Tuberkulose hos børn og unge

Sovjetunionens sammenbrud førte til en kraftig ændring i den socioøkonomiske situation og en hurtig forværring af befolkningens levestandard i næsten alle tidligere republikker. Disse ændringer førte til en lige så hurtig forværring af den epidemiologiske situation for tuberkulose. Forekomsten af tuberkulose blandt migranter er steget katastrofalt og har praktisk talt ikke været under kontrol. Forebyggende foranstaltninger til bekæmpelse af tuberkulose i en række "hotspots", ikke kun blandt voksne, men også blandt børn, blev praktisk talt ikke gennemført. Når man taler om tuberkulose, kan man ikke ignorere det faktum, at manifestationerne af tuberkulose i den voksne befolkning har ændret sig markant i det sidste årti. Ifølge en række forfattere har mere end halvdelen af patienterne således et akut forløb med høj kropstemperatur og udtalte ændringer i det perifere blod. Tilfælde af komplikationer af lungetuberkulose hos børn er blevet hyppigere. Massiviteten af bakteriel udskillelse og Mycobacterium tuberculosis' lægemiddelresistens over for de vigtigste anti-tuberkuloselægemidler er steget kraftigt. Alt dette fører til et fald i behandlingens effektivitet og patienternes invaliditet.

På grund af for tidlig opdagelse af tuberkulose hos voksne er risikoen for infektion hos børn steget. Infektionsraten for børn, der bor sammen med syge mennesker, er flere gange højere end for børn fra et sundt miljø. Siden 1990 er der observeret en stigning i forekomsten af børn. Forekomsten af børn i foci er steget i Rusland mere end 3 gange (fra 0,16 til 0,6%), hvilket overstiger den samlede forekomst af børn med 50 gange. I strukturen af børn, der er nyinficerede i Rusland, dominerer tuberkulose i åndedrætsorganerne (78%). Hovedformen er tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder. Hos børn er hyppigheden af bakteriel udskillelse i respiratorisk patologi 3,0%. På denne baggrund er tendensen til spredning af tuberkuloseprocessen hos unge tæt på den hos voksne, med overvejende skade på lungevævet i form af dets infiltrative former med bakteriel udskillelse i 80% af tilfældene. Forebyggelse og tidlig opdagelse af sygdommen er af primær betydning i kampen mod tuberkulose hos børn. Umiddelbart efter diagnosen er det nødvendigt at starte behandlingen rettidigt, dens grundlag er antibakteriel terapi.

Landets læger har i dag samlet betydelig erfaring med forebyggelse, rettidig opdagelse og behandling af tuberkulose. Monografier og videnskabelige artikler afspejler succeserne med kampen mod tuberkulose blandt den voksne befolkning med tilstrækkelig fuldstændighed. Samtidig er det kendt, at det første møde med tuberkuloseinfektion, der ender med infektion og i nogle tilfælde sygdom, forekommer i barndommen og ungdomsårene. Derfor skal de vigtigste foranstaltninger til forebyggelse af tuberkulose udføres i disse aldersgrupper. Mere end 50 års specifik tuberkuloseforebyggelse har forårsaget betydelige ændringer i det kliniske forløb af tuberkulose hos børn og unge, hvilket har påvirket sygdommens patomorfose. Skader på lymfesystemet og alvorlig bronkoadenitis udviklede sig både i den præ-antibakterielle periode og i de første år af antibakteriel behandling. Af forskellige årsager kunne lymfesystemet dog ikke fungere som en barriere og forsinke spredningen af infektionen, og lungerne og andre organer blev påvirket. Spredning af processen i lungerne og udvikling af komplikationer blev de førende i sygdomsbilledet. Nu, under systematisk tuberkulosevaccination, der øger børns generelle modstandskraft, afsløres lymfesystemets beskyttende rolle tydeligere, og infektionen i det varer ved i lang tid. I nogle tilfælde udvikler lokale former af sygdommen sig ikke, i andre opdages læsioner i lymfeknuderne i varierende grad, mens der i de senere år i stigende grad er opstået mindre former for bronkoadenitis. Trods stor succes er der stadig en række uløste problemer i forbindelse med børnetuberkulose. Især er procentdelen af irreversible restforandringer stadig betydelig, hvilket komplicerer patientens fuldstændige helbredelse. På denne baggrund førte et fald i forekomsten af tuberkulose blandt befolkningen i 70'erne-80'erne af det sidste århundrede, især blandt børn og unge, til et fald i opmærksomheden på denne infektion blandt læger, især unge.

