrit og generel urinanalyse. Eftersom alvorligheden af hæmaturi korrelerer ikke med graden af nyreskade, ofte for at bestemme graden af nyreskade og ledsagende påvisning og intra-skade komplikationer, herunder urin retroperitoneal hæmatom og striber, med anvendelse af CT kontrastforbedring. I stumpe traumepatienter med mikroskopisk hæmaturi mulig nyreskader eller minimale huller, men de næsten aldrig kræver visualisering og kirurgisk behandling. Udførelse af CT er obligatorisk i følgende tilfælde:

• falder fra højden;
• avtotravma;
• makrogematuriya;
• mikrohematuri med arteriel hypotension
• hæmatom i lateral abdomen.

Ved indtrængende traume er CT vist til alle patienter med hæmaturi, uanset graden. I nogle tilfælde er angiografi indikeret til vurdering af vedvarende eller langvarig blødning med om nødvendigt selektiv arteriel embolisering.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Lukket nyreskade - Diagnose

Baseret på patientklager, anamnese og kliniske tegn er det normalt, at nyrereskaden er oprettet. Samtidig præsenterer definitionen af skades type og art ofte kendte vanskeligheder og er kun mulig efter en detaljeret urologisk undersøgelse. I hvert tilfælde anvendes forskellige metoder til undersøgelse af patienten afhængigt af medicinske institutioners indikationer og specifikke egenskaber.

[29], [30],

Åben nyreskade - Diagnose

De generelle principper for at undersøge en patient med mistænkt skader på nyrerne er de samme som for lukkede skader på dette organ.

Det er kun nødvendigt at huske på, at sårets sværhedsgrad ikke tillader brugen af mange diagnostiske metoder: intravenøs urografi i alle dens varianter, kromoscystoskopi. Radioisotopmetoder er dårligt informative i de sårede i en tilstand af chok. Enhver transurethral diagnose er kontraindiceret i en sådan tilstand.

Klinisk diagnose af nyretrauma

Som med alle andre traumatiske skader er det først nødvendigt at bestemme hæmodynamiske parametre. I tilfælde hvor hæmodynamik er ustabil. Operativ indgriben er vist. Med stabile hæmodynamiske parametre er en fuldstændig undersøgelse af patienten mulig.

Tilstedeværelsen af beskadigede nyrer kunne tyde hæmaturi (makroskopisk eller mikroskopisk), lændesmerter, sider af maven og nedre del af brystet, hævelse (klassisk triade), og blødning, og spændinger af de abdominale muskler, ribbensfrakturer, kombinerede skader i bughulen, tilstedeværelse bøsseskud eller knivstik i den nedre del af brystet, øvre abdomen eller talje, brud på ryghvirvler torntappe.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Laboratoriediagnose af nyretrauma

Ved beskadigelse af nyre med moderat sværhedsgrad registreres hæmaturi i 98% af tilfældene. Men selv med alvorlige skader i 4% af tilfældene kan det være fraværende, og i 25% - hæmaturi kan være mikroskopisk. I mangel af synlig hæmaturi er det derfor nødvendigt at udføre mikroskopisk eller hurtig urinanalyse for at detektere mikrohematuri (tilstedeværelsen af 5 eller flere røde blodlegemer i synsfeltet ved høj forstørrelse).

At bestemme serumniveauet af kreatinin i de første timer efter skade giver ingen oplysninger om forekomsten af skade, men dets forhøjede niveau kan indikere tilstedeværelsen af premorbide nyresygdomme.

Kontrol af hæmatokritindekser i dynamik gør det muligt at opdage latent blødning. Ved reduktion af hæmatokriten er det nødvendigt at udelukke andre kilder til blodtab, især hvis der er mistanke om et kombineret traume.

Når DLT om muligt traumatisk trykbølge indvirkning på skeletmuskel og lever, indenfor de første 24 timer efter proceduren kan øge niveauet af bilirubin, lactatdehydrogenase, serum glutamyl transaminase og kreatininfosfokinase. Reduktion af disse parametre observeres efter 3-7 dage, og fuldføre normalisering - efter 3 måneder. Instrumentale metoder

Alle patienter med lukket mave-, lændehvirvel eller thoraxskader, der har makrogematuri eller mikrohematuri i kombination med hypotension, indikeres ved strålingsdiagnostik. Hos voksne patienter med mikrohematuri uden hypotension er sandsynligheden for moderat og alvorlig nyreskade ubetydelig (0,2%), og derfor er anvendelsen af radioterapi-metoder upraktisk.

Denne erklæring gælder ikke for børn i barndommen, med indtrængende skader, samt med mistænkt samtrauma. I disse tilfælde udføres undersøgelsen ved hjælp af strålemetoder. I tilfælde af skade. Modtaget som følge af et fald fra højden, hvis vi kun betragter tilstedeværelsen af makrohematuri eller chok som indikation for undersøgelsen med strålingsmetoder, er det muligt at gå glip af op til 29% af nyrernes skader i mellemlang og streng grad. Derfor er forekomsten af mikrohematuri og / eller blødning i lænderegionen i sådanne tilfælde en yderligere grund til sådanne undersøgelser.

