Skader og skader på urinerne

På grund af placeringen, størrelse og bevægelighed for skader og skader på urinerne, når de udsættes for eksterne kræfter, forekommer relativt sjældent. Især dette skyldes det faktum, at kroppen er elastisk, og let forskyde beskyttede stærke muskler, ribber, iliakal kostyami.Osoby interesse fra et praktisk synspunkt, urinlederen iatrogene skade, der opstår ved udførelse af medicinske diagnostiske procedurer (f.eks. Ureteral kateterisation, kontakt ureterolithotripsy) såvel som under operationer (normalt på bækkenorganerne).

ICD-10 kode

S37.1. Traume til urinlægen.

[1], [2],

Hvad forårsager ureteral skade?

Den mindst hyppige urinleder er beskadiget af ydre skade. Isolerede ureterale skud på skud ses sjældent: i 100 sådanne skader er der kun 8 isolerede skader. Som regel kombineres de med skade på andre organer (med lukkede urinskader - op til 33% med åbne skader - op til 95% af alle tilfælde). Ifølge forskellige kilder udgør skader på urinerne kun 1-4% af skaden på urinorganerne.

Skudderens skødsskader står for 3,3-3,5% af alle kampskader på genitourinary systemet i løbet af de moderne militære operationer. For det meste skadet lavere tredjedel af urinerne, som er forbundet med brugen af personlige værnemidler.

I moderne lokale militære konflikter forekommer skader på urinerne i 5,8% af de sårede. Ureterskader i den store patriotiske krig opstod på omkring 10%, og under den lokale konflikt i Afghanistan - 32% af alle skader på urinorganerne.

Ureter skade kan forårsages både ved direkte (slimhindeskader, kompression ureter Z søm komplet delvis bortskæring, knusningslæsion, avulsion eller gap) og indirekte (med devascularization elektrokoagulation eller for omhyggelig dissektion, sent nekrose ureter efter udsættelse for stråling osv ) eksponering. Åbentskader på urinlægen forekommer næsten altid med skudssår og i alle tilfælde er der tale om en kombineret skade.

Den største statistiske undersøgelse af ureteral skade blev udført af Z. Dobrowolski et al. I Polen i 1995-1999. Ifølge denne undersøgelse er 75% af ureteral traumas iatrogene, 18% skyldes stump og 7% skyldes indtrængende traumer. Til gengæld forekommer iatrogene skader på urinerne i 73% af tilfældene under gynækologisk og i 14% urologiske og generelle kirurgiske operationer. Ifølge Dobrowolski og Dorairajan forekommer skader på urineren under gynækologiske operationer i 0,12-0,16% af observationerne.

Ved laparoskopiske operationer (hovedsagelig laparoskopisk assisteret transvaginal hysterektomi) er sandsynligheden for urinskade mindre end 2%. Samtidig virker elektrokoagulering som en skadelig faktor, der medfører skade på urinerne.

Endoskopiske teknologier til diagnosticering og behandling af ureterale sten, udslettelser og urethralstrengninger, uroteliale tumorer kan kompliceres ved atatrogent skader på urinerne (2-20% af observationerne). Skader på urinerne under ureteroskopi dækker kun slimhinden, eller der kan være mindre skade på væggen. Potentielle komplikationer af endoskopisk kirurgi omfatter en perforering, forsnævring af ureter, ureterale falsk passage, kløften ureter, hvilket fører til blødning af varierende intensitet, infektiøse og inflammatoriske komplikationer, op til sepsis.

Perforering og urinlederens falske forløb kan forekomme under ureteralsten eller lederen, især når den er forhindret, for eksempel med en sten, eller hvis uretursløbet snoet.

For det meste er iatrogen skade på urinerne forbundet med manglende overholdelse af nogle regler for endoskopisk manipulation. Hvis modstanden er uimodståelig, når en stent eller leder udføres, skal retrograd pyelografi udføres for at afklare ureterets anatomi. Ved brug af småkalibre ureteroskoper (mindre end 10 Fr), fleksible ureteroskoper og midlertidige ureterale stenter, forekommer perforering af urineren i 1,7%, strengninger - 0,7% af observationer.

Udbruddet af dilatorballonen under endoskopisk dilatation af ureterstrengningen som følge af en kraftig stigning i tryk i ballonen kan også føre til iatrogen skade.

Ureteral detachment er sjælden (0,6%), men den mest alvorlige komplikation af ureteroskopi. Dette sker sædvanligvis i den proximale tredjedel af urinlægen, når en stor calculus fjernes med en kurv uden først at være fragmenteret. Hvis ureterseparation er indtruffet, angives drenering af urinvejen (perkutan nephrostomi) med yderligere restaurering af urinlederens integritet.

Hovedårsagerne til den iatrogen skade på den midterste tredjedel af urineren, udover endoskopiske manipulationer, er kirurgiske indgreb på de ydre iliac-fartøjer, lymfadenektomi og suturering af det parietale peritoneums bageste folder.

Penetrerende neurogen skade på urinerne forekommer hovedsageligt hos de unge (gennemsnitsalder 28 år), sædvanligvis ensidige og altid ledsaget af skade på andre organer.

