Placentainsufficiens og intrauterin væksthæmningssyndrom

Placentainsufficiens (PI) er et klinisk syndrom forårsaget af morfologiske ændringer i placenta og forstyrrelser i de kompenserende og adaptive mekanismer, der sikrer normal vækst og udvikling af fosteret, samt tilpasning af kvindens krop til graviditet. Placentainsufficiens er resultatet af en kompleks reaktion hos fosteret og placenta på forskellige patologiske tilstande i moderens krop og manifesterer sig i et kompleks af forstyrrelser i placentas transport-, trofiske, endokrine og metaboliske funktioner, der ligger til grund for fosterets og den nyfødtes patologi. Dets kliniske manifestationer er føtal væksthæmning og/eller føtal hypoxi.

Placentainsufficiens er et patofysiologisk fænomen, der består af et kompleks af forstyrrelser i placentas trofiske, endokrine og metaboliske funktioner, hvilket fører til dens manglende evne til at opretholde tilstrækkelig og tilstrækkelig udveksling mellem moder og foster. Placentainsufficienssyndrom har en multifaktoriel karakter. Det er nu blevet fastslået, at dette patologiske fænomen ledsager næsten alle graviditetskomplikationer. Habituel abort kompliceres af placentainsufficiens ifølge litteraturdata i 47,6-77,3% af tilfældene. Samtidig er der en ugunstig baggrund for graviditetens begyndelse, forårsaget af hormonel insufficiens, funktionel og strukturel inferioritet af endometriet, kronisk endometritis, uterine misdannelser, autoimmune og andre lidelser i reproduktionssystemet, som ofte fører til dannelsen af ikke kun udviklingsforsinkelse hos fosteret, men også alvorlig kronisk hypoxi.

Fostervæksthæmning (FGR), intrauterin føtal væksthæmning, lille-for-gestationsalderen og lav fødselsvægt er udtryk, der bruges til at beskrive et foster, der ikke har nået sit vækstpotentiale på grund af genetiske eller miljømæssige faktorer. Den generelt accepterede grænseværdi er <10. percentil for gestationsalder.

Epidemiologi

Placentainsufficiens observeres lige så ofte i obstetrisk og ekstragenital patologi hos gravide kvinder og tegner sig for 22,4-30,6%. Således diagnosticeres placentainsufficiens hos mere end 85% af kvinderne i tilfælde af truende spontan abort, hos 30,3% i tilfælde af gestose, hos 45% i tilfælde af arteriel hypertension, hos op til 32,2% i tilfælde af anæmi og isoserologisk inkompatibilitet mellem mor og foster, hos 46% i tilfælde af uterusmyom, hos 55% i tilfælde af diabetes mellitus og hos 24% i tilfælde af lipidmetabolismeforstyrrelser. Perinatal dødelighed i tilfælde af placentainsufficiens når 40%, perinatal morbiditet - 738-802‰. Samtidig udgør andelen af hypoksisk-iskæmisk skade på centralnervesystemet 49,9%, hvilket er 4,8 gange højere end i tilfælde af ukompliceret graviditet; Respirationssvigt og aspirationssyndrom observeres hos 11 % af nyfødte, og genoplivningsforanstaltninger er nødvendige hos 15,2 %. Incidensen af IUGR varierer i befolkningen fra 10 til 23 % af fuldbårne nyfødte i henholdsvis udviklede og udviklingslande. Hyppigheden af IUGR stiger med faldende gestationsalder. Tilstedeværelsen af medfødte misdannelser, intrauterin hypoxi, forbigående kardiorespiratoriske forstyrrelser, kromosomafvigelser, intrauterine infektioner samt præmaturitet øger risikoen for perinatale tab betydeligt (op til 60 %).

Således er den perinatale dødelighed blandt fuldbårne nyfødte, der vejer 1500-2500 g, 5-30 gange højere, og blandt børn, der vejer mindre end 1500 g, er den 70-100 gange højere end blandt nyfødte med normal gestationsvægt. Placentainsufficiens er en potentiel årsag til for tidlig fødsel, præeklampsi, IUGR og dødfødsel, hvilket kan påvirke 10-15 % af graviditeterne. [ 1 ], [ 2 ]

70 % af fostre og nyfødte, hvis kropsvægt ikke er højere end den 10. percentil for gestationsalder, er små på grund af konstitutionelle faktorer (kvindeligt køn, moderens tilhørsforhold til bestemte etniske grupper, fødselsparitet, moderens vægt- og højdekarakteristika). Blandt disse børn adskiller den perinatale dødelighed sig dog ikke fra den hos børn med normal kropsvægt for gestationsalder.

Moderat og svær fostervæksthæmning er defineret ved kropsvægt fra henholdsvis 3 til 10 percentiler og < 3 percentiler.

Forms

Der findes ingen generelt accepteret klassificering af placentainsufficiens på grund af dens multifaktorielle ætiologi. Afhængigt af de strukturelle enheder, hvor patologiske processer forekommer, skelnes der mellem tre former for placentainsufficiens:

1. hæmodynamisk, manifesteret i uteroplacentale og føtal-placentale bassiner;
2. placentamembran, karakteriseret ved et fald i placentamembranens evne til at transportere metabolitter;
3. cellulær-parenkymatøs, forbundet med nedsat cellulær aktivitet af trofoblast og placenta.

