Traumer og skader på urinlederne

På grund af urinledernes placering, størrelse og mobilitet forekommer skader og læsioner på urinlederne forårsaget af ydre påvirkning relativt sjældent. Dette skyldes især, at dette organ er elastisk, let forskydes og beskyttes af kraftige muskler, ribben og bækkenben. Af særlig praktisk interesse er iatrogene skader på urinlederen, der opstår under terapeutiske og diagnostiske procedurer (f.eks. kateterisation af urinlederne, kontakt-ureterolithotripsi) samt under operationer (normalt på bækkenorganerne).

ICD-10-kode

S37.1. Skade på urinleder.

[ 1 ], [ 2 ]

Hvad forårsager ureterskader?

Ureteren beskadiges sjældent af ydre traumer. Isolerede skudskader på urinlederne er sjældne: ud af 100 sådanne sår er der kun 8 isolerede skader. Som regel er de kombineret med skader på andre organer (ved lukkede ureterskader - op til 33%, ved åbne - op til 95% af alle tilfælde). Ifølge forskellige data tegner ureterskader sig kun for 1-4% af skaderne på urogenitalorganerne.

Skudskader på urinlederne tegner sig for 3,3-3,5% af alle kampskader på det urogenitale system under moderne militære operationer. Skader på den nederste tredjedel af urinlederne er dominerende, hvilket er forbundet med brugen af personlige værnemidler.

I moderne lokale militære konflikter forekommer ureterskader hos 5,8% af de sårede. Ureterskader under den Store Fædrelandskrig forekom i cirka 10%, og under den lokale konflikt i Afghanistan - i 32% af alle skader på urogenitalorganerne.

Ureterskader kan forårsages af både direkte (skade på slimhinden, kompression af urinlederen med en sutur, fuldstændig Z-partiel dissektion, knusning, avulsion eller ruptur) og indirekte (devaskularisering under elektrokoagulation eller for grundig dissektion, sen nekrose af urinlederen efter strålingseksponering osv.) virkninger. Åbne ureterskader forekommer næsten altid ved skudsår og er i alle tilfælde kombinerede skader.

Den største statistiske undersøgelse af ureterskader blev udført af Z. Dobrowolski et al. i Polen i 1995-1999. Ifølge denne undersøgelse er 75% af ureterskader iatrogene, 18% skyldes stumpt traume, og 7% skyldes penetrerende traume. Iatrogene ureterskader forekommer i 73% af tilfældene under gynækologiske operationer og i 14% af tilfældene under urologiske og generelle operationer. Ifølge Dobrowolski og Dorairajan forekommer ureterskader under gynækologiske operationer i 0,12-0,16% af tilfældene.

Ved laparoskopiske operationer (primært laparoskopisk assisteret transvaginal hysterektomi) er sandsynligheden for ureterskade mindre end 2%. I dette tilfælde er den skadelige faktor, der fører til ureterskade, elektrokoagulation.

Endoskopiske teknologier til diagnostik og behandling af uretersten, obliterationer og strikturer i urinrøret samt uroteltumorer kan kompliceres af iatrogen ureterskade (2-20 % af tilfældene). Ureterskade under ureteroskopi påvirker hovedsageligt kun slimhinden eller kan være mindre skade på dens væg. Potentielle komplikationer ved endoskopiske operationer omfatter perforation, ureterstriktur, falsk ureterpassage, ureterruptur, hvilket fører til blødning af varierende intensitet, infektiøse og inflammatoriske komplikationer, op til sepsis.

Perforation og falsk ureterpassage kan forekomme under placering af en ureterstent eller guidewire, især hvis den er blokeret, f.eks. af en sten, eller hvis ureterforløbet er snoet.

Iatrogene ureterskader er hovedsageligt forbundet med manglende overholdelse af visse regler for udførelse af endoskopiske manipulationer. Hvis modstanden er uoverstigelig under indsættelse af stent eller guidewire, bør retrograd pyelografi udføres for at afklare ureteranatomien. Ved brug af ureteroskoper af lille kaliber (mindre end 10 Fr), fleksible ureteroskoper og midlertidige ureterstenter forekommer ureterperforation i 1,7%, strikturer - 0,7% af tilfældene.

Bristning af dilatatorballonen under endoskopisk dilatation af ureterstriktur som følge af en kraftig trykstigning i ballonen kan også føre til iatrogen skade.

Ureterruptur er en sjælden (0,6%), men den mest alvorlige komplikation ved ureteroskopi. Den opstår normalt i den proximale tredjedel af urinlederen under fjernelse af en stor tandsten med en kurv uden dens forudgående fragmentering. Hvis der er opstået ureterruptur, er drænage af urinvejene (perkutan nefrostomi) med efterfølgende genoprettelse af urinlederens integritet indiceret.

Hovedårsagerne til iatrogen skade på den midterste tredjedel af urinlederen, udover endoskopiske manipulationer, er kirurgiske indgreb på de ydre iliackar, lymfadenektomi og suturering af den bageste del af parietal peritoneum.

Penetrerende ikke-iatrogene skader på urinlederne forekommer hovedsageligt hos unge mennesker (gennemsnitsalder 28 år), er normalt ensidige og ledsages altid af skader på andre organer.