Excretory urography

Særlige undersøgelser begynder normalt med et overblik røntgen af nyrene og udskillelsesurografi med indikationer - i højdosis- og infusionsmodifikationer. Udover de sædvanlige røntgenbilleder, efter 7, 15 og 25 minutter efter at kontrastmediet er injiceret i venen, er det også nyttigt at gøre forsinkede skud i mangel af den beskadigede nyres funktion (efter 1,3,6 timer eller mere).

På nuværende tidspunkt er forskernes mening om brugen af udskillelsesurografi med det formål at diagnosticere nyreskade kraftigt forskellig. Diagnose af nyreskade indebærer en præcis definition af alvorligheden af skade i henhold til klassificeringen af American Association for Trauma Surgery, som bedst ses med CT med kontrast, hvilket er muligt hos patienter med stabil hæmodynamik. Excretory urography giver ofte ikke mulighed for at bestemme graden af skade og information om deres kombinationer. Ekskretorisk urografi kan give et fejlagtigt billede af manglende nyrefunktion ("mute nyre"), selvom der ikke er nogen skade på nyreskibene. Det tager meget tid at udføre udskillelsesurografi. Der er en opfattelse om, at ekskretorisk urografi er mere informativ ved diagnosen alvorlige skader. Der er dog også data, der siger det. At med gennemtrængende læsioner kan denne undersøgelse i 20% af tilfældene give falske positive oplysninger, og i 80% - det tillader ikke at etablere den korrekte diagnose. Det er derfor, at ekskretorisk urografi ikke kan betragtes som en fuld diagnostisk metode, og det spiller ingen rolle, når man beslutter sig for behovet for operation.

Absolut anden information i ekskretorisk urografi med en bolusinjektion af kontrastmedium i mængden 2 ml / kg. Som anvendes til patienter med ustabil hæmodynamik eller under kirurgisk indgreb til andre skader. Et skud IVP udføres. I de fleste ofre gør det muligt at identificere "store" skader på nyrerne, især ved skader i fremskrivningen af nyre og / eller makrohematuri. Ved alvorlig nyreskade kan udskillelsesurografi registrere ændringer i 90% af tilfældene.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Ultralyddiagnose af nyretrauma

I øjeblikket er de fleste klinisk undersøgelse af patienten med mistænkt nyreskader starter med ultralyd og værdsætte de opnåede resultater, er en række forfattere ikke overveje en fuld diagnostisk ultralyd metode til vurdering af nyreskader samt normale ultralyd data udelukker ikke tilstedeværelsen af skade. Af denne grund bør ultralyd suppleres med andre undersøgelsesmetoder. Ultralyd anvendes sædvanligvis til den oprindelige vurdering af patienter med multipel trauma, hvilket gør det muligt at detektere fluid i maven eller retroperitoneum, nyre subkapsulær hæmatom. Ultralyd mere effektivt at diagnosticere skade af moderat og svær, hvor de konstaterede i 60% af tilfældene ændringer også bruge ultralyd i rekreationshjem patienter til dynamisk overvågning. Sonografisk detekterbare hæmatomer efter en DLT-session observeres i 0,6% af tilfældene.

I nogle tilfælde, og især til diagnosticering af traumatiske aneurysmer og ufuldstændige skader på hovedfartøjerne, er et Doppler-studie med farvekortlægning nyttigt.

På trods af ovenstående fakta findes der i litteraturen, at ultralyd kan oprette en korrekt diagnose i 80%. Ekskretorisk urografi - i 72% af tilfældene, og med deres fælles anvendelse er den korrekte diagnose mulig med 98% følsomhed og 99% specificitet. Hvis der er en mistanke om en nyreskade, er ultralyd derfor den primære screeningstest, som suppleres med udskillelsesurografi med hæmaturi.

Hvis disse undersøgelser ikke hjælper med at diagnosticere, anvendes chromocystoskopi. Ifølge indikationerne ty til radioisotop renografi eller dynamisk nephroscintnography, CT, MR, om nødvendigt - til nyretangiografi som den mest informative metode.

Beregnet Tomografi

I øjeblikket er CT en anerkendt "guldstandard" til diagnosticering af nyreskade hos patienter med stabile hæmodynamiske parametre. Det skal udføres med kontrastforbedring i både nephrografiske og urografiske faser. For at detektere en urinvandring anbefales en intravenøs injektion af 100 ml kontrastmedium med en hastighed på 2 ml / ok. Scanningen udføres 60 sekunder efter kontrasten er injiceret. CT-scanning gør det muligt at bestemme sværhedsgraden af læsionen i 95,6-100% af tilfældene.

