Testikeltorsion

Testikeltorsion er en unormal vridning af sædstrengen forårsaget af rotation af mesorchium (folden mellem testiklen og dens vedhæng), hvilket fører til kvælning eller nekrose af testikelvævet.

Epidemiologi

Testikeltorsion forekommer med en hyppighed på 1 ud af 500 patienter på urologiske klinikker.

I de første 10 leveår observeres testikelvridning i 20% af tilfældene, og efter 10 år og før puberteten - i 50%. Således er hovedpladsen i ætiopatogenesen af akutte testikelsygdomme hos børn optaget af mekaniske faktorer, såsom testikelvridning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Årsager testikeltorsion

Den provokerende faktor for testikelvridning kan være traumer og blå mærker på pungen, pludselige bevægelser, mavespændinger, hvilket fører til en reflekskontraktion af musklen, der løfter testiklen. Fraværet af normal fastgørelse af testiklen til bunden af pungen - en anomali, der opstår i perioden med epididymis' fastgørelse til testiklen - fører til en krænkelse af den gensidige fiksering, hvilket indebærer adskillelse af disse to formationer. Testiklen er udsat for vridning i tilfælde af udviklingsdefekter forbundet med en krænkelse af dens migration ind i pungen (kryptorchisme).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenese

Testiklen roterer omkring den lodrette akse. Hvis testiklens rotation sammen med sædstrengen overstiger 180°, forstyrres blodcirkulationen i testiklen, der dannes talrige blødninger, der opstår trombose i sædstrengens vener, der opstår serøs-hæmoragisk transudat i hulrummet i testiklens egenmembran; huden på pungen bliver ødematøs.

Ekstravaginal eller supratestikulær torsion af testiklen forekommer sammen med dens membraner. Testiklen er placeret mesoperitonealt i forhold til peritoneums vaginale proces, og dens fiksering er ikke forringet. Den afgørende rolle i udviklingen af denne form for testikulær torsion spilles ikke af dens udviklingsdefekt, men af den morfologiske umodenhed af sædstrengen og det omgivende væv - hypertonicitet af den muskel, der løfter testiklen, løs adhæsion af membranerne til hinanden, en kort, bred lyskekanal, der har en næsten lige retning.

Intravaginal eller intratunisk testikelvridning (intravaginal form) forekommer i vaginalens membranhulrum. Det observeres hos børn over 3 år, især i alderen 10-16 år. I dette tilfælde forekommer testikelvridning som følger. Når musklen, der løfter testiklen, trækker sig sammen, trækkes den sammen med de omgivende membraner opad og udfører en roterende bevægelse. Stivheden og tætheden af membranernes adhæsion, såvel som lyskekanalen, der tæt omslutter sædstrengen i form af et rør (hos ældre børn), tillader ikke testiklen at foretage en fuld rotation omkring aksen, så på et tidspunkt stopper rotationen.

Testiklen, som har et langt mesenterium og derfor har høj mobilitet inde i hulrummet i peritoneums vaginale processus, fortsætter med at rotere af inerti. Derefter slapper muskelfibrene af. Testiklen, der er hævet til den øvre del af pungen, er fikseret og holdt af sine konvekse dele i en vandret position. Med yderligere sammentrækning af den muskel, der løfter testiklen, fortsætter torsionen. Jo længere mesenteriet er, og jo større sammentrækningskraften af den muskel, der løfter testiklen, er, og jo større testiklens masse er, desto mere udtalt er graden af torsion.

Forfatterne forklarer stigningen i hyppigheden af intravaginale torsioner i præpubertal- og pubertetsperioden med den uforholdsmæssigt store stigning i testikelmassen i denne alder. Dette indikerer, at i mekanismen for intravaginal testikeltorsion, sammen med andre faktorer, spiller uforholdet i væksten af reproduktionssystemet en vis rolle.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symptomer testikeltorsion

Testikeltorsion har akutte symptomer. De manifesterer sig som skarpe smerter i testiklen, i den tilsvarende halvdel af pungen, der udstråler til lysken; nogle gange ledsaget af kvalme, opkastning og kollaps.

Symptomer på testikeltorsion afhænger af sygdommens varighed og barnets alder. Hos nyfødte opdages testikeltorsion oftest under den indledende fysiske undersøgelse som en smertefri forstørrelse af halvdelen af pungen. Hyperæmi eller blegning af pungens hud, såvel som hydrocele, ses ofte. Spædbørn er urolige, græder og nægter at amme. Ældre børn klager over symptomer på testikeltorsion som: smerter i underlivet og i lysken. En smertefuld tumorlignende formation opstår ved den ydre lyskebræt eller den øvre tredjedel af pungen. Senere virker den snoede testikel hævet, og når man forsøger at hæve den endnu højere, intensiveres smerten (Prehns symptom).

[ 13 ], [ 14 ]

Komplikationer af testikelvridning og dens hydatid

Problemet med forebyggelse, rettidig diagnose og behandling af akutte sygdomme i pungen er af stor betydning. For det første er 77-87,3 % af patienterne personer i den erhvervsaktive alder fra 20 til 40 år; for det andet oplever 40-80 % af patienter, der har lidt af akutte sygdomme i pungen, atrofi af det spermatogene epitel og som følge heraf infertilitet. Konservativ behandling af testikelvridning ender med testikelatrofi, og senere kirurgisk behandling fjerner enten testiklen eller vedhænget eller også dens atrofi.