I 95% af tilfældene opstår de som følge af skudsår, er meget sjældnere forårsaget af knivskydevåben og forekommer sjældnere under bilulykker. Når urinlederne beskadiges af ydre kraft, beskadiges den øvre tredjedel oftest, den distale del er meget sjældnere.

Generelt er den nederste tredjedel af urinlederen beskadiget i 74%, og den øvre og midterste tredjedel er beskadiget i hver 13%. Det skal bemærkes, at sådan ureterskade ofte ledsages af skader på de indre organer: tyndtarm - i 39-65%, tyktarm - i 28-33%, nyrer 10-28%. urinblære - i 5% af tilfældene. Dødeligheden med sådanne kombinationer af skader er op til 33%.

Symptomer på ureterskade

Symptomer på ureterskader og -skader er ekstremt sjældne, og der er ingen patognomoniske symptomer. Patienten kan være generet af smerter lokaliseret i lænden, iliacaregionen eller hypokondriet. Et vigtigt symptom, der giver mistanke om ureterskade, er hæmaturi. Ifølge forskellige kilder forekommer hæmaturi kun i 53-70% af tilfældene af ureterskade.

Sværhedsgraden af offerets tilstand og fraværet af et karakteristisk klinisk billede fører til, at ureterskader hos 80% af de sårede ikke diagnosticeres i de tidlige stadier af kirurgisk behandling, men først opdages i komplikationsstadiet. Efter både kombineret og isoleret ureterskade udvikles en ureterokutan fistel. Urinlækage i det periureterale væv fører til udvikling af infiltrat og suppuration, hvilket i sidste ende fører til dannelsen af arvæv i og omkring uretervæggen.

Ved alvorlige kombinerede skader ledsaget af skader på kilderne domineres det kliniske billede af symptomer på skade på abdominale organer, nyrer, samt symptomer på chok, indre blødninger; voksende retroperitoneal urohæmatom ledsages af symptomer på peritoneal irritation, intestinal parese.

Symptomer på lukkede ureterskader

Lukkede ureterskader opstår normalt ved iatrogen traume under instrumentelle indgreb på urinlederen, såvel som kirurgiske og gynækologiske operationer på bækkenorganerne og det retroperitoneale rum (ifølge litterære kilder ledsages fra 5 til 30% af kirurgiske indgreb i bækkenområdet af traumer på urinlederne); lukket ureterskade omfatter også skade på den intramurale del af urinlederen under blærens turbulente bevægelse.

Ureterskade med en bristet væg eller dens fuldstændige afbrydelse forårsager, at urin trænger ind i det periureterale væv. Ved mindre bristninger i uretervæggen gennemvæder urin, der trænger ind i det retroperitoneale rum gradvist og i små mængder, vævet og bidrager til udviklingen af urintilbagestrømning og urininfiltration. Retroperitonealt fedtvæv gennemvædet med urin og blod suppurerer efterfølgende ofte, hvilket fører til udvikling af isolerede purulente foci eller, ved betydelig nekrose og smeltning af fedtvæv, til urinflegmone, sekundær peritonitis, men oftere til urosepsis.

[ 3 ], [ 4 ]

Symptomer på åbne skader (sår) på urinlederne

I langt de fleste tilfælde opstår ureterskader med alvorligt kombineret traume på organerne i brystkassen, bughulen og bækkenet. Skadens omfang og art bestemmes af den kinetiske energi og formen af det sårende projektil, skadens placering og den hydrodynamiske effekt. I en række observationer opstår blå mærker og vævsrupturer på grund af den laterale effekt af chokbølgen fra et projektil, der flyver i nærheden.

Ofrenes generelle tilstand er alvorlig, de fleste af dem er i chok. Dette skyldes både skaden på urinlederen og den kombinerede skade på nyrer, maveorganer, bækken, bryst og rygsøjle.

Skud- og stikskader i urinlederne viser sig muligvis ikke klinisk i starten. De vigtigste symptomer på en ureterskade er smerter i såret, retroperitonealt hæmatom eller urohæmatom og hæmaturi. Det vigtigste symptom på en ureterskade er frigivelse af urin fra såret.

Moderat hæmaturi, som kun observeres én gang i tilfælde af en fuldstændig ruptur af urinlederen, observeres hos cirka halvdelen af de sårede. Urinlækage fra sårkanalen (urinfistel) forekommer normalt ikke i de første dage, det begynder normalt på den 4.-12. dag efter urinlederskaden. Ved en tangential skade på urinlederen er urinfistelen intermitterende, hvilket forklares ved den midlertidige genoprettelse af urinlederens åbenhed. Hvis peritoneum er beskadiget, kommer urinen ind i bughulen, og de vigtigste kliniske manifestationer i dette tilfælde er symptomer på peritoneal irritation; peritonitis udvikler sig. Hvis urinudstrømningen blokeres, og den ikke kommer ind i bughulen, gennemvæder den fedtvævet, urohæmatom, urinlækager, urinforgiftning, urinflegmone og urosepsis udvikler sig.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klassificering af uretertraume

Mekaniske skader på urinlederne er opdelt i to grupper efter type: lukkede (subkutane) og åbne skader på urinlederne. Blandt de åbne skader skelnes kugle-, granatsplinter-, piercing-, snitsår og andre sår. Afhængigt af skadens art kan de være isolerede eller kombinerede, og afhængigt af antallet af skader - enkeltstående eller flere.