Ved hjælp af CT angio-slag kan du registrere vaskulære læsioner med en frekvens på op til 93. Magnetisk resonansbilleddannelse. MR er en alternativ CT-scanningsmetode. Sammenlignet med CT er det mere følsomt over for at detektere en nyrebrydning, dens ikke-levedygtige fragment og også et hæmatom på forskellige steder, men det er ikke egnet til at detektere ekstravasation af urin.

[44], [45], [46]

MR-diagnose af nyretrauma

MR anvendes som en back-up undersøgelse, hvis CT er umuligt, eller hvis der er overfølsomhed overfor kontrastmidler. Umiddelbart efter en session af DLT i nyren og i det omkringliggende væv kan hæmorationer og ødem udvikles. Ved anvendelse af førstegenerations lithotriptorer blev forskellige former for nyreskade i MR og radionuklidscanning detekteret i 63-85% af tilfældene.

Angiografi

Anvendt til diagnosticering af skader på segment- eller større fartøjer, hvis det er baseret på andre undersøgelser, opstod denne mistanke. Angiografi muliggør påvisning af en sådan skade frembragt samtidigt midlertidige selektiv eller superselektiv emboliseringsinducerede beskadigede arterielle grene blødende kar at standse blødninger, men med ufuldstændig brud af hovedstrømforsyningen - endovaskulær stenting. Hvis CT med kontrast viser ingen kontrast af nyrerne, vises angiografi for at præcisere tilstedeværelsen af vaskulær skade. Dette er især vigtigt, hvis skaden er forårsaget af "pludselige bremse" mekanismen og / eller der er et hæmatom i nyren porte. Angiografi er også indikeret, når et pulsatilt hæmatom detekteres, når Doppler-ultralyd detekteres.

Kateteriseringen af urinerne bevarer sin diagnostiske værdi med retrograd pyeloureterografi. Denne metode anvendes oftest på det afsluttende stadium af diagnosen og med alvorlige skader umiddelbart før operationen.

Således, hvis arten af nyreskaden efter udførelse af ultralyd og ekskretorisk urografi er uklar, bør der gives fortrinsret til CT MRT ved radioisotop-undersøgelsesmetoder og i nogle tilfælde også ved angiografi. Med lange, ikke-helbredende postoperative nyresvigtarter, vises fistulografi.

De mest karakteristiske radiografiske tegn på nyreskade: at gennemgå røntgenbilleder og scanninger - homogen med fuzzy grænser skyggen og fraværet af konturen lændemuskels på siden af den påståede skade, krumning af rygsøjlen på grund af beskyttende muskelsammentrækning; på intravenøse urograms - svage og sene fyldning af kontrastmiddel i nyrebækkenet og ureter, subkapsulær og ekstrarenal zatoki kontrastmiddel i alvorlige skader - den manglende funktion af den berørte nyre. De samme tegn afsløres tydeligere med højvolumen eller infusionsurografi samt retrograde pyeloureterogrammer.

For formodet iatrogen nyreskade under manipulation af værktøjet ved indføring af kontrastmiddel ureteral kateter, stent eller et kateter sløjfe detekterer lokalisering og fordeling af skader zatokov der letter rettidig diagnose for sådanne skader og korrekt tilvejebringelse af tilstrækkelig støtte.

Alle instrumentelle undersøgelser udføres på baggrund af antibiotikabehandling. Antibiotika kan indgives både parenteralt og sammen med et kontrastmiddel.

Præciseringer og mekanisme af skade, evaluering af patienten, resultaterne af fysisk, laboratorium, instrumentale, radiologiske og andre typer af undersøgelser giver pålidelig etablere retningen af skaden, arten og placeringen af nyreskader eller urinleder, det funktionsevne af nyrerne, arten af urin fistler og årsagerne, der støtter dem, derefter udarbejde en plan for behandling af patienten.

[47], [48], [49]

Åben skade

Sværhedsgraden af de såredes generelle tilstand og behovet for akutte kirurgiske indgreb minimerer antallet af undersøgelser, der er nødvendige for at etablere en nøjagtig diagnose. Men før operationen altid følger vurdering af størrelsen af blodtab, hvis det er muligt, at udføre almindelig film og ekskretoriske renal urogram (fortrinsvis en multi-view) til samtidig påvisning af knogleskader, påvisning af fremmedlegemer og deres lokalisering. Afklaring af typen af nyreskade udføres allerede på betjeningsbordet.

Hvis tilstanden af de sårede tillader det, er det nødvendigt at udføre ultralyd og en radioisotopstudie, i nogle tilfælde - nyretarteriografi. Nedsat selektiv angiografi anses for at være den bedste metode til diagnosticering af nyreskade, selv hos patienter, der er i chok, når andre forskningsmetoder er dårligt informative. Embolisering af beskadigede arterier efter angiografi sikrer blødningstablering, gør det muligt med succes at håndtere chok, at foretage en mere detaljeret undersøgelse af de sårede og at starte operationen under optimale forhold.

