Tuberkulosevaccine (BCG)

I barndommen er den primære metode til forebyggelse af tuberkulose vaccination med BCG- og BCG-M-vacciner. Primærvaccination med BCG-vaccine udføres på alle raske nyfødte på 3.-7. levedag. Revaccination er underlagt børn i alderen 7 og 14 år, der har en vedvarende negativ RM med 2 TE, børn smittet med MBT er ikke underlagt revaccination. Når de fylder 15 år, uanset resultaterne af tuberkulindiagnostik, udføres vaccination mod tuberkulose ikke. Alle vaccinationsaktiviteter udføres i henhold til kalenderen for vaccinationsforebyggelse af børneinfektioner.

Læs også: Tuberkulosevaccination

Vaccination, der sigter mod at danne kunstig immunitet mod forskellige infektionssygdomme, er blevet den mest udbredte forebyggende foranstaltning inden for medicin i det 20. århundrede. Afhængigt af mikroorganismernes virulens, immunsystemets rolle i patogenesen af de infektionssygdomme, de forårsager, og specificiteten, forhindrer vaccination i nogle tilfælde sygdommens forekomst (kopper, stivkrampe, polio), i andre tilfælde påvirker den primært dens forløb. Hovedkriteriet for at bestemme metoden til masseimmunisering mod enhver sygdom er dens biologiske gennemførlighed under specifikke epidemiologiske forhold. Jo lavere vaccinens specifikke effektivitet er, desto større betydning lægges der på de negative konsekvenser af dens anvendelse (komplikationer). Som følge heraf fører forbedringen af den epidemiologiske situation naturligt til en revision af vaccinationstaktikkerne.

Det mest kontroversielle emne i litteraturen er BCG's beskyttende rolle mod tuberkulose. I udenlandsk litteratur spænder meningerne om BCG-vaccination vidt - fra tvivl om dens individuelle kvaliteter til en fuldstændig benægtelse af effektiviteten af yderligere brug af anti-tuberkulosevaccination.

Ifølge forskningsdata er effektiviteten af de nuværende vacciner 60-90% med hensyn til beskyttelse mod generaliserede former for tuberkulose i op til 15-20 år. Trods forskellige tilgange til at vurdere effektiviteten af BCG afspejler publiceret materiale primært tendensen i udviklede lande med lav tuberkuloseincidens til at opgive massevaccination og skifte til selektiv vaccination af børn fra højrisikogrupper for tuberkulose, dvs. indvandrere, udenlandske arbejdstagere og personer, der ankommer fra lande med en høj prævalens af tuberkuloseinfektion. Samtidig påviser de fleste forfattere BCG's store beskyttende rolle mod generaliserede former for tuberkulose og immuniseringens manglende indflydelse på prævalensen af infektion, dvs. infektion med Mycobacterium tuberculosis. Derfor er vaccination mest indiceret til små børn i lande, hvor tuberkulose er endemisk. I disse tilfælde anbefaler WHO vaccination af nyfødte.

Blandt de undersøgelser, der er udført i vores land, er der i modsætning til udenlandske forfattere næsten ingen fakta, der sår tvivl om effektiviteten af tuberkulosevaccinationer. Alle forfattere viser BCG's høje effektivitet, hvilket reducerer forekomsten af sygdom blandt vaccinerede personer sammenlignet med uvaccinerede personer. Og i øjeblikket har BCG-vaccination fortsat en positiv effekt på tuberkuloseepidemiologien. Forbedring af vaccinationers kvalitet og øget befolkningsdækning er stadig relevant. Da tidlig administration af BCG-vaccinen giver beskyttelse mod de farligste kliniske former for tuberkulose (især miliær tuberkulose og tuberkuløs meningitis), menes det, at indsatsen bør rettes mod bred dækning af vaccinationer af børn i en tidlig alder.

