Pseudomembranøs colitis

Pseudomembranøs colitis er en specifik type diarré forårsaget af Clostridium difficile, normalt forbundet med antibiotikabrug; en akut inflammatorisk sygdom i tyktarmen forbundet med antibiotika, der spænder fra mild, kortvarig diarré til svær colitis karakteriseret ved ekssudative plaques på slimhinden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologi

Det tegner sig for 15-25% af alle tilfælde af diarré forbundet med antibiotikaordination. Forekomsten af diarré forbundet med C. difficile er 61 pr. 100.000 mennesker om året, på hospitaler bliver 12,2-13,0 pr. 10.000 indlagte patienter syge, og dødeligheden er 0,6-1,5%.

Da C. difficile findes i afføring, kan enhver overflade, anordning eller materiale (seng, natbordsoverflader, badekar, håndvaske, rektaltermometre) blive forurenet med patientekskrementer og fungere som et reservoir for Clostridium difficile-sporer. Clostridium difficile-sporer spredes fra patient til patient via hænderne på sundhedspersonale, der tidligere har været i kontakt med en forurenet overflade.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hvad forårsager pseudomembranøs colitis?

Oftest udvikles pseudomembranøs colitis under påvirkning af langvarig brug af antibiotika som ampicillin, lincomycin, clindamycin, cephalosporiner, sjældnere - penicillin, erythromycin, chloramphenicol, tetracyclin. Normalt udvikles pseudomembranøs colitis ved oral brug af lægemidler, men kan også være et resultat af parenteral behandling med ovennævnte lægemidler.

Patogenesen af pseudomembranøs colitis udvikler sig under påvirkning af langvarig brug af antibiotika som ampicillin, lincomycin, clindamycin, cephalosporiner, sjældnere - penicillin, erythromycin, chloramphenicol, tetracyclin. Det er, at der under påvirkning af antibiotikabehandling opstår en ubalance i den normale tarmflora, og de anaerobe, ikke-positive stavformede bakterier Clostridium difficile formerer sig intensivt, hvilket producerer toksiner, der forårsager skade på tyktarmens slimhinde.

I en mild form af sygdommen er der mild betændelse og hævelse af tyktarmens slimhinde; i en mere alvorlig form er betændelsen ret udtalt, og sårdannelse af slimhinden er mulig (nogle gange i sådanne tilfælde er sygdommen vanskelig at skelne fra uspecifik ulcerøs colitis).

Ved alvorlig skade på tyktarmen vises konvekse, gullige ekssudative plaques (pseudomembraner) på slimhinden, bestående af fibrin, leukocytter og nekrotiske epitelceller.

Pseudomembranøs colitis - Årsager

Symptomer på pseudomembranøs colitis

Symptomer på pseudomembranøs colitis opstår under antibiotikabehandling, nogle gange 1-10 dage efter behandlingens afslutning.

De vigtigste symptomer på sygdommen er:

• vandig og i alvorlige tilfælde blodig diarré;
• mavesmerter af krampeagtig karakter, lokaliseret hovedsageligt i tyktarmens fremspring (normalt i sigmoid-kolonområdet);
• stigning i kropstemperatur til 38°C;
• symptomer på dehydrering og betydelige elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi, hyponatriæmi, mindre almindeligt hypocalcæmi), som manifesterer sig som alvorlig muskelsvaghed, paræstesi og kramper i lægmusklerne.

I meget alvorlige tilfælde kan der udvikles toksisk udvidelse af tyktarmen og endda perforation.