Behandling af nyretrauma

Patienten er indlagt på hospitalets nærmeste kirurgiske afdeling. Uden det yderste behov for at oversætte det til et urologisk hospital, bør ikke være at sikre fred og eliminere faren for langvarig transport. For rådgivning eller deltagelse i operationen er det tilrådeligt at invitere en urolog.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Konservativ behandling af nyretrauma

Lukket nyreskade

De fleste urologer overholder den konservative metode til behandling af lukkede nyreskade, som generelt kan udføres i 87% af tilfældene.

Når de isoleres lukkede skader på nyrer mild til moderat sværhedsgrad, hvis der er en stabil hæmodynamiske parametre, og der er ingen andre indikationer for kirurgisk behandling, er det muligt at begrænse den dynamiske observation eller konservativ behandling, og for mild behandling nyreskade kan ofte være begrænset til overvågning af ofrene.

Især konservativ behandling af isolerede nyreskade udføres, når den samlede tilstand af offeret er tilfredsstillende, der er ingen generøs hæmaturi, symptomer på indre blødninger, tegn på stigende hæmatom og urininfiltration. Det indebærer udnævnelsen af stram bedst i 10-15 dage, kontrol med hæmodynamik og hæmatokrit, forebyggende parenteral administration af antibiotika og uroantiseptika. Anvendelse af smertestillende midler, hæmostatiske, forebyggelse af udvikling af grove ar og adhæsioner af præparater | hyaluronidase (lidase), glukokortikoider]. En sådan behandling udføres indtil hæmaturens forsvinden; Det er vellykket hos 98% af patienterne.

Kontinuerligt medicinsk tilsyn giver dig mulighed for at overvåge behandlingsforløbet, så du omgående kan foretage en åben kirurgisk procedure. Det er nødvendigt at huske muligheden for "tofaset" ruptur af nyrerne.

Samtidig har der i løbet af det seneste årti været en tendens til operationel aktivitet med samtidig udvidelse af indikationer for organbeskyttelsesoperationer. Med kombineret nyreskade er alle urologer enstemmige i den opfattelse, at. Kirurgisk behandling er som regel angivet.

Med lukket skade på nyrerne, der forekommer med instrumentel manipulation, skal du først udføre konservativ behandling. Når perforering væg bækken og / eller bægeret stoppe yderligere undersøgelse af patienten, administreres af kateteret og af den antibiotiske opløsning kateteret blev udvundet. Patienten blev ordineret sengeleje, hæmostatiske lægemidler, antibiotika, kulde i lænden eller maven langs urinlederen, og den næste dag - varmen. I tilfælde af hurtige stigning hæmatom (urogematomy) i lænden eller abdominal sidebeskadigelse ved intens brutto hæmaturi, forværringen patientens almene tilstand vist lumbotomy beskadigede nyrer med revision eller anden kirurgi for at blotlægge retroperitoneum.

Undersøgelser viser, at med indirekte beskadigelse af nyre med moderat sværhedsgrad fører indledningsvis konservativ behandling til lavere organiske tab og behovet for blodtransfusioner end kirurgisk behandling. Sandsynligheden for at udvikle posttraumatisk hypertension er den samme i begge tilfælde.

Kan påvises ved CT perirenalt væskeansamling (blod), forbundet med fjernbetjening shock-bølge lithotripsi, kan forsvinde på egen hånd inden for få dage og uger, og subkapsulær hæmatom - fra 6 uger til 6 måneder. Midlertidig nedsættelse af nyrefunktionen observeres i 30% af tilfældene efter lithotripsy, hvilket kan forebygges ved brug af nifedipin og allopurinol.

Åben nyreinsufficiens

Konservativ behandling er kun tilladt i isolerede tilfælde: med isolerede sår med koldt våben uden signifikant ødelæggelse af væv med moderat og kortvarig hæmaturi og en tilfredsstillende tilstand for de sårede. Behandling af disse ofre udføres efter samme plan som ved lukket nyreskader.

[56], [57]

Operationel behandling af nyreskader

Minimalt invasive indgreb

Perkutan dræning af pararenal hæmatom eller urohematemia udføres under strenge indikationer og udføres under overvågning af ultralyd eller CT.

Formålet med denne manipulation er evakueringen af hæmatom, en reduktion i behandlingens varighed og en reduktion af risikoen for tidlige og sene komplikationer.

Endoskopisk dræning af nyren ved hjælp af en intern stent udføres med læsioner af moderat sværhedsgrad, der har til formål at reducere urin-ekstravasation og / eller eliminere udstrømningen af urin. Normalt fjernes stenten efter 4 uger. Hos patienter med stabil hæmodynamik, hvis segmentalarterien er beskadiget og / eller når intensiv hæmaturi fortsætter, kan embolisering af blødningsbeholderen udføres under angiografisk kontrol. De bedste resultater blev opnået ved anvendelse af denne teknik hos patienter med indtrængende sår forårsaget af kolde våben (82%). Tilfælde af intravaskulær stenting med partiell njurarterivskader er beskrevet.

Absolutte indikationer for kirurgisk behandling med lukkede og åbne nyre læsioner:

• ustabile hæmodynamiske parametre;
• stigende eller pulserende hæmatom.