Metode til vaccination mod tuberkulose

I Rusland udføres massevaccination af nyfødte mod tuberkulose med to præparater - tuberkulosevaccine (BCG) og tuberkulosevaccine til skånsom primær immunisering (BCG-M) - frysetørrede vacciner til fremstilling af suspensioner til intradermal administration. BCG- og BCG-M-vaccinerne er levende mykobakterier af BCG-1-vaccinestammen, frysetørret i en 1,5% natriumglutamatopløsning: en porøs pulveragtig hygroskopisk masse eller tabletter af hvid eller cremefarve. BCG-M-vaccinen er et præparat med et halveret vægtindhold af BCG-mykobakterier i vaccinationsdosis, hovedsageligt på grund af dræbte celler. Vaccinationer mod tuberkulose bør udføres af specialuddannet medicinsk personale på fødeklinikken, afdelingen for sygepleje af for tidligt fødte børn, børneklinikken og Feldsher-fødselsstationen. Primærvaccination udføres på raske, terminsfødte nyfødte på 3.-7. levedag. Revaccination er underlagt børn i alderen 7 og 14 år, som har en negativ reaktion på Mantoux-testen med 2 TE PPD-L.

• Den første revaccination af børn (vaccineret ved fødslen) udføres i alderen 6-7 år (1. klasses elever).
• Den anden revaccination af børn udføres i alderen 14-15 år (elever i 9. klasse og teenagere fra specialiserede uddannelsesinstitutioner i gymnasiet i det første studieår).

Hjemmevaccinationer er forbudt. På poliklinikker udføres udvælgelsen af børn, der skal vaccineres, på forhånd af en læge (paramediciner) med obligatorisk termometri på vaccinationsdagen, under hensyntagen til medicinske kontraindikationer og anamnesedata med obligatoriske kliniske blod- og urinprøver. For at undgå kontaminering er det uacceptabelt at kombinere tuberkulosevaccination med andre parenterale manipulationer på samme dag, herunder blodprøvetagning for phenylketonuri og medfødt hypothyroidisme. Manglende overholdelse af kravene til vaccination øger risikoen for komplikationer efter vaccination. Børn, der ikke er blevet vaccineret i de første levedage, vaccineres i løbet af de første 2 måneder på en børnepoliklinik eller anden forebyggende institution uden forudgående tuberkulindiagnostik. Børn over 2 måneder skal først gennemgå en Mantoux-test med 2 TE renset tuberkulin i en standardfortynding før immunisering. Børn med en negativ reaktion på tuberkulin vaccineres.

Reaktion på introduktionen af vaccinen

På stedet for intradermal administration af BCG- eller BCG-M-vaccinen udvikles en specifik reaktion i form af et infiltrat på 5-10 mm i diameter med en lille knude i midten og dannelse af en koppelignende skorpe; i nogle tilfælde observeres en pustule. Nogle gange vises en lille nekrose med en let serøs udflåd i midten af infiltratet. Hos nyfødte vises en normal vaccinationsreaktion efter 4-6 uger. Hos revaccinerede patienter udvikles en lokal vaccinationsreaktion efter 1-2 uger. Reaktionsstedet bør beskyttes mod mekanisk irritation, især under vandbehandlinger. Anvend ikke bandager eller behandling af reaktionsstedet, og forældre bør advares om dette. Reaktionen kan udvikle sig omvendt inden for 2-3 måneder, nogle gange over en længere periode. Hos 90-95% af de vaccinerede personer bør der dannes et overfladisk ar på op til 10 mm i diameter på vaccinationsstedet. Overvågning af vaccinerede børn udføres af læger og sygeplejersker fra det generelle sundhedsnetværk; De skal kontrollere vaccinationsreaktionen 1, 3 og 12 måneder efter immunisering og registrere størrelsen og arten af den lokale reaktion:

• papel;
• pustule med skorpedannelse (med eller uden udflåd);
• ar;
• pigmentering osv.

Kontraindikationer for BCG- og BCG-M-vaccination

Der er visse kontraindikationer for BCG- og BCG-M-vaccination.