Pseudomembranøs colitis - Symptomer

Klassifikation

• Bæring af C. difficile. Isolering af patogenet fra afføring i fravær af kliniske manifestationer.
• Clostridium difficile-associeret sygdom. Kliniske manifestationer af infektion hos en patient, hvis afføring indeholder patogenet eller dets toksiner.
• Sygdomsformer: mild, moderat, alvorlig og livstruende.
• Komplikationer: pseudomembranøs colitis, toksisk megakolon, colonperforation, sepsis (yderst sjælden).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnose af pseudomembranøs colitis

• Fuldstændig blodtælling: udtalt leukocytose, venstreforskydning i leukocyttallet, toksisk granularitet af neutrofiler, øget ESR.
• Generel urinanalyse: ingen signifikante afvigelser fra normen, i alvorlige tilfælde er moderat proteinuri mulig.
• Koprologisk analyse: blod i afføringen, et stort antal leukocytter, slim, en positiv reaktion på opløseligt protein (Triboulet-reaktion).
• Bakteriologisk analyse af afføring. Et karakteristisk billede af dysbakteriose afsløres. For at bekræfte diagnosen udføres en afføringsdyrkning for at detektere Clostr. difficile, eller der udføres en analyse for at detektere tilstedeværelsen af det tilsvarende toksin. En test for toksinet foretrækkes (da det teknisk set er meget vanskeligt at opnå en Clostr. difficile-dyrkning) og betragtes som positiv, hvis et cytopatisk toksin identificeres (under en vævsdyrkningsundersøgelse), der neutraliseres af et specifikt antitoksin.

Hos raske individer er bærerraten for Clostridium difficile 2-3%, og toksinet detekteres ikke.

• Endoskopisk undersøgelse. Oftest er den patologiske proces lokaliseret i den distale del af tyktarmen, så normalt kan en rektoskopi være tilstrækkelig; i tilfælde af en mere proksimal og omfattende læsion udføres en koloskopi. Et karakteristisk endoskopisk tegn på sygdommen er påvisning af lysegul plak (pseudomembraner) på den betændte slimhinde i tyktarmen (normalt endetarmen og sigmoid colon).

Irrigoskopi bør ikke udføres på grund af risikoen for perforation, især i alvorlige tilfælde af sygdommen.

• Biokemisk blodprøve: i alvorlige tilfælde af sygdommen er et fald i indholdet af total protein, albumin, natrium, kalium, klorider og calcium muligt.

Diagnosen pseudomembranøs colitis stilles på baggrund af anamnesedata (forholdet mellem sygdommens udvikling og antibiotikabehandling), tilstedeværelsen af klinisk colitis, blodig diarré, påvisning af Clostridium difficile-toksiner i afføringen og et karakteristisk endoskopisk billede.

Pseudomembranøs colitis - Diagnose

[ 21 ], [ 22 ]

Behandling af pseudomembranøs colitis

Det første skridt er at stoppe med at tage det antibiotikum, der udløste pseudomembranøs colitis. Dette alene kan forhindre sygdommen i at udvikle sig i milde former.

Etiotropisk terapi består i at ordinere antibakterielle midler, som C. difficile er følsom over for. Disse er vancomycin og metronidazol. Vancomycin absorberes dårligt i tarmen; når det tages oralt, stiger dets koncentration hurtigt. Det ordineres med 125 mg 4 gange dagligt i 5-7 dage. Det foretrukne lægemiddel er metronidazol (0,25 3 gange dagligt) i 7-10 dage. I alvorlige tilfælde, hvor oral administration er vanskelig, kan metronidazol administreres intravenøst. En gunstig effekt af bacitracin er også rapporteret.

Patogenetisk terapi er yderst vigtig, især hos patienter med alvorlige former af sygdommen. Hovedformålet er korrektion af vand-elektrolytforstyrrelser og proteinmetabolisme, genoprettelse af den normale sammensætning af tarmmikrofloraen og binding af C. difficile-toksinet.

Ved alvorlige vand-elektrolytforstyrrelser bør behandlingen være meget intensiv. Ved alvorlig dehydrering, som ofte observeres hos patienter med pseudomembranøs colitis, bør den initiale infusionshastighed i den første time af behandlingen være 8 ml/min/m2; derefter skiftes til en infusionshastighed på 2 ml/min/m2. Dette betyder faktisk introduktion af op til 10-15 liter væske over 36-48 timer. Rehydrering udføres under kontrol af diuresen, værdien af det centrale venetryk. Opløsninger som laktasol, Hartmanns, Ringers opløsninger administreres. Efter normalisering af diuresen administreres natriumchlorid under kontrol af et ionogram for at eliminere hypokaliæmi. Ved proteinstofskifteforstyrrelser transfunderes plasma og albumin. Hvis dehydreringen er moderat, kan rehydrering udføres oralt med opløsninger som rehydron.

