Pyelonefritis hos børn

Pyelonefritis hos børn er et særligt tilfælde af urinvejsinfektion (UVI). Fælles for alle UVI'er er vækst og reproduktion af bakterier i urinvejene.

Urinvejsinfektioner er den næstmest almindelige sygdom efter infektiøse luftvejssygdomme. Omkring 20 % af kvinder lider af dem mindst én gang i deres liv. Sygdommen vender ofte tilbage (mere end 50 % af tilfældene hos piger og omkring 30 % hos drenge). Urinvejsinfektioner kendetegnes ved skader på:

• nedre urinveje - blærebetændelse, urethritis;
• øvre - pyelonefritis.

Pyelonefritis er en uspecifik akut eller kronisk mikrobiel inflammation i epitelet i nyrebækkenet og calycealsystemet samt interstitiet i nyrerne med sekundær involvering af tubuli, blod og lymfekar i processen.

Pyelonefritis hos børn er den mest alvorlige type urinvejsinfektion ifølge prognosen; det kræver rettidig diagnose og tilstrækkelig behandling, da der er risiko for sklerose og udvikling af alvorlige komplikationer (nyresvigt, arteriel hypertension), når det nyreinterstitium er involveret i den inflammatoriske proces.

Det er vanskeligt at bestemme den sande andel af pyelonefritis hos børn i strukturen af alle urinvejsinfektioner, da det er umuligt at bestemme lokaliseringen af den inflammatoriske proces nøjagtigt hos næsten en fjerdedel af patienterne. Pyelonefritis, ligesom urinvejsinfektioner generelt, forekommer i alle aldersgrupper: i de første 3 måneder af livet er det mere almindeligt hos drenge, og i en ældre alder er det cirka 6 gange mere almindeligt hos kvinder. Dette skyldes de strukturelle træk ved det kvindelige kønsorganssystem, der muliggør let kolonisering af urinrøret af mikroorganismer og den stigende spredning af infektion: nærheden af urinrørets ydre åbning til anus og vagina, dens korte længde og relativt store diameter samt den ejendommelige rotationsbevægelse af urin i den.

Forekomsten af pyelonefritis er karakteriseret ved tre alderstoppe:

• tidlig barndom (op til ca. 3 år) - forekomsten af urinvejsinfektioner når 12%;
• ung alder (18-30 år) - mest kvinder lider, sygdommen opstår ofte under graviditet;
• gammel og senil alder (over 70 år) - forekomsten af sygdom hos mænd stiger, hvilket er forbundet med en større forekomst af prostatapatologi, samt med en stigning i hyppigheden af kroniske sygdomme - risikofaktorer (diabetes mellitus, gigt).

Pyelonefritis, der opstår i den tidlige barndom, bliver ofte kronisk og forværres i puberteten, i begyndelsen af seksuel aktivitet, under graviditet eller efter fødslen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager til pyelonefritis hos børn

Pyelonefritis hos børn er en uspecifik infektionssygdom, dvs. den er ikke karakteriseret ved nogen specifik patogen. I de fleste tilfælde er den forårsaget af gramnegative bakterier; normalt påvises én type i urinen (tilstedeværelsen af flere indikerer oftest en overtrædelse af urinopsamlingsteknikken).

Escherichia coli (de såkaldte uropatogene stammer - 01, 02, 04, 06, 075) - i 50-90% af tilfældene.

Anden tarmmikroflora (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - sjældnere. Blandt Proteus-stammerne er de mest patogene P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (de påvises hos ca. 8% af børn med pyelonefritis). Enterococcus og K. pneumoniae påvises med omtrent samme hyppighed, og Enterobacter og S. aeruginosa - i 5-6% af tilfældene (desudover forårsager dette patogen vedvarende former for pyelonefritis, det påvises ofte i urinen hos personer, der har gennemgået kirurgi i urinvejene). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens er typiske patogener for nosokomielle former af sygdommen. Gram-positive bakterier - Staphylococcus epidermidis og aureus, Enterococcus - findes kun hos 3-4% af patienter med PN. I betragtning af ovenstående antages det, at pyelonefritis er forårsaget af gramnegative bakterier, når der empirisk ordineres behandling.

Svampeinfektion i pyelonefritis (f.eks. forårsaget af Candida albicans) er meget sjælden og forekommer hovedsageligt hos personer med immundefekttilstande. Ikke-colibacillær pyelonefritis forekommer hovedsageligt hos børn med store anatomiske abnormiteter i urinvejene eller efter urologiske operationer, kateterisering af blæren eller urinlederne. I sådanne tilfælde findes betegnelsen "kompliceret" eller "problematisk" urinvejsinfektion. Således spiller autoinfektion med en overvægt af tarmmikrofloraen en ledende rolle i sygdommens udvikling, sjældnere pyogen kokalinfektion fra nærliggende eller fjerne inflammatoriske foci.

Trods den brede vifte af mikroorganismer, der er i stand til at deltage i udviklingen af den inflammatoriske proces i nyrerne, er mekanismen for bakteriers virkning på urinvejsorganerne blevet mest undersøgt i relation til E. coli. Dens patogenicitet er hovedsageligt forbundet med K- og O-antigener, såvel som med P-fimbrier.

• K-antigen (kapselformet) forhindrer, på grund af tilstedeværelsen af en anionisk gruppe, effektiv fagocytose, har lav immunogenicitet og genkendes derfor dårligt af forsvarssystemet (disse faktorer bidrager til bakteriers langsigtede eksistens i kroppen).
• O-antigen er en del af cellevæggen, har endotoksinegenskaber og fremmer mikroorganismers adhæsion.
• P-fimbrier er de tyndeste mobile tråde med specielle adhæsinmolekyler. Med deres hjælp binder bakterier sig til glycolipidreceptorer i epitelceller, hvilket gør det muligt for dem at trænge ind i de øvre urinveje selv uden vesicoureteral refluks (for eksempel E. coli med
• P-fimbriae findes hos 94% af patienter med påvist pyelonefritis og kun hos 19% med blærebetændelse.

Derudover bestemmes mikroorganismens virulens af ikke-fimbrielle adhæsionsfaktorer (fremme den stigende bakterielle penetrationsvej), hæmolysin (forårsager hæmolyse af erytrocytter, fremmer væksten af bakteriekolonien), flageller (sikrer bakteriers mobilitet, spiller en vigtig rolle i udviklingen af hospitalsinfektioner i urinvejene, især i forbindelse med kateterisering af blæren) og bakteriel glykokalyx.