Årsager, patogenese og morfologi af primær tuberkulose

Den forårsagende agens for tuberkulose er Mycobacterium tuberculosis. Selvom "tæring" som sygdom var kendt i oldtiden, var der en lang og vedvarende meningskamp blandt forskellige forskere om sygdommens ætiologi, før den forårsagende agens for tuberkulose blev opdaget. Tuberkuloses infektiøse natur blev eksperimentelt bevist længe før den forårsagende agens for sygdommen blev opdaget. I 1865 inficerede den franske videnskabsmand Villemin kaniner med tuberkulose ved subkutant at injicere dem med væv fra berørte organer og ved at inhalere sprøjtet sputum fra tuberkulosepatienter.

I 1882 lykkedes det Robert Koch at opdage en bacille i tuberkulosefokus, da han farvede præparatet med methylenblåt, og opnå en renkultur af patogenet. Forskere har fastslået, at tuberkulosemykobakterier er yderst resistente over for virkningerne af fysiske, kemiske og biologiske agenser. Når de er under gunstige betingelser for deres udvikling, kan tuberkulosemykobakterier bevare levedygtighed og virulens i lang tid. De tolererer langvarig afkøling og tørring.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Karakteristika for tuberkulose hos børn og unge

På grund af den ændrede situation med tuberkulose i Rusland og en række andre lande er risikoen for infektion hos børn steget. Infektionsraten for børn, der bor sammen med syge mennesker, er dobbelt så høj som for børn fra et sundt miljø. Siden 1990 er der observeret en stigning i sygeligheden hos børn i Rusland: den er steget mere end 3 gange (fra 0,16 til 0,56%) og overstiger dermed den samlede sygelighed hos børn med 50 gange. Blandt børn med tuberkulose, der er i kontakt med syge mennesker i familien, er der et betydeligt antal små børn med disseminerede former for tuberkulose. I strukturen af børn, der er nyinficerede med sygdommen i Rusland, dominerer tuberkulose i åndedrætsorganerne (78%). Hovedformen er tuberkulose i de intrathorakale lymfeknuder. Hos børn er hyppigheden af bakteriel udskillelse i respiratorisk patologi 3,0%. Hos unge er tendensen til spredning af tuberkuloseprocessen den samme som hos voksne; overvejende påvirkes lungevævet i form af infiltrative former med bakteriel udskillelse i 80% af tilfældene.

Forebyggelse og tidlig opdagelse af sygdommen er af største betydning i kampen mod tuberkulose hos børn. Umiddelbart efter diagnosen er det nødvendigt at starte behandlingen rettidigt, hvis grundlag er antibakteriel terapi.

Specifik tuberkuloseforebyggelse i lang tid (mere end 50 år) har forårsaget betydelige ændringer i det kliniske forløb af tuberkulose hos børn og unge, hvilket har påvirket sygdommens patomorfose. Ved systematisk tuberkulosevaccination, der øger børns generelle modstandskraft, manifesteres lymfesystemets beskyttende rolle tydeligere. Infektionen er forsinket i lang tid; i nogle tilfælde udvikler lokale former af sygdommen sig ikke, i andre observeres varierende grader af skade på lymfeknuderne, mens der i de senere år i stigende grad er blevet diagnosticeret mindre former for bronkoadenitis. Trods stor succes er der stadig en række uløste problemer i forbindelse med børnetuberkulose. Især er procentdelen af irreversible restforandringer stadig betydelig, hvilket komplicerer patientens fuldstændige helbredelse. På denne baggrund førte faldet i forekomsten af tuberkulose blandt befolkningen, især blandt børn og unge, i 70'erne og 80'erne af det sidste århundrede til et fald i opmærksomheden på denne infektion blandt læger, især blandt unge.

I den tidlige barndom påvises primært primære former for tuberkulose. Hos ældre børn og unge påvises sekundær tuberkulose i mere end 50% af tilfældene.

Tuberkulose i forskellige aldersgrupper har visse karakteristika, som bidrager til dannelsen af resterende ændringer efter sygdommen af varierende sværhedsgrad.

Hos nyfødte og små børn forløber tuberkulose mindre gunstigt end hos ældre børn og er karakteriseret ved en tendens til generalisering af infektionen, dens spredning hovedsageligt via lymfohæmatogen rute med dannelse af ekstrapulmonale foci, hvilket fører til skade på lymfeapparatet, hvilket undertiden bestemmer sygdommens sværhedsgrad. I denne alder dominerer former som primær tuberkulosekompleks, tuberkuløs meningitis og miliær tuberkulose. I førskole- og skolealderen forløber tuberkulose gunstigt, generalisering af processen observeres sjældent, og de såkaldte milde former for tuberkulose i form af tuberkulose i de intrathorakale eller perifere lymfeknuder træder i forgrunden, især i øjeblikket.

