Neurinom (schwannom): årsager, symptomer, diagnose, behandling

Neurilemom (syn.: neurinom, schwannom) er en godartet tumor i neurolemmocytter i kraniale eller spinale perifere nerver. Den er lokaliseret i det subkutane væv i hovedet, kroppen og lemmerne langs nervestammerne. Tumoren er normalt ensom, rund eller oval i form, ofte med en tæt konsistens, lyserød-gul i farven, ikke mere end 5 cm i diameter. Den kan være smertefuld, nogle gange med smertebestråling langs den tilsvarende nerve.

Stammer fra Schwann-strukturer, der danner nervens myelinskede. Ellers kaldes sygdommen neurinom eller en tumor i nerveskeden.

Et schwannom har en rund, tæt knude omgivet af en kapsel. Det er karakteriseret ved hovedsageligt langsom vækst, omkring 1-2 mm om året, selvom tilfælde af intensiv-aggressiv udvikling og malignitet er kendte. [ 1 ]

[ 2 ]

Epidemiologi

Schwannom kan være både godartet og ondartet. Neoplasmen diagnosticeres relativt sjældent - cirka hos 7% af patienter med bløddelssarkomer. Patologien opdages hovedsageligt hos midaldrende mennesker, og hos kvinder - noget oftere end hos mænd.

Intrakranielt schwannom forekommer i 9-13% af alle tumorprocesser i hjernen. Når vi taler om cerebralt neurinom, mener vi normalt schwannom i hørenerven (andre navne er akustisk, vestibulært neurinom), da andre kranienerver påvirkes meget sjældnere. Multipel patologi (inklusive bilateral) er mere typisk for neurofibromatose.

Organschwannom kan forekomme i nasopharyngealregionen og næsehulen, såvel som i maven og lungerne, larynx, tunge, ganetonsil, i det retroperitoneale rum og mediastinum.

Malignitet af schwannom er mulig, selvom det i praksis er relativt sjældent.

Årsager neurinomer (schwannomer)

De nøjagtige årsager til dannelsen af schwannom, ligesom mange andre nerveneoplasmer, er i øjeblikket ikke fuldt ud forstået. Knuden opstår ved proliferation af Schwann-strukturer fra myeliniserede nervefibre.

Det er blevet bevist, at tumoren er forbundet med en mutation af individuelle gener på kromosom 22, som er ansvarlige for produktionen af et protein, der hæmmer væksten af Schwann-celler. Forkert proteinsyntese fører til overdreven vækst af sådanne strukturer. Samtidig er årsagerne til mutationsfejl i kromosom 22 endnu ikke blevet fastslået. Indflydelsen af store doser stråling eller langvarig kemisk forgiftning, samt involvering af andre godartede tumorer (herunder dem, der er arvelige) er ikke udelukket. [ 3 ]

Risikofaktorer

Den primære risikofaktor for udvikling af schwannom er neurofibromatose type 2. Dette er en relativt sjælden genetisk patologi, som er karakteriseret ved en øget tendens til godartede tumorer, primært bilaterale schwannomer i det 8. par kranienerver. Sygdommen overføres autosomalt dominant og har ingen sammenhæng med køn.

Arveligt schwannom er ensidigt, undertiden kombineret med neurofibromer eller meningiomer, neuromer i andre kranienerver, astrocytomer og spinale ependymomer.

Andre mulige risikofaktorer omfatter:

• strålingseffekter;
• kemiske påvirkninger;
• belastet arvelig historie (der var eller er slægtninge i familien, der lider af neuromer eller andre tumorprocesser).

Patogenese

Schwannom er en neoplasme, normalt godartet, sjældnere ondartet, som udvikler sig på basis af Schwann-strukturer i nervemembranen. Læsionen har en generel histogenetisk natur og er kendetegnet ved sin placering. Makroskopisk er schwannom et klart defineret afrundet nodulært element omgivet af en fibrøs kapsel. I snit kan gullige indeslutninger detekteres, hvilket er særligt mærkbart ved intrakranielle neurinomer. Ofte er der zoner med angiomatose og cystisk transformation i form af parallelle rækker af spindelformede celler, der omgiver den acellulære region af den fibrøse matrix. Sådanne cellerækker kaldes Verocai-legemer; de er mere typiske for spinal schwannom.

