Hvad forårsager tuberkulose?

Den forårsagende agens for tuberkulose er Mycobacterium tuberculosis. Selvom "tæring" som sygdom var kendt i oldtiden, var der en lang og vedvarende meningskamp blandt forskellige forskere om sygdommens ætiologi, før den forårsagende agens for tuberkulose blev opdaget. Tuberkuloses smitsomme natur blev eksperimentelt bevist længe før den forårsagende agens for sygdommen blev opdaget. I 1865 inficerede den franske videnskabsmand Villemin kaniner med tuberkulose ved subkutant at injicere dem med væv fra berørte organer og ved at inhalere sprøjtet sputum fra tuberkulosepatienter.

I 1882 lykkedes det Robert Koch at opdage en bacille i tuberkulosefokus, da han farvede præparatet med methylenblåt, og opnå en renkultur af patogenet. Forskere har fastslået, at mykobakterier tuberkulose har høj resistens over for virkningerne af fysiske, kemiske og biologiske agenser. Mykobakterier tuberkulose, der befinder sig i gunstige forhold for deres udvikling, kan bevare levedygtighed og virulens i lang tid. De tolererer langvarig afkøling og tørring. I tør form, ved lave temperaturer, i mørke, i spildevand, lever mykobakterier tuberkulose i omkring 300 dage. I lig forbliver de i live i op til 160 dage, og under påvirkning af sollys dør de på bare 6-8 timer. Ifølge Yu.K. Ifølge Weisfeiler formerer tuberkulose-mykobakterien sig ved simpel tværgående deling under gunstige forhold, i andre tilfælde ved nedbrydning til korn. Således isolerede MB Ariel granulære og syreresistente former fra gamle forkalkede fokus, og i væggen af en hule (det mest aktive tuberkulosefokus) opdagede denne forfatter reproduktion ved simpel tværgående deling. I udviklingsprocessen kan tuberkulosemykobakterier ændre deres morfologiske egenskaber under påvirkning af miljøet.

Baseret på moderne data er der blevet skabt en hel doktrin om tuberkulosepatogenet, som har udvidet og på mange måder ændret forståelsen af dets rolle i sygdommens patogenese betydeligt. Tuberkulosepatogenet (ifølge moderne klassificering) tilhører ordenen Actinomycetales, familien Mycobacteriaceae, slægten Mycobacterium. Eksistensen af forskellige morfologiske former af tuberkulosemycobakterien og en bred vifte af variation i deres biologiske egenskaber er blevet bemærket.

Baseret på forskelle i biologiske egenskaber, især patogenicitet for mennesker og forskellige dyrearter, er der blevet differentieret mellem fire typer tuberkulosepatogener:

• M. tuberculosis, M. bovis - meget patogen for mennesker;
• M. avium forårsager sygdomme hos fugle og hvide mus;
• M. microti (Oxford-markmus-stamme) er den forårsagende agens for tuberkulose hos markmus.

M. tuberculosis og M. bovis kan forårsage sygdom hos både mennesker og mange dyrearter: kvæg, geder, får, heste, katte, hunde osv. Disse mykobakterier har en egenskab: syge dyr kan inficere mennesker, og omvendt. Tuberkulose i åndedrætsorganerne hos børn er oftest forårsaget af arten M. tuberculosis. Infektion af børn med bovine mykobakterier forekommer hovedsageligt ved indtagelse af rå mælk fra syge dyr.