Ureteren er et parret organ, derfor er det i tilfælde af skade nødvendigt at skelne mellem skadens sider: venstresidig, højresidig og bilateral.

Klassificeringen af lukkede og åbne ureterskader, der anvendes i Rusland den dag i dag, opdeler dem som følger:

Ved lokalisering (øvre, midterste eller nedre tredjedel af urinlederen).

Efter skadestype:

• skade;
• ufuldstændig ruptur på slimhindesiden;
• ufuldstændig ruptur af urinlederens ydre lag;
• fuldstændig ruptur (skade) af urinledervæggen;
• afbrydelse af urinlederen med divergens af dens kanter;
• utilsigtet ligering af urinlederen under operationen.

Lukkede ureterskader er sjældne. Ureternes lille diameter, gode mobilitet, elasticitet og dybde gør dem vanskelige at få adgang til ved denne type skade. I sjældne tilfælde kan der forekomme fuldstændig eller delvis ødelæggelse af uretervæggen eller dens knusning, hvilket fører til nekrose af væggen og urinlækager eller dannelse af en ureterstriktur.

Lukkede urinlederskader er opdelt i kontusioner, ufuldstændige bristninger af urinledervæggen (dens lumen kommunikerer ikke med det omgivende væv), fuldstændige bristninger af urinledervæggen (dens lumen kommunikerer med det omgivende væv); ureterafbrydelse (med divergens af dens ender).

Åbne skader på urinlederen er opdelt i kontusioner, tangentiale skader på urinlederne uden skade på alle lag af urinledervæggen; ureterruptur; utilsigtet skade eller ligering af urinlederen under instrumentelle undersøgelser eller laparoskopiske operationer.

I øjeblikket har den amerikanske urologiske forening foreslået et klassificeringsskema for ureterskader, som endnu ikke er blevet udbredt i den indenlandske faglitteratur, men det menes, at dets anvendelse er vigtig for at vælge den korrekte behandlingsmetode og for at forene kliniske observationsstandarder.

American Urological Association Klassificering af Ureterskader

Grad af skade	Traumeegenskaber
Jeg	Blødning (hæmatom) i urinledervæggen
II	Bristning af væggen mindre end 50% af ureteromkredsen
III	Bristning af væggen på mere end 50% af ureterperimeteren
IV.	Fuldstændig ruptur af urinlederen med devaskularisering af dens væg mindre end 2 cm
V	Fuldstændig ruptur af urinlederen med devaskularisering af dens væg mere end 2 cm

Diagnose af uretertraume

Diagnose af ureterskader og traumer er baseret på analyse af omstændighederne og mekanismen for skaden, kliniske manifestationer og data fra specielle forskningsmetoder.

Diagnose af uretertraume omfatter tre faser: klinisk, radiologisk og kirurgisk.

[ 9 ]

Klinisk diagnose af uretertraume

Klinisk diagnose af ureterskader er baseret på tilstedeværelsen af passende mistanke (f.eks. sårets lokalisering og sårkanalens retning, vurdering af urin og sårudflåd). Sådanne mistanker opstår primært i tilfælde af penetrerende, ofte skudsår, abdominale sår, hvis sårkanalens projektion svarer til ureterens placering, eller hvis der opstår lændesmerter, vaginal urinudflåd og andre passende symptomer efter hysterektomi. For at afklare skadens lokalisering og art og for at vælge behandlingstaktik er det af stor betydning at undersøge urinen opsamlet under den første vandladning efter skaden.

Selvom tidlig diagnose af ureterskader anses for at være grundlaget for at opnå gode behandlingsresultater, viser statistikker, at dette er en undtagelse snarere end en regel. Selv ved iatrogene ureterskader stilles diagnosen kun intraoperativt i 20-30% af tilfældene.

Isoleret iatrogen ureterskade kan let overses. Efter gynækologiske operationer, der involverer ureterskade, oplever patienter lændesmerter, vaginal urinlækage og septiske tilstande. Hvis der er mistanke om ureterskade under operationen, anbefales intravenøs indigokarmin eller methylenblåt opløsning til at detektere det beskadigede område af ureteren, hvilket er særligt vigtigt for at detektere delvis ureterskade. Ureterkateterisation foreslås også som en metode til forebyggelse og intraoperativ diagnostik af ureterskade.

I tilfælde af en lukket skade er en ruptur af ureterforbindelsen, mere typisk for børn, altid forbundet med en pludselig bremsemekanisme. Sådanne skader kan muligvis ikke genkendes, da de selv under operationer udført for andre indikationer er næsten umulige at opdage ved transabdominal palpation af ureterregionen. I denne henseende er højvolumen ekskretionsurografi med én injektion (én injektion IVP) indikeret i tilfælde af skader, der er opstået på grund af en pludselig bremsemekanisme, og i tilfælde af stabile hæmodynamiske parametre CT med bolusadministration af RVC. Fravær af kontrastmiddel i den distale ureter indikerer dens fuldstændige ruptur. Sådanne usædvanlige fund som en fraktur af de tværgående eller torntappene i lændehvirvlerne kan indikere sandsynlig skade på urinlederne som følge af påvirkningen af en ekstern kraft.

