Pneumokok-infektion

Pneumokokinfektion er en antropozoonotisk infektionssygdom med luftbåren transmission af patogenet, karakteriseret ved den hyppigste skade på ØNH-organerne, lungerne og centralnervesystemet.

Streptococcus pneumoniae (pneumokok) er en grampositiv, aerob, indkapslet diplokok. Pneumokokinfektion forårsager 7 millioner tilfælde af otitis media, 500.000 tilfælde af lungebetændelse, 50.000 tilfælde af sepsis, 3.000 tilfælde af meningitis og 40.000 dødsfald årligt i USA. Diagnosen af pneumokokinfektion er baseret på gramfarvning. Behandling af pneumokokinfektion afhænger af resistensprofilen og omfatter beta-laktamer, makrolider og fluorquinoloner.

ICD-10-kode

A40.3. Sepsis forårsaget af Streptococcus pneumoniae.

Hvad forårsager pneumokokinfektion?

Pneumokoksygdom forårsages af pneumokokbakterien, som har en pneumokokkapsel. Denne består af et kompleks af polysaccharider, der bestemmer serotypen og bidrager til virulens og patogenicitet. Der er mere end 91 serotyper, men de mest alvorlige sygdomme er forårsaget af type 4, 6, 9, 14, 18, 19 og 23. Disse serotyper tegner sig for 90% af invasive infektioner hos børn og 60% af disse infektioner hos voksne. Procentdelene ændrer sig dog langsomt, hvilket delvist kan forklares med den udbredte brug af polyvalente vacciner.

Pneumokokker koloniserer normalt luftvejene, især om vinteren og det tidlige forår. Spredning sker gennem aerosoler produceret ved nysen. Ægte epidemier af pneumokokinfektion er sjældne.

De mest modtagelige for alvorlige og invasive pneumokokinfektioner er personer med kroniske sygdomme (kroniske kardiorespiratoriske sygdomme, diabetes mellitus, leversygdomme, alkoholisme), personer med immunsuppression, funktionel eller anatomisk aspleni eller seglcelleanæmi, kronisk sengeliggende patienter, rygere, Alaska-indfødte og visse amerikanske indianerbefolkninger. Hos ældre er prognosen normalt ugunstig, selv uden samtidig patologi. Luftvejsepitel beskadiget af kronisk bronkitis eller almindelige luftvejsvirusser kan være en gunstig baggrund for udvikling af pneumokokinvasion.

Hvad er symptomerne på pneumokokinfektion?

Det primære infektionsfokus er oftest i luftvejene. Pneumokokker kan også forårsage mellemørebetændelse, rhinosinusitis, meningitis, endokarditis, infektiøs arthritis og, mindre almindeligt, peritonitis. Pneumokokbakteriæmi kan være den primære manifestation af den infektiøse proces hos modtagelige patienter og kan også ledsage den akutte fase af lokaliseret pneumokokinfektion. Trods behandling af pneumokokinfektion er dødeligheden 15-20% hos børn og voksne og 30-40% hos ældre patienter.

Pneumokokpneumoni er den mest almindelige alvorlige infektion forårsaget af pneumokokker. Den kan være lobær eller (mindre almindeligt) fokal (bronkopneumoni). Pleuraeffusion findes i 10% af tilfældene. Det kan forsvinde spontant under behandlingen. I mindre end 3% af tilfældene kan der forekomme indkapslet pleuritis og fibrinøs-purulent effusion, hvilket vil danne pleuraempyem. Lungeabcesser er sjældne.

Pneumokokinfektion har mange kliniske varianter.

Akut mellemørebetændelse forårsaget af pneumokokinfektioner hos spædbørn (efter nyfødtperioden) og børn forekommer med en hyppighed på 30-40 %. Mere end en tredjedel af børn i de fleste befolkninger lider af pneumokok-mellemørebetændelse i løbet af deres andet leveår. Tilbagevendende pneumokok-mellemørebetændelse er almindelig. Mastoiditis og lateral sinustrombose (de mest almindelige komplikationer ved mellemørebetændelse i præ-antibiotikaperioden) er sjældne i dag.

Rhinosinusitis kan også være forårsaget af pneumokokker. Det kan blive kronisk eller polymikrobielt. De maxillaris- og etmoideumbihuler er oftest berørt. Infektion i de frontale og sphenoidale bihuler kan sprede sig til meninges, hvilket fører til bakteriel meningitis.

Akut purulent meningitis er ofte forårsaget af pneumokokker og kan også være sekundær på grund af bakteriæmi fra andre infektionsfokus (især ved lungebetændelse), samt ved direkte spredning af den infektiøse proces fra øret, mastoidprocessen eller bihulerne, eller ved en fraktur af kraniebunden, hvor et af disse områder eller kribriformpladen er beskadiget.

I sjældne tilfælde kan bakteriæmi resultere i endokarditis, selv hos personer uden klapsygdom. Pneumokok-endokarditis forårsager ætsende skader på klappernes knogler, hvilket fører til hurtig ruptur eller fenestration, hvilket igen fører til akut hjertesvigt.