I 95% af tilfældene opstår de som følge af skydevår, er meget mindre tilbøjelige til at være forårsaget af kolde arme og de fleste opstår sjældent under bilulykker. Når skader på urinerne, der er opnået fra virkningerne af ydre kræfter, ofte beskadiget sin øvre tredjedel, den distale del - meget mindre.

Generelt udgør skaden på den nederste tredjedel af urineren 74%, og den øvre og den midterste tredje tegnede sig for 13% hver. Det skal bemærkes, at sådan skade på urinlægen også ofte ledsages af skader på de indre organer: tyndtarmen - i 39-65%, tyktarmen - i 28-33%, nyrerne 10-28%. Blære - i 5% af observationerne. Dødeligheden med sådanne kombinationer af skade er op til 33%.

Symptomer på ureteral skade

Symptomer på skader og skade på urineren er ekstremt knappe, og der er ingen patognomoniske symptomer. Patienten kan blive forstyrret af smerte lokaliseret i lændehvirvlen, iliac eller hypokondrium. Et vigtigt symptom, der gør det muligt at mistanke om urinskader er hæmaturi. Ifølge forskellige kilder forekommer hæmaturi kun i ureterskade i 53-70% af tilfældene.

Sværhedsgraden af offerets tilstand og manglen på et karakteristisk klinisk billede medfører, at 80% af de sårede i de tidlige stadier af udbuddet af hurtig assistance ikke diagnosticerer skader på urinlægen og derefter afslører det kun i begyndelsen af komplikationer. Både efter kombineret og efter isolerede traumer af urinerne udvikler en ureteral-hudfistel. Dribling af urin i storbyens livmodervæv fører til udviklingen af infiltration og suppuration, hvilket i sidste ende fører til dannelsen af lårvæv i vævet i urinvæggen og omkring det.

Ved alvorlige kombinerede kvæstelser med skader på kilder domineres det kliniske billede af symptomer på beskadigelse af abdominale organer, nyrer såvel som symptomer på chok, indre blødninger, og det stigende retroperitoneale urohematom er ledsaget af symptomer på peritoneal irritation og intestinal parese.

Symptomer på lukket ureteral skade

Lukket ureteralskader findes normalt i iatrogent traume under instrumentale indgreb på urineren samt kirurgiske og gynækologiske operationer på bækkenorganerne og retroperitonealrummet (ifølge litterære kilder, fra 5 til 30% af kirurgiske indgreb i bækkenområdet ledsages af urinvejsskader ), omfatter en lukket ureteral skade også skader på det intramurale ureter under blærens TURP.

Skader på urineren med et ruptur af væggen eller dets fuldstændige afbrydelse får urinen til at strømme til det farveektale væv. Med urinvejs mindre tårer gennemsyrer urinen ind i retroperitonealrummet gradvist og i små mængder fiberen og fremmer udviklingen af urinflow og urininfiltration. Det retroperitoneale fedtvæv imprægneret med urin og blod undertrykkes ofte, hvilket fører til udvikling af isoleret purulent foci eller med betydelig nekrose og smeltning af fedtvæv til urincellulitis, sekundær peritonitis, men oftere for urosepsi.

[3], [4]

Symptomer på åbne læsioner (sår) af urinerne

I det absolutte antal tilfælde opstår skader på urinerne i alvorlige kombinerede skader på organerne i brystet, maven og bækkenet. Graden og karakteren af skaden bestemmes af den kinetiske energi og form af det skadelige projektil, lokaliseringen af skaden og den hydrodynamiske virkning. I en række observationer opstår blåser og tårer af væv på grund af den laterale effekt af stødbølgen af et projektil, der passerer.

Ofrenes generelle tilstand er alvorlig, de fleste er i chok. Dette skyldes både uretsårets sår og de kombinerede på nyrerne, underlivets organer, bækken, bryst og ryg.

Skuddernes skud og punkteringsskader kan i starten ikke manifesteres klinisk. De vigtigste symptomer på urinskader er smerter i et sår, retroperitoneal hæmatom eller urohematom, hæmaturi. Det vigtigste symptom på ureteral skade er udskillelsen af urin fra et sår.

Moderat hæmaturi, som kun observeres én gang med en fuldstændig afbrydelse af urineren, observeres hos ca. Halvdelen af de sårede. Urinudstrømningen fra sårkanalen (urinfistel) forekommer normalt ikke i de første dage, det begynder oftest på den 4-12 dag efter skaderne af urinerne. Med urinets tangent sår er urinfistellen intermitterende på grund af den midlertidige genopretning af urinlederens patenter. Hvis peritoneum er beskadiget, kommer urinen ind i bukhulen, og de førende kliniske manifestationer er i dette tilfælde symptomer på peritoneal irritation; peritonitis udvikler sig. Hvis urinudstrømningen er vanskelig, og den ikke kommer ind i bukhulen, er den mættet med fedtvæv, urohematom, urinflow, urinforgiftning, urinflegmon og urosepsi udvikles.

[5], [6], [7], [8]

Ureteral skade klassifikation

Mekaniske skader på urinerne efter type er opdelt i to grupper: lukkede (subkutane) og åbne skader på urinerne. Blandt de åbne skiller sig kugle, shrapnel, stabbing, skæring og andre skader. Afhængig af skadernes art kan de isoleres eller kombineres, og antallet af skader, enkelt eller flere.