Baseret på offerets klager, anamnese og kliniske tegn fastslås det normalt, om der er tale om en ureterskade. Samtidig er en mere dybdegående instrumentel undersøgelse nødvendig for at bestemme typen og arten af ureterskaden. Afhængigt af indikationerne og den medicinske institutions specifikke muligheder anvendes forskellige metoder til at undersøge offeret i hvert tilfælde.

[ 10 ]

Instrumentel diagnostik af uretertraumer

Undersøgelse af offeret begynder med ultralyd af abdominale organer og peritonealrummet. Specielle undersøgelser begynder normalt med survey-røntgen af nyrer og urinveje samt ekskretionsurografi. Hvis indiceret, har infusionsurografi med forsinkede røntgenbilleder (efter 1, 3, 6 timer eller mere), CT. Kromocystoskopi og kateterisering af urinlederne med retrograd uretero- og pyelografi høj diagnostisk værdi. Instrumentelle metoder anvendes oftest i den sidste fase af diagnostikken og ved alvorlige skader umiddelbart før operationen.

Hvis der er mistanke om skade på urinlederen, herunder iatrogen skade, der opstår under instrumentelle manipulationer, hjælper indførelsen af et kontrastmiddel gennem et ureterkateter, stent eller loopkateter med at bestemme skadens placering og forekomsten af lækager, hvilket bidrager til rettidig diagnose af sådanne skader og korrekt levering af tilstrækkelig hjælp.

De generelle principper for undersøgelse af et offer med mistanke om ureterskade er de samme som for lukkede skader på dette organ.

Det er vigtigt at huske, at sværhedsgraden af den såredes tilstand ikke tillader brugen af mange diagnostiske metoder. Derfor er intravenøs urografi i alle dens varianter, kromocystoskopi og radioisotopmetoder af begrænset information hos sårede i chok. Enhver transuretral diagnostik er generelt kontraindiceret for en såret person i en sådan tilstand. Hvis den såredes tilstand tillader det, er ultralyd og CT-scanning de mest informative resultater.

Påvisning af væskedannelse i det retroperitoneale væv (urohæmatom) under ultralydsundersøgelse giver mistanke om skade på urinvejene.

Det kan være særligt vanskeligt at genkende friske ureterskader (skud, stik). Alvorlige associerede skader tiltrækker sig normalt kirurgens opmærksomhed først, hvilket resulterer i, at ureterskaden ofte overses. Analyse af sådanne observationer viser, at ureterskader næsten altid ikke diagnosticeres, selv under den indledende kirurgiske behandling af såret, og først opdages flere dage efter det.

Udskillelsesurografi kan med succes anvendes til at diagnosticere ureterskader, som med tilstrækkelig nyrefunktion viser tilstanden og graden af ureterpassagen, graden af dens skade og lækage af kontrastmiddel til det omgivende væv. Kromocystoskopi giver, udover at vurdere blærens tilstand, information om ureterens passagen; intravenøst administreret indigokarmin kan også detekteres i urinen udskilt fra sårkanalen.

Hvis det er indiceret, udføres ureterkateterisation og retrograd pyeloureterografi, suppleret med fistulografi om nødvendigt.

Ovenstående gælder også fuldt ud for diagnosticering af iatrogen (kunstig) skade på urinlederne.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostiske muligheder for strålingsdiagnostiske metoder

I de fleste kliniske situationer giver et almindeligt abdominalt røntgenbillede og ekskretionsurografi mulighed for at vurdere omfanget af skaden og planlægge behandlingstaktikker. Indikationer for urografi omfatter hæmaturi og urohæmatom. Ved shock eller livstruende blødning bør urografi udføres efter stabilisering af tilstanden eller under operation.

I uklare situationer udføres retrograd ureteropyelografi eller CT, som er den mest informative undersøgelse. Hvis patientens tilstand er ustabil, forkortes undersøgelsen til infusion eller højvolumenurografi, og den endelige diagnose stilles under operationen.

Ureterskade kan manifestere sig som obstruktion af de øvre urinveje, men det mest pålidelige radiografiske symptom på skade er lækage af urinlederen ud over dens grænser.

For at detektere dette udføres ekskretorisk urografi med intravenøs administration af RCA i en mængde på 2 ml/kg. I øjeblikket udføres CT med bolusadministration af RCA oftere i stedet for ekskretorisk urografi, hvilket gør det muligt at detektere samtidige skader. Hvis disse undersøgelser er uinformative, anbefales det at udføre en survey-røntgenundersøgelse af urinvejene 30 minutter efter introduktion af en dobbelt dosis kontrastmiddel. Hvis det selv efter dette er umuligt at udelukke skader på urinlederne fuldstændigt, og mistanken fortsætter, udføres retrograd ureteropyelografi, som i sådanne situationer betragtes som "guldstandarden" for diagnose.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Intraoperativ diagnostik af uretertraumer

Den mest effektive metode til diagnosticering af ureterskade er direkte visualisering af det beskadigede område, da dette normalt er muligt i 20% af tilfældene ved hjælp af både præ- og intraoperative undersøgelser! Derfor bør der under en abdominal revision ved den mindste mistanke om ureterskade også udføres en revision af det retroperitoneale rum, især hvis der er et hæmatom der.