Ungdomsårene er også kritiske, når infiltrative forandringer i lungerne er relativt almindelige, hæmatogen spredning af infektion forekommer, og serøse membraner påvirkes. De dominerende former er infiltrativ og dissemineret lungetuberkulose. Hos unge er der en betydelig omstrukturering af det neuroendokrine apparat, hvilket har en særlig negativ effekt på tuberkuloseforløbet ved massiv superinfektion.

De særlige forhold ved sygdommens udvikling i forskellige aldersperioder bestemmes af kroppens anatomiske, fysiologiske og immunbiologiske egenskaber.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tuberkulose hos små børn

Anatomiske og fysiologiske karakteristika hos små børn:

• umodenhed af cellulær og humoral immunitet;
• Blodlegemernes migration til inflammationsstedet bremses og reduceres:
• ufuldstændig fagocytose (absorptionsfasen udvikles, fordøjelsesfasen reduceres);
• mangel på essentielle komplementkomponenter;
• de øvre luftveje og luftrøret er korte og brede, de resterende luftveje er smalle og lange (nedsat ventilation af lungerne);
• relativ tørhed i bronkialslimhinden på grund af et utilstrækkeligt antal slimkirtler, lav viskositet af sekreter;
• acini er fattige på elastiske fibre;
• utilstrækkelig mængde overfladeaktivt stof fører til let forekomst af atelektase;
• den intersegmentale pleura er praktisk talt ikke udviklet, den interlobære pleura er dårligt udviklet; ikke alle lag af pleura er dannet;
• dårligt udviklet hosterefleks;
• der er lidt lymfoidvæv i lymfeknuderne, et svagt ventilapparat, og lymfetilbagestrømning er mulig;
• mange anastomoser mellem lymfeknuderne i mediastinum:
• mange anastomoser mellem blod- og lymfekar;
• umodenhed af det termoregulerende center.

Tuberkulose hos små børn opdages hovedsageligt ved henvisning (den mest almindelige diagnose er lungebetændelse, ineffektiviteten af uspecifik antibakteriel behandling tvinger differentialdiagnostik med tuberkulose frem). Hos børn under 1 år med tuberkulose påvises kontakttuberkulose i 100% af tilfældene, fra 1 til 3 år - i 70-80% af tilfældene (det gamle ordsprog er velkendt: "Små børn bliver ikke smittet, de bliver bare syge"); 2/3 af små børn med tuberkulose er ikke vaccineret med BCG eller har ikke tegn efter vaccination.

De mest almindelige komplikationer er: bronkopulmonale læsioner, hæmatogen spredning til lungerne og meninges og nedbrydning af lungevæv.

Sen diagnose og progressivt forløb fører til døden.

Kliniske former for tuberkulose hos børn og unge

Kliniske former for tuberkulose hos børn og unge

Tuberkuloseinfektion, der trænger ind i barnets krop, kan påvirke alle kroppens organer og systemer. Tuberkulosebacillen trænger ikke kun ind i hår, negle og tænder. Derfor findes der forskellige former for tuberkulose. I barndommen udvikles primære former for tuberkulose primært. Hos ældre børn og unge forekommer sekundær tuberkulose i mere end 50% af tilfældene. Ifølge den internationale klassifikation er tuberkulose opdelt i tuberkulose i åndedrætsorganerne, tuberkulose i nervesystemet, tuberkulose i andre organer og systemer og miliær tuberkulose.

[ 15 ], [ 16 ]

Undersøgelse af børn og unge med tuberkulose

Tuberkulose hos børn er karakteriseret ved udtalt polymorfi af kliniske manifestationer, fraværet af strengt specifikke symptomer, hvilket skaber betydelige vanskeligheder i diagnostikken. Der er ikke et enkelt klinisk tegn, der kun er karakteristisk for tuberkulose. Ofte hos børn udtrykkes de første manifestationer af tuberkuloseinfektion kun i adfærdsændringer og generelle symptomer på forgiftning. Derfor er hovedbetingelsen for rettidig og korrekt diagnostik en omfattende undersøgelse.

Undersøgelse af patienter med tuberkulose

Semiotik af tuberkulose

Ved indsamling af anamnese er det nødvendigt at identificere alle faktorer, der bidrager til infektion og udvikling af sygdommen. Samtidig bør almindelige børnelæger være særligt opmærksomme på børn og unge, der er inficeret med MBT med faktorer, der øger risikoen for tuberkulose:

• ofte lider af akutte luftvejsinfektioner (influenza, parainfluenza, adenovirus, rhinovirus, RS-infektion);
• børn med kroniske, ofte tilbagevendende sygdomme i forskellige dele af luftvejene (kronisk nasofaryngitis, bihulebetændelse, kronisk tonsillitis, kronisk bronkitis og lungebetændelse);
• børn og unge med andre kroniske uspecifikke sygdomme, herunder diabetes mellitus:
• børn og unge, der får glukokortikoidbehandling.