Der er også primær føtoplacentarinsufficiens, som opstår før 16 ugers graviditet, og sekundær føtoplacentarinsufficiens, som udvikler sig på et senere tidspunkt.

• Primær placentainsufficiens opstår under implantation, tidlig embryogenese og placentation under påvirkning af forskellige faktorer (genetiske, endokrine, infektiøse osv.), der påvirker forældrenes gameter, zygote, blastocyst, udviklende placenta og det kvindelige reproduktionssystem som helhed. Karakteristisk er anatomiske ændringer i placentas struktur, placering og fastgørelse, samt vaskulariseringsdefekter og korionmodningsforstyrrelser. Derudover opdages fostermisdannelser, kromosomafvigelser og intrauterin infektion oftere end i befolkningen ved denne form for føtoplacentarinsufficiens.
• Sekundær føtoplacental insufficiens udvikler sig under påvirkning af eksogene faktorer og observeres i anden halvdel af graviditeten.

Fetoplacental insufficiens (primær og sekundær) har et akut eller kronisk forløb.

• Akut placentainsufficiens opstår som følge af omfattende placentainfarkter og for tidlig løsning af en normalt placeret placenta med dannelse af et retroplacentalt hæmatom, hvilket kan resultere i fosterdød.
• Kronisk placentainsufficiens observeres hos hver tredje gravid kvinde i højrisikogruppen for perinatal patologi. Det udvikler sig tidligt og varer længe på grund af forstyrrelser i kompensatorisk-adaptive mekanismer i kombination med kredsløbsforstyrrelser, involutionelt-dystrofiske forandringer og inflammation/forværring forbundet med kvindens sygdom under graviditeten.

På nuværende tidspunkt er det mere passende at skelne mellem dekompenserede, subkompenserede og kompenserede former. Denne klassificering er baseret på graden af føtal væksthæmning, tilstedeværelsen og sværhedsgraden af tegn på kronisk intrauterin føtal hypoxi, graden af hæmodynamiske forstyrrelser i moder-placenta-foster-systemet, sværhedsgraden af hormonelle placentafunktionsforstyrrelser og behandlingens effektivitet.

Fostervækstprocessen består af tre på hinanden følgende faser.

• Den første fase - fasen med cellulær hyperplasi - optager de første 16 uger af graviditeten.
• Den anden fase er fasen med samtidig hyperplasi og hypertrofi, som er en samtidig stigning i antallet af celler og en stigning i deres størrelse, og strækker sig over en periode på mellem 16 og 32 uger.
• Den tredje fase er cellulær hypertrofi, som varer fra 32 uger til fødslen og er karakteriseret ved en hurtig stigning i cellestørrelse. Ved kvantitativ vurdering af fosterets væksthastighed blev det konstateret, at en stigning i fostervægten i en enkelt graviditet på 5 g/dag observeres ved 14-15 uger, 10 g/dag ved 20 uger og 30-35 g/dag ved 32-34 uger. Derefter falder vægtøgningshastigheden.

Klassificering af føtal væksthæmningssyndrom er kun mulig ved udførelse af udvidet ultralydsfetometri under dynamisk undersøgelse af den gravide kvinde. Ifølge formularen skelnes følgende: symmetrisk - med en jævn forsinkelse i alle fetometriske indikatorer (20-30% af alle observationer); asymmetrisk - et overvejende fald i størrelsen af fosterets abdomen (70-80%) og blandet - et fald i alle fetometriske indikatorer med et overvejende fald i størrelsen (omkredsen) af fosterets abdomen (5-10%).

Afhængigt af sværhedsgraden i den prænatale periode skelnes følgende:

• Grad I - fetometriske parametre er 1-2 uger bagud i forhold til de forventede parametre for gestationsalderen;
• II grad - forsinkelse på 2-4 uger;
• Grad III - forsinkelse på mere end 4 uger.

Diagnosticering Placentainsufficiens og væksthæmningssyndrom hos fosteret

For at diagnosticere føtal væksthæmning (FGR) er det vigtigt at estimere gestationsalderen nøjagtigt. Selvom denne værdi normalt beregnes ud fra den sidste menstruation, er pålideligheden af dette estimat lav, hvis den er kendt med sikkerhed, fordi tidspunktet for ægløsning varierer. En ultralydsscanning i første trimester kan datere graviditeten mere præcist.

I både udviklede og udviklingslande og på tværs af alle racemæssige og etniske grupper er der en positiv sammenhæng mellem moderens samlede vægtøgning og fosterets fødselsvægt. Utilstrækkelig vægtøgning tidligt i graviditeten (mindre end 4,3 kg) før 24 uger er en uafhængig indikator for lav fødselsvægt.

Seriel vurdering af bundens højde

Seriel fundushøjdemåling er en simpel metode til vurdering af fosterets vækst. Målinger tages fra fundus til skambenssymfysen ved hjælp af et ikke-elastisk bånd med centimetersiden nedad.