Relative indikationer:

• Indistinctly defineret grad af skade;
• ekstravasering af urin i store mængder;
• tilstedeværelsen af et stort område af uvægerligt nyrevæv;
• alvorlig skade (grad V)
• Kombinerede skader, der kræver kirurgisk behandling
• premorbid eller tilfældige sygdomme i den beskadigede nyre;
• den utilfredsstillende effekt af konservativ behandling eller minimalt invasiv indgreb.

Lukket nyreskade

Operativ behandling udføres for at forhindre komplikationer og / eller deres eliminering. Operativ behandling af nyreskade udføres i ca. 7,7% af tilfældene. Hyppigheden af kirurgisk behandling for nyreskade af varierende sværhedsgrad er som følger: lys - 0-15%. Gennemsnittet er 76-78%. Tung -93%. Med lukkede skader er tallet 2,4%. Med indtrængende sår med brugen af kolde våben - 45% og skudgevår - 76%.

Klinisk praksis overbeviser. At i nogle tilfælde med lukket nyreskade bør operativ behandling anvendes som en nødsituation. Hovedindikationerne - stigning i symptomer på indre blødninger, spredning perinephric urogematomy, intensiv og langvarig hæmaturi påvirket, når forværring af den generelle tilstand samt kombinationer af tegnene på nyreskade, og andre indre organer.

Før operationen med udtalt anemisering indikeres blodtransfusion (erytrocytmasse) eller infusion af blodsubstitutionsopløsninger. Fortsætter under operationen, og ofte i postoperativ periode. Meget vigtigt massiv blodtransfusion i kombineret nyreskader, indre organer og bækkenknoglerne, når ofret mister en betydelig mængde blod strømmer ind i bughulen, retroperitoneale rum og bækken væv. Betjen patienter uden at stoppe aktiv anti-chokbehandling. Anæstesi er fortrinsvis generel.

Ved operationer i tilfælde af traumatiske skader på nyrerne er forskellige adganger mulige. De fleste urologer med nyreskade med formodede samtidige skader på abdominale organer producerer en laparotomi, sædvanligvis en median, dvs. Foretrækker transabdominal adgang. Det gør det muligt at samtidig kontrollere organerne i bughulen, da sandsynligheden for at kombinere deres skader med nyreskader er høj. På samme tid skal du først skære peritonealbladets peritoneum mod aorta lidt medialt til mesenterica. Efter evakuering af hæmatom bliver det muligt at isolere nyreskibene og tage dem til gummistålene med det formål at klemme om nødvendigt. Efter at have nået kontrollen af skibene udføres en yderligere udskæring af peritoneum og fascia af Gerota lateralt til tyktarmen for at udslette nyrerne. Med denne taktik falder niveauet af nefrektomi fra 56% til 18%. På trods af de givne data betragter ikke alle forfattere foreløbig vaskulær overvågning en nødvendig foranstaltning. Der er endog en opfattelse, at en sådan taktik kun øger operationstiden og øger sandsynligheden for behovet for transfusion af blod eller dets komponenter.

Med en isoleret nyretab, anvendes en lumbal ekstraperitoneal indsnit ofte, helst med resektion af XII og om nødvendigt en XI ribbe eller i XI eller X intercostal rummet. Sådan adgang gør det muligt at udvide omfanget af intervention med indikationer før thoracolumbolarparotomi. Efter at have undersøgt den beskadigede nyre bestemmer urologen omfanget og arten af interventionen på den.

Ved operationen er muligheden for at genoprette nyrernes integritet, selv med alvorlig skade, 88,7%.
Genopretning af nyren indebærer dets mobilisering, fjernelse af uvægerligt væv, hæmostase, hermetisk suturering af opsamlingssystemet og eliminering af parenchymfel ved at bringe sårets kanter tættere på. Hvis genoprettelse af en rive i nyren er umulig, udføres resektion. Parenchymisfejl kan dækkes med en flap af en epiploon på stammen eller med specielle præparater indeholdende en hæmostatisk svamp.

Det skal bemærkes, at efter en operationel opsving af nyrerne lider ubetydeligt. Ved en scintigrafi i den fjerntliggende postoperative periode udgør de i gennemsnit 36%. Med operativ behandling af nyreskade er den samlede komplikationsrate ca. 9,9%. Det. Imidlertid ledsages ikke et tab af krop.

Efter traume i stedet for nyrevæv udvikles godartet dystrofi.

