Vaccination mod pneumokokinfektion

Pneumokokker forårsager den mest almindelige bakterieinfektion hos mennesker. Ifølge WHO's estimater forårsager de 1,2 millioner dødsfald om året, mere end 40 % af dødsfaldene hos børn i alderen 0-5 år - samfundserhvervet lungebetændelse i Rusland 1,5 millioner om året. Pneumokokker forårsager 76 % af dem hos voksne og op til 90 % hos børn under 5 år, inklusive dem, der er kompliceret af lungehindebetændelse og destruktion. Vaccination mod pneumokokinfektion har reduceret forekomsten af pneumokokinfektion betydeligt.

Selvom der ikke føres statistik over pneumokokinfektioner, får vi med en incidensrate for lungebetændelse på 10-12 pr. 1000 børn i alderen 0-5 år og 85% S. pneumoniae i strukturen af deres patogener en rate på omkring 1100 pr. 100.000 børn, dvs. 100.000 pneumokokpneumonier hos børn i alderen 0-5 år pr. år. Antallet af pneumokokbakteriæmi (10% af antallet af lungebetændelser) er omkring 100 pr. 100.000 eller 9.000 tilfælde pr. år. Disse rater ligger meget tæt på tallene i Europa og USA.

Pneumokokmeningitis er særlig alvorlig, hvis hyppighed ifølge A.E. Platonov er cirka 8 pr. 100.000 børn under 5 år.

Pneumokokker er ansvarlige for 30-35% af akutte mellemørebetændelser, som næsten alle børn lider af. De er særligt alvorlige, tilbøjelige til perforation af trommehinden og udvikling af otogene intrakranielle komplikationer; de kræver oftest tympanostomi og forårsager tilbagefald af mellemørebetændelse.

Pneumokokvaccination: Vacciner

Pneumokokvacciner er opdelt i polysaccharid- og proteinkonjugerede vacciner; sidstnævnte er immunogene fra de første levemåneder, mens førstnævnte ikke er immunogene hos børn under 2 år.

Polysaccharid pneumokokvacciner. Pneumo23 (Sanofi Pasteur) er registreret i Rusland - en blanding af oprensede kapselpolysaccharider af 23 pneumokokserotyper, som omfatter 90% af stammerne isoleret fra blod og de fleste stammer fundet i Rusland. En lignende vaccine, Pneumovax® 23 (Merckx Sharp and Dohme, USA), er ved at blive registreret. Vaccinen administreres én gang.

Pneumokokvacciner registreret i Rusland

Vaccine	Forbindelse
Pneumo23 - 23-valent polysaccharidvaccine - Sanofi Pasteur, Frankrig	Polysaccharider (25 mcg hver) af serotyperne 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F; konserveringsmiddel phenol 1,25 mg. Enkeltvaccination subkutant eller intramuskulært - 1 dosis på 0,5 ml fra 2-årsalderen. Revaccination - tidligst efter 3 år. Opbevares ved 2-8°C, holdbarheden er 2 år.
Pneumovax® 23 - 23-valent polysaccharidvaccine - Merck Sharp & Dohme (indsendt til registrering)
Prevenar - 7-valent konjugatvaccine - Wyeth, USA	Proteinkonjugerede polysaccharider af serotyperne 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F, administreret sammen med DPT tre gange + revaccination

Ministeriet for Sundhed og Social Udvikling anbefaler Pneumo23 til personer over 65 år, samt til:

• personer med kroniske hjertesygdomme (herunder hjertesvigt, kardiomyopati), lunger (herunder KOL, emfysem, astma med hyppige akutte luftvejsinfektioner), lever (herunder levercirrose ) og nyrer (kronisk nyresvigt, nefrotisk syndrom);
• patienter med diabetes;
• personer over 2 år med funktionel eller anatomisk aspleni, cerebrospinalvæske-rinoré, cochlear implantation, komplementkomponentmangel;
• patienter med onkohæmatologiske sygdomme, HIV-infektion, neutropeni, transplantationspatienter, der modtager immunsuppressiv behandling;
• enkeltpersoner i grupper, især før de går ind (børnehaver, hæren);
• ofte syge børn, herunder dem, der er smittet med tuberkulose.