Den fascikulære variant af schwannom er kendetegnet ved sin retikulære struktur. Læsionen dannes af løst arrangerede celler med lymfocytlignende kerner. Cellecytoplasmaet er visuelt ufyldt på grund af xanthomatose.

Intrakraniel schwannom kombinerer retikulære strukturer og Verocai-legemer.

Mikroskopisk kan neoplasmen have en forskellig struktur, som afhænger af tilstedeværelsen af bindevæv, graden af serøs væskepenetration, tilstedeværelsen af cystiske hulrum, tilstedeværelsen af vævsdegeneration og udviklingen og typen af det vaskulære netværk. Nogle schwannomer er forsynet med talrige kar, undertiden med fortykkelser og vaskulære lakuner.

Schwannomer kan være intrakranielle, spinale, bløddels- (intradermale), organ- og perifere nerver. [ 4 ]

Patomorfologi af neurom

Tumoren er indkapslet og er ifølge dens histologiske struktur opdelt i Antoni-type A og B.

I den første type består tumoren af sammenflettede tynde fibrøse strukturer, der farves gult med picro-fuchsin, grupperet i form af bundter, der er tilfældige eller danner rytmiske strukturer. Mellem fibrene er der placeret ovale eller aflange celler, der danner palisadelignende strukturer. I nogle dele af tumoren findes Verocai-legemer, som er områder uden kerner, omkring hvilke cellerne er arrangeret i en palisade, hvilket er patognomonisk for Antoni type A. I Antoni type B dominerer en parallel arrangement af tumorelementer i form af tyndt fibrøse bundter omgivet af bindevæv med et stort antal vævsbasofiler. Mukoid transformation af tumorstroma observeres, undertiden med dannelse af små pseudocyster. Der kan være mellemliggende typer mellem disse typer neurilemom.

Histogenese af neurom

Elektronmikroskopi viste, at tumorelementerne er typiske neurolemmocytter, hvis cytoplasmatiske membran ligger tæt op ad basalmembranen. Ved Antoni type B er der dystrofiske forandringer i neurolemmocytterne, i hvis cytoplasma der detekteres massive vakuoler, undertiden med myelinstrukturer. Disse celler har som regel ikke en basalmembran.

Symptomer neurinomer (schwannomer)

Det kliniske billede afhænger af neoplasmens placering og størrelse. Schwannom i hjernen ledsages af kraniocerebrale symptomer, schwannom i rygmarven - tegn på cerebrospinalskade, og neurom i de perifere nerver manifesterer sig ved en forstyrrelse af ekstremiteternes følsomhed. Efterhånden som tumoren vokser og trænger dybere ind i vævet, begynder kompressionen, som ledsages af tilsvarende symptomer.

Vestibulært schwannom manifesterer sig med symptomer på nerveskade, cerebellære lidelser og hjernestammemanifestationer. I de fleste tilfælde påvirkes hørenerven ensidigt (90%). De første tegn kan være som følger:

• støj og ringen for øret;
• høretab;
• vestibulære lidelser.

Efterhånden som det akustiske schwannom vokser, komprimerer det de nærliggende nerver, især trigeminusnerven. Sensoriske forstyrrelser og dump, konstant smerte på den berørte side (svarende til tandpine) observeres. Sene stadier ledsages af svaghed og atrofi af tyggemusklerne.

Tegn på kompression af abducens- og ansigtsnerverne er:

• tab af smagssans;
• spytforstyrrelser;
• ændringer i ansigtsfølsomhed;
• dobbeltsyn, strabismus, tåreflåd eller tørre øjne (hvilket er typisk for en situation, hvor der udvikles et schwannom i den oculomotoriske nerve).

Hvis ansigtsnerven schwannom opstår hos en patient med neurofibromatose, udvides det kliniske billede af symptomerne på denne sygdom. Hyperpigmentering af huden, forekomsten af brunlige pletter og knoglepatologier kan observeres.