• Akutte sygdomme:
  • intrauterin infektion;
  • purulent-septiske sygdomme;
  • moderat til svær hæmolytisk sygdom hos den nyfødte;
  • alvorlig skade på nervesystemet med udtalte neurologiske symptomer;
  • generaliserede hudlæsioner.
• Primær immundefekttilstand, maligne neoplasmer.
• Generaliseret BCG-infektion påvist hos andre børn i familien.
• HIV-infektion:
  • hos et barn med kliniske manifestationer af sekundære sygdomme;
  • hos den nyfødtes mor, hvis hun ikke modtog antiretroviral behandling under graviditeten.

Nyfødte får en skånsom vaccination med BCG-M. Når immundæmpende medicin og strålebehandling ordineres, gives vaccinationen 12 måneder efter behandlingens afslutning.

Personer, der midlertidigt er fritaget for vaccination, bør observeres og registreres og vaccineres efter fuld helbredelse eller fjernelse af kontraindikationer. Om nødvendigt udføres passende kliniske og laboratorieundersøgelser. I hvert enkelt tilfælde, der ikke er inkluderet i denne liste, udføres immunisering mod tuberkulose med tilladelse fra den relevante speciallæge. I tilfælde af kontakt med smitsomme patienter i familien, børnepasningsinstitutioner og andre institutioner udføres vaccinationer efter karantæneperioden.

Komplikationer efter vaccination og revaccination mod tuberkulose

Antituberkulosevaccinen er et præparat af levende, svækkede BCG-bakterier, så det er ikke muligt at undgå komplikationer efter vaccination.

Komplikationer forbundet med BCG-vaccination har været kendt i lang tid og har ledsaget den siden begyndelsen af dens udbredte anvendelse.

Ifølge den klassificering, der blev foreslået af Den Internationale Union mod Tuberkulose (WHO) i 1984, er komplikationer som følge af BCG-vaccination opdelt i fire kategorier:

• lokale læsioner (subkutane infiltrater, kolde abscesser, sår) og regional lymfadenitis;
• vedvarende og dissemineret BCG-infektion uden dødelig udgang (lupus, ostitis);
• dissemineret BCG-infektion, en generaliseret læsion med dødelig udgang, der udvikler sig ved medfødt immundefekt;
• post-BCG-syndrom (erythema nodosum, granulom annulare, udslæt).

Lægens handlingsalgoritme inkluderer følgende faser i undersøgelsen af barnet

Efter han fik tuberkulosevaccinen.

• Når et barn undersøges på en børneklinik, skal en børnelæge huske, at hvert barn, der er vaccineret intradermalt med en tuberkulosevaccine, skal undersøges i alderen 1, 3 og 6 måneder, indtil den lokale vaccinationsreaktion er helet.
• Under undersøgelsen er børnelægen opmærksom på injektionsstedet og tilstanden af de regionale (cervikale, aksillære, supra- og subclavia) lymfeknuder.
• Signifikant (mere end 10 mm) sårdannelse på vaccineadministrationsstedet, en forøgelse på mere end 10 mm i en af de specificerede perifere lymfeknuder og langvarig (mere end 6 måneder) manglende heling af den lokale vaccinationsreaktion er indikationer for at henvise barnet til konsultation med en børnelæge.

Kliniske manifestationer

En analyse af de vigtigste kliniske tegn og arten af forløbet af alle komplikationer identificeret hos børn viste, at de primært udviklede sig i form af inflammatoriske forandringer på stedet for vaccinationsreaktionen eller i regionale lymfeknuder. Komplikationer i form af keloidar opstod som følge af patologisk heling af den lokale vaccinationsreaktion. Alvorlige komplikationer forårsaget af BCG er ekstremt sjældne, deres risiko er meget lavere.

Inflammatoriske komplikationer opstår normalt under udviklingen af en lokal vaccinationsreaktion. Meget sjældnere forekommer de på et senere tidspunkt - 1-2 år senere, ekstremt sjældent - 3-4 år efter vaccination. For hurtigt at kunne identificere komplikationer informerer børnelægen moderen om den normale reaktion på vaccinen og undersøger også barnet med jævne mellemrum.