Årsager til testikelatrofi efter orchiepididymitis:

• direkte skadelig virkning af den ætiologiske faktor på parenkymet;
• krænkelse af den hæmatotestikulære barriere med udviklingen af autoimmun aggression;
• udvikling af iskæmisk nekrose.

Kliniske og morfologiske undersøgelser har vist, at der i alle former for akutte sygdomme i pungen forekommer stort set identiske processer, der manifesterer sig ved et karakteristisk klinisk billede og neurodystrofiske forandringer i vævet. Akutte sygdomme i pungen forårsager hovedsageligt identiske forstyrrelser i spermatogenesen, udtrykt i pathospermi, en forstyrrelse af indholdet af sporstoffer i ejakulatet, et fald i arealet af kernen og sædcellernes hoved samt et fald i indholdet af DNA i dem.

Iskæmisk nekrose er en konsekvens af ødem i parenkym, dets proteinlag. Alt dette retfærdiggør den tendens, der er opstået i de senere år, til tidlig kirurgisk behandling af akutte sygdomme i pungen, da det muliggør hurtig eliminering af iskæmi, rettidig påvisning af sygdommen og derved bevarelse af testiklens funktionelle kapacitet. Tidlig kirurgisk behandling er indiceret ved svære smerter, udvikling af reaktiv hydrocele i testiklen, purulent inflammation og mistanke om ruptur af pungen, torsion af testiklerne, testiklerne og dets vedhæng.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Forms

Der er to former for testikelvridning.

• Ekstravaginal testikelvridning (over fastgørelsen af det parietale lag i peritoneums vaginale proces) observeres hos børn under 1 år;
• Intravaginal testikelvridning - forekommer oftere hos børn end hos voksne.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnosticering testikeltorsion

En grundig sygehistorie bør indhentes. Nyligt skrotalt traume, dysuri, hæmaturi, urethral udflåd, seksuel aktivitet og tid siden de kliniske manifestationers indtræden bør noteres.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klinisk diagnose af testikelvridning

Det er nødvendigt at undersøge bughulen, kønsorganerne og udføre en rektal undersøgelse. Der skal lægges særlig vægt på tilstedeværelsen eller fraværet af udflåd fra urinrøret, den berørte testikels placering og dens akse, tilstedeværelsen eller fraværet af en hydrocele på den modsatte side, tilstedeværelsen af induration eller overskydende væv i testiklen eller dens vedhæng samt ændringer i pungens farve.

Testiklen palperes normalt ved pungens øvre kant, hvilket er forbundet med en forkortelse af sædstrengen. Pungen er let smertefuld ved palpation. Nogle gange, ved torsion, er vedhænget placeret foran testiklen. Sædstrengen er fortykket på grund af torsion. Efterfølgende observeres hævelse og hyperæmi i pungen. På grund af nedsat lymfedrænage er der sekundær hydrocele.

[ 26 ]

Laboratoriediagnostik af testikelvridning

For at udelukke infektion skal der tages en urinprøve.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Instrumentel diagnostik af testikelvridning

Med Doppler-ultralyd er testiklens og dens vedhængs arkitektur tydeligt synlig; en erfaren læge kan få bevis for tilstedeværelsen eller fraværet af blodgennemstrømning i testiklen.

Ekkografisk er testikelvridning karakteriseret ved manglende homogenitet i parenkymbilledet med tilfældig vekslen af hyper- og hypoekogene områder, fortykkelse af skrotum integumentært væv, ødematøst hyperekogent vedhæng og et lille volumen af hydrocele. I et tidligt stadie kan ændringer muligvis ikke detekteres ekkografisk ved scanning i gråskalatilstand, eller de kan være uspecifikke (ændring i ekkotæthed). Senere registreres en ændring i strukturen (infarkt og blødning). Sammenlignende undersøgelser har vist, at en testikel med uændret ekkotæthed under operationen er levedygtig, mens hypoekogene eller heterogene testikler med ekogenicitet er ikke-levedygtige.

Alle andre ekkografiske tegn (størrelse, blodforsyning og tykkelse af skrotalhuden, tilstedeværelse af reaktiv hydrocele) er prognostisk insignifikante. Det er nødvendigt at anvende vævs-(energi-)Doppler-kortlægning. Undersøgelsen skal udføres symmetrisk for at identificere minimale ændringer, såsom ufuldstændig torsion eller spontan resolution. I det berørte organ er blodgennemstrømningen udtømt og er ikke engang fuldstændigt bestemt (ved inflammation øges blodgennemstrømningen). Spontan eliminering af torsion fører til en reaktiv stigning i blodgennemstrømningen, hvilket er tydeligt synlig i sammenligning med tidligere undersøgelser.

For at bestemme arten af membranindholdet (blod, ekssudat) udføres diafanoskopi og diagnostisk punktering.