Uretaren er et parret organ, derfor i tilfælde af skade er det nødvendigt at udligne siden af skaden: venstre sidet, højre og bilateralt.

Klassifikationen af lukkede og åbne skader på urineren, som er blevet brugt i Rusland til dato, kategoriserer dem som følger:

Ved lokalisering (øverste, midterste eller nederste tredjedel af urineren).

Efter skader:

• kontusion;
• i ufuldstændig brud i slimhinden
• ufuldstændig brud fra urets yderside
• fuldstændig ruptur (skade) af urinvæggen
• urets fordybning med divergensen af dets kanter;
• utilsigtet ligering af urinlægen under operationen.

Lukket ureteral skade er sjælden. Den lille diameter, god mobilitet, elasticitet og dybde på urinerne gør dem utilgængelige for denne type skade. I sjældne tilfælde kan fuldstændig eller delvis ødelæggelse af urinvæggen eller dens knust forekomme, hvilket fører til nekrose af væggen og urinstrømmen eller dannelsen af en ureteralstricture.

Lukket ureteralskader er opdelt i blå mærker, ufuldstændige rupturer i urinvæggen (dens lumen er ikke formidlet med det omgivende væv), komplette rupturer af urinvæggen (dens lumen kommunikerer med det omgivende væv); bryde ureter (med divergensen af dens ender).

Åbentskader på urineren er opdelt i blå mærker, tangent ureterskader uden skade på alle lag af urinvæggenes vægge. Recess ureter; utilsigtet skade eller ligation af urineren under instrumentelle undersøgelser eller laparoskopisk kirurgisk indgreb.

På nuværende tidspunkt har den amerikanske sammenslutning af urrologi foreslået en klassifikationsordning for ureterale skader, som endnu ikke har fået udbredt anvendelse i den indenlandske speciallitteratur, men mener, at dens anvendelse er vigtig for at vælge den rigtige behandlingsmetode og for at forene standarderne for kliniske observationer.

Ureteral Ureter Injury Klassifikation American Urological Association

Skadesrate	Traume karakteristisk
Jeg	Blødning (hæmatom) i urinvæggen
II	Vægbrud mindre end 50% af urinledets omkreds
III	Brud på væggen mere end 50% af urinledets omkreds
IV	Komplet afvikling af urinlægen med devascularization af væggen mindre end 2 cm
V	Komplet afvikling af urinlægen med devascularization af sin væg mere end 2 cm

Diagnose af traume til urinerne

Diagnose af skader og skader på urinerne er baseret på en analyse af forholdene og mekanismen for skade, kliniske manifestationer og data om særlige forskningsmetoder.

Diagnose af ureteral trauma omfatter tre faser: klinisk, radiologisk og kirurgisk.

[9]

Klinisk diagnose af ureteral skade

Den kliniske diagnose af ureteralskader er baseret på tilstedeværelsen af relevante mistanker (for eksempel sårets placering og sårkanalets retning, vurdering af urin og sårudladning). Sådanne mistanker opstår først og fremmest ved indtrængning, ofte skydevåben, sår i maven, hvis projiceringen af sårkanalen svarer til placeringen af urinlægen eller hvis efter hysterektomi er der ryg, rygsmerter, urin fra vagina og andre relevante symptomer. For at klarlægge skadernes beliggenhed og natur og valget af behandlingstaktik er undersøgelsen af urin, der indsamles under den første vandladning efter traumet, af stor betydning.

Selv om den tidlige diagnose af ureterale skader betragtes som grundlaget for at opnå gode behandlingsresultater, er det ikke desto mindre som en regelmæssighed, som statistikkerne viser. Selv under iatrogen skade på urineren er intraoperativ diagnose kun etableret i 20-30% af tilfældene.

Isoleret iatrogent skade på urineren kan let savnes. Efter gynækologiske operationer ledsaget af traumer til urinøret udvikler patienter rygsmerter, urinladning fra vagina og en septisk tilstand udvikler sig. Hvis der opstår en mistanke om ureteralskader under operationen, anbefales intravenøs administration af indigo carmin eller methylenblåt opløsning til at detektere den beskadigede del af urineren, hvilket er særlig vigtigt for påvisning af dets partielle skade. Som en metode til profylakse og til intraoperativ diagnose af ureteral skade foreslås dens kateterisering også.

Med en lukket skade er gapet LMS, mere karakteristisk for børn, altid forbundet med en mekanisme med pludselig inhibering. Sådanne læsioner kan muligvis ikke anerkendes, da selv i løbet af operationer udført på andre indikationer ved hjælp af transabdominal palpation er området af urinerne næsten umuligt at detektere. I denne henseende er det påvist, at skader i forbindelse med hurtig inhiberingsmekanisme viser, at excretory urografi med høj volumen udføres med ét skud (ét skud IVP) og med stabile hæmodynamiske parametre, CT-scanning med bolusinjektion af RVB. Manglen på kontrast til det distale ureter indikerer dets fuldstændige adskillelse. Usædvanlige fund, såsom en brud på de tværgående eller spinøse processer i lændehvirvlerne, kan være rettet mod den sandsynlige skade på urinerne fra ekstern kraft.