Der er absolutte og relative indikationer for revision af det retroperitoneale rum.

• Absolutte indikationer: vedvarende blødning eller pulserende perirenal hæmatom, der indikerer betydelig skade.
• Relative indikationer: urinekstravasation og manglende evne til at bestemme omfanget af skaden på grund af behovet for at udføre akut intervention ved kombineret skade på abdominale organer (denne tilgang gør det muligt at undgå unødvendig revision af det retroperitoneale rum).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differentialdiagnose af uretertraume

Med henblik på differentialdiagnose mellem ureter- og blæreskader anvendes en metode til at fylde blæren med en farvet væske (methylenblåt, indigokarmin). Ved blæreskade frigives farvet væske fra urinfistlen; ved ureterskade frigives ufarvet urin stadig fra fistlen.

[ 19 ], [ 20 ]

Behandling af uretertraume

Indikationer for hospitalsindlæggelse

Mistanke om ureterskade er indikation for akut hospitalsindlæggelse af patienten.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling af uretertraume: generelle principper

Valget af behandlingsmetode for ureterskade afhænger både af dens art og diagnosetidspunktet. Ved sen diagnose af iatrogen ureterskade på grund af urologiske og ikke-urologiske operationer er behovet for yderligere interventioner henholdsvis 1,8 og 1,6, mens dette tal ved intraoperativ diagnose kun er 1,2 yderligere interventioner pr. patient.

Førstehjælp under militære feltforhold ved uretertraumer omfatter smertelindring med trimeperidin (promedol) fra en sprøjterør eller dets analog, simple anti-chok-foranstaltninger, oral administration af bredspektrede antibiotika, immobilisering ved mistanke om rygmarvs- eller bækkenfraktur, og i tilfælde af skader - påføring af en aseptisk forbinding og evakuering på en båre i maveleje.

Førstehjælp består af gentagen brug af smertestillende midler, eliminering af mangler ved transportimmobilisering, administration af antibiotika og tetanustoxoid ved åbne skader og blærekateterisation efter behov. Ved ureterskader udføres forbindingskontrol med bandagering, og hvis det er indiceret, midlertidig eller endelig ophør af ekstern blødning (påføring af en klemme, ligering af et kar i et sår), og der træffes anti-chok-foranstaltninger.

Ved vitale indikationer opereres ofre med penetrerende kavitetssår, såvel som dem, der viser tegn på vedvarende indre blødninger.

Specialiseret pleje ydes på urologiske afdelinger. Det involverer at bringe ofre ud af chok, yderligere behandling af sår i henhold til generelt accepterede urologiske principper, udførelse af gentagne kirurgiske behandlinger eller kirurgiske indgreb på urinlederen med elementer af rekonstruktiv kirurgi. Det omfatter udførelse af forsinkede kirurgiske indgreb i tilfælde af urinlederskade, behandling af komplikationer (suppuration, fistel, pyelonefritis, forsnævring af urinvejene) og udførelse af rockkonstruktive-restaurerende operationer.

Kirurgisk behandling af uretertraume

Ved mindre skader på ureteren (den mest alvorlige er en delvis bristning af dens væg), kan nefrostomi eller ureterstent (sidstnævnte foretrækkes) være tilstrækkeligt. Stenting kan udføres både retrograd og antegrad under røntgen-tv-kontrol og kontrast-ureteropyelografi ved hjælp af en fleksibel guidewire. Ud over stenting udføres også blærekateterisering for at forhindre refluks. Stenten fjernes efter gennemsnitligt 3 uger. For at afklare ureterens ledningsevne udføres ekskretionsurografi eller dynamisk nefroscintigrafi efter 3-6 måneder.

Behandling af ureterskader er hovedsageligt kirurgisk. Ethvert kirurgisk indgreb for ureterskade bør udføres ved dræning af det retroperitoneale rum, anlæggelse af en nefrostomi eller dræning af CPS ved intern eller ekstern dræning med stentkatetre.

Hvis der opstår skade på urinlederne under operationen, er det første skridt at genoprette urinlederens integritet ved hjælp af en ureterstent og ekstern inaktiv dræning af det kirurgiske område.

Kirurgiske tilgange bestemmes af skadens art. I tilfælde af isoleret skade på urinlederen foretrækkes det at udføre lumbotomi, lumbal ekstraperitoneal incision i det ellevte interkostale rum eller pararektal incision, og i tilfælde af skade på den nederste tredjedel af urinlederen eller ved tegn på kombineret skade på abdominale organer - laparotomi, normalt median.

I tilfælde af fuldstændig ruptur af urinlederen er den eneste acceptable behandlingsmetode kirurgisk genoprettelse af dens integritet.

Principperne for ureterrekonstruktion adskiller sig ikke fra principperne for andre rekonstruktive indgreb i urinvejene. For at opnå succes er det nødvendigt at sikre god vaskulær ernæring, fuldstændig excision af det berørte væv, bred mobilisering af ureter for at sikre en hermetisk (vandtæt) anastomose uden spænding og god dræning af såret. Det er også ønskeligt at dække anastomosen med et omentum på en næringspedikel.