[ 30 ]

Differential diagnose

Differentialdiagnostik af testikelvridning udføres ved orchitis (testikelbetændelse), hvilket komplicerer infektiøs fåresyge, og allergisk angioødem. Ved sidstnævnte forstørres som regel hele pungen, væsken gennemvæder alle dens lag og danner en vandboble under den fortyndede hud.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Behandling testikeltorsion

Ikke-medicinsk behandling af testikelvridning

Hos 2-3% af patienterne kan torsion elimineres i de første timer af sygdommen ved at udføre ekstern manuel detorsion.

[ 38 ], [ 39 ]

Ekstern manuel testikeldetorsion

Patienten placeres på ryggen; detorsion udføres i den modsatte retning af testikelinversionen. Det skal huskes, at den højre testikel roterer med uret, den venstre mod uret. Et bekvemt referencepunkt ved valg af retning for testikeludstrækning er pungens median sutur. Testiklen med skrotvævet gribes og roteres 180° i den modsatte retning af pungens median sutur. Samtidig udføres en let nedadgående traktion af testiklen. Derefter sænkes den, og manipulationen gentages flere gange.

Hvis detorsionen lykkes, forsvinder smerten i testiklen eller reduceres betydeligt. Den bliver mere mobil og indtager sin normale position i pungen. Hvis konservativ detorsion er ineffektiv inden for 1-2 minutter, stoppes manipulationen, og patienten opereres. Jo tidligere detorsionen udføres, og jo ældre barnet er, desto bedre er resultatet af operationen.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Kirurgisk behandling af testikelvridning

Hvis ultralyd ikke kan udføres, eller resultaterne er uklare, er kirurgisk indgreb indikeret.

I tilfælde af hævet skrotumsyndrom er akut operation nødvendig, da testiklen er meget følsom over for iskæmi og hurtigt kan dø (irreversible ændringer forekommer inden for 6 timer).

Valget af adgang afhænger af torsionsformen og barnets alder. Hos nyfødte og spædbørn anvendes inguinal adgang, da de overvejende har en ekstravaginal form for torsion. Hos ældre børn og voksne dominerer den intravaginale form, så adgang gennem pungen er mere bekvem.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Kirurgisk teknik til testikelvridning

I alle tilfælde eksponeres testiklen for tunica albuginea, hvilket muliggør en bred resektion, og torsionsformen bestemmes. Testiklen dislokeres i såret, der udføres en detorsion, og dens levedygtighed vurderes. For at forbedre mikrocirkulationen og bestemme testiklens sikkerhed anbefales det at injicere 10-20 ml 0,25-0,5% procain (novocain) opløsning med natriumheparin i sædstrengen. Hvis blodcirkulationen ikke forbedres inden for 15 minutter, er orkiektomi indiceret. For at forbedre blodcirkulationen anvendes varmekompresser med isotonisk natriumchloridopløsning i 20-30 minutter. Når blodcirkulationen er genoprettet, får testiklen sin normale farve.

Testiklen fjernes kun i tilfælde af fuldstændig nekrose. Hvis det er vanskeligt at afgøre den berørte testikels levedygtighed. Ya.B. Yudin. AF Sakhovsky anbefaler at bruge en gennemlysningsundersøgelse af testiklen på operationsbordet. Gennemlysning af testiklen indikerer dens levedygtighed. I fravær af et gennemlysningssymptom anbefaler forfatterne at lave et snit i testiklens proteinlag ved den nederste pol; blødning fra karrene i dette lag indikerer organets levedygtighed.

Den nekrotiske testikel ændrer ikke farve, på trods af foranstaltninger til at forbedre dens vaskularisering. Der er ingen pulsering af karrene under stranguleringsstedet, og karrene i proteinkappen bløder ikke. Den bevarede testikel sys til skrotskillevæggen med to eller tre suturer bag det nedre ligament i vedhænget uden at stramme sædstrengens elementer.

Et drænrør indsættes i såret som ved akut orchiepilidimitis, og konstant vanding med antibiotika etableres i 2-3 dage, afhængigt af sværhedsgraden af destruktive forandringer og den inflammatoriske proces.

Ved testikelvridning ved kryptorkisme udføres de ovenfor beskrevne foranstaltninger efter detorsion. Den atrofierede testikel fjernes, den levedygtige testikel sænkes ned i pungen og fikseres.

Videre ledelse

I den postoperative periode ordineres patienter sensibiliserende midler, fysioterapi, lægemidler, der normaliserer mikrocirkulationen i det beskadigede organ (daglig novocainblokade af sædstrengen, intramuskulær administration af natriumheparin, rheopolyglucin osv.). For at reducere permeabiliteten af den hæmotestikulære barriere i den postoperative periode ordineres patienter acetylsalicylsyre (0,3-1,5 g pr. dag) i 6-7 dage.

Om nødvendigt kan forebyggende orkidopeksi fra den modsatte side anvendes i fremtidig praksis for at forhindre testikelvridning.

Det er blevet bevist, at hvis en død testikel bevares i sygdommens sene stadium, vises sædantistoffer i patientens krop, testikelvridning spreder sig til den kontralaterale testikel, hvilket i sidste ende fører til infertilitet.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]