Biokemiske markører

Coyle og Brown rapporterede i 1963 signifikant lavere urinærestriolniveauer hos graviditeter med små spædbørn. Udviklingen af radioimmunoassays muliggjorde skiftet fra urinærestriol til blodærestriol. Desværre gjorde betydelig døgnvariation i urinudskillelseshastigheder og døgnvariationer i plasmakoncentrationer fortolkningen vanskelig. Humant placentalaktogen (hPL) blev først foreslået i slutningen af 1960'erne som en markør for placentafunktion. Studier af normale og unormale graviditeter førte til konceptet om fosterets farezone, hvor plasma-hPL-koncentrationer under 4 μg/ml efter 30 ugers graviditet klassificeres som unormalt lave og indikerer en højrisikograviditet. Da et betydeligt antal fosterdødsfald kunne forekomme i forbindelse med normale hPL-koncentrationer, blev dette assay imidlertid ikke udbredt [2].

Ultralydsbiometri

Ultralydmålinger af biparietal diameter, hovedomkreds, abdominal omkreds og lårbenslængde registreres og sammenlignes med 50. percentilen af den tilsvarende parameter i de udarbejdede populationsdiagrammer. Målinger under 10. percentil er meget mistænkelige for IGR, og målinger under 3. percentil er utvetydigt tegn på IGR. En stigning i abdominal omkreds på mindre end 1 cm på 14 dage indikerer også IGR.

Ponderal-indekset

Den estimerede fostervægt [3] er mindre end den 10. percentil. Baseret på Ponderal-indekset beskrives to typer hPL:

Symmetrisk væksthæmning. Disse spædbørn har et normalt Ponderal-indeks, hvor vægt og længde er begrænset i vækst, og spædbørn har en lille hovedomkreds. Tidlig væksthæmning foreslås.

Asymmetrisk væksthæmning. Disse børn har et lavt Ponderal-indeks, hvor vægten er mere begrænset end længden. Her er der en sen indsættende væksthæmning.

Fostervand isoleres fra føtal urin og luftvejene. Ved IUGR resulterer shunting af blod fra den splankniske cirkulation i nedsat renal blodgennemstrømning, nedsat glomerulær filtrationshastighed og dermed nedsat væskevolumen. Fostervandsindekset måles ved at addere den lodrette dybde af de ikke-strengformede lommer af fostervand i hver af livmoders fire kvadranter. En samlet dybde på 5 cm eller mere er normal. Tilsvarende er en enkelt lodret lomme af fostervand, der måler mere end 2 cm, normal.

Et andet tegn på IGR er tilstedeværelsen af calciumaflejringer i placenta, hvilket indikerer placentas ældning. Påvisning af grad 3 placenta før 36 uger er bekræftende tegn på IGR [3].

Dopplers rolle. Doppler af livmoderarterierne

Livmoderarterierne leverer størstedelen af blodforsyningen til livmoderen. Under graviditeten øges livmoderblodgennemstrømningen 10-12 gange på grund af trofoblastinvasion af myometrium- og decidualspiralarterierne og en stigning på 50 % i moderens blodvolumen. Livmoderarteriens Doppler-bølgeform er unik og ændrer sig, efterhånden som graviditeten skrider frem. Tidligt i graviditeten er livmodercirkulationen karakteriseret ved høj modstand og lav flow, hvilket giver en bølgeform med konstant slutdiastolisk hastighed og kontinuerlig fremadrettet blodgennemstrømning gennem hele diastolen. Efterhånden som trofoblastinvasionen og modifikationen af den spiralformede arterie fortsætter, øges placentaperfusionen, og den uteroplacentale cirkulation bliver et system med høj flow og lav modstand, hvilket giver en bølgeform med høj slutdiastolisk flow.

Når normal trofoblastinvasion og modifikation af spiralarterierne afbrydes, øges modstanden mod blodgennemstrømning i uterusarterierne, og placentaperfusionen falder. Disse patologiske processer er nøgletræk, der er fælles for udviklingen af præeklampsi og IUGR.

Et prospektivt studie foretaget af Zimmermann et al. [ 3 ] vurderede anvendeligheden af uterinarterie-Doppler-ultralyd udført mellem 21. og 24. uge til at forudsige den efterfølgende udvikling af præeklampsi og IUGR. De identificerede 175 kvinder med høj risiko for at udvikle graviditetshypertensive lidelser eller IUGR og 172 graviditeter med lav risiko. Vedvarende hak eller øget RI i uterinarterierne eller øget RI i de uteroplacentale arterier blev defineret som unormale Doppler-træk. [ 4 ]

Baseret på de aktuelt tilgængelige data er der ikke tilstrækkelig evidens til at anbefale uterusarterie-Doppler-ultralyd som en generel screeningsmetode for alle graviditeter. Når den udføres i en højrisikogruppe, har den en vis værdi i at identificere graviditeter, der kan kræve hyppigere blodtryksmåling.