En undersøgelse af forholdet mellem E. coli-patogenicitetsfaktorer og forløbet af urinvejsinfektion hos børn viste, at bakterier med flere patogenicitetsfaktorer påvises signifikant oftere ved pyelonefritis hos børn (i 88 % af tilfældene) end ved blærebetændelse og asymptomatisk bakteriuri (i henholdsvis 60 og 55 %). Akut pyelonefritis forårsages af forskellige stammer af E. coli, og kronisk tilbagevendende pyelonefritis forårsages hovedsageligt af serogrupperne 0b og 02.

Bakterier, der kan overleve i menneskekroppen i lang tid, er karakteriseret ved følgende egenskaber:

• antilysozymaktivitet - evnen til at inaktivere lysozym (findes i alle typer enterobakterier og E. coli, samt i 78,5% af Proteus-stammer);
• anti-interferonaktivitet - evnen til at inaktivere bakteriedræbende leukocytinterferoner;
• antikomplementær aktivitet - evnen til at inaktivere komplement.

Derudover producerer en række mikroorganismer beta-laktamaser, som ødelægger mange antibiotika (især penicilliner, første og anden generations cefalosporiner).

Ved undersøgelse af patogeniciteten af mikroorganismer isoleret i forskellige former for urinvejsinfektioner blev det konstateret, at børn med forbigående bakteriuri har lavvirulente bakterier i urinen, mens børn med forbigående bakteriuri har meget virulente bakterier.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hvordan udvikler pyelonefritis sig hos et barn?

De vigtigste ruter for infektionsindtrængning i nyrerne er:

• hæmatogen - observeret i sjældne tilfælde (oftere hos nyfødte med sepsis forårsaget af Staphylococcus aureus, sjældnere hos ældre børn på baggrund af systemiske infektioner med bakteriæmi), er udviklingen af embolisk nefritis (apostematøs eller renal karbunkel) mulig, når cirkulerende mikroorganismer tilbageholdes i glomeruli og fører til dannelsen af abscesser i cortex;
• stigende - hoved.

Normalt er urinvejene sterile, med undtagelse af den distale urinrør. Kolonisering af slimhinden i de nedre urinveje forhindres af en række faktorer:

• hydrodynamisk beskyttelse (regelmæssig og fuldstændig tømning af blæren) - mekanisk fjernelse af bakterier;
• glykoproteiner, der forhindrer bakterier i at sætte sig fast på slimhinden (uromucoid, som reagerer med E. coli fimbriae);
• humoral og cellulær immunitet (IgA, IgG, neutrofiler og makrofager);
• lav urin-pH og udsving i dens osmolaritet.

Hos drenge i puberteten spiller prostatas sekretion, som har bakteriostatiske egenskaber, også en beskyttende rolle.

Forbigående forstyrrelse af lokale beskyttelsesfaktorer kan være en konsekvens af mikrocirkulationsdefekter i blærevæggen under hypotermi eller efter en akut respiratorisk virusinfektion. Ved neurogen dysfunktion af blæren forstyrrer ophobning af resturin den hydrodynamiske beskyttelse og fremmer bakteriers binding til slimhinden i blæren og urinlederne.

Kilderne til bakterier, der kommer ind i urinvejene, er tyktarmen, vaginaen eller forhuden, så risikoen for pyelonefritis hos børn øges med intestinal dysbakteriose og inflammatoriske sygdomme i de ydre kønsorganer. Antibiotikabehandling (for eksempel mod luftvejsinfektioner) kan ikke kun føre til intestinal dysbakteriose, men også til en ændring i sammensætningen af den vaginale eller forhudens mikroflora: til undertrykkelse af saprofytiske stammer og forekomsten af uropatogene bakterier. Forstoppelse prædisponerer også for en krænkelse af tarmbiocenosen hos et barn.

En vigtig rolle i udviklingen af pyelonefritis hos børn spilles af:

• Den oprindeligt eksisterende obstruktion af urinudstrømningen er mekanisk (medfødt - hydronefrose, urinrørsklap; erhvervet - urolithiasis eller dysmetabolisk nefropati med krystalluri, hvilket fører til mikroobstruktion på tubuliniveau, selv uden stendannelse) eller funktionel (neurogen dysfunktion af blæren);
• Vesicoureteral refluks (VPR) er en retrograd strøm af urin ind i de øvre urinveje på grund af svigt i den vesicoureterale overgang.

Risikofaktorer for udvikling af pyelonefritis hos børn omfatter således anatomiske abnormiteter i urinvejene, PLR, metaboliske forstyrrelser (primært vedvarende oxalat- eller uratkrystalluri), urolithiasis og blæredysfunktion.

For udviklingen af en mikrobiel inflammatorisk proces i nyrerne er kroppens immunsystems tilstand dog, udover de nævnte faktorer, vigtig. Det er blevet fastslået, at forekomsten af urinvejsinfektioner fremmes af en mangel på sekretorisk IgA, samt ændringer i vaginal pH, forstyrret hormonprofil, nylige infektioner og forgiftninger. Hos børn, der har haft urinvejsinfektioner i nyfødtperioden, opdages ofte samtidige purulent-inflammatoriske sygdomme, intestinal dysbakteriose, hypoksisk encefalopati og tegn på morfofunktionel umodenhed. Hyppige akutte respiratoriske virusinfektioner, rakitis, atopisk dermatitis, jernmangelanæmi og intestinal dysbakteriose er typiske for børn, der har udviklet pyelonefritis i alderen 1 måned til 3 år.

I udviklingen af pyelonefritis med en stigende penetrationsvej for patogenet skelnes der mellem flere stadier. I starten inficeres de distale dele af urinrøret. Senere spredes infektionen til blæren, hvorfra bakterierne trænger ind i nyrebækkenet og nyrevævet (i høj grad på grund af PLR) og koloniserer dem. Mikroorganismer, der har trængt ind i nyreparenkym, forårsager en inflammatorisk proces (det afhænger i høj grad af kroppens immunsystems karakteristika). I denne proces kan følgende punkter skelnes:

• produktion af interleukin-1 af makrofager og monocytter, hvilket danner en akutfaserespons;
• frigivelsen af lysosomale enzymer og superoxid fra fagocytter, som beskadiger nyrevæv (primært de mest strukturelt og funktionelt komplekse celler i det rørformede epitel);
• syntese af specifikke antistoffer i lymfocytiske infiltrater;
• produktion af serumimmunoglobuliner mod bakteriers O- og K-antigener;
• Sensibilisering af lymfocytter over for bakterielle antigener med øget proliferativ respons på dem.