Den proteinkonjugerede pneumokokvaccine Prevenar anvendes fra 2-måneders alderen. De 7 serotyper, der er inkluderet i den, dækker 87 % af pneumokokisolater fra syge børn i USA og en række andre lande. En lignende vaccinationseffektivitet kan forventes i Rusland (serotypelandskabet for pneumokokker i Rusland og USA er ensartet). Pneumokokvaccinen administreres 3 gange sammen med DTP med revaccination ved 18 måneder. Der findes data om effektiviteten af 2-fold vaccination (i 2. halvår) med revaccination, 2-fold vaccination i 2. år og en enkelt vaccination ved 2-5 års alderen. Da den 7-valente vaccine ikke inkluderer en række vigtige serotyper (1, 3, 5, 19A), er det planlagt at skabe en 13-valent Prevenar.

Immunitet

Hos personer over 2 år danner Pneumo23 beskyttende antistofniveauer inden for 3.-4. uge, som varer ved i op til 5-8 år. Revaccination (en enkelt dosis på 0,5 ml) er indiceret ved immundefekter (herunder aspleni og personer over 65 år) tidligst efter 3 år. En 2-4 gange stigning i antistoftitre blev opnået hos patienter med diabetes, nyre- og leddegigt, især når Pneumo23 blev administreret sammen med Grippol. Hos HIV+ personer er vaccinen immunogen, men antistofkoncentrationen falder hurtigere, så det anbefales at revaccinere dem efter 5 år (hos børn under 10 år - efter 3 år). Det samme gælder for børn med nefrotisk syndrom, som normalt kræver revaccination efter 20-22 måneder. En historie med pneumokokinfektion (uanset diagnosens pålidelighed) er ikke en kontraindikation for vaccination.

Konjugatvacciner inducerer et typespecifikt T-celle-immunrespons og immunologisk hukommelse: efterfølgende administration af en polysaccharidvaccine resulterer i en stigning i antistoftitre (boosting) hos vaccinerede individer. Pneumokokvaccinen skaber også mukosal immunitet, hvilket reducerer bærerskab blandt børn, som normalt har en høj tæthed af den mikrobielle population. Dette er sandsynligvis årsagen til flokimmunitetseffekten.

Epidemiologisk effektivitet af polysaccharidvacciner mod pneumokokinfektion

Pneumo23's effektivitet til forebyggelse af lungebetændelse, der nåede 80%, blev demonstreret ved vaccination af voksne i alderen 18-21 år i organiserede grupper, herunder militære: inden for 2-5 måneder efter vaccination faldt forekomsten af akutte luftvejsinfektioner med 2,2 gange, bronkitis - med 13 gange, lungebetændelse - med 6,1 gange. Vaccinens effektivitet mod bakteriemiske former for pneumokokinfektion (kompliceret lungebetændelse, meningitis osv.) varierer fra 56% til 81%.

Vaccinens effektivitet var 93 % hos personer under 55 år, 88 % hos personer i alderen 55-64 år, 80 % hos personer i alderen 65-74 år og 67 % hos personer over 75 år. Vaccination af personer over 65 år reducerede risikoen for lungebetændelse med 45 %, risikoen for invasiv infektion med 41 %, risikoen for hospitalsindlæggelse med 26 % og død med 41 %.

Pneumo23's immunogenicitet hos patienter med bronkopulmonale og kardiovaskulære sygdomme svarer til den hos raske individer (den beskyttende effekt er omkring 69%). Dette tal hos personer med aspleni er 77%.

Vaccination af børn med Pnevo23-vaccinen i børnehjem har reduceret hyppigheden af pneumokokbærerskab fra 40 til 15 %, og blandt hyppigt syge børn - fra 64 til 12 %, hvilket forhindrer spredning af resistente stammer blandt risikogrupper. Samtidig er den generelle respiratoriske morbiditet faldet flere gange hos hyppigt syge børn. Hyppigheden af akutte luftvejsinfektioner hos børn med kroniske lungesygdomme er faldet med 1,7 gange, og hyppigheden af eksacerbationer - med 1,6 gange. En positiv effekt - et fald i sværhedsgraden af bronkial astma og et fald i hyppigheden af akutte luftvejsinfektioner - blev observeret hos 60 % af børnene. Kombinationen af Pneumo23 med Act-Hib-vaccinen reducerer hyppigheden af akutte respiratoriske virusinfektioner og tilbagefald af mellemørebetændelse med 3 gange.