Lymfadenitis. Ved inflammatoriske komplikationer er lymfeknuderne i aksillærregionen oftest påvirket, primært hos små børn. Axillær lymfadenitis er den mest alvorlige type komplikation. Deres udseende varierer over tid, oftest - under udviklingen af en lokal vaccinationsreaktion, det vil sige fra 1 til 4 måneder efter vaccinationen. Der kan også være en senere forstørrelse og suppuration af lymfeknuderne. Sygdommen begynder gradvist. Når barnet bades, er moderen opmærksom på forstørrelsen af lymfeknuden i venstre aksillærregion, nogle gange i supra- eller subclaviaregionen. Gradvist fortsætter lymfeknuden med at forstørres. Når man ser en læge, når lymfeknuden størrelsen af en bønne eller en hasselnød. Konsistensen af den berørte lymfeknude er i starten blød, elastisk, senere - tæt. Palpation af lymfeknuden er smertefri, huden over den er uændret eller let lyserød, den lokale temperatur er normal. Disse tegn gør det muligt for lægen, især i tilfælde af sene komplikationer, at korrekt bestemme sygdommens ætiologi.

Jo mindre barnet er, desto hurtigere udvikler de kliniske manifestationer sig: efter 1-2 måneder når lymfeknudens størrelse en valnød. I mangel af behandling opstår der en blødgøring i midten af lymfeknuden, hvilket hurtigt fører til total kasedannelse af lymfeknuden, gennembrud af kaseøse masser, dannelse af en fistel med moderat eller rigelig purulent udflåd. Som regel har barnet, selv med fistuløse former, især i sygdommens første måned, ingen klager, senere, i mangel af behandling, kan der udvikles symptomer på forgiftning (subfebril kropstemperatur, appetitløshed, sløvhed, irritabilitet, dårlig vægtøgning, anæmi, leverforstørrelse). Når behandlingen ordineres, forsvinder klagerne hurtigt: efter 2-2,5 uger.

For at udelukke diagnostiske fejl, på trods af det karakteristiske kliniske billede af lymfadenitis efter vaccination, anvendes laboratorieforskningsmetoder. I midten af det patologiske fokus, det vil sige på det sted, hvor lymfeknuderne er mest udtalte, punkteres, og indholdet udtages. De fremstillede udstrygninger er nødvendige til cytologiske og bakterioskopiske undersøgelser. Derudover undersøges punktatet i et sterilt reagensglas bakteriologisk (udsåning for uspecifik flora og tuberkulosemykobakterier).

• Under cytologisk undersøgelse af punkteringen detekteres leukocytter, ødelagte neutrofiler og kaseøse klumper i synsfeltet. Sidstnævnte bekræfter diagnosens rigtighed. Epiteloide celler ses sjældent.
• Bakterioskopisk undersøgelse af et smear ved hjælp af fluorescensmikroskopi afslører ofte et par syrefaste mykobakterier (BCG) i synsfeltet. Såning for uspecifik flora efter 5-6 dage giver et negativt resultat.
• MBT-dyrkning efter 2-3 måneder ledsages af vækst af mykobakterier. Typning bekræfter deres tilhørsforhold til BCG.

Et infiltrat dannes på vaccinestedet med suppuration i midten eller fravær af det, formationens størrelse er fra 15 til 30 mm. Større infiltrater er ekstremt sjældne. Forekomsten af et infiltrat kan kombineres med en reaktion af regionale lymfeknuder: de øges til 10 mm, deres konsistens er blød og elastisk. Med et gunstigt forløb aftager lymfeknudernes reaktion efter 2 uger fra behandlingsstart: de ophører enten med at være bestemt eller mindskes i størrelse. Diagnosen er ikke vanskelig, da infiltrater forekommer inden for 1 eller 2 måneder efter vaccination.

En kold byld (scrofuloderma) er en tumorlignende formation, huden ovenover er uændret eller har en lyserød farve, den lokale temperatur er ikke forhøjet, palpation er smertefri, og der bestemmes en fluktuation (blødgøring) i midten. En kold byld kombineres ofte med en reaktion i de aksillære lymfeknuder til venstre: de stiger til 10 mm og får en dejagtig konsistens. Sammen med kliniske manifestationer bekræftes diagnosens rigtighed ved laboratoriemetoder til at undersøge punktformen fra det sted, hvor bylden er størst blødgjort.