Afhængigt af niveauet af ureterrekonstruktion udføres forskellige operationer.

• øvre tredjedel - ureteroureterostomi, transureteroureterostomi, ureterocalikostomi;
• midterste tredjedel ureter-oureterostomi, transureter-oureterostomi, Boari-procedure;
• nedre tredjedel forskellige typer ureterocystoneostomi;
• hele urinlederen, udskiftning af urinlederen med ileum, autotransplantation af nyren.

I tilfælde af skade på urinlederen over bækkenringen er det nødvendigt at resektere dens kanter økonomisk og sy enderne på intubationsrøret, udføre en nefrostomi og dræne det retroperitoneale væv.

Ved en større ureterdefekt flyttes nyren og fikseres under sin sædvanlige plads. Ved skade på den nederste tredjedel af ureter ligeres den, og der anlægges en nefrostomi. Rekonstruktive og restaurerende operationer (Boari-, Demel-operationer) udføres, efter at den inflammatoriske proces er aftaget.

Der er kun én situation, hvor øjeblikkelig nefrektomi er indiceret, når ureterskaden ledsages af en aortaaneurisme eller større vaskulære læsioner, der kræver proteseudskiftning. Dette hjælper med at undgå urinekstravasation, urinomdannelse og infektion i protesen.

[ 25 ]

Behandling af lukkede ureterskader

Konservativ behandling af ureterskader under instrumentelle manipulationer og subkutan traume er kun tilladt i tilfælde af blå mærker og bristninger i uretervæggen uden at krænke integriteten af alle dens lag. Behandlingen består i at ordinere antiinflammatoriske lægemidler, termiske procedurer, ureterbougienage i henhold til indikationer og behandling, der sigter mod at forhindre udvikling af periureteritis og strikturer.

Klinisk praksis overbeviser os om, at kirurgisk behandling kan anvendes som nødhjælp i tilfælde af lukket uretertraume. De vigtigste indikationer er øget indre blødning, hurtig forstørrelse af periureteralt urohæmatom, intens og langvarig hæmaturi med forværring af offerets generelle tilstand, samt tegn på en kombination af uretertraume med skade på andre indre organer. Generel anæstesi foretrækkes.

Iatrogen skade på urinlederne forekommer ikke så meget på grund af tekniske årsager, men som følge af topografiske og anatomiske ændringer i det kirurgiske felt, udviklingsanomalier i urinvejene og urologers ønske om maksimal radikalisme i operationer på bækkenorganerne.

I tilfælde af iatrogen ureterskade under endouretermanipulationer (f.eks. ureteroskopi, ureterolithotripsi, tandstensekstraktion, fjernelse af endouretertumor), når alle lag er beskadiget, og der er lækager i det periureterale væv, samt når der er mistanke om skade på parietalperitoneum, er kirurgisk behandling altid indiceret. Den vigtigste foranstaltning til at forhindre mulig iatrogen ureterskade under kirurgiske indgreb for forskellige sygdomme i bughulen og bækkenet er en undersøgelse af de øvre urinveje i den postoperative periode. En ret lovende metode til at forebygge intraoperativ skade er fluorescerende visualisering af urinlederne under operationen, som udføres ved hjælp af intravenøs natriumfluorescein. Som et resultat opstår der en selvlysende glød af urinlederen, hvilket muliggør visuel kontrol af deres position uden skelettering. En effektiv måde at forhindre iatrogen ureterskade på er brugen af konventionelle eller specielle lyskatetre, der muliggør kontrol af urinledernes position under operationen.

Den beskadigede ureter, der identificeres under operationen, sys sammen ved hjælp af en af de generelt accepterede metoder efter økonomisk fjernelse af kanterne, i et forsøg på at omdanne den tværgående ruptur til en skrå ruptur. Den beskadigede ureter intuberes med en stent eller et drænrør.

Det kirurgiske sår i lænderegionen, uanset arten af det kirurgiske indgreb på urinlederen, kontrolleres omhyggeligt for hæmostase og fremmedlegemer, drænes og sys sammen. Hvis det kirurgiske indgreb på den beskadigede urinleder blev udført gennem bughulen, anlægges en modåbning i lænde- eller iliacaregionen, den bageste del af peritoneum i projektionen af den beskadigede urinleder sys sammen, og bughulen sys tæt sammen. I den umiddelbare postoperative periode fortsættes hele spektret af konservative foranstaltninger, der sigter mod at forebygge komplikationer.

Behandling af åbne ureterskader

Ved åbne skader (sår) på urinlederne udføres kirurgisk behandling overvejende (op til 95%).

Konservativ behandling af uretertraumer er kun tilladt i isolerede tilfælde, med isolerede sår fra kolde våben, uden betydelig vævsskade, med moderat og kortvarig hæmaturi og den såredes tilfredsstillende tilstand. Behandling i disse tilfælde udføres efter samme plan som for lukkede uretertraumer.