Konsekvensen af ovenstående processer er en inflammatorisk reaktion (neutrofil infiltration med varierende grader af ekssudativ komponent er karakteristisk for de indledende stadier, og lymfohistiocytter dominerer i efterfølgende stadier). Eksperimentet viste, at der i de første timer efter bakteriers indtrængen i nyrerne forekommer processer svarende til dem i choklungen: aktivering af komplementkomponenter, hvilket fører til blodplade- og granulocytaggregering; cytolytisk vævsskade (direkte og medieret af inflammationsmediatorer). De beskrevne processer fører til iskæmisk nekrose af nyrevæv i de første 48 timer af sygdommen. Væv, der er beskadiget på denne måde, inficeres let med bakterier, og i sidste ende opstår mikroabscesser. Uden tilstrækkelig behandling falder den renale blodgennemstrømning, og volumenet af fungerende parenkym falder. I processens kroniske forløb, efterhånden som den skrider frem, bemærkes syntesen af "antirenale" antistoffer og dannelsen af specifikke T-dræbere, der er sensibiliseret over for nyrevæv. I sidste ende kan progressiv nefrondød føre til interstitiel sklerose og udvikling af kronisk nyresygdom (CKD).

Patologisk anatomi

Akut pyelonefritis hos børn kan forekomme i form af purulent eller serøs inflammation.

Purulent inflammation. Bakterier (oftest stafylokokker), der har trængt ind i nyrerne, finder gunstige betingelser for reproduktion i hypoxiske zoner. Produkterne af deres vitale aktivitet beskadiger det vaskulære endotel, der opstår trombedannelse, og inficerede tromber i cortexens kar forårsager infarkter med efterfølgende suppuration. Dannelsen af:

• flere små foci - apostematøs (pustulær) nefritis;
• store abscesser i ethvert område af cortex - nyrekarbunkel;
• perirenal byld - paranefritis.

Serøs inflammation (de fleste tilfælde af pyelonefritis) - ødem og leukocytinfiltration af interstitiet. Flerkernede celler findes i ødematøse områder og i tubuluslumen. Glomeruli er normalt uændrede. Inflammation påvirker nyrerne ujævnt, og de berørte områder kan støde op til normalt væv. Infiltrationszoner er hovedsageligt placeret omkring de samlende tubuli, selvom de nogle gange findes i cortex. Processen ender med ardannelse, hvilket gør det muligt at tale om irreversibiliteten af ændringer, selv ved akut pyelonefritis.

Kronisk pyelonefritis hos børn. Forandringerne er hovedsageligt repræsenteret ved ujævnt udtrykt mononukleær celleinfiltration og fokal sklerose af parenkymet. I løbet af eksacerbationsperioden findes ekssudat indeholdende multinukleære celler i interstitiet. Processen afsluttes ved atrofi af tubuli og deres erstatning med bindevæv. Ved kronisk pyelonefritis lider glomeruli også (hovedårsagen til deres iskæmi og død er vaskulær skade under inflammation i interstitiet).

Efterhånden som pyelonefritis udvikler sig, udvikles interstitiel sklerose, dvs. proliferation af bindevæv i interstitiet, hvilket også fører til ardannelse i glomeruli og et progressivt fald i nyrefunktionen. Et af hovedtegnene på pyelonefritis, som adskiller den fra andre tubulointerstitielle læsioner, er ændringer i epitelet i bægerbladene og bækkenet: tegn på akut (ødem, nedsat mikrocirkulation, neutrofilinfiltration) eller kronisk inflammation (lymfohistiocytisk infiltration, sklerose).

Symptomer på pyelonefritis hos børn

Da pyelonefritis hos børn er en infektionssygdom, er den karakteriseret ved følgende symptomer:

• generel infektiøs - stigning i kropstemperatur til 38 °C, kulderystelser, forgiftning (hovedpine, opkastning, appetitløshed), mulige smerter i muskler og led;
• lokal - hyppig smertefuld vandladning, når infektionen spredes stigende (når blærens slimhinde er involveret i den inflammatoriske proces), smerter i maven, siden og nedre ryg (de er forårsaget af strækning af nyrekapslen med parenkymødem).

I det første leveår dominerer generelle infektionssymptomer i det kliniske billede. Spædbørn med PN oplever ofte regurgitation og opkastning, appetitløshed, urolig afføring, lysegrå hud; tegn på neurotoksikose og meningeale symptomer kan optræde med høj feber. Ældre børn klager over mavesmerter i 2/3 af tilfældene, normalt i den periumbilicale region (udstrålende fra det syge organ til solar plexus). Smerten kan udstråle langs urinlederen til låret og lysken. Smertesyndromet er normalt mildt eller moderat, og dets forværring ses ved involvering af det perirenale væv i den inflammatoriske proces (ved relativt sjælden stafylokok-PN) eller ved nedsat urinudstrømning.

Forværring af kronisk pyelonefritis hos børn forekommer undertiden med sparsomme symptomer. I sidstnævnte tilfælde giver kun målrettet indsamling af anamnese os mulighed for at identificere klager over milde smerter i lænderegionen, episoder med "umotiveret" subfebril temperatur, latente vandladningsforstyrrelser (trang til at tvangsudløsning, lejlighedsvis enurese). Ofte er de eneste klager manifestationer af infektiøs asteni - bleg hud, øget træthed, nedsat appetit, hos små børn - vægttab og væksthæmning.

Ødemsyndrom er ikke typisk for pyelonefritis. Tværtimod ses der i perioder med eksacerbation undertiden tegn på ekssicose både på grund af væsketab på grund af feber og opkastning og på grund af et fald i nyrernes koncentrationsfunktion og polyuri. Ikke desto mindre er der undertiden mærkbar let pastøsitet i øjenlågene om morgenen (det opstår på grund af forstyrrelser i reguleringen af vand-elektrolytbalancen).

Arterieltrykket ved akut pyelonefritis ændrer sig ikke (i modsætning til akut glomerulonefritis, som ofte opstår med tiltagende arteriel hypertension). Arteriel hypertension (AH) er en ledsagende og komplikation primært til kronisk PN i tilfælde af nefrosklerose og progressiv nedgang i organfunktionen (i sådanne tilfælde er AH ofte persisterende og kan antage en malign karakter).

Generelt er symptomerne på pyelonefritis hos børn ikke særlig specifikke, og laboratoriesymptomer, især ændringer i den generelle urinanalyse og resultaterne af bakteriologisk undersøgelse, spiller en afgørende rolle i diagnosen.

Klassificering af pyelonefritis hos børn

Der findes ingen enkelt klassificering af PN, der anvendes på verdensplan. Ifølge klassificeringen fra 1980, der blev vedtaget i hjemmepædiatri, skelnes der mellem følgende former for pyelonefritis:

• primær;
• sekundær - udvikler sig på baggrund af eksisterende patologi i urinvejsorganerne (medfødte anomalier, neurogen dysfunktion af blæren, pyelonefritis), med metaboliske forstyrrelser med dannelse af krystaller eller sten i urinen (oxaluri, uraturi osv.), samt medfødte immundefekttilstande, sygdomme i det endokrine system. Udenlandske forskere skelner mellem obstruktiv og ikke-obstruktiv pyelonefritis hos børn.