På baggrund af klager fra offeret, historie og kliniske tegn er det normalt, at uretskaderne opstår. Bestemmelsen af arten og arten af ureteraltrauma kræver dog mere dybtgående instrumentel undersøgelse. Afhængigt af medicinske institutioners beviser og specifikke muligheder anvendes der i hvert enkelt tilfælde forskellige metoder til undersøgelse af ofret.

[10]

Instrumentlig diagnose af ureteral skade

Undersøgelse af offeret begynder med ultralydsplan i abdominale organer og det euryptiske rum. Særlige undersøgelser er normalt reciteret fra at udføre en radiografi af nyrerne og urinvejen og ekskretorisk urografi. Og til indikationer, infusionsurografi med forsinkede røntgenbilleder (efter 1, 3, 6 timer eller mere), CT. Chromocystoskopi og ureteral kateterisering med udførelsen af retrograd uretero- og pyelografi har en høj diagnostisk værdi. Instrumentale metoder anvendes oftest på det afsluttende stadium af diagnosen og for alvorlige skader umiddelbart før operationen.

Hvis man mister uretskader, herunder iatrogener, der opstår under instrumentelle manipulationer, hjælper indførelsen af et kontrastmiddel i ureteralkateteret, stent- eller loopkateteret til at bestemme lokaliseringen af skaden og forekomsten af læsioner, hvilket bidrager til rettidig diagnose af sådan skade og korrekt tilvejebringelse af tilstrækkelig hjælp.

De generelle principper for undersøgelse af en skadet person med mistænkt urinskade er den samme som med lukkede skader på dette organ.

Det er vigtigt at huske, at sværhedsgraden af sårets tilstand ikke tillader brugen af mange diagnostiske metoder. Så intravenøs urografi i alle dens varianter, kromocytoskopi. Radioisotopmetoder er uinformative hos de sårede i en tilstand af chok. Enhver transurethral diagnose er generelt kontraindiceret for en såret person i denne tilstand. Hvis tilstanden af de sårede tillader det, så er de mest informative resultater af ultralyd og CT.

Ultralydundersøgelsen af væskedannelse i retroperitonealvævet (urohematom) gør det muligt at mistanke om urinvejsskader.

At anerkende frisk ureteral skade (skud, punktur-incised) kan være særligt vanskeligt. Alvorlig tilhørende skade tiltrækker normalt kirurgens opmærksomhed i første omgang, med det resultat at ureteralskader ofte ses. Analyse af sådanne observationer viser, at ureteraltrauma næsten ikke diagnosticeres, selv under den første kirurgiske behandling af såret og detekteres kun få dage efter det.

Til diagnosticering af ureteralskader kan udskillelsesurografi med succes anvendes, som med tilstrækkelig nyrefunktion viser uretternes tilstand og grad af patency, niveauet af dets skade og kontrastmiddelets flux i det omgivende væv. Chromocytoskopi ud over at vurdere blærebetingelsen giver information om urinlederens patentering; Intravenøs intravenøs indigo carmin kan også påvises i urin frigivet fra sårkanalen.

Hvis der er bevis, udfører de kateterisering af urineren og retrograd pyelo-ureterografi, om nødvendigt suppleret med fistulografi.

Det foregående angår også diagnosticering af iatrogen (artefaktuel) skade på urinerne.

[11], [12]

Diagnostiske muligheder for strålingsdiagnostiske metoder

I de fleste kliniske situationer kan et overbliksbillede af abdominale organer og ekskretorisk urografi bruges til at vurdere omfanget af skade og forklare behandlingstaktik. Indikationer for urografi er hæmaturi og urohematom. I tilfælde af chok eller livstruende blødning skal urografi udføres efter stabilisering af tilstanden eller under kirurgisk indgreb.

I uklare situationer udføres retrograd ureteropyelografi eller CT, som er den mest informative undersøgelse. Hvis offerets tilstand er ustabil, nedsættes undersøgelsen inden infusion eller urografi med stor volumen, og den endelige diagnose udføres under operationen.

Skader på urinerne kan manifesteres ved obstruktion af den øvre urinveje, men det mest pålidelige radiologiske symptom på deres skade er RVB's strømning ud over dets grænser.

For at detektere dette udføres en excretory urografi med intravenøs administration af PKB i mængden 2 ml / kg. I øjeblikket udføres i stedet for udskillelsesurografi CT-scanning med bolus administration af RVB oftere, hvilket gør det muligt at opdage associerede skader. Når disse studier ikke er informative, vises en radiografisk gennemgang af urinsystemet 30 minutter efter administration af en dobbelt dosis af et kontrastmiddel. Hvis det efterfølgende ikke er muligt at eliminere skader på urinerne fuldstændigt, og mistanken fortsætter, produceres retrograd ureteropyelografi, som i sådanne situationer betragtes som "guldstandarden" af diagnosen.

[13], [14], [15]

Intraoperativ diagnose af ureteral skade

Den mest effektive metode til diagnosticering af urinskader er direkte visualisering af det beskadigede område, som ved hjælp af både præ- og intraoperative undersøgelser er det normalt muligt i 20% af tilfældene! Derfor skal retroperitonealrummet under revision af bukhulen i den mindste mistanke om urinskader skade, især hvis der er et hæmatom.