Septisk arthritis skyldes ofte pneumokokbakterieæmi fra et andet infektionssted. Det minder generelt om septisk arthritis forårsaget af andre grampositive organismer.

Spontan pneumokokperitonitis forekommer oftest hos patienter med cirrose og ascites.

Hvordan diagnosticeres pneumokokinfektion?

Pneumokoksygdom diagnosticeres ved at identificere pneumokokker tidligt i sygdomsprocessen ved deres typiske indkapslede udseende på Gram-farvning. Den karakteristiske kapsel visualiseres også ved methylenblåt-farvning. Dyrkning og serotypning (når indikeret) bekræfter identifikationen. Serotypning af isolater kan være nyttig af epidemiologiske årsager. Det muliggør korrelationer i fordelingen af specifikke MO-kloner og detektion af antimikrobielle resistensmønstre. Antimikrobiel følsomhedstestning bør udføres på isolerede stammer. Pneumokokker i led kan identificeres ved direkte udstrygning eller ved dyrkning af aspirater af purulent synovialvæske.

Hvordan behandles pneumokokinfektion?

Ved mistanke om sygdommen afhænger den indledende behandling af pneumokokinfektion, i afventning af følsomhedstest, af lokale resistensmønstre over for specifikke grupper af antimikrobielle stoffer. Selvom beta-laktamer og makrolider er de foretrukne behandlinger for pneumokokinfektioner, kan migration af resistente stammer komplicere behandlingen. Stammer, der er meget resistente over for penicillin, ampicillin og andre beta-laktamer, er udbredte på verdensplan. Den mest almindelige prædisponerende faktor for resistens er brugen af beta-laktamlægemidler inden for de seneste par måneder. Hvis der påvises mellemresistente stammer, kan behandling med standard- eller højdosis penicillin G eller andre beta-laktamer overvejes.

Svært syge patienter med ikke-meningeal infektion forårsaget af stærkt penicillinresistent MRSA kan ofte behandles med ceftriaxon eller cefotaxim for pneumokokinfektion. Hvis den minimale hæmmende koncentration af isolatet ikke er for høj, kan høje doser parenteral penicillin G (20-40 millioner enheder dagligt for voksne) også anvendes til behandling. Alle penicillinresistente isolater er følsomme over for vancomycin, men parenteral vancomycin opnår ikke altid tilstrækkelige cerebrospinalvæskekoncentrationer til behandling af meningitis (især når kortikosteroider anvendes samtidig med antibiotika). Derfor anvendes ceftriaxon eller cefotaxim og/eller rifampicin ofte samtidig med vancomycin hos patienter med meningitis. Fluorquinoloner af den nyeste generation, såsom gatifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin og moxifloxacin, er effektive til behandling af luftvejsinfektioner hos voksne forårsaget af stærkt penicillinresistente pneumokokker.

Hvordan forebygges pneumokokinfektion?

En tidligere pneumokokinfektion producerer typespecifik immunitet, der ikke strækker sig til andre serotyper af patogenet. Der findes i øjeblikket to pneumokokvacciner: en polyvalent polysaccharidvaccine, der er rettet mod 23 serotyper, som forårsager mere end 80 % af alvorlige pneumokokinfektioner, og en konjugatvaccine, der er rettet mod 7 serotyper af patogenet.

Pneumokokkonjugatvaccinen anbefales til alle børn i alderen 6 uger til 5 år. Vaccinationsplanen afhænger af barnets alder og helbredstilstand.
Hvis vaccinationen påbegyndes før 6 måneder, bør børnene have 3 vaccinationer med cirka 2 måneders mellemrum, efterfulgt af en 4. vaccination ved 12-15 måneder. Den første vaccination gives ved 2 måneder. Hvis vaccinationen påbegyndes ved 7-11 måneder, gives der to vaccinationer efterfulgt af en boosterdosis. Ved 12-23 måneder gives der 2 vaccinationer uden boosterdosis. Fra 24 måneder til 9 år får børn én dosis.

Polysaccharidvaccinen er ineffektiv hos børn under 2 år, men reducerer pneumokokbakteriæmi hos voksne med 50%. Der er ingen dokumenterede tilfælde af reduktion af lungebetændelse. Beskyttelsen mod brugen af denne vaccine varer normalt i mange år, men hos meget modtagelige personer er revaccination efter 5 år ønskelig. Polysaccharidvaccinen er indiceret til personer i alderen 65 år, samt til personer i alderen 2-65 år med øget modtagelighed og før splenektomi. Den anbefales ikke til børn under 2 år eller personer, der er overfølsomme over for vaccinens komponenter.

Til børn under 5 år med funktionel eller anatomisk aspleni anbefales penicillin V 125 mg oralt. Varigheden af kemoprofylakse bestemmes empirisk, men nogle eksperter fortsætter kemoprofylakse gennem hele barndommen og ind i voksenalderen på grund af den høje risiko for pneumokoksygdom hos patienter med aspleni. Pneumokoksygdom hos børn og unge behandles med penicillin (250 mg oralt) i mindst 1 år efter splenektomi.