Navlestrengsarterien (UA) var det første kar, der blev undersøgt med Doppler. Ved omkring 15 ugers gestationsalder kan diastolisk flow detekteres i UA. Med stigende gestationsalder øges den slutdiastoliske hastighed på grund af et fald i placentaresistensen. Dette afspejles i et fald i S/D eller PI. Når det chorioniske vaskulære leje gennemgår en aterosklerotisk-lignende proces, fører dette til lokal iskæmi og nekrose. Navlestrengsarterien udviser stigende impedans, hvilket i starten dæmper den fremadrettede flow under diastolen og til sidst vender den senere. Disse fund er blevet forbundet med negative perinatale resultater. Når der detekteres ændret diastolisk flow, bør steroider overvejes til for tidlig lungemodning og fødsel.

Den midterste cerebrale arterie (MCA) er et andet kar, der er velkarakteriseret ved Doppler-ultralyd, og som også har vist sig at være påvirket af IUGR. MCA udviser typisk diastolisk flow med lav amplitude, der øges i nærvær af føtal hypoxi som en markør for cerebral vasodilatation. Dette repræsenterer oftest et senere stadie af den hypoksiske proces og forekommer normalt efter ændringer i arteria uterina.[ 5 ]

Dhand et al. [5] sammenlignede MCA Doppler-indekser med navlearterie-Doppler-indekser i et prospektivt studie af 121 kvinder, hvoraf 71 var højrisikokvinder med IUGR og 50 kvinder havde raske fostre. Den prædiktive værdi af PI Doppler til at detektere unormalt fosterudfald var 94% i MCA sammenlignet med 83% for navlearterie. Sensitiviteten var 71% for MCA sammenlignet med 44% for navlearterie. Forfatterne konkluderede derfor, at MCA Doppler-indekser er en bedre prædiktor for fosterudfald i IUGR sammenlignet med navlearterie med hensyn til sensitivitet og prædiktiv værdi.

Sekvensen af unormale hændelser, der varsler et negativt perinatalt udfald, begynder med fraværende MV-enddiastolisk flow. Senere fund inkluderer unormal MCA Doppler-pulsatilitet (med nedsat IP) og unormal ductus venosus-flow (fraværende eller omvendt flow under atriel kontraktion) og omvendt flow i AF. Disse ændringer er signifikant forbundet med perinatal dødelighed.

Behandling af fostre med unormale Doppler-værdier afhænger af gestationsalderen. Hos modne fostre er fortsat graviditet af ringe gavn, og tiden til dekompensation er normalt kortere hos disse fostre, så fødsel anbefales. Igangsættelse af fødsel kan være passende hos dem med pålidelig monitorering af fosterets hjerte. Omhyggelig monitorering er nødvendig hos umodne fostre.

Hvis der ikke detekteres slutdiastolisk flow i AF, bør biofysisk profil (BDP) og Doppler-indeks måles to gange om ugen, og daglige føtale sparktællinger anbefales. Ved AF-flowreversering eller MCA-cephalisering er hospitalsindlæggelse med kontinuerlig iltbehandling, sengeleje, daglig BDP og daglig Doppler-undersøgelse indiceret. Steroider bør administreres for at opnå føtal lungemodenhed. [ 6 ]

Et pulserende diastolisk flowmønster indikerer føtal acidæmi og er en indikation for fødsel. Et foster med omvendt slutdiastolisk flow i atrialfiltret og/eller et pulserende diastolisk flowmønster har ringe reserve og vil sandsynligvis ikke overleve fødslen.

3D-power Doppler er særligt følsom til at detektere lavhastighedsstrømning, som derefter visualiseres for at give detaljerede billeder af små vaskulære strukturer. Da tertiære truncus villi kan visualiseres, er der potentiale for tidligere detektion af unormale placentaer for at identificere graviditeter med høj risiko for præeklampsi eller IUGR eller for at evaluere mistanke om placentaabruption eller accreta [6].

Placental MR ved intrauterin væksthæmning

Foster-MR er nu anerkendt som et supplement til ultralyd i diagnosticeringen af føtale anomalier. Damodaran et al. [ 7 ] studerede placenta-MR hos enkeltfødte fostre med væksthæmning. Forfatterne fandt, at fostre med væksthæmning havde en signifikant stigning i placentavolumen påvirket af patologi. Placenta blev også fortykket og kugleformet, med en stigning i forholdet mellem placentatykkelse og -volumen. Selvom placentavolumen steg med stigende gestationsalder, forblev det reduceret hos fostre med væksthæmning. Forfatterne konkluderede, at placenta-MR-billeddannelse er indikativ for sværhedsgraden af den underliggende sygdom i fostervæksthæmning.

Læs også: Placentainsufficiens - Diagnose

Behandling Placentainsufficiens og væksthæmningssyndrom hos fosteret

Sengeleje på hospitalet eller derhjemme anbefales i vid udstrækning. Dette muliggør nøje overvågning. Fordelene ved sengeleje skal dog afvejes mod risikoen for trombose. Gulmezoglu og Hofmeyr evaluerede sengelejens rolle i fostervæksthæmning. Forfatterne sammenlignede sengeleje med ambulant behandling hos kvinder med fostervæksthæmning. Der var forskelle i fostervægt og fødselsvægt i begge grupper, men forskellen var ikke statistisk signifikant. [ 8 ]

Kosttilskud til mor

Moderens kosttilskud gennem et afbalanceret kalorieindtag i stedet for specifikke proteintilskud har varierende effekter på fosterets vækst. Effekten er lille, selvom fosterets vægt har vist sig at stige med 100-300 g. Ramakrishnan et al. [ 9 ] gennemførte et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg af virkningerne af docosahexaensyretilskud under graviditet på gestationsalder og fødselsstørrelse.