Der er absolutte og relative indikationer for revision af retroperitonealrummet.

• Absolutte indikationer: Fortsat blødning eller pulserende nyre hæmatom, hvilket indikerer betydelig skade.
• Relative indikationer: urin ekstravasation og manglende evne til at bestemme omfanget af skader på grund af behovet for at udføre akut indgreb for kombinerede skader i maveskavheden (denne fremgangsmåde undgår unødvendig revision af retroperitonealrummet).

[16], [17], [18]

Differentiel diagnose af ureteral skade

Med henblik på differentiel diagnose mellem urinblære og urinblære anvendes metoden til at fylde blæren med farvet væske (methylenblåt, indigo carmine). Hvis blæren er beskadiget, frigives det farvede væske fra urinfistelen; i tilfælde af beskadigelse af urineren udskilles ubeskadiget urin stadig fra fistlen.

[19], [20]

Behandling af ureteralskader

Indikationer for indlæggelse

Mistænkt skader på urinlederen er en indikation for akut indlæggelse af patienten.

[21], [22], [23], [24]

Behandling af ureteraltrauma: generelle principper

Valget af behandlingsmetode for ureteralskader afhænger både af arten og på tidspunktet for diagnosen. Ved en sen diagnose af uratere på grund af urologiske og neurologiske operationer er behovet for yderligere interventioner henholdsvis 1,8 og 1,6, mens den for intraoperative diagnoser kun er 1,2 ekstra interventioner pr. Patient.

Førstehjælp på militærområdet i tilfælde af ureteralskader sørger for anæstesi med trimeperidin (promedol) fra et sprøjterør eller dets analoge, der udfører de enkleste antiskokforanstaltninger, der giver inden for bredspektret antibiotika, immobilisering, hvis du har mistanke om en rygmarvsbrud eller bækkenbens for skader - anvender en aseptisk dressing og evakuerer på en stretcher, mens du ligger ned.

Den første lægehjælp er at genbruge smertestillende midler, eliminere defekter ved transportimmobilisering, administrere antibiotika og stivkrampeoxid til åbne læsioner, blærekateterisering ifølge indikationer. I tilfælde af skader på urinerne kontrolleres forbindinger med bandage, og når det er angivet, er et midlertidigt eller sidste stop ved ekstern blødning (klemning, sårforbinding i såret), antishock-foranstaltninger.

Af sundhedsmæssige årsager opereres ofre med indtrængende mavesmerter, såvel som dem, der har tegn på løbende indre blødninger.

Specialiseret pleje gives i urologiske afdelinger. Når det gøres, fjernes ofrene fra chok, yderligere behandling af sår i overensstemmelse med de principper, der generelt accepteres i urologi, gentagne kirurgiske behandlinger eller kirurgiske indgreb på urineren med elementer i rekonstruktiv kirurgi udføres. Det omfatter implementering af forsinkede kirurgiske indgreb i tilfælde af urinskader, behandling af komplikationer (suppuration, fistel, pyelonefritis, indsnævring af urinvejen), der udfører rokonstruktinno-rehabiliteringsoperationer.

Kirurgisk behandling af ureteralskader

I tilfælde af mindre læsioner af urinerne (den maksimale partielle ruptur af væggen) kan begrænses til nephrostomi eller stentning af urineren (helst sidstnævnte). Stenting kan udføres både retrograd og antegrad under røntgen kontrol og kontrast ureteropyelografi ved hjælp af en fleksibel leder. Ud over stenting udføres blærekateterisering også for at forhindre tilbagesvaling. Stenten fjernes i gennemsnit efter 3 uger. For at præcisere ledernes evne til at lede uret producerer udskillelsesurografi eller dynamisk nephroscintigrafi efter 3-6 måneder.

Behandling af ureteralskader er overvejende kirurgisk. Enhver operation for urinskader bør være afsluttet dræning af retroperitonealrummet, pålægning af en nephrostomi eller dræning af CLS ved intern eller ekstern dræning med stent-type katetre.

Hvis der imidlertid opstår skader på urinerne under operationen, anbefales den primære genopretning af ureters integritet med brug af en ureteral stent og ekstern inaktiv dræning af det kirurgiske område først.

Hurtig adgang bestemmes af skadeens art. Når isoleret ureter foretrækkes at udføre skade lumbotomy, lænde extraperitoneal indsnit i det ellevte eller pararectal interkostal indsnit, og bunden er beskadiget eller ureter kombineret med tegn på skade på de abdominale organer - laparotomi, sædvanligvis medianen.

Med en fuldstændig brud på urineren er den eneste acceptable behandlingsmetode den hurtige genoprettelse af dets integritet.

Principperne for ureteral rekonstruktion adskiller sig ikke fra principperne for andre rekonstruktive indgreb i urinvejen. For at opnå succes er det nødvendigt at sikre god vaskulær ernæring, fuldstændig udskæring af de berørte væv, omfattende mobilisering af urineren for at sikre påsætning af en stram (vandtæt) anastomose uden spænding og god dræning af såret. Det er også ønskeligt at dække anastomosen med et omentum på næringsstammen.