Afhængigt af processens forløb skelnes der mellem:

• akut pyelonefritis hos børn;
• Kronisk pyelonefritis hos børn er en langvarig (længere end 6 måneder) eller tilbagevendende sygdom.

Desuden er eksacerbationer ved kronisk PN forårsaget af den samme bakteriestamme, og hvis en anden påvises, betragtes sygdommen som en gentagen episode af akut PN.

Faser af pyelonefritis:

• ved akut nyresvigt - peak, abate og remission;
• ved kronisk PN - eksacerbation, ufuldstændig (klinisk) remission (der er ingen kliniske og laboratoriemæssige tegn på inflammatorisk aktivitet, men der er ændringer i urinprøver) og fuldstændig (klinisk og laboratoriemæssig) remission (ingen ændringer i urinprøver).

Klassificeringen af enhver nyresygdom indeholder en karakteristik af dens funktionelle tilstand. Ved akut nyresvigt eller forværring af kronisk nyresvigt kan nyrefunktionen bevares, nogle gange observeres delvise forringelser (primært en ændring i koncentrationsevnen), og udvikling af akut eller kronisk nyresvigt er også mulig.

Klassificering af pyelonefritis (Studenikin M.Ya., 1980, suppleret af Maidannik VG, 2002)

Form for pyelonefritis	Flyde	Aktivitet	Nyrefunktion
Primær. Sekundær.	Akut. Kronisk.	Peak. Indsynkning. Ufuldstændig remission. Fuldstændig remission.	Bevaret. Partielle lidelser. ARF. CRF
Obstruktiv. Dysmetabolisk. Obstruktiv-metabolisk.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fjerne konsekvenser af pyelonefritis hos børn

Recidivraten for pyelonefritis hos piger i det næste år efter sygdommens debut er 30%, og ved 5 år - op til 50%. Hos drenge er denne sandsynlighed lavere - omkring 15%. Risikoen for recidiv af sygdommen stiger betydeligt med forsnævring af urinvejene eller med urodynamiske lidelser. Nefrosklerose forekommer hos 10-20% af patienter med nyresvigt (risikoen for dens udvikling afhænger direkte af hyppigheden af recidiv). Obstruktiv uropati eller refluks i sig selv kan føre til død af parenkym i den berørte nyre, og med tilføjelsen af pyelonefritis øges risikoen. Ifølge adskillige undersøgelser er det pyelonefritis hos børn på baggrund af grove medfødte misdannelser i urinvejene, der er hovedårsagen til udviklingen af terminal kronisk nyreinsufficiens. I tilfælde af ensidig skade kan nyreskade føre til udvikling af hypertension, men det samlede niveau af glomerulær filtration lider ikke, da kompenserende hypertrofi af det ubeskadigede organ udvikler sig (med bilateral skade er risikoen for at udvikle kronisk nyresvigt højere).

Børnelægen bør huske, at de fjerne konsekvenser af pyelonefritis - forhøjet blodtryk og kronisk nyresvigt - ikke nødvendigvis opstår i barndommen, men kan udvikle sig i voksenalderen (og hos unge og raske voksne). Kvinder med pyelonefritisk nefrosklerose har større risiko for at udvikle graviditetskomplikationer såsom forhøjet blodtryk og nefropati. Ifølge en række undersøgelser stiger risikoen for nefrosklerose med:

• urinvejsobstruktion;
• vesikoureteral refluks;
• hyppig tilbagefald af pyelonefritis;
• utilstrækkelig behandling af eksacerbationer.

Laboratorietegn på pyelonefritis hos børn

Bakteriel leukocyturi er det primære laboratoriesymptom på urinvejsinfektion (påvisning i urin af overvejende neutrofile leukocytter og bakterier). Hos de fleste patienter, under peak eller exacerbation af PN, afslører mikroskopisk undersøgelse af sediment >20 leukocytter pr. synsfelt, men der er ingen direkte sammenhæng mellem deres antal og sygdommens sværhedsgrad.

Proteinuri er enten fraværende eller insignifikant (<0,5-1 g/l). Ved pyelonefritis hos børn er det ikke forbundet med en krænkelse af glomerulærbarrierens permeabilitet, men er forårsaget af en forstyrrelse af proteinreabsorptionen i de proximale tubuli.

Erytrocyturi af varierende sværhedsgrad kan forekomme hos en række patienter, og årsagerne er forskellige:

• involvering af blærens slimhinde i den inflammatoriske proces;
• urolithiasis;
• forstyrrelse af blodudstrømningen fra de venøse plexuser og deres ruptur, som opstår som følge af kompression af nyrekarrene på højdepunktet af inflammationsaktivitet;
• unormal nyrestruktur (polycystisk sygdom, vaskulære anomalier);
• renal papilla nekrose.

Hæmaturi tjener ikke som et argument for at stille en diagnose af PN, men det tillader heller ikke en at afvise den (i sådanne tilfælde er yderligere undersøgelse nødvendig for at bestemme dens årsager).

Cylindruri er et inkonstant symptom: et lille antal hyaline eller leukocyt-afstøbninger detekteres.

Ændringer i urinens pH-værdi

Normalt kan urinens sure reaktion under en urinvejsinfektion ændre sig til en stærkt alkalisk reaktion. Imidlertid observeres et lignende skift også under andre tilstande: indtagelse af store mængder mejeriprodukter og planteprodukter, nyresvigt og skader på nyretubuli.

Et fald i urinens specifikke tyngdekraft er et typisk symptom på tubulær dysfunktion ved pyelonefritis hos børn (nedsat evne til osmotisk koncentration). Ved akut pyelonefritis hos børn er sådanne lidelser reversible, mens de ved kronisk pyelonefritis er persisterende og kan kombineres med andre tegn på tubulær dysfunktion (glukosuri på baggrund af normal glukosekoncentration i blodplasma, elektrolytforstyrrelser, metabolisk acidose).

Fuldstændig blodtælling

Pyelonefritis hos børn er karakteriseret ved inflammatoriske forandringer - neutrofil leukocytose og øget ESR, anæmi er mulig. Sværhedsgraden af disse lidelser svarer til sværhedsgraden af generelle infektiøse symptomer.

Biokemisk blodprøve

Dens ændringer (øget koncentration af C-reaktivt protein, seromucoid) afspejler også sværhedsgraden af den inflammatoriske reaktion. Tegn på nedsat nitrogenudskillende funktion i nyrerne ved akut pyelonefritis hos børn opdages sjældent, og ved kronisk pyelonefritis afhænger de af sværhedsgraden af nefrosklerose.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Undersøgelse af blodets syre-basebalance

Nogle gange bemærkes en tendens til metabolisk acidose - en manifestation af infektiøs toksikose og et tegn på nedsat renal tubulær funktion.