Kirurgisk behandling af vaskulær nyreskade involverer nefrektomi eller vaskulær reparation. Den operative restaurering af den beskadigede nerveve i 25% af tilfældene gør det muligt at redde nyrerne. Men med genoprettelsen af nyrearterien forekommer der tidlige eller sene komplikationer. Den værste prognose er også lukket for alvorlig nyreskade. Sen diagnostik (mere end 4 timer efter skaden) og den store størrelse af det iskæmiske væv forværrer også prognosen. Litteraturen indeholder følgende oplysninger om hyppigheden af behandling af renal vaskulær skade ved forskellige metoder: nefrektomi - 32%, revaskularisering - 11%, konservativ behandling - 57%, mens 6% var efter konservativ frekvens af behandling af hypertension. For læsioner med moderat sværhedsgrad med brud på grene af nyreskibe efter revaskularisering i en scintigrafisk undersøgelse, er nedsat nyrefunktioner gennemsnitligt 20%. En ganske hyppig komplikation af sådan nyreskade er en "stum nyre" uden hypertension. På baggrund af ovenstående fakta anser nogle forfattere det for uhensigtsmæssigt at bevare nyrerne med væsentlig skade på renalarterien, hvis der er en fuldstændig kontralateral nyre.

Indikationer for tidlig nefrektomi: flere dybe nyreskader, der ikke kan genoprettes; ikke-levedygtighed af størstedelen af parenchymen, knusning af nyrerne Skader på dets vaskulære pedikel er den generelle alvorlige tilstand hos patienten og tilstedeværelsen af signifikante kombinerede skader, der udgør en umiddelbar fare for patientens liv. Med læsioner af en let grad er nephrectomi normalt ikke udført, med et gennemsnit på 3-16,6%. På en tung - 86-90,8% af sagerne. I 77% af tilfældene udføres nephrectomi for ikke-responsive parenkymale eller vaskulære læsioner og 23% - baseret på livsangivelser, selvom der er en potentiel mulighed for nyreoprettelse. Nephrectomyniveauet er højt i skudskudssår, især i militære forhold. Den samlede nephrectomy score for operativ behandling af nyreskade er 11,3-35,0%.

Indikation for organbeskyttelsesoperationer: brud eller løsninger af en af enderne af nyrerne enkelt revner og brud i nyrerne, såvel som dets fibrøse kapsel; skader på en enkelt nyre skade på en af nyrerne med en anden patologisk ændret samtidig skader på begge nyrer.

Begrænset behandling af organbevarende operationer af urologer forklarer frygten for gentagen blødning og udvikling af purulente processer i den beskadigede nyre og det omgivende væv.

Følgende ablative kirurgi er oftest bruges: tamponade og suturing sår nyre, resektion af den øvre og nedre segmenter eller overlappende pielo- nefrostomi. At udføre sådanne operationer på nyrerne er især vigtigt problemet med hæmostase. I de seneste år tamponiruyut fleste urologer viklet autotkanyu nyre (muskel, fedt, omentum) eller blodprodukter (hæmostatisk svamp, fibrin film). Sømme på nyreskade anvendes i overensstemmelse med visse regler: a piercer ligatur placeret perirenalt væv, fascie eller aponeurosis; catgut suturer pålægge taktile eller syntetisk resorberbare tråd dyb nok (med cortical beslaglæggelse eller medulla) uden at stramme stramme tråd for at undgå en stærk kompression af parenkym, som efterfølgende forårsager nekrose af dens dele og forekomsten af sekundær blødning. Med overfladiske sår af nyrerne. Ikke trænge ind i bækken og bæger, efter sårlukning pålægge pielo- og nephrostomy rør kan undgås.

Brystets rupturer, som blev afsløret under operationen, er syet med knuderende katgut eller syntetiske absorberbare suturer. Operation på nyren er afsluttet ved anvendelse af nefro- eller pyelostom.

Ved afslutningen af operationen på nyren bliver såret i lændehvirvelområdet uafhængigt af arten af operationen forsigtigt drænet og sutureret. Hvis operation udføres på det beskadigede nyre gennem bughulen, i lænden pålægge en tilstrækkelig bred kontrapperturu, bageste ark af peritoneum over drives nyre sutureres og bughulen sutureret tæt. I den postoperative periode fortsætter hele komplekset af konservative foranstaltninger til forebyggelse af komplikationer.

Åben nyreinsufficiens

I de tilfælde, hvor de "skæbne" beskadigede nyrer skal løses i mangel af ultralyd data, værktøj og radiologiske undersøgelser bør erindres, at sjældent (0,1%), kan kun opfylde sår eller hestesko nyre. Derfor, før du fjerner nyrerne, skal du sørge for tilgængelighed og funktionel nytte af den anden.

Førstehjælp i voєnno-feltbetingelser med nyreskader trimeperilinom tilvejebringer analgesi (Promedolum) eller en analog af sprøjten røret, hvilket giver de indvendige bredspektrede antibiotika, immobilisering i tilfælde af mistanke om brud på rygsøjlen eller bækken, i sår - indførelse af aseptiske forbindinger.

Den første lægehjælp er gentagen brug af analgetika korrigere mangler transport immobilisering i tilfælde af skader - kontrolgrupperne forbindinger med podbintovyvaniem, mens indikationer ydre stoppe blødning (overlægsklip, fartøj ligation i såret), indførelse af tetanustoksoid.

Ifølge de vitale indikationer for patienter med gennemtrængende kavitetssår, såvel som dem, der har tegn på fortsat intern blødning, virker.