Sygdommen udvikler sig som følge af en kompleks interaktion mellem mikrobielle faktorer og makroorganismer under visse sociale og miljømæssige forhold. Sociale faktorer er særligt vigtige i udviklingen af tuberkulose. Under visse forhold trænger det forårsagende agens til tuberkulose ind i barnets krop på forskellige måder. Indgangspunkterne for infektion er oftest mundslimhinden, mandlerne og sjældnere andre organer. Derfor har det primære fokus for inflammation forskellige lokaliseringer. Intrauterin infektion med tuberkulose er også mulig ved specifik skade på moderkagen på baggrund af udbredt tuberkulose hos gravide kvinder eller under fødslen ved indtagelse af inficeret fostervand. Huden er det organ, der er sværest at inficere med tuberkulose. Mykobakterier kan kun trænge ind i lymfebanerne gennem beskadigede områder af huden. Sådanne tilfælde af infektion er blevet beskrevet hos sundhedspersonale under obduktioner af personer, der er døde af tuberkulose. Mykobakterieinfektion er mulig ved brug af dårligt steriliserede instrumenter (inokuleret primær tuberkulose). I 1955 undersøgte R. Radanov helbredet hos 11 sådanne børn i Plovdiv (Bulgarien) efter intramuskulær administration af benzylpenicillin ved hjælp af dårligt steriliserede genanvendelige sprøjter, der tidligere var blevet brugt til at administrere anti-tuberkulosevaccinen. I 1985 blev 21 nyfødte på Orenburgs fødeklinik smittet med tuberkulose, da immunoglobulin blev administreret med sprøjter, der var blevet brugt til at injicere et barn med medfødt tuberkulose. Hos de fleste børn udviklede der sig 3-4 uger efter administrationen af lægemidlet et infiltrat med skader på de regionale inguinale lymfeknuder på injektionsstedet på ballen, svarende til et typisk primært tuberkulosekompleks. Nogle børn oplevede lymfohæmatogen spredning, hvilket førte til udvikling af miliær tuberkulose.

Primær infektion ledsages oftest af udviklingen af et fokus i de intrathorakale lymfeknuder og lunger. Mykobakterier forårsager udviklingen af et nekrotisk fokus, omkring hvilket en inflammatorisk proces opstår: migration af leukocytter, ophobning af epithelioide celler, kæmpe Pirogov-Langhans-celler og lymfocytter. Således dannes et epithelioidt tuberkel med et nekrotisk center. En zone med uspecifik inflammation opstår langs periferien af dette specifikke område. Den omvendte udvikling af et tuberkuløst tuberkel kan ledsages af fuldstændig resorption, men fibrøs transformation og forkalkning forekommer ofte. Et sådant resultat betragtes ikke som fuldstændig heling, da forkalkninger ofte indeholder levende tuberkulosemykobakterier. Under ugunstige forhold, især i tilfælde af ujævn forkalkning, kan fokus blive en kilde til forværring af sygdommen. Uspecifikke eller paraspecifikke vævsprocesser er karakteriseret ved diffus og nodulær makrofagreaktion, histiocytisk-lymfocytisk infiltration, uspecifik vaskulitis, fibrinoidnekrose, der udvikler sig i lunger, lymfeknuder, hjerte, nyrer, lever, endokrine kirtler, synovialmembraner, nervesystem og fører til udvikling af sklerose.

Allerede i de tidlige stadier af primær tuberkulose lider det neuroendokrine system, hvilket fører til dybtgående funktionelle skift, der forværrer forstyrrelsen af kroppens fysiologiske processer. Forekomsten af sekundær (efter primær) tuberkulose er mulig både som følge af superinfektion (eksogen rute) og som følge af reaktivering af gamle foci - resterne af primær tuberkulose (endogen rute). Spørgsmålet om den endogene og eksogene spredningsrute for sekundær tuberkulose kan ikke entydigt afklares. I nogle tilfælde har begge ruter en vis betydning for sygdommens forekomst. Ved gentagen eksogen infektion skabes betingelser for forværring og progression af tuberkuloseprocessen. Ved massiv reinfektion er spredning af mykobakterier og dannelse af flere foci i lungerne og andre organer mulig.

Det morfologiske udtryk for primær tuberkulose er det primære tuberkulosekompleks, der består af tre komponenter:

• læsionen i organet - den primære læsion;
• tuberkuløs betændelse i de drænende lymfekar - lymfangitis;
• tuberkuløs betændelse i regionale lymfeknuder - lymfadenitis.