Ifølge vores data blev lymfadenitis registreret i 77,1% af tilfældene og forkølelsesbylder i 19,1% af børn med komplikationer efter vaccination på fødehospitalet. Hos børn med komplikationer efter vaccination på klinikken blev der fundet forkølelsesbylder i 63% af tilfældene og lymfadenitis i 37%. Det blev således konstateret, at komplikationer i form af forkølelsesbylder hos børn vaccineret på klinikken forekommer 3,3 gange oftere sammenlignet med dem, der er vaccineret på fødehospitaler. Når vi taler om forkølelsesbylder, mener vi en overtrædelse af vaccineteknikken, hvilket indikerer et lavere uddannelsesniveau for medicinsk personale på klinikkerne.

Hvis en kold byld ikke diagnosticeres rettidigt, åbner den sig spontant, og der dannes et sår i stedet.

Et sår som en type komplikation er karakteriseret ved betydelige dimensioner (fra 10 til 20-30 mm i diameter), dets kanter er undergravede, infiltrationen omkring er svagt udtrykt, hvilket adskiller det fra et infiltrat med sårdannelse i midten, bunden er dækket af rigelig purulent udflåd. Og i dette tilfælde forårsager diagnostikken ikke vanskeligheder. Undersøgelser ifølge ovenstående skema bekræfter sammenhængen mellem forekomsten af et sår og indgivelsen af en vaccine. Såning af sårets indhold til uspecifik flora giver ofte et negativt resultat, hvilket også bekræfter sygdommens ætiologi.

Keloidar (fra det græske ord keleis - tumor, eidos - type, lighed). Med hensyn til morfologiske og histokemiske egenskaber adskiller et keloidar, der udvikles efter BCG, sig ikke fra keloidvæv, der er udviklet spontant eller af andre årsager (normalt efter traume). Den førende cellulære form i bindevævet i keloidar er funktionelt aktive fibroblaster med et veludviklet granulært endoplasmatisk reticulum og lamellært kompleks. Årsagerne til udvikling af keloidvæv generelt og især på stedet for et postvaccinationsar er stadig ukendte. Der er dog faktorer, der prædisponerer for udviklingen af et keloidar: perioden med præpubertal og pubertalt udvikling af et barn, arvelig prædisposition (utilstrækkelig udvikling af bindevæv), traume, en lokal ikke-helende vaccinationsreaktion. Indflydelsen af selve BCG-vaccinen, der gives igen under revaccinationer, kan ikke udelukkes.

Keloidar findes som regel hos skolebørn efter revaccination og også (yderst sjældent) efter primærvaccination. Et keloidar er en tumorlignende formation af varierende størrelse, der hæver sig over hudniveau, er tæt og undertiden har en bruskagtig konsistens. Hovedsymptomet er tilstedeværelsen af kapillærer i keloidens tykkelse, som er tydeligt synlige under undersøgelsen. Arrets form er rund, elliptisk, undertiden stjerneformet. Arrets overflade er glat (blank). Farven varierer: fra lyserød, intens lyserød med et blåligt skær til brunlig. Ved diagnosticering af keloidar bør de skelnes fra hypertrofiske ar. Sidstnævnte hæver sig næsten ikke over hudniveau, er hvide eller let lyserøde i farven, deres overflade er ujævn, og et netværk af kapillærer er aldrig synligt i tykkelsen. Derudover hjælper udviklingsdynamikken med at stille en korrekt diagnose.

• Et keloidar vokser normalt langsomt, men kontinuerligt, ledsaget af kløe i omgivelserne.
• Et hypertrofisk ar forårsager ikke kløe og opløses gradvist.