Ultralydsundersøgelse (ultralyd)

Når det udføres på patienter med PN, observeres der undertiden dilatation af nyrebækkenet, forgrovning af bækkenformen, heterogenitet i parenkymet med ardannelse (i sygdommens kroniske form). Forsinkede symptomer på pyelonefritis hos børn omfatter deformation af nyreformen og et fald i dens størrelse. I modsætning til glomerulonefritis er disse processer asymmetriske ved PN.

Under ekskretionsurografi observeres undertiden et fald i tonus i de øvre urinveje, udfladning og afrunding af hvælvingernes vinkler, indsnævring og forlængelse af bægerbladene. Når nyren er skrumpet, er dens konturer ujævne, dens størrelse reduceres, og parenkymet er tyndere. Det skal bemærkes, at disse ændringer er uspecifikke: de observeres også ved andre nefropatier. Hovedopgaven med visualiseringsmetoder ved undersøgelse af en patient med PN er at identificere mulige medfødte anomalier i urinsystemet som grundlag for sygdommens udvikling.

Ultralydsdopplerografi (USDG)

Undersøgelsen giver os mulighed for at identificere asymmetriske forstyrrelser i nyreblodgennemstrømningen under udviklingen af arforandringer i organerne.

Statisk nefroscintigrafi ved pyelonefritis gør det muligt at identificere områder med ikke-fungerende væv (ved akut sygdom er de indikerede ændringer reversible, og ved kronisk sygdom er de stabile). Påvisning af ujævne asymmetriske ændringer i nyreparenkym ved hjælp af ultralyds-Doppler-billeddannelse, nefroscintigrafi eller renografi ved PN er vigtig for differentialdiagnose og prognose.

Diagnose af pyelonefritis hos børn

"Pyelonefritis" er primært en laboratoriediagnose. Både patientens klager og de objektive undersøgelsesdata for PN er uspecifikke og kan være meget sparsomme. Ved indsamling af anamnese præciserer målrettede spørgsmål tilstedeværelsen af symptomer såsom temperaturstigninger uden katarrale symptomer, episoder med nedsat vandladning og smerter i maven og siden. Ved undersøgelsen er det nødvendigt at være opmærksom på:

• for tegn på forgiftning;
• på stigmaer af dysembryogenese (deres store antal, såvel som synlige anomalier af de ydre kønsorganer, indikerer en høj sandsynlighed for medfødte anomalier, herunder urinvejene);
• for inflammatoriske forandringer i de ydre kønsorganer (mulighed for opstigende infektion).

Hos børn med pyelonefritis kan der opstå smerter under abdominal palpation langs urinlederne eller under perkussion i costovertebralvinklen. Ovenstående symptomer er dog uspecifikke, og selv en fuldstændig mangel på fund under fysisk undersøgelse tillader ikke, at man afviser diagnosen, før der udføres en laboratorieundersøgelse.

Formålet med at undersøge en patient med mistanke om pyelonefritis:

• bekræfte urinvejsinfektion med en generel urinanalyse og bakteriologisk undersøgelse (dvs.
• identificere leukocyturi og bakteriuri, afklare deres sværhedsgrad og ændringer over tid);
• vurdere aktiviteten af den inflammatoriske proces - generelle og biokemiske blodprøver, bestemmelse af akutfaseinflammationsproteiner;
• vurder nyrefunktionen - bestem koncentrationen af urinstof og kreatinin i blodserum, udfør Zimnitsky-testen osv.;
• identificere faktorer, der prædisponerer for sygdommen - udføre visuelle undersøgelser af urinvejene, bestemmelse af udskillelse af salte i urinen, funktionelle undersøgelser af den nedre urinvej osv.

Obligatorisk liste over undersøgelser for personer med mistanke om pyelonefritis hos børn:

• generelle og kvantitative urinprøver (ifølge Kakovsky-Addis og/eller Nechiporenko), det er også tilrådeligt at udføre en undersøgelse af morfologien af urinsediment (uroleukocytogram) for at identificere den dominerende type leukocytter;
• bestemmelse af bakteriuri. En idé om dens tilstedeværelse kan gives ved kolorimetriske tests (med triphenyltetrazoliumchlorid, nitrit), baseret på detektion af metaboliske produkter fra multiplicerende bakterier; bakteriologisk undersøgelse, helst tre gange, er dog af største betydning. Hvis prøven tages under naturlig vandladning, betragtes detektion af >100.000 mikrobielle legemer i 1 ml urin som diagnostisk signifikant, og hvis det er under kateterisering eller suprapubisk punktering af blæren - et hvilket som helst antal af dem;
• biokemisk blodprøve, bestemmelse af kreatininclearance;
• Zimnitskys test;
• Ultralyd af nyrer og blære med bestemmelse af resturin.

Yderligere undersøgelsesmetoder (i henhold til individuelle indikationer):

• ekskretionsurografi - hvis der er mistanke om en nyreafvigelse baseret på ultralydsdata;
• cystografi - i situationer med høj sandsynlighed for at detektere PLR (akut pyelonefritis hos børn under 3 år; dilatation af nyrebækkenet ifølge ultralydsdata; tilbagevendende forløb af PN; klager over vedvarende dysuri);
• cystoskopi - udføres kun efter cystografi i tilfælde af vedvarende klager over dysuri, i tilfælde af PLR;
• yderligere undersøgelse af nyretubulifunktionen (urinudskillelse af ammoniak og titrerbare syrer, elektrolytter, tørfoder- og vandbelastningstest, bestemmelse af urinosmolaritet);
• funktionelle metoder til undersøgelse af den nedre urinvej (bestemmelse af vandladningsrytmen, uroflowmetri, cystomanometri osv.) udføres i tilfælde af vedvarende dysuri;
• bestemmelse af udskillelsen af salte i urin (oxalater, urater, fosfater, calcium) udføres, når store og aggregerede krystaller detekteres i den, eller når der detekteres nyresten;
• radionuklidundersøgelser (for at afklare graden af parenkymskade: scanning med 231-natriumiodhippurat; statisk nefroscintigrafi med 99mTc);
• bestemmelse af urinudskillelse af beta2-mikroglobulin, en markør for tubulær skade.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Differentialdiagnostik af pyelonefritis hos børn

På grund af den manglende specificitet af det kliniske billede af pyelonefritis hos børn er differentialdiagnostik i den indledende fase (før resultaterne af laboratorietests modtages) meget vanskelig. Mavesmerter i kombination med feber kræver ofte udelukkelse af akut kirurgisk patologi (oftest - akut blindtarmsbetændelse). Faktisk er det nødvendigt at udelukke pyelonefritis hos børn ved enhver feber uden tegn på luftvejsskade og i mangel af andre åbenlyse lokale symptomer.