Afhængig af niveauet af genopbygningen af urineren udføres forskellige operationer.

• den øvre tredjedel er ureterureterostomi, transureturoureterostomi, ureterocaricostomi;
• midterste tredjedel af ureteroureterostomi, transuret-ureterostomi, operation Boari;
• lavere tredje forskellige typer ureterocystoneostomi
• hele ureteren, udskiftning af urineren ved ileum, autotransplantation af nyrerne.

Hvis urineren er beskadiget over bækkenet, er det nødvendigt at genoprette sine kanter økonomisk og sy enderne på endotrachealrøret, udføre nefrostomi og dræne retroperitonealvævet.

Med en større ureter i urineren anlagde bevægelsen og fikseringen af nyren under det sædvanlige sted. Hvis den nederste tredjedel af urineren er beskadiget, er den ligeret og påført nefrostom. Rekonstruktiv kirurgi (operationer Boari, Demel) udføres efter nedsættelse af inflammatorisk proces.

Der er kun en situation, hvor umiddelbar nephrectomi er indiceret, når ureteral trauma ledsages af en aorta-aneurisme eller store vaskulære læsioner, der kræver proteser. Dette hjælper med at undgå ekstravasering af urin, dannelse af et urinom og infektion af protesen.

[25],

Behandling af lukket ureteralskader

Konservativ behandling i tilfælde af beskadigelse af urinerne under instrumentelle manipulationer og subkutan skade er kun tilladt i tilfælde af blå mærker og tårer i urinvæggen uden at kompromittere integriteten af alle dets lag. Behandlingen består af at ordinere antiinflammatoriske lægemidler, termiske procedurer, i henhold til indikationerne på ureteral ulceration og behandling, der har til formål at forhindre udvikling af perioureterites og strengninger.

Klinisk praksis overbeviser. At i tilfælde af lukkede skader på urinerne er det muligt at anvende kirurgisk behandling i rækkefølge af akutpleje. Hovedindikationerne er en stigning i den indre blødning, en hurtig forøgelse af urinhindeuromatomen, intens og langvarig hæmaturi med forringelse af offerets generelle tilstand og tegn på en kombination af ureteralskader med skade på andre indre organer. Anæstesi er fortrinsvis almindelig.

Iatrogene skader på urinerne er ikke så meget af tekniske grunde, men som følge af topografiske anatomiske ændringer i det kirurgiske område kræver abnormiteter i udviklingen af urinorganerne og urologerne en maksimal radikalitet under operationerne på bækkenorganerne.

Når iatrogen skade af ureter under endoureteralnyh manipulation (fx ureteroscopy, ureterolithotripsy, ekstraktion concrement, endoureteralnoe fjernelse af tumorer), når krænkes alle lag er zatoki i peri-urethrale væv såvel som mistænkt skade på parietale peritoneum altid operativ behandling primære forebyggelse af eventuel iatrogen ureteral skade ved udførelse kirurgiske indgreb til forskellige sygdomme fra bughulen og bækken er at undersøge tilstanden af de øvre urinveje af driftsperiode. En luminescerende visualisering af urinerne under operationen, som udføres ved hjælp af intravenøs fluoresceinnatrium, er en ret lovende metode til forebyggelse af intraoperativ skade. Som følge heraf opstår der en luminescerende luminescens af urineren, som muliggør visuel kontrol af deres position uden skeletonisering. En effektiv måde at forhindre iatrogen skade på urinerne er at bruge konventionelle eller specielle lysende katetre. Tillader at kontrollere urinernes stilling under operationen.

Det beskadigede ureter, der blev identificeret under operationen efter en økonomisk udskæring af kanterne, sys ved hjælp af en af de almindeligt accepterede metoder, idet man forsøger at dreje tværspalten ind skråt. Det beskadigede ureter er intuberet med et stent eller drænrør.

Det kirurgiske sår i lumbalområdet, uanset arten af operationen på urineren, kontrolleres omhyggeligt for hæmostase og fremmedlegemer, drænet og sutureret. Hvis en operativ indgreb på det beskadigede ureter blev udført gennem bukhulen, anvendes prævention i lændehvirvelen eller iliacområdet, er bagpladen af peritoneum suteret i fremspringet af det beskadigede ureter, og bukhulen er suteret tæt. I den umiddelbare postoperative periode fortsætter hele rækken af konservative foranstaltninger til forebyggelse af komplikationer.

Behandling af åben ureteralskader

Med urinleders åbne skader (sår) udføres overvejende kirurgisk behandling (op til 95%).

Konservativ behandling af ureteralskader er kun tilladt i nogle tilfælde med isolerede sår med kolde arme uden væsentlig vævsdestruktion med moderat og kortvarig hæmaturi og en tilfredsstillende tilstand for de sårede. Behandling i disse tilfælde udføres efter samme plan som for lukkede ureterale skader.