Efter at patientens tilstand er forbedret, diarréen er aftaget, og et (eller flere) etiotropisk terapi er afsluttet, er behandling med bakterielle præparater indiceret for at normalisere tarmbiocenosen. Behandlingsforløbet med et af præparaterne bør være 20-25 dage, doserne bør være højere end ved behandling af den sædvanlige type dysbakteriose: colibacterin 6-10 doser 2 gange dagligt, bifidumbacterin og bificol 10 doser 2 gange dagligt.

For at binde clostridiumtoksinet i tarmen anbefales det at ordinere kolestyramin og kolestipol. Polyphepan kan tilsyneladende være nyttigt. Ved alvorlige komplicerede former for pseudomembranøs colitis er total kolektomi indiceret.

Pseudomembranøs colitis - Behandling

Forebyggelse af pseudomembranøs colitis

Clostridium difficile-associeret diarré er en typisk hospitalsinfektion, der kan forårsage en epidemisk stigning i sygeligheden på hospitaler. Den primære forebyggende foranstaltning, der begrænser spredningen af infektionen, er håndvask med sæbe eller brug af alkoholbaserede antiseptiske midler. Håndbehandling med chlorhexidin kan reducere koloniseringen af hænder med Clostridium difficile betydeligt og dermed forhindre dens spredning. Hyppig håndvask kan dog føre til dermatitis hos personalet. Brugen af engangshandsker af sundhedspersonale har vist sig at være yderst effektiv til at kontrollere transmissionen af denne infektion. Genbrug af handsker efter behandling med alkoholbaserede antiseptiske midler, som er effektive mod andre sporedannende bakterier, er betydeligt mindre effektiv mod C. difficile, så denne metode bør ikke anvendes.

PCR-diagnostik har vist, at toksinproducerende stammer af Clostridium difficile kan spredes hurtigt fra patient til patient, hvis infektionskontrolmetoderne er utilstrækkelige.

De vigtigste forebyggende foranstaltninger mod nosokomial spredning af sygdomme:

• Rationel brug af antibiotika.
• Overholdelse af restriktive foranstaltninger for patienter, der er diagnosticeret med eller mistænkt for at have en sygdom forårsaget af C. difficile.
  • overførsel af patienten til et separat rum eller til et rum med andre patienter med samme diagnose,
  • behandling af personalets hænder med alkohol eller sæbe og vand (hvis der opstår et infektionsudbrud, må man kun vaske hænder med sæbe og vand før kontakt med patienter, da gnidning med alkohol er ineffektivt mod sporedannende bakterier),
  • brug af handsker ved arbejde med patienter på afdelinger,
  • brug af specielt (separat) tøj (kåber, kasketter)
  • maksimal brug af værktøj (for at reducere direkte kontakt),
  • Fortsæt alle foranstaltninger, indtil diarréen stopper

Miljøbehandling og desinfektion:

• tilstrækkelig rengøring og desinfektion af omgivende overflader og genanvendeligt udstyr, især dem, der kan være blevet kontamineret med tarmsekreter og kan anvendes af personalet,
• brug af godkendte hypokloritbaserede desinfektionsmidler til miljøbehandling af overflader efter vask i overensstemmelse med producentens anvisninger (alkoholbaserede desinfektionsmidler er ikke effektive mod Clostridium difficile og bør ikke anvendes til overfladebehandling)
• Følg producentens anvisninger ved behandling af endoskoper og andet udstyr.

Hvad er prognosen for pseudomembranøs colitis?

Ved rettidig diagnose er seponering af antibiotika, der forårsagede sygdommen, gunstig. I tilfælde af alvorlige komplikationer i form af dynamisk tarmobstruktion, svær colitis, perforation af tyktarmen og behovet for kirurgisk behandling hos ældre patienter med alvorlige kroniske sygdomme stiger dødeligheden ved pseudomembranøs colitis med mere end 30 gange.