Trigeminus schwannom er det næstmest almindelige neurom. De første tegn opstår afhængigt af tumorens størrelse. Oftest taler vi om følgende symptomer:

• ændringer i ansigtsfølsomhed (kuldefølelse, gåsehud, forekomst af følelsesløse områder);
• svaghed, parese af tyggemusklerne;
• kedelig smerte i ansigtet på den berørte side;
• ændring i smag;
• hallucinationer af smag og lugt, som også kan påvirke appetittens kvalitet.

Selvom stort set alle kranienerver kan blive påvirket, er schwannomer i synsnerven og lugtenerven ikke almindelige. Disse nerver indeholder ikke skeder bestående af Schwann-celler.

Spinal neurinom diagnosticeres hovedsageligt i den cervikale og thorakale rygsøjle. Lumbal schwannom er meget mindre almindeligt. I alle tilfælde omgiver den patologiske formation rygmarven og udøver pres på den fra alle sider. Dette manifesterer sig ved følgende kliniske symptomer:

• radikulært smertesyndrom;
• vegetative lidelser;
• tegn på skade på rygmarven.

Patienten klager over følelsesløshed, øget temperaturfølsomhed og en krybende fornemmelse i det område, hvor den berørte nerve innerveres. Schwannom i nakkens bløddele ledsages af ubehagelige fornemmelser i occipital-, cervikal-, skulder- og albueområdet. Smerten er normalt akut, kan ligne et angina-anfald og udstråle til overekstremiteterne eller skulderbladet.

Nerver, der strækker sig fra rygmarven (nerverødder), er en forlængelse af rygmarven, der er ansvarlig for transport af impulser til forskellige strukturer i kroppen. Rygmarven ender i niveau med den første lændehvirvel, hvor den såkaldte conus medullaris dannes. Nerverodsbundtet under denne kegle kaldes hestehalen. Schwannom i hestehalen ledsages af smerter i den tilsvarende lokalisering, ændringer i reflekser, nedsat muskelstyrke og følsomhed. I nogle tilfælde mister patienterne deres evne til at arbejde, selvom et neurinom i denne lokalisering normalt reagerer godt på kirurgisk behandling. Operationen er obligatorisk og akut, da patienter ofte i mangel af behandling oplever blæredysfunktion og parese af underekstremiteterne.

Blødt væv omfatter ikke kun muskler, men også nerveender, som også kan påvirkes af en godartet tumorproces. Således diagnosticeres ofte schwannom i lårets blødt væv. Sygdommen manifesterer sig som smerter ved tryk, såvel som andre symptomer, hvis sværhedsgrad afhænger af neoplasmens størrelse. I nogle tilfælde opdages ødem, lokal følsomhedsforstyrrelse, parese og paræstesi.

Mediastinal schwannom, en anden mindre almindelig type af denne neoplasme, har følgende symptomatiske karakteristika:

Brystsmerter, muligvis med udstråling til skulderbæltet, nakken og skulderbladsområdet;

• forstyrrelse af hjerterytmen;
• hoste, vejrtrækningsbesvær;
• generel svaghed, træthed;
• hovedpine og svimmelhed;
• ansigtsrødmen.

Schwannom i det lille bækken ledsages af dysfunktion i de organer, der er placeret i dette område. Tilbageholdelse eller inkontinens af urin og/eller afføring, forstyrrelser i fordøjelsessystemet og forstyrrelser i reproduktiv og seksuel funktion er mulige.

Schwannom i plexus brachialis er en ondartet patologi og skyldes ofte malignisering af neurinom. Patienter klager over karakteristiske smerter i området mellem skulder og nakke. Smerten opstår eller intensiveres, når man bøjer, drejer eller bevæger hovedet.

Schwannom i iskiasnerven manifesterer sig som konstante smerter i underekstremiteterne under gang, samt når man bøjer og løsner det berørte ben i knæleddet. Det er muligt at udvikle paræstesi i foden, svaghed, især mærkbar under gang. Under diagnostiske foranstaltninger opdages tegn på iskiasnervens neuropati. [ 5 ]

Niveauer

Schwannom i hørenerven (også kendt som akustisk eller vestibulært neurom) gennemgår fire stadier i sin udvikling.