Ved isolerede ureterskader anvendes en af typerne lumbale incisioner eller pararektal adgang; ved kombinerede skader bestemmes adgangen af arten af skaden på mave-, bryst- og bækkenorganerne, men de stræber efter at anvende typisk thorako-, lumbo- og laparotomi i forskellige kombinationer. De fleste urologer foretrækker midtlinjelaparotomi ved kombinerede skader på urinlederne og maveorganerne. Ved udførelse af indgreb på beskadigede organer tilrådes det at følge en bestemt rækkefølge: først træffes alle foranstaltninger for at stoppe alvorlig blødning, hvis kilde oftest er de parenkymatøse organer og mesenteriske kar; derefter udføres de nødvendige indgreb på hule organer (mave, tyndtarm og tyktarm): til sidst behandles sår i urinvejene (ureter, blære). Hvis urinlederen er ødelagt over et stort område, anlægges en nefrostomi, og urinlederen intuberes.

Ved ureterskader er suturering af dens ender efter excision tilladt, hvis diastasen ikke er mere end 5-6 cm; dens distale og proximale ender skal først mobiliseres. Følgende indgreb er mulige for at forhindre efterfølgende forsnævring ved anastomosestedet: Ved resektion af den beskadigede del af ureter krydses dens proximale og distale ender skråt og anastomoseres med U-formede suturer: en ende-til-side anastomose udføres efter ligering af den distale ende; en side-til-side anastomose udføres efter ligering af de distale og proximale ender. Dette er kun muligt, hvis ureteren er lang nok. Efter suturering af ureter-såret eller dets resektion med efterfølgende anastomose udføres ureteropyelonefrostomi (hvis ureteren er beskadiget i den øvre tredjedel) eller ureterocystostomi (hvis ureteren er beskadiget i den midterste eller nedre tredjedel).

Både indenlandske og udenlandske urologer har ydet et stort bidrag til udviklingen af plastikkirurgi i de øvre urinveje med det formål at måle nyrefunktionen. Der opstår betydelige tekniske vanskeligheder ved diagnosticering af tilbagevendende hydronefrose, specifikke læsioner i de øvre urinveje, konsekvenser af traumatiske, herunder iatrogene, skader, ureter-kutane fistler med udvidede, komplicerede strikturer af den proximale ureter. Af de mange tekniske løsninger, der foreslås i klinisk praksis, anvendes i sådanne tilfælde operationer i henhold til metoderne fra N.A. Lopatkin, Calp-de-Wird, Neuwert, udskiftning af urinlederne med tarm og autotransplantation af nyren. Intestinal ureteroplastik er indiceret til bilateral ureterohydronefrose, hydronefrose af en enkelt nyre, ureterfistler, lange og tilbagevendende ureterstrikturer, herunder posttraumatisk og post-cholesterolgenese, og kan betragtes som et alternativ til nefroureterektomi.

Disse kirurgiske indgreb klassificeres som meget komplekse og ender ikke altid med et vellykket resultat, og derfor træffes der ofte beslutning om livslang nefrostomidræning eller nefrektomi. I tilfælde af en enkelt nyre dømmer sådanne taktikker patienten til en livslang tilværelse med nefrostomidræning. BK Komyakov og BG Guliyev (2003) foreslog i tilfælde af udvidede defekter i den proximale ureter en original metode til kirurgisk indgreb - opadgående forskydning af ureterens bækkensektion ved at skære en klap ud fra blæren sammen med den tilsvarende halvdel af Lieto-trekanten og åbningen.

Teknik til drift

Ved hjælp af pararektal adgang fra costalbuen til pubis åbnes det retroperitoneale rum vidt, og den patologisk ændrede del af urinlederen resekeres. Derefter mobiliseres den perifere ende af den resekerede urinleder (op til åbningen) og blærens laterale væg uden at beskadige peritoneum og de øvre vesikale kar. Ved hjælp af et ovalt snit, der indfanger den tilsvarende halvdel af blæretrekanten, skæres en bred flap ud fra dens laterale væg sammen med åbningen, som er forskudt i kranial retning. Åbningens og urinlederens integritet i dette område krænkes ikke, hvorved deres blodforsyning takket være blærens kar bevares. Den distale del af urinlederen, der således er forskudt, sys sammen med dens peripelviske del eller bækken.

De sys sammen med dens peri-pelviske sektion eller bækken. Den resulterende defekt i urinblæren sys sammen med en nodal vicryl-sutur, et Foley-kateter installeres langs urinrøret. En nefrostomi bevares eller dannes. En intubator indsættes i den proximale del af urinlederen eller installeres gennem en nefrostomi og anastomose. De paranefriske og paravesikale rum drænes med silikoneslanger, og såret sys sammen.

Ved udvidede skuddefekter i urinlederen, ved ureternekrose hos patienter med en transplanteret nyre, ved iatrogene, udvidede skader på urinlederen eller multiple ureterfistler er en af behandlingsmetoderne dræning af nyren ved perkutan punkturnefrostomi eller autotransplantation af nyren. Hvis urinlederen er lang nok, er det muligt at udføre en operation for at skabe en ny anastomose mellem urinlederen og urinblæren. Behandling af patienter med en komplet ureterdefekt er et komplekst problem. I mangel af en fuldgyldig urinleder er den primære behandlingsmetode at skabe en anastomose mellem en klap fra urinblæren (Boari-type operation) hos patienter efter transplantation af en auto- eller donornyre. DV Perlin et al. (2003). R.Kh. Galeev et al. (2003) beviser muligheden for fuldstændig udskiftning af urinlederen med pyelocystoanastomose ved klinisk observation.