Nitrogenoxiddonorer

L-Arginin forbedrer uteroplacental blodgennemstrømning ved at overvinde placentaiskæmi ved at øge nitrogenoxid. Dette resulterer i uterin vasodilatation. Neri et al. [ 10 ] evaluerede effekten af infusion af l-arginin (ARG), et nitrogenoxidsubstrat, på uteroplacental blodgennemstrømning i tredje trimester. Tre grupper på ni kvinder hver fik infunderet 30 g ARG over 30 minutter. Én gruppe fungerede som kontrol. De resterende to grupper havde IUGR, én med øget uteroplacental kredsløbsmodstand og én uden øget modstand. Forfatterne fandt ingen hæmodynamiske ændringer i den uteroplacentale cirkulation. De fandt, at serumnitrit/nitrat samt serumvæksthormonniveauer blev signifikant forhøjet af ARG. Forfatterne rapporterede også et signifikant fald i resistens hos kvinder, hvis IUGR skyldtes øget resistens. De konkluderede, at ARG-infusion påvirker den uteroplacentale cirkulation hos kvinder med IUGR på grund af øget resistens. Denne effekt er specifik og synes at være medieret af frigivelse af nitrogenoxid. Rytlewski et al. [ 11 ] undersøgte effekten af lavdosis oral ARG på den biofysiske profil, føtoplacental cirkulation og neonatalt udfald ved præeklampsi. Dette var et randomiseret, placebokontrolleret, dobbeltblindet klinisk forsøg. Oral behandling med 3 g ARG dagligt eller placebo blev administreret som et supplement til standardbehandling. Resultaterne viste, at l-argininbehandling accelererede føtal vægtøgning og forbedrede den biofysiske profil. Fra den 3. uge af behandlingen var navlestrengspulsatilitetsværdierne signifikant lavere i ARG-gruppen. Spædbørn i denne gruppe viste højere Apgar-score. Forfatterne konkluderede, at supplerende behandling med oral ARG synes lovende til at forbedre føtale og neonatale resultater og til at forlænge graviditeter kompliceret af præeklampsi.

Lav dosis aspirin

Brugen af lavdosis aspirin til forebyggelse og behandling af præeklampsi og intrauterin væksthæmning er blevet grundigt undersøgt. Leitich et al. [ 12 ] udførte en metaanalyse af lavdosis aspirin til forebyggelse af IUGR. Brug af aspirin viste en signifikant reduktion i IUGR og en ikke-signifikant reduktion i perinatal dødelighed. Undergruppeanalyse viste, at aspirin var effektiv ved lavere doser på 50 til 80 mg/dag, men den forebyggende effekt var større ved højere doser på 100 til 150 mg/dag og blandt kvinder, der påbegyndte studiet før 17 ugers graviditet. Forfatterne konkluderede, at lavdosis aspirin ikke rutinemæssigt bør ordineres til gravide kvinder.

Indikationer for brug af lavdosis aspirin kan omfatte præeksisterende kronisk hypertension, tilbagevendende præeklampsi og hypertension før 20 uger og associerede autoimmune sygdomme såsom systemisk lupus erythematosus, en positiv test for anticardiolipin-antistoffer og tilstedeværelsen af lupusantikoagulant. Det multicenter FLASP-forsøg (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) blev udført af FOGSI for at evaluere effektiviteten af lavdosis aspirin til forebyggelse og behandling af præeklampsi og IUGR. Forekomsten af IUGR og præeklampsi var signifikant reduceret hos patienter, der fik lavdosis aspirin profylaktisk før 16 ugers graviditet. Et af de største samarbejdsforsøg var CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy. Dette forsøg anbefalede brugen af lavdosis aspirin hos kvinder, der er særligt tilbøjelige til tidlig udvikling af præeklampsi, der var alvorlig nok til at kræve for tidlig fødsel.

Heparin

Heparin forebygger graviditetstab ved at hæmme komplementaktivering i trofoblasten ud over dets antikoagulerende effekt. Ufraktioneret heparin eller lavmolekylær heparin kan anvendes. Den største bekymring ved heparinbehandling under graviditet er osteoporose, da dets anvendelse under graviditet er langvarig, og graviditet og amning også forårsager reversibel knoglemineralisering. Tilstrækkeligt indtag af calcium og D3-vitamin samt moderat motion er nødvendigt for at forhindre spinal kollaps. Knogletætheden forbedres efter seponering af heparin.

Lavmolekylære hepariner (LMWH) har færre komplikationer end almindelig heparin og anvendes mere almindeligt sikkert under graviditet. LMWH hæmmer faktor Xa og har en antitrombotisk effekt, mens heparin også har en antikoagulerende effekt gennem sin effekt på antitrombin III og faktor IIa. Således er blødning sjælden med små ændringer i PT og APTT. Det kan gives én gang dagligt og reducerer risikoen for trombocytopeni og osteoporose. Både heparin og LMWH krydser ikke placenta, og der er ikke rapporteret om føtale komplikationer. Enoxaparin 40 mg/dag subkutant eller Dalteparin 5000 U/dag administreres fra det tidspunkt, hvor graviditeten er bekræftet, indtil fødslen.

