Lukkede skader og traumer på pungen og testiklerne

I fredstid dominerer lukkede skader og traumer på pungen og testiklen og tegner sig for 9-13% af alle skader på urogenitale organer. Lukkede skader på pungen og testiklen er i fredstid mere almindelige (op til 80%) end åbne (19,4%), spontane (0,5%) og dislokerende skader (testikeldislokationer - 0,1%). Lukkede skader og traumer på pungen og testiklen på grund af termiske, strålings-, kemiske og elektriske skader er ret sjældne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager lukkede skader og traumer i pungen og testiklen?

Ved traumer på skrotum beskadiges organerne sjældnere end selve pungen (i 25-50% af tilfældene), da det menes, at der i skadeøjeblikket forekommer en reflekskontraktion af musklerne, der løfter testiklerne, og sidstnævnte migrerer normalt fra den traumatiske krafts anslagszone. Lukket traume fører til bristning af testiklen i tilfælde, hvor et kraftigt slag rammer testiklen, der er placeret direkte ved skambenet. I nogle tilfælde kan en pludselig påført kraft skubbe testiklen opad mod lyskekanalen eller endda gennem den ind i bughulen. Sådanne skader er mere almindelige i trafikulykker blandt motorcyklister på grund af et skarpt og pludseligt stød med en bred benzintank. En sådan dislokerende skade, kaldet testikeldislokation, er meget sjælden. Dislokationen kan være ensidig eller tosidig, og den dislokerede testikel er oftest ikke beskadiget.

A. Ya. Pytel (1941) opdelte lukkede testikeldislokationer i to grupper: eksterne (subkutane) og interne. Førstnævnte omfatter inguinal, pubisk, femoral, perineal samt subkutan dislokation af penis, sidstnævnte omfatter dislokationer i inguinal- og femoralkanalerne, intraabdominal og acetabulær. Inguinal og pubisk dislokation af testiklen udvikles oftest.

Traumer på pung og testikel registreres i alle aldersgrupper, men det er mest almindeligt hos unge og mænd i alderen 15 til 40 år. 5% af patienter med traumer på pung og testikel er børn under 10 år. Litteraturen beskriver også testikelskader hos nyfødte med bundstykke. Lukket traume på pung og testikel er normalt en isoleret skade, men hvis det er forårsaget af en penetrerende genstand, kan den kontralaterale testikel, penis og/eller urinrøret være involveret. Ved traumer på de ydre mandlige kønsorganer er både pung og testikler oftest involveret på begge sider. Unilateral skade forekommer meget sjældnere (1-5% af tilfældene).

Symptomer på skrotal- og testikelskade

Ved lukkede skader (blå mærker, kvælninger) i pungen, på grund af dens rigelige vaskularisering og løse bindevæv, dannes overfladiske blødninger meget ofte i form af massive blå mærker og hæmoragisk infiltration, der ofte spreder sig til penis, perineum, inderlår og forreste bugvæg.

I dette tilfælde ophobes det spildte blod i pungens væg uden at trænge dybere ind end den ydre spermasfascia. Smerten ved en lukket skade er normalt ikke intens og giver hurtigt plads til en følelse af tyngde og spænding i pungen. På grund af blødningen får pungens hud en lillablå, nogle gange næsten sort farve. Ved palpering af pungen konstateres moderat smerte, og det blodige væv har en dejagtig konsistens. Imidlertid er det ofte muligt at palpere testiklen, dens vedhæng og sædstrengen gennem pungens væg.

Sammen med pungen kan dens organer blive beskadiget på den ene side, sjældnere på begge sider. I dette tilfælde er lukkede (subkutane) kontusioner og bristninger af testiklen, dens vedhæng, sædstrengen og membranerne i disse organer mulige. Sådanne skader ledsages af dannelsen af dybe blødninger (hæmatomer), som er opdelt i ekstravaginale og intravaginale.