Hvis der opdages ændringer i urinprøver, udføres differentialdiagnostik med de nedenfor anførte sygdomme.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Akut glomerulonefritis (AGN) med nefritisk syndrom

Leukocyturi er et almindeligt symptom på denne sygdom, men i typiske tilfælde er det ubetydeligt og kortvarigt. Nogle gange, især ved debut af abakteriel leukocytose (AGN), overstiger antallet af neutrofiler i urinen antallet af erytrocytter (mere end 20 celler i synsfeltet). Bakterier detekteres ikke i urinen (abakteriel leukocyturi). Typisk forsvinder leukocytter fra urinen hurtigere end normaliseringen af proteinkoncentrationen og ophør af hæmaturi. Feber og dysuri er mindre almindelige ved AGN end ved PN. Begge sygdomme er karakteriseret ved klager over mave- og lændesmerter, men i modsætning til pyelonefritis er AGN karakteriseret ved ødem og hypertension.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Abakteriel interstitiel nefritis (IN)

Immunskader på den tubulære basalmembran anses for at være den afgørende faktor i dens udvikling. Det forekommer af forskellige årsager - toksiske virkninger (medicin, tungmetaller, strålingsskader), metaboliske ændringer (nedsat urin- eller oxalsyremetabolisme) osv. Skader på renal interstitium udvikles både ved infektionssygdomme (viral hepatitis, infektiøs mononukleose, difteri, hæmoragisk feber) og ved leddegigt og gigt, hypertension, efter nyretransplantation. Ved IN er det kliniske billede også sparsomt og uspecifikt, karakteriseret ved ændringer i laboratorietests: leukocyturi og tegn på nedsat tubulær funktion. I modsætning til PN er der dog ingen bakterier i urinsedimentet, og lymfocytter og/eller eosinofiler dominerer.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Tuberkulose af nyrerne

I tilfælde af let, men vedvarende leukocyturi, der ikke aftager ved brug af standard antibakterielle lægemidler (især ved gentagne negative resultater af bakteriologisk undersøgelse af urin), bør ovennævnte sygdom udelukkes. Nyreskade er den mest almindelige ekstrapulmonale form for tuberkulose. For den, ligesom for nyresvigt, er klager over rygsmerter og dysuri, tegn på forgiftning, let proteinuri, ændringer i urinsediment (forekomst af leukocytter og et lille antal erytrocytter) karakteristiske. Differentialdiagnostik kompliceres af, at der i den tidlige (parenkymatøse) fase af sygdommen endnu ikke er specifikke radiologiske forandringer. For at stille en diagnose er en særlig urintest nødvendig for at bestemme mykobakterier tuberkulose (de påvises ikke ved standardmetoder).

Infektion i nedre urinveje (blærebetændelse)

Ifølge urinanalysebilledet og data fra den bakteriologiske undersøgelse er sygdommene praktisk talt identiske. Selvom tilgangene til deres behandling stort set er ens, er differentialdiagnostik nødvendig for først at bestemme varigheden og intensiteten af antibakteriel behandling og for det andet for at afklare prognosen (ved blærebetændelse er der ingen risiko for skade på nyrevævet). Akutte sygdomme kan skelnes ved det kliniske billede: ved blærebetændelse er den primære klage dysuri i fravær eller let udtryk for generelle infektionssymptomer (blærens epitel har praktisk talt ingen resorptionskapacitet), derfor får feber over 38 °C og en stigning i ESR på mere end 20 mm/t en til at tænke mere på pyelonefritis end på blærebetændelse. Yderligere argumenter for akut nyresvigt er klager over smerter i maven og lænden, forbigående forstyrrelser i nyrernes koncentrationsevne.

Ved kronisk urinvejsinfektion er det kliniske billede af begge sygdomme asymptomatisk, hvilket komplicerer deres genkendelse og skaber problemet med overdiagnosticering (enhver tilbagevendende infektion betragtes bestemt som kronisk pyelonefritis). Tegn på renal tubulær dysfunktion spiller en vigtig rolle i bestemmelsen af skadeniveauet. Ud over den almindelige Zimnitsky-test er loading-tests for koncentration og fortynding, bestemmelse af urinosmolaritet, udskillelse af ammoniak, titrerbare syrer og elektrolytter med urin indiceret til deres påvisning. En meget informativ, men dyr metode er bestemmelse af beta2-mikroglobulinindholdet i urin (dette protein reabsorberes normalt 99% af de proximale tubuli, og dets øgede udskillelse indikerer deres skade). Radionuklidundersøgelser er også indiceret til påvisning af fokale ændringer i nyreparenkym. Det skal bemærkes, at selv med en forholdsvis fuldstændig undersøgelse er det i næsten 25% af tilfældene vanskeligt at bestemme skadeniveauet nøjagtigt.

Inflammatoriske sygdomme i de ydre kønsorganer

Hos piger får selv betydelig leukocyturi (mere end 20 celler i synsfeltet), men uden feber, dysuri, mavesmerter og uden laboratorietegn på inflammation, altid en til at tro, at årsagen til ændringer i urinsedimentet er inflammation i de ydre kønsorganer. Når man bekræfter diagnosen vulvitis i sådanne tilfælde, er det tilrådeligt at ordinere lokal behandling og gentage urinprøven, efter at sygdomssymptomerne er forsvundet, og ikke at forhaste sig med at bruge antibakterielle lægemidler. Men med ovenstående klager, selv i tilfælde af åbenlys vulvitis, bør man ikke afvise muligheden for at udvikle en ascenderende infektion. Lignende taktikker er berettigede ved inflammatoriske processer i kønsorganerne hos drenge.

Behandling af pyelonefritis hos børn

Behandlingsmål

• Fjernelse af bakterier fra urinvejene.
• Lindring af kliniske symptomer (feber, forgiftning, dysuri).
• Korrektion af urodynamiske lidelser.
• Forebyggelse af komplikationer (nefrosklerose, hypertension, kronisk nyresvigt).

Behandling af pyelonefritis hos børn kan udføres både på hospital og ambulant. Absolutte indikationer for indlæggelse er patientens unge alder (under 2 år), alvorlig forgiftning, opkastning, symptomer på dehydrering, bakteriæmi og sepsis, svær smertesyndrom. I de fleste tilfælde er hovedårsagen til at indlægge en patient med pyelonefritis på hospitalet dog umuligheden af at foretage en korrekt undersøgelse hurtigt nok ambulant. Hvis en sådan mulighed er til stede, kan ældre børn med et moderat sygdomsforløb behandles derhjemme.