Sildenafilcitrat

Sildenafilcitrat, en specifik fosfodiesterasehæmmer, anvendes i stigende grad til behandling af pulmonal hypertension under graviditet. Sildenafil er også ved at blive en potentiel kandidat til behandling af intrauterin væksthæmning og for tidlig fødsel. Maharaj et al. [ 13 ] undersøgte virkningerne og virkningsmekanismerne af sildenafilcitrat i humane chorionarterier ex vivo.

En række farmakologiske studier bestemte effekten af sildenafilcitrat på prækonstriktionerede chorionpladearterieringe. Deres resultater viste, at phosphodiesterase-5 mRNA og protein blev detekteret i humane chorionpladearterier. Sildenafil inducerede dosisafhængig vasodilatation. Forfatterne konkluderede, at sildenafilcitrat vasodilaterer føtal-placental blodgennemstrømning gennem en cGMP-afhængig mekanisme, der involverer øget følsomhed over for lattergas. Von Dadelsen et al. [14 ] undersøgte rollen af sildenafilcitratbehandling ved alvorlig tidlig debuterende intrauterin væksthæmning. Kvinder blev tilbudt sildenafilcitrat 25 mg tre gange dagligt indtil fødslen, hvis deres graviditet var kompliceret af tidlig debuterende IUGR (AC <5. percentil), og gestationsalderen var <25 uger eller fostervægt <600 g. Forfatterne fandt, at sildenafilvækst var forbundet med øget AC-vækst (odds ratio 12,9). Data fra randomiserede kontrollerede forsøg er nødvendige for at afgøre, om sildenafil forbedrer perinatale resultater hos patienter med tidlig debuterende IUGR.

Vækstovervågning - Fostervæksthæmning

Tælling af fosterbevægelser

Nedsat fosterbevægelse er en årsag til bekymring og angst. Fosterbevægelser følger en døgnrytme og er et udtryk for fosterets velbefindende [15]. Nedsat fosterbevægelse betragtes som en markør for suboptimale intrauterine forhold. Fosteret reagerer på kronisk hypoxi ved at bevare energi, og det efterfølgende fald i fosterbevægelser er en adaptiv mekanisme til at reducere iltforbruget.

Fosterets hjertefrekvensovervågning

Overvågning af fosterets hjertefrekvens vil vise et mønster af ændringer, der korrelerer med fosterets forværring. Det sædvanlige mønster er ingen accelerationer, nedsat variabilitet og spontane decelerationer. Disse ændringer afhænger af sværhedsgraden af fosterlæsionen og fosterets gestationsalder. Det er usædvanligt at have et accelerationsmønster ved mindre end 32 uger, selvom fosteret ikke er i fare.

HR-monitorering er en følsom indikator for føtal hypoxi og acidose, men den mangler specificitet og har et betydeligt antal falsk-positive resultater.

Biofysisk profil

Den biofysiske profil er en kombination af ultralydsovervågning af fosterets adfærd (fosterets vejrtrækning, fosterbevægelser, fostertonus og fostervandsvolumen) og pulsmåling og er en sensitiv test til at detektere udtømning af fosterets reserver.

Fødsel af et foster med væksthæmning

Den optimale behandlingsstrategi er at undgå at føde et for tidligt født barn, der kompenserer tilstrækkeligt for placentadysfunktion, og at anbefale en fødsel, når de første tegn på acidæmi opdages. Følgende ændringer tyder på, at føtal acidæmi er begyndt.

• Fosterets hjertefrekvensovervågning: ingen accelerationer, ingen eller minimal variabilitet
• Dopplerografi af navlearterien: ingen diastolisk blodgennemstrømning.
• Biofysisk profil 6
• Ductus venosus: nedsat eller fraværende direkte blodgennemstrømning under atriekontraktion.

Det fuldbårne foster har en høj kapacitet til at tolerere den hypoksiske stress ved fødslen. Denne kapacitet reduceres signifikant ved fosterets væksthæmning på grund af alvorlig udtømning af energilagre i leveren og det subkutane væv. Ved hypoxi udtømmes energilagrene hurtigt, og fosteret skal skifte til anaerob metabolisme for at producere energi. Desværre producerer anaerob metabolisme store mængder hydrogenioner, og metabolisk acidose opstår. Intrapartum asfyksi er således en væsentlig årsag til perinatal morbiditet og dødelighed ved fosterets væksthæmning. Derfor er kejsersnit indiceret, når navlestrengs-Doppler-sonografi viser fraværende eller omvendt diastolisk flow. Hos patienter med øget navlestrengsarteriemodstand kan vaginal fødsel forsøges under nøje observation, men hos mange af disse patienter bør kejsersnit forventes.