Ved ekstravaginale blødninger trænger det udløbne blod ikke dybere ind end testiklens vaginale membran. Hæmatomets størrelse kan variere, og det har normalt ikke klare grænser. I nogle tilfælde er blødningen lille og kan mærkes i et begrænset område af sædstrengen, i andre tilfælde strækker hæmoragisk infiltration sig fra testiklen til den ydre åbning af lyskekanalen. Sådanne blødninger opstår, når dele af sædstrengen og testikelmembranerne, der er placeret uden for den vaginale membran, er beskadiget. Ved disse blødninger kan testiklen mærkes.

Intravaginale blødninger (hæmatomer) kaldes traumatisk hæmatocele. Denne type blødning opstår, når testiklen eller dens vaginale membran er beskadiget. Ved undersøgelse og palpering kan en sådan blødning forveksles med hydrocele i testikelmembranerne. En typisk hæmatocele opstår som følge af en bristning af testikelmembranerne under hydrocele. Den korrekte sygehistorie, smerter under palpation og et negativt transilluminationssymptom er afgørende for diagnosen.

Det er dog ikke altid muligt at skelne tydeligt mellem ekstravaginale og intravaginale blødninger. Alvorlige skader fører til ophobning af blod i forskellige lag af pungen og en kombination af forskellige blødninger.

Lukkede eller subkutane skader på pungens organer, især testikel og bitestikel, forårsager stærke smerter og ledsages ofte af opkastning, kramper, besvimelse og chok. Ofte er der en stigning i pungens volumen, spændinger og en ikke-palpabel testikel. Udtrykt hæmatocele kan udvikle sig selv uden skade på testiklen.

Testikeldislokation opdages ofte hos patienter med flere skader (baseret på abdominal CT). Ved dislokation (dislokation) er testiklen oftest ikke beskadiget, men nogle gange vrider den sig i sædstrengsområdet, hvilket muliggøres af en bred lyskekanal og falsk kryptorkisme. Dette fører til en forstyrrelse af organets blodforsyning. Vridning af den dislokerede testikel ledsages af en bristning af dens proteinkappe. Diagnose af testikeldislokationer umiddelbart efter skaden er ikke vanskelig, selvom ofrene i alvorlige ulykker kan have flere organskader, og den "manglende" testikel kan forblive ubemærket. Hvis patienten er ved bevidsthed, kan han klage over stærke smerter i lysken. Under undersøgelsen bestemmes en tom halvdel af pungen, testiklen kan ofte palperes i lyskeområdet. Palpation af den dislokerede testikel er ekstremt smertefuld.

Lukkede skader på sædstrengen er relativt sjældne, da sædstrengen er ret godt beskyttet. Som regel konstateres kun en kontusion af sædstrengen i tilfælde af skader, hvilket ikke kræver kirurgisk indgreb. Sidstnævnte er muligt i tilfælde af store hæmatomer.

Komplikationer af traumer i skrotum og testikler

Konsekvensen af testikelskade og efterfølgende traumatisk orchitis og periorchitis er sklerotiske og atrofiske forandringer i testikelparenkym. Dannelse og suppuration af hæmatomer forekommer ved uberettiget afvisning af kirurgi og sårdræning. Forebyggelse af disse komplikationer består af rettidig og grundig kirurgi og brug af antibakteriel behandling.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnose af traume i skrotum og testikler

Trods det udtalte kliniske billede er diagnosen af lukkede skader på skrotorganerne ofte vanskelig på grund af samtidige skader på pungen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Instrumentel diagnostik af traumer på pung og testikel

Ved stumpe testikelskader er brugen af ultralyd genstand for kontroversielle diskussioner, da sensitivitets- og specificitetsdataene for denne metode er forskellige. Som et middel til primær undersøgelse har ultralyd dog en betydelig plads, da det gør det muligt at diagnosticere intra- og/eller ekstratestikulært hæmatom, testikelruptur, undertiden endda testikelkonkussion eller et fremmedlegeme.

Nogle forfattere mener, at brugen af ultralyd kun er indiceret i tilfælde, hvor der ikke er hæmatocele (hydrocele betragtes som en indikation for kirurgi), og dataene fra den fysiske undersøgelse er ikke informative.

Sammenfattende kan vi konkludere, at ultralyd er indiceret, hvis konservativ behandling skal udføres, og normale ultralydsdata kan tjene som begrundelse for dette. Det skal også bemærkes, at epididymale skader er dårligt modtagelige for ultralydsbilleddannelse.