I perioden med aktiv pyelonefritis hos børn ordineres sengeleje eller en skånsom behandling (afhængigt af den generelle tilstand). Diætbehandling sigter mod at skåne det renale tubulære apparat - begrænsning af fødevarer, der indeholder overskydende protein og ekstraktstoffer, eksklusive syltede agurker, krydderier og eddike, salt højst 2-3 g / dag (på hospitalet - tabel nr. 5 ifølge Pevzner). Ved pyelonefritis (undtagen i individuelle tilfælde) er der ingen grund til at udelukke salt eller animalsk protein fra patientens kost. Det anbefales at drikke rigeligt med væske (50% mere end aldersnormen).

Den primære metode til behandling af pyelonefritis hos børn er antibakteriel terapi. Valget af lægemiddel afhænger af det isolerede patogen, patientens tilstands sværhedsgrad, alder, nyre- og leverfunktion, tidligere behandling osv. Bestemmelse af bakteriers følsomhed over for antibiotika i hvert enkelt tilfælde anses for ideelt, men i praksis ordineres behandlingen empirisk i de fleste tilfælde (i det mindste i den indledende fase) med klinisk udtrykt urinvejsinfektion. Det antages, at ved akut pyelonefritis, der opstår uden for hospitalet, er den mest sandsynlige patogen E. coli. Hvis sygdommen udviklede sig efter operation eller andre manipulationer i urinvejene, øges sandsynligheden for at isolere "problematiske" patogener (f.eks. Pseudomonas aeruginosa). Ved valg af lægemidler foretrækkes antibiotika med bakteriedræbende snarere end statisk virkning. Urin bør indsamles til bakteriologisk undersøgelse så tidligt som muligt, da bakteriuri forsvinder allerede på 2.-3. behandlingsdag med det korrekte valg af lægemiddel.

Ud over de generelle krav til et antibiotikum (dets effektivitet mod den mistænkte patogen og sikkerhed ved brug), skal lægemidlet ved behandling af pyelonefritis hos børn kunne akkumuleres i nyreparenkym i høje koncentrationer. Dette krav opfyldes af cefalosporiner af II-IV generationer, amoxicillin + clavulansyre, aminoglykosider og fluorquinoloner. Andre antibakterielle midler (nitrofurantoin; ikke-fluorerede quinoloner: nalidixinsyre, nitroxolin - 5-NOC; pipemidinsyre - palin; fosfomycin) udskilles fra kroppen med urin i forholdsvis høje koncentrationer, så de er effektive ved blærebetændelse, men de anvendes ikke som initial behandling af pyelonefritis hos børn. E. coli er resistent over for aminopenicilliner (ampicillin og amoxicillin), så de er uønskede som initiale terapimidler.

Til behandling af samfundserhvervet pyelonefritis betragtes førstevalgslægemidler således som "beskyttede" penicilliner (amoxicillin + clavulansyre - augmentin, amoxiclav), cephalosporiner af II-IV generation (cefuroxim - zinacef, cefoperazon - cefobid, ceftazidim - fortum osv.). Trods deres potentielle nefro- og ototoksicitet bevarer aminoglykosider (gentamicin, tobramycin) deres positioner, men brugen af disse lægemidler kræver overvågning af nyrefunktionen, hvilket kun er muligt på et hospital. Den nye generation af aminoglykosider - netilmicin - har lav toksicitet, men på grund af dens høje pris anvendes den sjældent. I alvorlige tilfælde af PN (kropstemperatur 39-40 °C, alvorlig forgiftning) administreres antibiotika først parenteralt, og når tilstanden forbedres, skiftes der til at tage lægemidlet fra samme gruppe parenteralt ("trinvis" terapi). I milde tilfælde, især hos ældre børn, er det muligt straks at ordinere et antibiotikum oralt. Hvis der ikke er klinisk eller laboratoriemæssig effekt af behandlingen inden for 3-4 dage, ændres lægemidlet.

Antibakterielle lægemidler som førstevalg til oral administration i ambulant behandling

Forberedelse	Daglig dosis, mg/kg	Brugshyppighed, én gang dagligt
Amoxicillin + clavulansyre	20-30	3
Cefixim	8	2
Ceftibuten40	9	2
Cefaclor	25	3
Cefuroxim	250-500	2
Cephalexin	25	4

Førstelinjeantibakterielle lægemidler til parenteral brug

Forberedelse	Daglig dosis, mg/kg	Brugshyppighed, én gang dagligt
Amoxicillin + clavulansyre	2-5	2
Ceftriaxon	50-80	1
Cefotaxim	150	4
Cefazolin	50	3
Gentamicin	2-5	2

Behandling af akut samfundserhvervet pyelonefritis hos børn

Børn under 3 år. Amoxicillin + clavulansyre, cephalosporin af anden eller tredje generation eller aminoglykosid ordineres. Antibiotikumet administreres parenteralt, indtil feberen forsvinder, hvorefter lægemidlet tages oralt. Den samlede behandlingsvarighed er op til 14 dage. Efter afslutningen af hovedkuren og før cystografi ordineres vedligeholdelsesbehandling med uroseptika. Cystografi udføres på alle patienter, uanset ultralydsdata, 2 måneder efter opnåelse af remission, da sandsynligheden for urinvejsobstruktion i en tidlig alder er meget høj. Urografi udføres i henhold til individuelle indikationer (mistanke om urinvejsobstruktion ifølge ultralydsdata).

Børn over 3 år. Amoxicillin + clavulansyre, cephalosporin II-III generation eller aminoglykosid ordineres. Ved svær almentilstand administreres antibiotikumet parenteralt med efterfølgende overgang til oral administration; ved mild tilstand er det tilladt at tage lægemidlet oralt med det samme. Hvis der ikke er ændringer i sonogrammer, afsluttes behandlingen efter 14 dage. Hvis ultralyd viser dilatation af nyrebækkenet, ordineres vedligeholdelsesbehandling med uroseptika efter afslutning af hovedkuren, indtil cystografi udføres (den udføres 2 måneder efter opnået remission). Urografi er indiceret, hvis der er mistanke om en nyreanomali baseret på ultralydsdata.

Vedligeholdelsesbehandling (taget én gang om aftenen):

• amoxicillin + clavulansyre - 10 mg/kg;
• co-trimoxazol [sulfamethoxazol + trimethoprim] - 2 mg/kg;
• furazidin (furagin) - 1 mg/kg.

Behandling af akut hospitalserhvervet pyelonefritis hos et barn

Der anvendes lægemidler, der er effektive mod Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella (aminoglykosider, især netilmicin; cephalosporiner af III-IV generation). Fluoroquinoloner (ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin), der er meget anvendt til behandling af voksne, har adskillige bivirkninger (herunder negative virkninger på bruskvækstzoner), så de ordineres til børn under 14 år i særlige tilfælde. I henhold til særlige indikationer anvendes også carbapenemer (meropenem, imipenem), piperacillin + tazobactam, ticarcillin + clavulansyre i alvorlige tilfælde.