Under fødslen bør fosterets hjertefrekvens overvåges nøje, og ændringer i fosterets hjertefrekvens, der tyder på fosterdysfunktion, bør efterfølges af kejsersnit. Den anden fase af fødslen kræver særlig opmærksomhed. I de fleste tilfælde er det at foretrække at undgå at presse under den anden fase og lade fosteret synke ned udelukkende under påvirkning af livmoderkontraktioner. Det anbefales ikke at forlænge den anden fase ud over 2 timer hos nulliparøse kvinder og 1 time hos flerfødende kvinder.[16]

Intranatal overvågning

Auskultation af fosterets hjertefrekvens

Intranatal overvågning har primært til formål at opdage føtal asfyksi for at forhindre perinatal dødelighed eller fremtidige neurologiske udviklingsforstyrrelser. Bradykardi, takykardi og uregelmæssig puls er tegn på asfyksi.

Elektronisk fosterovervågning

Veer reducerer blodgennemstrømningen til den uteroplacentale fase og/eller komprimerer navlestrengen afhængigt af dens placering og mængden af fostervand. Nedsat blodgennemstrømning kan bringe fostre, der allerede har oplevet hypoxi, i fare. Tegn på nedsat variation i baseline-parametre, decelerationer og mangel på accelerationer tyder på føtal hypoxi.

Fosterpulsoximetri

Fosterpulsoximetri synes at være et lovende nyt værktøj til fosterovervågning under fødslen. Det er ikke kun præcist og hurtigt til at måle fosterets iltning, men muliggør også direkte vurdering (snarere end indirekte vurdering som med hjertefrekvensovervågning) af fosterets iltning og perifert vævsperfusion. Fosterpulsoximetre måler den andel af lys, der ikke absorberes efter at have passeret gennem det pulserende vaskulære leje. Sensorerne placeres på hudoverfladen, såsom fosterets hoved eller ansigt. Sensorplacering er ligetil, når livmoderhalsen er mere end 2 cm udvidet.[17]

Hovedbundens blods pH

I 1962 introducerede Saling blodprøver fra fosterskallen under fødslen. Det er et nyttigt hjælpemiddel til at detektere føtal acidose, når der er vanskeligheder med at fortolke unormale CTG-spor. Med ophobning af CO2 på grund af nedsat gasudveksling i placenta falder pH-værdien på grund af respiratorisk acidose. Øget hypoxi fører til anaerob metabolisme, hvilket resulterer i produktion af laktat og hydrogenioner (H+). Lav pH-værdi er blevet brugt som en af de bedste tilgængelige parametre til at detektere asfyksi under fødslen. Selvom denne metode er blevet brugt effektivt i mange centre i udlandet, har meget få brugt denne metode i Indien.

Læs også: Placentainsufficiens - Behandling

Forebyggelse

• behandling af ekstragenitale sygdomme før graviditet;
• korrektion af metaboliske forstyrrelser og blodtryk fra de tidlige stadier af graviditeten;
• opretholdelse af en rationel kost og daglig rutine for den gravide kvinde;
• i henhold til indikationer ordinere blodpladehæmmende midler (acetylsalicylsyre i en dosis på 100 mg/dag, dipyridamol 75 mg/dag og pentoxifyllin 300 mg/dag) og antikoagulantia (nadroparin calcium, dalteparin natrium);
• Ifølge indikationer, anvendelse af deproteiniseret hæmoderivat fra blodet fra malkekalve (Actovegin) 200 mg 3 gange dagligt i 21-30 dage;
• brug af gestagener (dydrogesteron, mikroioniseret progesteron) til gravide kvinder med sædvanligt abort fra tidlig graviditet;
• ordination af multivitaminkomplekser.

Vejrudsigt

Rettidig diagnose af placentainsufficiens og IUGR, korrekt og kompetent behandling af gravide kvinder muliggør forlængelse af graviditeten indtil fødslen af et levedygtigt foster med et gunstigt perinatalt udfald. Valget af fødselstidspunkt bør baseres på en række diagnostiske tests. I tilfælde af tidlig fødsel er det nødvendigt at tage hensyn til tilgængeligheden af betingelser for intensiv pleje og genoplivning af nyfødte.

Børn med lav fødselsvægt har en høj risiko for fysiske, neuropsykiske udviklingsforstyrrelser og øget somatisk sygelighed. De mest almindelige symptomer, der observeres hos nyfødte, er:

• forstyrrelser i kardiopulmonal tilpasning med perinatal asfyksi, mekoniumaspiration eller vedvarende pulmonal hypertension;
• i tilfælde af en kombination af IUGR og præmaturitet - en høj risiko for neonatal død, nekrotiserende enterokolitis, respiratorisk distresssyndrom, intraventrikulær blødning;
• forstyrrelser i termoreguleringen på grund af øget varmetab (på grund af et fald i det subkutane fedtlag) eller nedsat varmeproduktion (udtømning af katekolaminer og reduceret tilførsel af næringsstoffer);
• hypoglykæmi (hos 19,1% af nyfødte);
• polycytæmi og hyperkoagulation (diagnosticeret i 9,5% af tilfældene af stadium I IUGR og i 41,5% af tilfældene af stadium III);
• reduceret immunreaktivitet (neutropeni påvises hos 50% af nyfødte med stadium III IUGR og nosokomielle infektioner hos 55%).