1. Det patologiske fokus forlader ikke grænserne for den indre øregang; den diametrale størrelse af den ekstrakanale del er fra 1 mm til 1 cm.
2. Tumorprocessen udvider den indre øregang og spreder sig ind i cerebellopontine-vinklen, og diameteren udvides til 11-20 mm.
3. Tumoren når hjernestammen, men komprimerer den ikke. Diameteren udvider sig til 21-30 mm.
4. Hjernestammen er komprimeret, formationens diameter overstiger 3 cm.

Godartet schwannom

Schwannom i blødt væv metastaserer sjældent i et godartet forløb, men når ofte store størrelser og vokser dybt. Nogle sådanne tumorer har dog en tendens til at vokse aggressivt, så det anbefales at fjerne dem hurtigst muligt.

Generelt påvirker tumorprocessen primært hoved og rygsøjle, nakke og øvre lemmer, kan være enkelt eller flerfoldig og vokser ofte langsomt i form af en klar knude med tæt konsistens. Et af de karakteristiske tegn er udseendet af smerte ved tryk.

Ofte manifesterer sådanne schwannomer sig ikke på nogen måde og opdages tilfældigt. Men selv i dette tilfælde anbefaler specialister at fjerne det patologiske fokus uden at vente på udviklingen af neurologiske symptomer og andre bivirkninger og komplikationer.

Malignt schwannom

Malign transformation af schwannom forekommer i isolerede tilfælde, men sandsynligheden for malignitet bør ikke ignoreres fuldstændigt. Under malignitet fremkommer klart definerede områder med øget cellularitet og talrige mitoser, anaplastiske polygonale og runde epitelstrukturer på baggrund af benigne zoner. Der er grænseforandringer i overgangsområderne. Cystiske forandringer visualiseres i cirka 75% af tilfældene af maligne schwannomer.

Komplikationer og konsekvenser

Et stort antal schwannomer har et godartet forløb og vokser ret langsomt uden at forårsage betydelige neurologiske mangler. Derfor foreslår læger i nogle tilfælde, at patienter vælger en afventende tilgang uden radikal fjernelse af neoplasmen. Samtidig opstår der tvivl: kan der opstå negative komplikationer i denne periode?

Der er risici, så det anbefales ikke at "vente" til alle patienter, men kun til dem, der har alvorlig dekompenseret somatisk patologi, der forhindrer kirurgi. Dette inkluderer ældre patienter.

Generelt er valget af aktiv kirurgisk behandling mere berettiget. [ 6 ]

Mulige komplikationer ved yderligere vækst af schwannoma inkluderer:

• parese, lammelse;
• lidelser i fordøjelses- og bækkenorganerne;
• høre- og synshandicap;
• øget intrakranielt tryk;
• hjerte- og respiratorisk dysfunktion;
• malignitet (malignitet).

Diagnosticering neurinomer (schwannomer)

Den mest informative diagnostiske procedure for akustisk schwannom er magnetisk resonansbilleddannelse med kontrast i T1- og T2-tilstande. Denne metode hjælper med at bestemme størrelsen af neoplasmen, tilstedeværelsen af peritumorøst ødem og tegn på okklusiv hydrocephalus, som opstår som følge af kompression af den fjerde ventrikel. Computertomografi og hardwareaudiografi udføres også.

De vigtigste diagnostiske metoder, herunder instrumentel diagnostik, omfatter:

• neurologisk undersøgelse for skader på kranie- og rygmarvsnerver;
• audiogram (bestemmer graden af høretab ved akustisk-vestibulær schwannom);
• computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse, nuklear magnetisk resonans.

Runde schwannomer visualiseres godt ved nuklear resonans. I nogle tilfælde har neoplasmen udseendet af en dråbe. Under kontrast-MR akkumulerer tumoren aktivt kontrast og udviser høj intensitet, hvilket visualiseres på billedet som et hvidt rundt element.

Ved spinal schwannom bestemmes også en afrundet neoplasme. Hvis tumoren vokser gennem foramen intervertebrale, får den udseende af et timeglas, hvilket er tydeligt synligt på CT-billedet. [ 7 ]

Laboratorietests er uspecifikke og udføres som en del af generelle kliniske studier.

Radiografiske karakteristika ved schwannom:

• et veldefineret patologisk område med forskydning af tilstødende strukturer uden vækst ind i dem;
• tegn på cystisk og fedtdegeneration;
• sjældenhed af forkalkninger og blødninger (op til 5% af tilfældene).