Baseret på data fra en omfattende undersøgelse, inklusive røntgenundersøgelse, er det kun muligt at bedømme detaljerne i morfologiske ændringer i urinledervæggen forsigtigt. Visuel revision af urinlederen under operationen er subjektiv. Identifikation af strukturelle ændringer og deres omfang i urinledervæggen under operationen skaber ikke en klar idé. Ifølge visuel vurdering er grænserne for den kontraherende del af urinlederen 10-20 mm mindre end ifølge EMG-indikatorer udført under operation på den blotlagte urinleder. Kun i en afstand af 40-60 mm afsløres elektriske potentialer i urinledervæggen tæt på det normale. Dette betyder, at direkte ureterocystoneostomi kan udføres med ændret væv. Som følge heraf er urinvejenes åbenhed ikke tilstrækkeligt genoprettet, og selve det kirurgiske indgreb kan ikke klassificeres som radikalt.

Et obligatorisk element i kirurgisk indgreb for åbne (især skud-) skader på urinlederne er kirurgisk behandling af såret/sårene, som ud over at stoppe blødning omfatter fjernelse af ikke-levedygtigt væv, dissektion af sårkanalen, fjernelse af fremmedlegemer, rengøring af såret for snavs og indføring af antibiotikaopløsninger i og omkring det.

Efter indgreb i den beskadigede ureter og kirurgisk behandling af såret/sårene sikres pålidelig dræning af det periureterale rum, herunder ved at anvende modåbninger.

Ifølge Z. Dobrowolski et al. udføres forskellige typer operationer for ureterskader med forskellig hyppighed: ureteroneocystostomi - 47%, Boari-operation - 25%, ende-til-ende-anastomose - 20%, uretersubstitution med ileum - 7% og nyre-autotransplantation - 1%. D. Medina et al. udførte ureterrestaurering med stent hos 12 ud af 17 patienter med tidligt diagnosticerede ureterskader, uden stent hos én og ved ureterocystoneostomi hos fire.

Hvad angår de mulige udfald af sen diagnose af ureterskader, rapporterer forskellige forfattere fuldstændig modstridende data. Således bemærkede DM McGinty et al. hos 9 patienter med sen diagnose af ureterskader et overvejende ugunstigt udfald med en høj forekomst af nefrektomier, mens D. Medina et al. hos 3 lignende patienter udførte restaurering med et gunstigt resultat.

Der søges i øjeblikket efter alternative metoder til behandling af ureterskader, der kan reducere invasiviteten af interventioner og/eller forbedre livskvaliteten. Blandt sådanne interventioner er den endoskopiske metode til at dissekere strikturer i den nederste tredjedel af ureter op til 1 cm ved hjælp af "cut-to-the-light"-teknikken og alkalisk titanylfosfatlaser, hvilket fører til et langsigtet stabilt resultat. Komplikationer

Der er tidlige og sene komplikationer ved ureterskade. Tidlige komplikationer omfatter urinlækager, udvikling af urohæmatom og forskellige infektiøse og inflammatoriske komplikationer (pyelonefritis, retroperitoneal flegmone, urinvejsperitonitis, sepsis). Sene komplikationer omfatter ureterstriktur og -obliteration, ureterohydronefrose og urinvejsfistler.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognose for ureterskade

Prognosen for åbne og lukkede ureterskader afhænger af skadens omfang, arten og typen af skade på dette organ, komplikationer, skade på andre organer i tilfælde af kombinerede skader samt rettidigheden og omfanget af den ydede pleje. Patienter, der har lidt en ureterskade, har fortsat høj risiko for at udvikle sene komplikationer.

Mange urologers erfaring med at udføre forskellige typer rekonstruktive operationer på urinvejene, herunder dem, der ledsages af betydelig traume på urinlederen, tvinger dem til at tage en individuel tilgang til at genoprette urinlederens åbenhed i hvert enkelt tilfælde.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at alle publikationer om behandling og diagnostisk taktik for ureterskader er retrospektive. Det betyder, at deres pålidelighed kun når grad III eller lavere. Denne kendsgerning indebærer naturligvis behovet for seriøs forskning for at opnå mere pålidelige resultater, men alligevel kan nogle teser allerede skitseres.

• De fleste ureterskader er iatrogene og forårsages af gynækologiske operationer. Sådanne skader påvirker ofte den nederste tredjedel af urinlederen. En effektiv diagnostisk metode i dette tilfælde er intraoperativ, den foretrukne behandlingsmetode er reimplantation af urinlederen i blæren.
• Ved ureterskader forårsaget af ydre påvirkning er den øverste tredjedel af urinlederne primært påvirket. De ledsages næsten altid af samtidige skader på andre organer. Hovedårsagen er penetrerende skudskader på urinlederne. Ved stabil hæmodynamik er den foretrukne diagnostiske metode CT med kontrastmiddel. Ved skudskader kan de opstå på grund af reaktiv hjernerystelse og devaskularisering af det adventitielle lag, derfor er en bred opfriskning af dets kanter obligatorisk under kirurgisk behandling før restaurering.
• Lukkede ureterskader findes overvejende hos børn, involverer ureterforbindelsen og er forbundet med en pludselig bremsemekanisme.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]