Hastige operationer i første fase omfatter kirurgisk behandling af sår, der er forurenet med radioaktive og giftige stoffer eller forurenet med jorden. Den samme gruppe omfatter skader og skader på nyrerne med stoppet blødning.

Adgang til kirurgisk behandling af sår og nyreinterventioner er bedre at bruge typisk, uanset retningen af sårkanalen. Når isoleret sår anvende en af de sorter af lumbale snit i kombineret - adgang bestemmes af arten af skader på organer i mave, bryst og bækken, men har tendens til at bruge typisk thoraco-, lyumbo- laparotomi og forskellige kombinationer deraf. De fleste urologer i kombineret nyre skader og abdominal foretrækker at bruge median laparotomi. Når indgreb på sårede kroppe anbefaler, at en bestemt sekvens: først, at træffe alle foranstaltninger for at stoppe kraftig blødning, kilden til som oftest - parenkymorganer og fartøjer af mesenterium: derefter udføre indgreb på de hule organer (mave, tyndtarm og tyktarm), de mindst behandlede sår urinveje (ureter, blære).

Hvis kilden til blødningen - nyre, uanset adgang revisionen den første del af sin stilken og sætte på hendes bløde vaskulær klemme. Det menes, at fastspænding af de renale fartøjer op til 20 minutter, og i henhold til andre forskere, og til 40 minutter ikke forårsager megen skade på nyrerne. Nyre afdrypning rum fra det streamede blod, bestemme graden af anatomisk beskadigelse kroppen og derefter gøre det samme. Som med lukket nyreskade. Nephrectomy er den hyppigste (62,8%) type indgreb med åben nyreskader. Indikationer for tidlig nefrektomi ved tilstedeværelse af andre fungerende nyre: en massiv crush skade af nyreparenkymet; flere og dybe rupturer og sår i nyrens krop, der når orgelportene; skade på de vigtigste nyreskibe. I andre tilfælde anbefales at udføre ablativ kirurgi, hvoraf de vigtigste sutur sår og nyre tamponade autotkanyu, resektion af den øvre eller nedre segment af nyren med nefrostomi eller pyelitis, søm bækken eller ureterokutaneo- ureteroneocystostomy og andre. Når påvisning af nyreskader tilstrækkeligt dybt vist overlay nefro- eller pielostomy, hvor røret ikke er ønskværdigt at udsendes gennem nyrerne såret, og ved siden af det, ved hjælp af et tyndt lag over en af parenchym eller sekundære lavere kopper, og først derefter producere suturering tamponade og nyreskader.

Nødvendige element operative fordele, når åben (især skudsår) sår - debridering (sår), der omfatter, ud over hæmostase, dissektion levedygtigt væv dissektion sår kanal, fjernelse af fremmedlegemer, sår rene for snavs, indførelse ind i den og omkring det antibiotiske opløsninger .

Efter indgrebet på den beskadigede nyre- og kirurgiske behandling giver sår (sår) en pålidelig dræning af det perifere eller nærcellede rum, herunder ved overlejring af kontrabilleder.

Ved tilvejebringelse af specialiseret urologisk pleje udføres yderligere behandling af sår i overensstemmelse med almindeligt anerkendte principper i urologi, gentages kirurgiske procedurer med indikationer - nephrectomi eller indgreb på nyrerne med elementer i genoprettende kirurgi.

[58], [59]

Kombineret skade på nyrerne

Med lukkede skader på nyrerne opstår der sammenkomne skader med en frekvens på 10,3% med indtrængende sår - 61-94%. I tilfælde af moderat skade er forekomsten af kombinerede læsioner cirka 80%.

Vagtsomme venter for nyreskader, beskadigelse kombineret med de abdominale organer og levedygtigt fragment nyrevæv fører til en betydelig stigning i dødeligheden blandt disse patienter, sammenlignet med primær kirurgisk behandling (henholdsvis 85 og 23%). Under kirurgisk indgreb for kombinerede skader og ustabile hæmodynamiske parametre prioriteres den skade, der truer patientens liv mest.

Kombinerede skader på de parenkymale organer i bughulen kan behandles samtidigt uden at øge risikoen for dødelighed. Kombinerede skader i tyktarmen og bugspytkirtlen kan ikke betragtes som en grund til at nægte at genoprette nyrerne.

[60], [61], [62]

Forudgående eller Tilfældssygdomme

Tidligere sygdomme i den beskadigede nyre er sjældne (3,5-19%). Kombinationen af nyreskade med medfødte misdannelser observeres i 3,5%, med urolithiasis i 8,4%. Med store cyster af nyrerne - i 0,35%, tumorer - i 0,15%, med anomalier af LMS - i 5,5% af tilfældene. Kombineret skade er forbundet med en højere risiko for komplikationer. I dette tilfælde forekommer organskade med mindre intense virkninger end normalt.