Information opnået ved hjælp af ultralyd kan suppleres med Doppler duplex tomografi, som giver information om testikelperfusionens tilstand, samt evnen til at identificere vaskulær skade og falske aneurismer.

Ultralyd og MR er informative til at detektere subkutane bristninger i testiklerne. CT eller MR kan give yderligere information i tilfælde af skrotskader. Men nogle gange er det selv ved hjælp af disse undersøgelser umuligt at bestemme arten af skaden på pungen og dens organer helt nøjagtigt og udelukke skade på testiklen. I sådanne situationer er kirurgi indiceret - revision af pungen.

Differentialdiagnose af skrotal- og testikeltraumer

Det er ikke svært at genkende en testikeldislokation umiddelbart efter en skade. Dislokationen manifesterer sig ved smerte på stedet for den forskudte testikel, dens fravær i pungen, hvor den var før skaden. Palpation af den forskudte testikel er stærkt smertefuld. En omhyggeligt indsamlet anamnese hjælper med at skelne en gammel testikeldislokation fra dens tilbageholdelse eller ektopi.

Hvis pungen er beskadiget, kan der forekomme torsion af sædstrengen og testiklen, hvilket fremmes af en bred inguinal kanal, falsk kryptorkisme.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling af pung- og testikelskade

Behandling af lukkede skrotalskader afhænger af skadens art og sværhedsgrad.

Ikke-medicinsk behandling af traumer i skrotum og testikler

Blå mærker med dannelse af overfladiske blødninger og mindre hæmoragisk infiltration af pungens væg behandles konservativt. I de første timer efter skaden immobiliseres pungen, som gives en hævet position ved at påføre en suspensions- eller trykbandage. Til lokal afkøling af den beskadigede pung anvendes en ispose pakket ind i et håndklæde. Fra 2.-3. dag efter skaden anvendes termiske procedurer med stigende intensitet: varmekompresser, varmepuder, sollux, sitzbade, paraffinpåføringer. Rigelig blodtilførsel til pungen fremmer hurtig resorption af blødninger.

Hvis der kun er en hæmatocele uden testikelruptur, er konservativ behandling mulig, hvis hæmatocelen ikke overstiger volumenet af den kontralaterale testikel med 3 gange. En sådan tilgang kan dog ikke betragtes som standard, da behovet for forsinket (mere end 3 dage) kirurgisk indgreb og orkiektomi er ret højt ved en stor hæmatocele, selv i mangel af testikelruptur. Sen intervention i 45-55% af tilfældene fører til behovet for orkiektomi, og de faktorer, der bidrager til dette, er smerter og infektion. Den modsatte opfattelse af ovenstående: tidlig kirurgisk indgreb gør det muligt at redde testiklen i mere end 90% af tilfældene og reducere indlæggelsesvarigheden.

Kirurgisk behandling af traumer i pungen og testiklen

Ved lukkede traumer af pungen og dens organer har konservative behandlingsmetoder for nylig vundet frem. Samtidig er aktive kirurgiske taktikker i øjeblikket anerkendt som mere foretrukne frem for ventetaktikken. Som klinisk erfaring viser, er tidligere (i de første timer og dage efter skaden) kirurgisk indgreb den mest effektive måde at bevare testikelvævets levedygtighed og funktion på og bidrager til patientens hurtige helbredelse sammenlignet med ventetaktikken.

Indikationer for tidlig, dvs. i de første timer og dage efter skaden, kirurgisk behandling er: testikelruptur, omfattende overfladiske blødninger i kroppen med hæmoragisk infiltration af pungen; dybe blødninger, især med deres hurtige stigning og kombination med svære smerter, kvalme, opkastning, chok; lukkede testikeldislokationer efter et mislykket forsøg på blodløs reduktion, torsion af sædstrengen. Til fordel for kirurgisk behandling er tilstedeværelsen af tvivl om, hvorvidt skaden på pungen og dens organer er mere alvorlig end et simpelt blåt mærke.