Pneumo23's effektivitet manifesterer sig således både ved en specifik virkning - et fald i pneumokokmorbiditet og -bærerskab - og ved en ikke-specifik virkning, sandsynligvis forbundet med stimulering af T-hjælper-1-systemet. Dens mere udtalte effekt sammenlignet med bakterielle lysater taget oralt eller i en aerosol (herunder også pneumokokpolysaccharider) er tilsyneladende forbundet med det faktum, at det administreres parenteralt.

Pneumokokvaccinen Pneumo23 kombineres effektivt med influenzavacciner: for eksempel reducerede administrationen sammen med vaccinen Vaxigrip til børn inficeret med tuberkulosemykobakterier forekomsten af akutte luftvejsinfektioner, herunder bronkitis og lungebetændelse, med 92,8% (13,9 gange); ved kun at bruge Pneumo23 faldt incidensraten med mere end 7 gange. Den kombinerede administration af Pneumo23- og Vaxigrip-vacciner til disse grupper anbefales af Sechenov Moscow Medical Academy Research Institute of Phthisiopulmonology under Ministeriet for Sundhed og Social Udvikling i Den Russiske Føderation.

Effektiviteten af Pneumovax® 23 mod invasive infektioner hos personer med risiko for diabetes er 84%, koronar hjertesygdom - 73%, hjertesvigt - 69%, lungesygdomme, herunder KOL og astma - 65%, og hos personer over 65 år - 75%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Effektiviteten af konjugatvacciner mod pneumokokinfektion

De første resultater af Prevenar-vaccineanvendelsen viste, at den forebygger 83 % af tilfældene af meningitis forårsaget af vaccineserotyper. For alle radiologisk bekræftede tilfælde af lungebetændelse faldt incidensraten med 20,5 %, hvor hospitalsindlæggelsesraten for lungebetændelse af enhver ætiologi faldt fra 11,5 til 5,5 tilfælde pr. 1.000 børn (med 52,4 %), og antallet af ambulante besøg faldt fra 99,3 til 58,5 tilfælde pr. 1.000 børn (med 41,1 %).

Ifølge CDC reducerede massevaccination med Prevenar forekomsten af bakteriemisk pneumokoksygdom hos børn i alderen 0-4 år forårsaget af pneumokokker inkluderet i vaccinen fra 81,9 til 1,7 pr. 100.000. Samtidig var der en lille stigning i bakteriæmi forårsaget af serotyper, der ikke var inkluderet i vaccinen (fra 16,8 til 21,7), men den samlede forekomst af bakteriæmi faldt fire gange - fra 98,7 til 23,4 pr. 100.000.

Forekomsten af pneumokokmeningitis har også ændret sig markant. I USA faldt den fra 7,7 til 2,6 hos børn i alderen 0-2 år mellem 2000 og 2004, og dødeligheden fra 0,37 til 0,18 pr. 100.000, dvs. 1.600 tilfælde af meningitis af denne ætiologi blev forebygget på 4 år. I Spanien faldt forekomsten af pneumokokmeningitis (pr. 100.000 børn i alderen 0-5 år) med 54 % på grund af vaccination - fra 6,14 i 2001 til 2,86 i 2006.

Massevaccination af små børn har skabt flokimmunitet: I USA er bakteriemisk lungebetændelse blevet mindre almindelig blandt uvaccinerede børn i alderen 5-15 år (med 38 %) og blandt voksne (med 47 % i alderen 15-45 år, med 20 % i alderen 45-65 år) og med 36 % blandt personer over 65 år. Forekomsten af pneumokokmeningitis er også faldet med 33 %, og dødeligheden blandt personer over 65 år er faldet med 44 %.