Behandling med flere antibiotika er indiceret i tilfælde af:

• alvorligt septisk forløb af mikrobiel inflammation (apostematøs nefritis, renal carbuncle);
• alvorlig pyelonefritis forårsaget af mikrobielle forbindelser;
• overvindelse af mikroorganismers multipel resistens over for antibiotika, især i "problematiske" infektioner forårsaget af Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella og Citrobacter.

Følgende kombinationer af lægemidler anvendes:

• "beskyttede" penicilliner + aminoglykosider;
• cephalosporiner af III-IV generation + aminoglykosider;
• vancomycin + cefalosporiner af III-IV generation;
• vancomycin + amikacin.

Vancomycin ordineres hovedsageligt, når sygdommen er bekræftet at være af stafylokok- eller enterokok-oprindelse.

Behandling af forværring af kronisk pyelonefritis hos et barn udføres efter de samme principper som akut. I tilfælde af mild forværring kan den udføres ambulant med ordination af beskyttede penicilliner, tredjegenerations cefalosporiner pr. os. Efter eliminering af symptomer på forværring af kronisk, såvel som efter akut pyelonefritis, hvis obstruktion af urinvejene er diagnosticeret, er ordination af anti-tilbagefaldsbehandling i 4-6 uger eller mere (op til flere år) indikeret, og dens varighed bestemmes individuelt.

Normalisering af urodynamikken er det næstvigtigste punkt i behandlingen af pyelonefritis hos børn. For børn over 3 år anvendes et regime med tvungen vandladning med tømning af blæren hver 2.-3. time (uanset trangen). Ved obstruktiv pyelonefritis eller PLR udføres behandlingen i samarbejde med en urolog og kirurg (de beslutter om kateterisering af blæren, kirurgisk behandling). Ved neurogen blæredysfunktion (efter at have angivet dens type) udføres passende medicinsk og fysioterapeutisk behandling. Hvis der opdages sten, bestemmer de sammen med kirurgen indikationerne for deres kirurgiske fjernelse og korrigerer stofskifteforstyrrelser ved hjælp af kost, drikkeregime, medicin (pyridoxin, allopurinol, magnesium- og citratpræparater osv.).

Antioxidantbehandling er kontraindiceret i den akutte periode; den ordineres efter at procesaktiviteten er aftaget (5-7 dage efter starten af antibiotikabehandling). E-vitamin anvendes i en dosis på 1-2 mg/(kg/dag) eller beta-caroten, 1 dråbe pr. leveår i 4 uger.

Ved PN forekommer sekundær mitokondriel dysfunktion af tubulære epitelceller, derfor er administration af levocarnitin, riboflavin og liponsyre indiceret.

Immunkorrigerende terapi ordineres i henhold til strenge indikationer: svær PN hos små børn; purulente læsioner med multipel organsvigtsyndrom; vedvarende tilbagevendende obstruktiv PN; resistens over for antibiotikabehandling; usædvanlig sammensætning af patogener. Behandlingen udføres efter processens aktivitet er aftaget. Urovaxom, interferon alfa-2-præparater (Viferon, Reaferon), bifidobacteria bifidum + lysozym, lilla echinacea (immunal), likopid anvendes.

Fytoterapi udføres i perioder med remission. Ordinerede urter har antiinflammatoriske, antiseptiske og regenererende virkninger: persilleblade, nyrete, pileurtgræs (pileurt4), tyttebærblade osv.; samt færdiglavede præparater baseret på plantematerialer (phytolysin, canephron N). Det skal dog bemærkes, at effektiviteten af fytoterapi mod PN ikke er blevet bekræftet.

Sanatorium- og spabehandling er kun mulig med bevaret nyrefunktion og tidligst 3 måneder efter eliminering af eksacerbationssymptomer. Det udføres i lokale sanatorier eller resorts med mineralvand (Zheleznovodsk, Essentuki, Truskavets).

Ambulant observation og forebyggelse

Primære forebyggelsesforanstaltninger for pyelonefritis hos børn:

• regelmæssig tømning af blæren;
• regelmæssig afføring;
• tilstrækkeligt væskeindtag;
• hygiejne af de ydre kønsorganer, rettidig behandling af deres inflammatoriske sygdomme;
• Udførelse af ultralydsundersøgelse af urinvejene hos alle børn under et år for rettidig opdagelse og korrektion af anomalier. Lignende foranstaltninger er berettigede som en forebyggende foranstaltning mod forværring af pyelonefritis.

Alle børn, der har haft mindst ét anfald af urininkontinens, skal observeres af en nefrolog på apoteket i 3 år, og hvis der opdages obstruktion af urinvejene, eller sygdommen vender tilbage, så permanent.

Efter akut ikke-obstruktiv nyresvigt udføres urinprøver hver 10.-14. dag i de første 3 måneder, månedligt i op til et år og derefter kvartalsvis og efter tilstødende sygdomme. Blodtrykket overvåges ved hvert lægebesøg. Nyrefunktionen testes én gang om året (Zimnitsky-test og bestemmelse af serumkreatininkoncentration) og ultralyd af urinvejene. Seks måneder efter sygdommen tilrådes det at udføre statisk nefroscintrigrafi for at detektere mulige arforandringer i nyreparenkym.

Hvis pyelonefritis udvikler sig på baggrund af PLR, urinvejsobstruktion, observeres patienten i fællesskab af en nefrolog og urolog. I sådanne tilfælde gentages urografi og/eller cystografi, nefroscintigrafi, cystoskopi osv. ud over de ovennævnte undersøgelser (deres hyppighed bestemmes individuelt, men i gennemsnit - en gang hvert 1-2 år). Sådanne patienter og personer med pyelonefritis i en enkelt nyre er en risikogruppe for udvikling af kronisk nyrefibrillation (CRF), og de har brug for særlig omhyggelig og regelmæssig overvågning af organfunktionen. Hvis der registreres en progressiv forringelse, observeres patienterne yderligere sammen med hæmodialyse- og transplantationsspecialister.

En vigtig opgave for børnelægen er at uddanne patienten og dennes forældre. De bør gøres opmærksomme på vigtigheden af at overvåge regelmæssig tømning af blære og tarm, behovet for langvarig forebyggende behandling (selv med normale urinprøveresultater) og muligheden for en ugunstig prognose for pyelonefritis hos børn. Ud over ovenstående er det nødvendigt at forklare vigtigheden af regelmæssige urinprøver og registrering af deres resultater, samt rettidig genkendelse af symptomer på forværring og/eller progression af sygdommen.