Indikationer for kirurgi på senere stadier er langvarige, ikke-opløselige hæmatomer i pungen. Der er praktisk talt ingen kontraindikationer for kirurgi for isolerede lukkede skader på pungen og dens organer.

Ved alvorligt kombineret traume kan skrotalkirurgi udføres som andenlinjeprocedure. Præoperativ forberedelse er standard. Trimecain, procain (novocain) blokade af sædstrengen er indiceret ved stærke smerter og shock forårsaget af skade på testiklen og dens vedhæng. Standard anti-shock-foranstaltninger træffes samtidig. Ved omfattende blødninger i pungen udføres blokaden ved infiltration af sædstrengen i lyskekanalen med en opløsning af trimecain, procain (novocain). Ved isolerede lukkede skader på pungen og dens organer kan kirurgiske indgreb udføres under lokal infiltrationsanæstesi i kombination med ledningsbedøvelse.

Afhængigt af den eksisterende skade udføres følgende:

• fjernelse af overfladiske og dybe hæmatomer og endelig stop af blødning;
• revision af pungens organer, fjernelse af tydeligt ikke-levedygtigt væv fra testiklen, dens vedhæng og membraner;
• påføring af catgut-suturer på testiklens tunica albuginea, resektion af testiklen, fjernelse af den, ependymektomi;
• at sænke testiklen ned i pungen og fiksere den i tilfælde af dislokation, at løsne sædstrengen og fiksere testiklen i en normal position i tilfælde af torsion af sædstrengen:
• suturering eller ligering af sædlederen.

Ved bristning af testiklens tunica albuginea skæres det udbulende parenkymvæv væk fra det raske væv, og tunica albuginea sys sammen med absorberbare suturer. Vaginalmembranen sys fast over testiklen, og et lille drænrør (0,5-0,6 cm i diameter) installeres indeni, som føres ud gennem den nederste del af pungen. Ved skalperede sår i pungen placeres testiklerne midlertidigt under huden på låret eller i det suprapubiske område. Ved åbne skader skal bredspektrede antibiotika ordineres.

I de fleste tilfælde er det umuligt at udføre rekonstruktiv kirurgi, når sædstrengen er beskadiget, eller testiklen er revet af. Derfor kan en afventende tilgang anvendes, især når begge testikler er beskadiget, da de særlige forhold ved blodforsyningen til pungen og dens organer, samt udviklingen af kollaterale kar i nogle tilfælde, kan sikre den beskadigede testikels og dens vedhængs levedygtighed, når sædstrengen er revet af. Som regel rives pungen og dens organer af på grund af uforsigtigt arbejde med roterende mekanismer under arbejde. I de fleste tilfælde er skaden på testiklerne ved en sådan skade total og tillader ikke rekonstruktiv kirurgi. Tilfælde, der kan kræve mikrokirurgi, omfatter forsætlige amputationer af pungen og testiklerne udført af psykisk syge personer. Hvis testiklerne er intakte, kan der foretages et forsøg på mikrokirurgisk revaskularisering af dem inden for de næste par timer efter skaden.

Ved testikeldislokation, hvis der ikke er andre alvorlige skader, og testiklen ikke ændres under palpation, gives patienten intravenøs anæstesi for at forbedre tilstanden og lindre smerter. Ved hjælp af blide massagebevægelser er det nødvendigt at forsøge at skubbe testiklen tilbage i pungen. Hvis dette ikke lykkes, eller hvis der er tvivl om testiklens strukturelle integritet, skal patienten bringes til operationsstuen til en rutinemæssig revision, hvor testiklens integritet genoprettes, og den flyttes ind i pungen.

I tilfælde af testikelluxation er lukket reposition af den dislokerede testikel derfor først indikeret, og hvis det er ineffektivt, udføres åben revision, hvorunder orchiopexy eller (hvis organet ikke er levedygtigt) orkiektomi udføres. Det er blevet bevist, at selv i tilfælde af bilateral dislokation fører orchiopexy ikke til forringelse af sædparametrene.

Alle operationer for testikeltraumer afsluttes med sårdræning og bandagering, hvilket giver pungen en hævet position. Den mest alvorlige komplikation ved lukkede skader er koldbrand i pungen.