Når isolerede Urinleder skader bruge en af sorter af lumbale indsnit eller pararectal adgang i kombineret - adgang bestemmes af arten af skader på organer i mave, bryst og bækken, men har tendens til at bruge typisk thoraco-, lyumbo- laparotomi og forskellige kombinationer deraf. De fleste urologer med kombinerede skader på urinerne og mavemusklerne foretrækker midline laparotomi. Når man intervenerer på sårede organer, er det ønskeligt at observere en bestemt sekvens: For det første anvendes alle foranstaltninger til at standse svær blødning, hvis kilde ofte er parenchymale organer og mesenteri-fartøjer; så udføres de nødvendige indgreb på de hule organer (mave, tyndtarm og tyktarmen): Urinvejens sår (ureter, blære) behandles sidst. Når urineren ødelægges i lang tid, påføres den til nephrostoma og urineren er intuberet.

Ved kvæstelser af urinlægerne er det muligt at sy enderne efter udskæring med en diastase på ikke mere end 5-6 cm; Det er først nødvendigt at mobilisere dens distale og proksimale ender. For at forhindre yderligere indsnævring på anastomos stedet er følgende indgreb mulige: Når den ureterede beskadigede del resekteres, krydses den proksimale og distale ende skråt og anastomeres med U-formede suturer: anastomose udføres i en "ende til side" -type efter ligering af den distale ende; udfør anastomose typen "side til side" efter ligering af de distale og proksimale ender. Dette er kun muligt med en tilstrækkelig længde af urinlægen. Efter uret sår såres eller resekteres efterfulgt af en anastomose udføres ureteropyelonephrostomi (hvis urineren er beskadiget i den øverste tredje) eller ureterocystomi (hvis urineren er beskadiget i midten eller nederste tredje).

Et stort bidrag til udviklingen af plastikkirurgi på den øvre urinvej, rettet mod en følelse af nyrefunktion, blev lavet af både indenlandske og udenlandske urologer. Der opstår betydelige tekniske vanskeligheder ved diagnosticering af tilbagevendende hydronephrose, specifikke læsioner i den øvre urinvej. Virkningerne af traumatisk, herunder iatrogen, skader, uretale hudfistler med omfattende, komplicerede strenge i det proximale ureter. Af de mange foreslåede tekniske løsninger i klinisk praksis anvendes sådanne operationer ifølge HA Lopatkins metoder. Calpe de Wyrd, Neuvert, udskiftning af urinret med tarm og autotransplantation af nyrerne. Tarm ureteroplastik er indiceret til bilateral ureterohydronephrose, enkelt nyrenhydronephrose, ureteral fistel, lange og tilbagevendende ureterale strengelser, herunder posttraumatisk og post-tidlig genese, og kan betragtes som et alternativ til nefroureterektomi.

Disse kirurgiske indgreb falder ind under kategorien øget kompleksitet og ophører ikke altid med succes, og derfor træffer de ofte beslutninger om livslang nefrostomi-dræning eller til fordel for nefrektomi. Med en enkelt nyre fordømmer en sådan taktik en patient til livslang eksistens med nefrostomi-dræning. BK Komyakov og B.G. Guliyev (2003) med omfattende fejl i den proximale ureter foreslog en oprindelig kirurgisk metode - forskydning af bækken uret opad ved at skære en klap fra blæren sammen med den tilsvarende halvdel af Lietho trekant og munden.

Driftsteknik

Den pararektale adgang fra ribbenbue til stammen åbner stort set retroperitonealrummet og resekterer den patologisk ændrede del af urinlægen. Derefter mobiliseres den perifere ende af det resekterede ureter (op til munden) og blærens sidevæg uden at beskadige peritoneum og overlegen vesikler. Et ovalt snit, der tager fat i den tilsvarende halvdel af blærens trekant, skærer ud fra sidevæggen en bred klap sammen med munden, der forskydes i kranialretningen. Mund- og ureterens integritet i dette område er ikke forstyrret og derved opretholder deres blodforsyning på grund af blærens kar. Den distale ureter flyttet på denne måde er syet til sin prilochan afdeling eller bækken.

Sy med sin prilohanochnym afdeling eller bækken. Den resulterende defekt i blæren sutureres med en nodal vicryl sutur, et Foley kateter indsættes gennem urinrøret. Bevar eller form nephrostoma. Intubator introduceres i det proximale ureter eller indsættes gennem nephrostoma og anastomose. Den perirenale og paravesiske rum er drænet med silikone rør, såret sutureres.

Med omfattende ureterale skuddefejl, med ureteral nekrose hos patienter med en transplanteret nyre, med iatrogene omfattende ureterale skader, flere ureterale fistler, er en af behandlingsmetoderne dræning af nyren ved perkutan nephrostomi eller autotransplantation af nyrerne. Med urinets tilstrækkelige længde er det muligt at udføre operationen med at påføre en ny anastomose i urinblæren med urinblæren. Et vanskeligt problem er behandlingen af patienter med en fuldstændig defekt af urinlægen. I mangel af et fuldt ureter er den primære behandlingsmetode indførelsen af en anastomose mellem blæreklappen (operation af Boari-typen) hos patienter efter en auto- eller donor-nyretransplantation. DV Perlin et al. (2003). AD Galeev et al. (2003) ved klinisk observation bevise muligheden for fuldstændig udskiftning af urineren ved pyelocysthoanastomose.