Pneumokokvaccinen beskytter mod 80% af pneumokokstammer med middel resistens og 100% med høj resistens over for penicillin.

Med en reduktion på 57 % i forekomsten af mellemørebetændelse forårsaget af vaccineserotyper var den samlede effekt af vaccination signifikant lavere (6-9 %) på grund af den vedvarende sygelighed forårsaget af andre patogener og en stigning i hyppigheden af mellemørebetændelse forårsaget af andre pneumokokserotyper (med 33 %). En mere udtalt reduktion blev observeret i tilbagevendende mellemørebetændelse (med 16 %) og alvorlige former, der kræver tympanostomi (med 25 %). Forekomsten af vaccineserotyper blev halveret, men deres plads blev overtaget af andre serotyper, så den samlede effekt var ikke så signifikant.

Pneumokokvaccinen Prevenar kombineres også med succes med influenzavaccinen, og en sådan kombination (om efteråret Influvac + Prevenar to gange med et interval på 4-8 uger) hos børn i alderen 18-72 måneder førte (i sammenligning med kontrolgruppen, der modtog HBV) til et fald i hyppigheden af febrile respiratoriske episoder i epidemisæsonen på 25%, mens kun Influvac - på 13%. Samtidig var faldet i bekræftede tilfælde af influenza i Influvac + Prevenar-gruppen og kun Influvac ensartet (51 og 52%), og niveauet af fald i hyppigheden af mellemørebetændelse adskilte sig ikke signifikant (57 og 71%). Uden for influenzasæsonen var forskellene mellem forsøgsgrupperne og kontrolgruppen ubetydelige.

Selvom omkostningerne ved konjugatvaccinen er betydelige, har massevaccination i USA medført betydelige økonomiske fordele. De samlede anslåede direkte sundhedsomkostninger forbundet med hospitalsindlæggelser og ambulante besøg for lungebetændelse af enhver årsag hos små børn faldt fra en gennemsnitlig årlig værdi på 688,2 millioner dollars i perioden 1997-1999 til 376,7 millioner dollars i 2004 (et fald på 45,3 % eller ca. 310 millioner dollars). I betragtning af reduktionen i forekomsten i alle aldre på grund af børnevaccination, anslås de økonomiske fordele at være betydelige.

Ifølge WHO's beregninger kunne 407.000 dødsfald årligt forhindres, hvis alle børn i 72 udviklingslande vaccineres med den 7-valente konjugatvaccine. I betragtning af denne vaccines høje effektivitet anser WHO dens optagelse i nationale immunprofylaksekalendere for at være en prioritet.

Kontraindikationer for vaccination mod pneumokokinfektion

Der er ingen specifikke kontraindikationer for nogen af vaccinerne, bortset fra reaktioner på den tidligere dosis af vaccinen. Pneumokokvaccinen Pneumo23 administreres mindst 10 dage før starten af immunsuppressiv behandling på grund af muligheden for et fald i antistofniveauer ved en senere start. Vaccination af gravide kvinder er kun mulig i 3. trimester og anbefales ikke, medmindre det er absolut nødvendigt.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vaccinationsreaktioner efter vaccination mod pneumokokinfektion

En lokal reaktion på introduktionen af Pneumo23 er mulig hos 5% af de vaccinerede, normalt svag (rødme, ømhed) i op til 48 timer. Vaccination mod pneumokokinfektion kan udføres året rundt og kombineres samme dag med andre vacciner (undtagen BCG). Komplikationer er sjældne: udslæt, ledsmerter. Hos patienter med remission af trombocytopenisk purpura er der i sjældne tilfælde beskrevet tilbagefald 2-14 dage efter vaccination i op til 2 uger. Meget sjældne anafylaktiske reaktioner er blevet beskrevet.

Pneumokokvaccinen Prevenar tolereres godt af børn; erfaringen med mere end 20 millioner vaccinationer har ikke vist nogen alvorlige komplikationer. Vaccinen forårsager dog ofte lokale reaktioner i form af rødme og hævelse, en stigning i temperaturen til 38°, irritabilitet, søvnforstyrrelser; omkring 5% af børnene har en temperatur på mere end 39°.