Ved luftbåren infektion i lungerne opstår det primære tuberkulosefokus (affektion) subpleuralt i de bedst beluftede segmenter, oftest højre lunge - III, VIII, IX, X (især ofte i segment III). Det er repræsenteret ved et fokus af ekssudativ inflammation, og ekssudatet undergår hurtigt nekrose. Der dannes et fokus af kaseøs lungebetændelse, omgivet af en zone med perifokal inflammation. Affektens størrelse varierer: nogle gange er det alveolitis, der næsten ikke er synlig mikroskopisk, men oftere dækker inflammationen en acinus eller en lobulus, sjældnere et segment og i meget sjældne tilfælde hele lappen. Pleura involveres konstant i den inflammatoriske proces med udvikling af fibrinøs eller serøs-fibrinøs pleuritis.

Meget hurtigt spreder den specifikke inflammatoriske proces sig til lymfekarrene ved siden af primærfokus - tuberkuløs lymfangitis udvikler sig. Det er repræsenteret ved lymfostase og dannelsen af tuberkuløse knolde i det perivaskulære ødematøse væv langs lymfekarrene. En sti dannes fra primærtfokus til de basale lymfeknuder.

Ved fordøjelsesinfektion udvikles det primære tuberkulosekompleks i tarmen og består også af tre komponenter. I lymfoidvævet i den nedre del af jejunum og cecum dannes tuberkuløse tuberkler med nekrose og efterfølgende dannelse af et sår i slimhinden, hvilket betragtes som den primære effekt. Derefter opstår tuberkuløs lymfangitis med forekomst af tuberkler langs lymfekarrene og kaseøs lymfadenitis i de regionale lymfeknuder som den primære effekt.

Der er tre mulige forløb af primær tuberkulose:

• dæmpning af primær tuberkulose og heling af foci af det primære kompleks;
• progression af primær tuberkulose med generalisering af processen;
• kronisk forløb (kronisk igangværende primær tuberkulose).

Teoretiske og metodologiske fremskridt inden for immunologi har gjort det muligt for forskere at karakterisere systemiske og lokale ændringer i immunologisk reaktivitet i tuberkuloseprocessen ret fuldstændigt. Primær tuberkuloseinfektion forårsager immunologisk omstrukturering - kroppen bliver følsom over for tuberkulin, og der udvikles forsinket tuberkulinhypersensitivitet. Det er nu anerkendt, at forsinket hypersensitivitet, hovedkomponenten i det cellulære immunrespons, er den ledende faktor i immunmekanismerne ved tuberkulose.

Resultatet af mødet mellem mycobacterium tuberculosis og en makroorganisme afhænger af infektionens massivitet, infektionens virulens samt organismens immunsystems tilstand og dens naturlige modstandskraft. I de fleste tilfælde hæmmes væksten af mycobacterium under primær infektion, og de ødelægges. Mycobacterium tuberculosis er en fakultativ intracellulær parasit; i kroppen er den hovedsageligt placeret i makrofagernes fagosomer. Kompleksiteten af mycobacterium tuberculosis' antigene struktur (over 100 antigene strukturer er blevet identificeret) og ændringen i dens sammensætning gennem hele livscyklussen gør det muligt for mycobacterium at tilpasse sig effektivt til sameksistens med cellerne i værtsorganismens immunsystem, til et langt ophold i organismen med en ændring i faserne af ekstra- og intracellulær parasitisme. Mycobacterium tilpasser sig ikke kun til sameksistens med immunsystemets celler, men har også en negativ effekt på det. Det er blevet fastslået, at tuberculosis-mycobacterium syntetiserer et enzym, der hæmmer fusionen af fagosomer med lysosomer. Mykobakteriers evne til at reducere ekspressionen af antigener fra HLA-systemets 1. og 2. klasse og reducere cellulære elementers adhæsive og proliferative egenskaber er blevet afsløret.

Den kliniske periode med primær tuberkuloseinfektion varer 6-12 måneder fra det øjeblik, man får tuberkulose, og i denne periode er risikoen for at udvikle sygdommen højest. Der skelnes normalt mellem en asymptomatisk præallergisk periode - tiden fra tuberkulosemykobakterier trænger ind i barnets krop, indtil der opstår en positiv tuberkulinreaktion (6-8 uger i gennemsnit), samt en vending i tuberkulinreaktioner - overgangen fra en negativ reaktion til en positiv. Derefter bestemmes forholdet mellem mikro- og makroorganismen af mange faktorer, hvoraf den vigtigste er barnets kropstilstand.