Fysiske udviklingsforstyrrelser

Nyfødte med lav fødselsvægt har forskellige varianter af fysisk udvikling, afhængigt af ætiologien og sværhedsgraden af intrauterin væksthæmning. Ved moderat intrauterin væksthæmning observeres høje vækstrater i løbet af 6-12 måneder efter fødslen, hvor børnene opnår normale vægt-højdeforhold. Ifølge nogle data opnår nyfødte dog normal kropsvægt inden for 6 måneder efter fødslen, men bevarer et vækstunderskud på 0,75 standardafvigelser i løbet af de første 47 måneder af livet sammenlignet med børn med normal fødselsvægt. Ved svær intrauterin væksthæmning halter vægt og højde under den 10. percentil ikke kun i barndommen, men også i ungdomsårene. Således er den gennemsnitlige højde i en alder af 17 år med svær intrauterin væksthæmning 169 cm for drenge og 159 cm for piger versus henholdsvis 175 cm og 163 cm med normal fødselsvægt.

Neuropsykiske udviklingsforstyrrelser

Mange forskere bemærker et fald i IQ og betydelige indlæringsvanskeligheder ved svær IUGR (fødselsvægt mindre end 3. percentil), især ved for tidlig graviditet. Således har børn i en alder af op til 5 år mindre hjernedysfunktioner, motoriske forstyrrelser, cerebral parese og dårlige kognitive evner 2,4 gange oftere end børn med normal fødselsvægt; 16% af børn i alderen 9 år har brug for specialundervisning; 32% af unge med svær IUGR har betydelige indlæringsvanskeligheder, der forhindrer dem i at gennemføre et fuldt gymnasium. I en undersøgelse foretaget af LM McCowan (2002) har 44% af nyfødte med IUGR forårsaget af graviditetshypertension et lavt mentalt udviklingsindeks. Forstyrrelser i den psykomotoriske udvikling ses oftere hos nyfødte, der ikke er blevet ammet i mindst de første 3 måneder af livet, som har været indlagt i lang tid, og som har krævet kunstig ventilation.

Voksne født med lav fødselsvægt har en højere risiko for koronar hjertesygdom, arteriel hypertension, cerebrovaskulære hændelser, diabetes og hyperkolesterolæmi. Blandt mænd var dødeligheden af hjerte-kar-sygdomme således 119‰ med en fødselsvægt på 2495 g versus 74‰ med en fødselsvægt på 3856 g. Dyreforsøg har vist, at forstyrrelse af moderkagens trofiske funktion fører til strukturel og funktionel tilpasning, der sikrer den nyfødtes overlevelse. Efterfølgende fører den oplevede tilpasningsstress til udvikling af ovenstående sygdomme.

Kilder

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Indekser for oxidativ stress under graviditet med fostervæksthæmning. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. Biokemisk forudsigelse af den lavfødselsvægtige væksthæmning hos babyer. I: Tambyraja og Mongelli, redaktører. Den lavfødselsvægtige baby. Obstetrik og gynækologi i perspektiv. Hyderabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Fostervæksthæmning. I: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, redaktører. Graviditet i fare. 5. udg. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J, et al. Doppler-vurdering af uterin og uteroplacentarcirkulation i andet trimester hos graviditeter med høj risiko for præeklampsi og/eller intrauterin væksthæmning: sammenligning mellem forskellige Doppler-parametre. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Doppler-indekser af arteria cerebri media er en bedre prædiktor for fosterudfald ved IUGR. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O'Neill AM, Burd ID, Sabogal JC m.fl. Doppler-ultralyd i obstetrik: aktuelle fremskridt. I: Studd J, redaktører. Fremskridt inden for obstetrik og gynækologi. 17. udg. New Delhi: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E, et al. Placental MR i fostervækstbegrænsning. Placenta. 2010;31(6):491-498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Sengeleje på hospitalet ved mistanke om nedsat fostervækst. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Virkninger af docosahexaensyretilskud under graviditet på gestationsalder og størrelse ved fødslen: randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg i Mexico. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC m.fl. Virkninger af l-arginin på utero-placenta-cirkulation hos vækstrelaterede fostre. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R m.fl. Virkninger af oral l-arginin på fostertilstanden og neonatalt udfald ved præeklampsi: en foreløbig rapport. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P m.fl. En metaanalyse af lavdosis aspirin til forebyggelse af intrauterin væksthæmning. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T m.fl. Virkninger og virkningsmekanismer af sildenafilcitrat i humane chorionarterier. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA m.fl. Sildenafilcitratbehandling til alvorlig tidlig intrauterin væksthæmning. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Reducerede fosterbevægelser: fortolkning og handling. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Fostervæksthæmning. I: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, redaktører. Praktisk guide til højrisikograviditet og fødsel - et sydasiatisk perspektiv. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Fosterpulsoximetri. I: Arulkumaran S, Jenkins HML, redaktører. Perinatal asfyksi. Hyderabad: Orient Longman Limited; 2000.
17. Obstetrik: national vejledning / red. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2. udg., revideret. og yderligere - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.