Ifølge dataene fra komplekset, herunder radiologisk og radiologisk forskning, er det kun muligt at bedømme detaljerne i de morfologiske forandringer i urets væg. Den visuelle revision af urinlægen under operationen lider under subjektivisme. Identifikationen af strukturelle ændringer og deres omfang i urinvæggen under operationen skaber ikke et klart billede. Ifølge en visuel vurdering viser grænserne for den ureterale del af sammentrækningen sig at være 10-20 mm mindre end EMG-indekserne udført under operationen på det blotte ureter. Det er kun i en afstand på 40-60 mm, at elektriske potentialer i urinvæggen, som er tæt på det normale, detekteres. Dette betyder, at en direkte ureterocystoneostomi kan udføres med ændrede væv. Som følge heraf er urinvejen ikke tilstrækkeligt restaureret, og selve kirurgi kan ikke kategoriseres som radikal.

Påkrævet element operative fordele, når åben (især gunshot) skader urinlederne - debridering (sår), der omfatter, ud over hæmostase, dissektion levedygtige væv dissektion viklet kanal, fjernelse af fremmedlegemer, sår rene fra snavs, indførelse i den og omkring it løsninger antibiotika.

Efter indgreb på den beskadigede ureter og kirurgisk behandling af sår (sår) tilvejebringes pålidelig dræning af urethralrummet, herunder ved indførelse af kontroverser.

Ifølge Z. Dobrowolski et al. Forskellige typer af operationer for urinskader er udført med forskellige frekvenser: ureteroneocystostomi - 47%, operation Boari - 25%, anastomose "ende til ende" - 20%, udskiftning af ureter ileum - 7% og autotransplantation af nyren - 1%. D. Medina et al. Hos 12 patienter ud af 17 med tidligt diagnosticerede ureterale skader blev de rekonstrueret med stenting, i en uden stenting, hos fire af dem ved ureterocystoneostomi.

Hvad angår de mulige resultater af sen diagnostik af ureterale skader, rapporterer forskellige forfattere fuldstændigt modstridende data. Så, DM McGinty et al. Hos 9 patienter med en sen diagnose af ureteraltrauma var der primært et negativt resultat med en høj grad af nefrektomi, mens D. Medina et al. 3 lignende patienter blev genoptaget med et positivt resultat.

I øjeblikket fortsætter søgningen efter alternative behandlinger for ureterale skader, som kan reducere interventionernes invasivitet og / eller forbedre livskvaliteten. Sådanne indgreb indbefatter den endoskopiske metode til dissektering af strengene i den nedre tredjedel af urineren til 1 cm ved anvendelse af "cut-to-the-light" -teknikken og en alkalisk titanylphosphatlaser, hvilket fører til et varigt og varigt resultat. Komplikationer

Der er tidlige og sene komplikationer af ureteralskader. Blandt de tidlige komplikationer er urinstrækninger, udvikling af urohematom og forskellige infektiøse og inflammatoriske komplikationer (pyelonefritis, retroperitoneal phlegmon, urinperitonitis, sepsis). Sene komplikationer omfatter strenge og udslettelse af uretret, ureterohydronephrosis og urinfistel.

[26], [27], [28]

Ureteral skade prognose

Prognosen for åbne og lukkede ureterale skader afhænger af graden af skade, arten og arten af skader på dette organ, komplikationer, skade på andre organer med kombinerede skader, om aktualitet og mængden af bistand. Patienter, der gennemgår urinskader, forbliver i høj risiko for sene komplikationer.

Erfaringer fra mange urologer til at udføre forskellige muligheder for rekonstruktive operationer i urinvejen, herunder dem, der ledsages af signifikant ureteraltrauma, gør det nødvendigt at individuelt henvende sig til genoprettelsen af ureteral patensen i hver enkelt observation.

Afslutningsvis skal det bemærkes, at alle publikationer om behandling og diagnostisk taktik for urinskader er tilbagevirkende. Dette betyder, at deres ægthed når kun III eller mindre. Naturligvis indebærer denne kendsgerning behovet for at gennemføre seriøs forskning for at opnå mere pålidelige resultater, men alligevel kan nogle afhandlinger allerede skitseres.

• Det meste af skaderne på urinerne er iatrogent i naturen og skyldes gynækologiske operationer. Sådanne læsioner påvirker urinets nedre del. En effektiv diagnosticeringsmetode i dette tilfælde er intraoperativ, den foretrukne behandlingsmetode er reimplantation af urineren i blæren.
• I tilfælde af skader på urinerne forårsaget af ekstern kraft, påvirkes den øverste tredjedel af urinerne hovedsageligt. De ledsages næsten altid af samtidig skade på andre organer. Hovedårsagen er indtrængende skødeskader på urinerne. Under betingelser med stabil hæmodynamik er den foretrukne diagnostiske metode CT med kontrast. Når skudssår kan opstå på grund af reaktiv omrystning og devascularisering af det uventede lag, er der derfor i kirurgisk behandling behov for en bred forfriskning af dets kanter før genopretning.
• Lukket ureteral skade findes hovedsageligt hos børn, der omfatter LMS og er forbundet med en mekanisme for abrupt hæmning.

[29], [30], [31], [32]