Symptomer på tuberkulose

Metoder til påvisning af tuberkulose

Massetuberkulindiagnostik udføres ved hjælp af en RM med 2 tuberkulinenheder (RM med 2 TU) for børn og unge vaccineret mod tuberkulose, én gang om året, startende fra 1-årsalderen; for børn og unge, der ikke er vaccineret mod tuberkulose, én gang hver 6. måned, startende fra 6 månedersalderen indtil vaccination.

Fluorografi udføres på teenagere, studerende (i skoler, videregående og sekundære specialiserede uddannelsesinstitutioner), arbejdstagere og uorganiserede personer. Undersøgelsen udføres på arbejdspladsen eller studiestedet, for dem, der arbejder i små virksomheder, og uorganiserede personer - på klinikker og tuberkuloseapoteker.

Metoder til påvisning af tuberkulose

Tuberkulindiagnostik

Tuberkulindiagnostik er et sæt diagnostiske tests til bestemmelse af kroppens specifikke sensibilisering over for MBT ved hjælp af tuberkulin. Siden tuberkulin blev skabt og frem til i dag har tuberkulindiagnostik ikke mistet sin betydning og er fortsat en vigtig metode til undersøgelse af børn, unge og unge. Når man støder på mykobakterier (infektion eller BCG-vaccination), reagerer kroppen med en bestemt immunologisk reaktion og bliver følsom over for den efterfølgende introduktion af antigener fra mykobakterier, dvs. sensibilisering over for dem. Denne følsomhed, som er forsinket (dvs. den specifikke reaktion manifesterer sig efter en vis tid - 24-72 timer), kaldes forsinket hypersensitivitet. Tuberkulin har høj specificitet og virker selv i meget store fortyndinger. Intradermal administration af tuberkulin til en person, hvis krop tidligere er blevet sensibiliseret enten ved spontan infektion eller som følge af BCG-vaccination, forårsager en specifik reaktion, der har diagnostisk værdi.

Tuberkulindiagnostik

Forebyggende (profylaktisk) behandling af tuberkulose

Forebyggende behandling til forebyggelse af tuberkulose ordineres af en ftisiopediatrisk læge. Denne del af arbejdet bør prioriteres i den ftisiopediatriske tjenestes arbejde. Forebyggende behandling udføres for børn og unge, der er smittet med MBT for første gang (virage, tidlig periode med latent tuberkuloseinfektion), samt fra højrisikogrupper for tuberkulose.

Hvis der etableres en vending, henvises barnet til en læge, der overvåger patienten i 1 år. Efter den tidlige periode med primær tuberkuloseinfektion forbliver barnet inficeret med MBT (i mangel af risikofaktorer for tuberkulose, forudsat at rettidig kemoprofylakse udføres), eller lokal tuberkulose udvikles på forskellige tidspunkter efter den primære infektion (afhængigt af MBT's massivitet, virulens og makroorganismens tilstand).

Forebyggende behandling af tuberkulose

Vaccination mod tuberkulose

I barndommen er den primære metode til forebyggelse af tuberkulose vaccination med BCG- og BCG-M-vacciner. Ifølge den eksisterende russiske vaccinationskalender mod børneinfektioner udføres primærvaccination med BCG-vaccine på alle raske nyfødte på 3.-7. levedag. Revaccination er underlagt børn i alderen 7 og 14 år, der har en vedvarende negativ RM med 2 TE, børn smittet med MBT er ikke underlagt revaccination. Når de fylder 15 år, uanset resultaterne af tuberkulindiagnostik, udføres vaccination mod tuberkulose ikke. Alle vaccinationsaktiviteter udføres i henhold til vaccinationskalenderen mod børneinfektioner.

Vaccination, der sigter mod at danne kunstig immunitet mod forskellige infektionssygdomme, er blevet den mest udbredte forebyggende foranstaltning inden for medicin i det 20. århundrede. Afhængigt af mikroorganismernes virulens, immunsystemets rolle i patogenesen af de infektionssygdomme, de forårsager, og specificiteten, forhindrer vaccination i nogle tilfælde sygdommens forekomst (kopper, stivkrampe, polio), i andre tilfælde påvirker den primært dens forløb. Hovedkriteriet for at bestemme metoden til masseimmunisering mod enhver sygdom er dens biologiske gennemførlighed under specifikke epidemiologiske forhold. Jo lavere vaccinens specifikke effektivitet er, desto større betydning lægges der på de negative konsekvenser af dens anvendelse (komplikationer). Som følge heraf fører forbedringen af den epidemiologiske situation naturligt til en revision af vaccinationstaktikkerne.

Tuberkulosevaccine (BCG)