I nærvær af prædoblede sygdomme kan konservativ behandling kun udføres med mindre skade på nyrerne, og kirurgisk behandling bør rettes mod at bevare nyrerne.

På trods af at nogle forfattere med skader på nyrerne af alvorlig sværhedsgrad med stabile hæmodynamiske parametre beskriver tilfælde af konservativ behandling med et sikkert resultat, er valgmetoden til behandling af sådanne læsioner operationel.

Tilstedeværelsen af et stort ikke-levedygtigt segment af nyrerne

Som undersøgelser viser, med nyreskader kan tilstedeværelsen af uvægerligt væv føre til komplikationer og behovet for forsinket operation, især ved samtidig vaskulære skader. Formålet med kirurgisk indgreb er fjernelse af ikke-levedygtigt væv og genoprettelse af en beskadiget nyre.

Behandling af komplikationer af nyretrauma

Konservative og / eller minimalt invasive behandlinger for posttraumatiske komplikationer foretrækkes. Sekundær blødning, arterio-venøse fistler og falske aneurysmer kan med succes elimineres ved metoden for endovaskulær embolisering. Eliminering af ekstravasation af urin og urinomer udføres ofte ved at etablere en intern stent og perkutan dræning af lobulerummet, som også kan anvendes til behandling af peripointabscess. Hvis de konservative og minimalt invasive foranstaltninger er ineffektive, indikeres kirurgisk behandling. Det primære formål med operationen er at bevare nyrerne. Sandsynligheden for at udvikle vedvarende arteriel hypertension efter skader på nyrerne er lille, er 2,3-3,8%, men med dens udvikling kræver seriøs, ofte kirurgisk behandling (rekonstruktion af karret, nephrectomi).

En meget vigtig faktor i rehabilitering af patienter er postoperativ behandling og observation i en vis tid.

Yderligere ledelse

En ny undersøgelse er vist for alle hospitaliserede patienter med signifikant nyretrauma efter 2 4 dage efter at have fået en skade. Det anbefales også til udvikling af feber, udseende af smerte i lændehvirvelsområdet eller med et fald i hæmatokrit.

Før afladning (10-12 dage efter skade) anbefales et radionuklidstudie til at vurdere nyrerne.

Efter en betydelig nyreskade omfatter opfølgningen:

• fysisk undersøgelse
• urinanalyse;
• personlig strålingsforskning;
• kontrol af blodtryk
• kontrol af kreatinin i blodet.

Langsigtet observation er etableret individuelt; i det mindste er det nødvendigt at kontrollere blodtrykket.

Prognose for nyretrauma

Prognosen for lukkede nyrelæsioner af mild og moderat grad uden udviklede komplikationer er gunstig. Alvorlige skader og alvorlige komplikationer kan kræve udførelsen af nefrektomi og føre til invaliditet.

Prognosen for åben nyreskade afhænger af alvorligheden af skaden. Arten og arten af skader på disse organer, tilstedeværelsen af komplikationer, skader på andre organer, når de kombinerede sår, aktualitet og omfang af pleje.

Hos patienter, der har lidt nyrebeskadigelse, uanset de anvendte behandlingsmetoder (konservativ eller operativ) er der stor risiko for sen komplikationer. Selv når den beskadigede nyre fjernes, udvikler halvdelen af patienterne i den kontralaterale nyre forskellige sygdomme efter en vis periode (kronisk pyelonefritis, sten, tuberkulose). Alt dette dikterer behovet for en langsigtet opfølgning af patienter, der har lidt nyreskade.

Sammenfattende ovenstående kan følgende punkter udpeges.

• I øjeblikket er der ingen ensartet klassificering af nyreskade i verden. I europæiske lande er den mest anvendte klassifikation af American Association of Trauma Surgery accepteret universelt, urologer bruger Lopatkin HA klassifikationen.
• Det er anerkendt, at diagnosticering af nyrernes traumatiske skader bør baseres på KT-data, og i nogle tilfælde (vaskulære læsioner) suppleret med angiografi. I akutte situationer og / eller patienter med ustabile hæmodynamiske parametre, bør en-shot infusionsekretær urografi (one shat lVP) udføres.
• At bestemme alvorligheden af skaden er afgørende for valget af behandlingstaktik. Den korrekte diagnose gør det i de fleste tilfælde muligt med succes at udføre en konservativ behandling, selv med læsioner af høj sværhedsgrad.
• Minimalt invasive behandlingsmetoder bør finde hyppigere anvendelse i nyreskade.
• Det er nødvendigt at tage stor omhu i behandlingen af penetrerende sår med et skydevåben med en høj hastighed kugler, kombineret og vaskulær skade, tilstedeværelsen af omfattende ikke-levedygtig nyre segment præmorbide sygdomme og skader til unøjagtigt angivet sværhedsgrad.
• Det skal tages i betragtning, at de ovennævnte omstændigheder såvel som posttraumatiske komplikationer, der er opstået, ikke i sig selv kan være en indikation for nephrectomi, og urologens ønske bør altid være bevarelsen af orgelet.