Hvad forårsager pyelonefritis?

Årsager og patogenese af pyelonefritis

De mest almindelige årsager til pyelonefritis er repræsentanter for Entembacteriaceae-familien (gramnegative stave), hvoraf Escherichia coli tegner sig for omkring 80% (i akutte ukomplicerede tilfælde), sjældnere er det forårsagende agens Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. Ved kompliceret pyelonefritis falder hyppigheden af isolering af Escherichia coli kraftigt, betydningen af Proteus spp., Pseudomonas spp., andre gramnegative bakterier samt grampositive kokker øges: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; svampe. Cirka 20% af patienterne (især dem, der er indlagt på hospitalet og har et urinkateter) har mikrobielle forbindelser af to eller tre typer bakterier, ofte en kombination af Escherichia coli og Enterococcus faecalis. Følgende faktorer er vigtige for udviklingen af den inflammatoriske proces:

• type patogen;
• virulens;
• tilstedeværelsen af fimbrier;
• klæbeevne;
• evnen til at producere faktorer, der beskadiger urinvejenes epitel.

Mikroorganismers evne til at hæfte sig skyldes tilstedeværelsen af specialiserede organeller - fimbriae (pili), der tillader bakterier at hæfte sig til urinvejscellerne og bevæge sig mod urinstrømmen. Kapselantigener (K-Ag) hjælper med at undertrykke opsonisering, fagocytose og komplementafhængig bakteriedræbende aktivitet i blodet. Endoplasmatiske antigener (O-Ag) forårsager en endotoksisk effekt, der hjælper med at reducere den peristaltiske aktivitet i den glatte muskulatur i urinvejene op til dens fuldstændige blokade. Uropatogene stammer omfatter Escherichia coli-stammer med antigenerne 02, 06, 075, 04, 01. Serogrupperne 02 og 06 betragtes som de mest almindelige årsager til kronisk tilbagevendende pyelonefritis.

Infektionens vedvarende virkning fremmes af tilstedeværelsen af ikke-indkapslede former for patogener (L-former og protoplaster), som ikke detekteres under rutinemæssig urindyrkning, men bevarer patogene egenskaber og lægemiddelresistens. Under gunstige forhold kan de omdannes til aktive former. Faktorer, der understøtter bakteriernes vitale aktivitet, omfatter høj osmolaritet og koncentration af urinstof og ammoniumsalte i nyremedulla samt lav resistens i nyreparenkymet over for infektion.

De vigtigste ruter for infektion i nyrerne omfatter urogenital (ascendende) og hæmatogen (i nærvær af akut og kronisk infektion i kroppen: blindtarmsbetændelse, osteomyelitis, postpartuminfektion osv.). Lymfogen infektion i nyrerne er mulig på baggrund af akutte og kroniske tarminfektioner.

Forringet urodynamik på grund af organiske eller funktionelle ændringer, der hæmmer urinudstrømningen, skaber gunstige betingelser for introduktion og reproduktion af mikroorganismer, hvilket øger sandsynligheden for en inflammatorisk proces. Øget tryk i bækkenet og i bægerbladet fører til kompression og bristning af de tyndvæggede vener i bægerbladenes forniske zone med direkte infektion fra bækkenet ind i nyrens venøse leje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Risikofaktorer for pyelonefritis

Blandt risikofaktorerne er de mest betydningsfulde for udviklingen af pyelonefritis:

• refluks på forskellige niveauer (vesicoureteral, ureteropelvisk);
• blæredysfunktion ("neurogen blære");
• nyrestensygdom;
• urinvejstumorer;
• prostata adenom;
• nefroptose, dystopi og hypermobilitet i nyrerne;
• misdannelser i nyrerne og urinvejene (fordobling osv.);
• graviditet;
• diabetes mellitus;
• polycystisk nyresygdom.

Følgende risikofaktorer for pyelonefritis er ikke af ringe betydning:

• metaboliske forstyrrelser (calciumoxalat, urat, fosfatkrystalluri);
• instrumentelle undersøgelser af urinvejene;
• brug af lægemidler (sulfonamider, cytostatika osv.);
• eksponering for stråling, giftige, kemiske, fysiske (afkøling, traume) faktorer.

Hos unge kvinder lægges der særlig stor vægt på inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne, deflorationsblærebetændelse og gestationel pyelonefritis.

Pyelonefritis på grund af urinær refluks resulterer i hurtig og omfattende udskiftning af nyrevæv med bindevæv, hvilket bidrager til tab af nyrefunktion.

Patomorfologi af pyelonefritis

Nyreskade ved akut pyelonefritis er karakteriseret ved fokale tegn på betændelse i det interstitielle væv med ødelæggelse af tubuli:

• interstitielt stromalt ødem;
• neutrofil infiltration af nyremedulla;
• perivaskulær lymfohistiocytisk infiltration.

De mest karakteristiske tegn på kronisk pyelonefritis er:

• bindevævsvækster (ar);
• lymfoide og histiocytiske infiltrater i interstitiet;
• områder med tubulær ekspansion, hvoraf nogle er fyldt med kolloidale masser ("skjoldbruskkirtellignende" transformation af tubuli).

I de sene stadier er der skader på glomeruli og blodkar. Karakteristisk for massiv ødelægning af tubuli og deres erstatning med uspecifikt bindevæv. Nyrens overflade er ujævn, der er flere arforandringer. Cortex er tyndere og ujævn. Efter akut pyelonefritis skrumper nyrerne ikke, da udviklingen af arforandringer ikke er diffus, men fokal.

Det vigtigste tegn, der gør det muligt at differentiere pyelonefritis fra andre tubulointerstitielle nyrelæsioner, er den obligatoriske involvering af nyrebækkenet og -bækkene i den inflammatoriske proces.

Klassificering af pyelonefritis

Der skelnes mellem akut og kronisk, obstruktiv og ikke-obstruktiv pyelonefritis. Ifølge prævalens skelnes der mellem unilateral og bilateral pyelonefritis.

Akut pyelonefritis kan forekomme i form af en serøs (normalt) og purulent (apostematøs nefritis, karbunkel, nyreabces, nekrotisk papillitis) inflammatorisk proces.

Kronisk pyelonefritis er en træg, periodisk forværrende bakteriel inflammation, der fører til irreversible forandringer i nyrebækkenet og bægersystemet, efterfulgt af sklerose af parenkymet og krympning af nyrerne.

Ikke-obstruktiv pyelonefritis forekommer, i modsætning til obstruktiv pyelonefritis, uden forudgående strukturelle og funktionelle ændringer i nyrerne og urinvejene.

Obstruktiv pyelonefritis er altid forårsaget af faktorer, der forårsager okklusion (blokering) af de øvre urinveje (sten, blodpropper, inflammatorisk detritus, organisk indsnævring af urinlederen, refluks osv.), ledsaget af en krænkelse af urinpassagen.

Der er pyelonefritis i barndommen, graviditeten og den tidlige periode efter fødslen (gestationel pyelonefritis).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]