Under observationen bør lægen finde ud af, om keloidarret vokser eller ej, da væksten af keloider i 2-5% af tilfældene stopper af sig selv. Størrelsen af disse ar overstiger ikke 10 mm i diameter. Svaret på dette spørgsmål kan kun gives ved at observere barnet og teenageren i 2 år efter BCG-revaccination. Hvis et ikke-voksende keloidar diagnosticeres, fjernes patienten fra apotekets register tidligst 2 år efter opdagelsen. Keloider vokser langsomt. I løbet af et år øges arret med 2-5 mm. Gradvist opstår en følelse af kløe i dets område. Jo længere keloidarret eksisterer uden at blive diagnosticeret i tide, desto mere udtalt er følelsen af kløe. Senere slutter ubehagelige smertefornemmelser, der spreder sig til skulderen, sig til kløen.

BCG-ostitis. Halthed og modvilje mod at gå er de tidligste manifestationer af sygdommen. Akut debut er forbundet med et gennembrud af en asymptomatisk knoglelæsion i ledhulen. Når leddet er påvirket, registreres hævelse, udglatning af konturer, lokal stigning i hudtemperatur uden hyperæmi ("hvid tumor") med stivhed og atrofi af lemmernes muskler, øget lokal smerte under palpation og aksial belastning, begrænsning af bevægelsesområdet. Effusion i ledhulen er mulig (bestemt af tilstedeværelsen af fluktuationer, ballottering af knæskallen, tvungen lemposition) samt gangforstyrrelser. Ved fremskreden skade udvikles ledkontraktur, septiske abscesser og fistler. Den generelle tilstand forværres, og der ses en moderat stigning i kropstemperaturen.

Hvis der er mistanke om BCG-osteitis, udføres der desuden røntgenbilleder af det berørte område i to projektioner eller en CT-scanning, som gør det muligt at identificere karakteristiske tegn på patologi: regional osteoporose, knoglesvind, destruktionsfokus i de epimetafysære områder af lange rørformede knogler med skygger af tætte indeslutninger, sekvestrering, kontaktdestruktion af ledflader, indsnævring af ledrummet, komprimering af skyggerne af blødt væv i leddene. Det er også nødvendigt at udføre en røntgenundersøgelse af alle familiemedlemmer, herunder ikke kun patientens mor og far, men også bedsteforældre og andre slægtninge, der har været i kontakt med barnet.

Generaliseret BCG-itis er den mest alvorlige komplikation ved BCG-vaccination og forekommer hos nyfødte med immundefekttilstande. Udenlandske forfattere angiver hyppigheden af generaliseret BCG-itis som 0,06-1,56 pr. 1 million vaccinerede. Disse sjældne komplikationer efter vaccination, der er forbundet med spredning og generalisering af BCG-infektion og ledsaget af skader på forskellige grupper af lymfeknuder, hud og bevægeapparatet, forekommer som en alvorlig generel sygdom med polymorfe kliniske symptomer forårsaget af tuberkuløs skade på forskellige organer og systemer. Obduktion afslører miliære tuberkler og foci af kaseøs nekrose, hvorfra det er muligt at isolere mykobakterier af BCG-vaccinestammen, såvel som purulente foci i leveren og andre organer. Det er blevet bevist, at sådanne komplikationer forekommer hos børn med immundefekttilstande.

Behandling af komplikationer efter vaccination (undtagen generaliserede) anbefales ambulant under tilsyn af en læge. Indlæggelse af et barn på enten et tuberkulosehospital eller et almindeligt hospital er uønsket. I mangel af en pædiatrisk læge (barnet kommer fra en landsby eller et distrikt, hvor der ikke er en specialist), kan barnet indlægges, helst i en kasse på et almindeligt hospital. Uanset den identificerede komplikationstype skal lægen ordinere antibakterielle lægemidler mod tuberkulose. Antallet af lægemidler, deres dosis, kombination og administrationsvarighed kan dog være individuelt og afhænge af sværhedsgraden af manifestationen af typen af komplikation, barnets alder og barnets tolerance over for lægemidlerne. Alle børn med komplikationer efter vaccination mod tuberkulose observeres på apoteket i henhold til V-registreringsgruppen.