MR-karakteristika for schwannom:

• T1 hypotensiv eller isometrisk;
• T1 med kontrastmiddel – intens signalforstærkning;
• T2 – heterogen hyperintensitet, med mulige cystiske forandringer;
• T2 – store neoplasmer har områder med blødning.

Differential diagnose

Differentialdiagnostik i den præoperative periode er ret vanskelig. Der bør søges forskelle mellem sarkomer (liposarkomer og fibrosarkomer), ganglioneuromer og andre tumorprocesser i bindevævet.

Eksisterende præoperative diagnostiske metoder er ikke generelt accepterede, procedurer ordineres individuelt. Magnetisk resonansbilleddannelse med indførelse af et kontrastmiddel er ofte den mest informative.

Ifølge statistikker lykkes det kun i 10-15% af tilfældene, at lægen kan stille en korrekt diagnose af schwannom, inden operationen udføres. Dette vedrører primært tilfælde forbundet med tilstedeværelsen af neurofibromatose.

Behandling neurinomer (schwannomer)

Afhængigt af schwannomets kliniske karakteristika og størrelse, patientens tilstand og alder, kan lægen ty til en af tre typer behandling:

• dynamisk kontrol (ventetaktik);
• kirurgisk behandling (kirurgisk taktik);
• stereotaktisk radiokirurgi.

Hvis schwannomet er godartet, lille, ikke forårsager neurologiske defekter og ikke har en høj vækstrate, kan lægen ty til vagtsom afventning. Sådanne taktikker er passende for ældre patienter, der har somatiske sygdomme i dekompensationsstadiet.

I langt de fleste tilfælde er det dog mere tilrådeligt at vælge en aktiv tilgang - især fjernelse af schwannomet - i betragtning af risikoen for yderligere vækst af neoplasmen.

Lægemidler

Kemoterapi anvendes til maligne schwannomer, selvom tumoren ofte er resistent over for den, og det er nødvendigt individuelt at vælge passende og effektive lægemidler. Kemoterapi ordineres også til metastaser. Behandlingen er langvarig, intravenøs, og doseringen bestemmes specifikt for hver patient. De mest almindeligt ordinerede kemoterapeutiske lægemidler er vincristin, doxorubicin, platinmidler, etoposid og cyclophosphamid.

Mulige behandlingsregimer:

• Vindesin 3 mg pr. m² intravenøst/drop i 1-4 dage i kure af 21 dage + Cisplatin 40 mg pr. m² intravenøst/drop i 1-4 dage + Etoposid 100 mg pr. m² intravenøst/drop i kure af 21 dage.
• Vincristin 0,75 mg/m² intravenøst/drop på den første, tredje og femte dag + Doxorubicin 15 mg/m² intravenøst/drop på den første, tredje og femte dag + Cyclophosphamid 300 mg/m² intravenøst/drop på den første til og med femte dag. Kurer i perioder af 21 dage.
• Topotecan 1 mg pr. m² intravenøst/drop fra dag 1 til dag 7 + Cyclophosphamid 100 mg pr. m² intravenøst/drop fra dag 1 til dag 7 + Etoposid 100 mg pr. m² intravenøst/drop fra dag 8 til dag 10 i 21-dages kure.

Patientens tilstand overvåges konstant af en specialist. Om nødvendigt erstatter han straks lægemidlet eller justerer dosis. De mest almindelige bivirkninger under kemoterapi er: forstoppelse, mavesmerter, følelsesløshed og prikken i fødder og hænder, muskel- og knogle- og ledsmerter, kvalme og opkastning, muskelsvaghed.

Kirurgisk behandling

Schwannom er en indikation for kirurgi for de fleste patienter. Patienter med store og gigantiske schwannomer, såvel som med udtalt neurologisk deficit, opereres uden undtagelse. Små neoplasmer kan fjernes ved hjælp af radiokirurgi.

For at eliminere vestibulære (akustiske) schwannomer anvendes en af tre grundlæggende typer kirurgisk adgang. Oftest anvendes retrosigmoid adgang, noget sjældnere - translabyrinth og gennem den midterste kraniale fossa. Alle disse metoder har deres "fordele" og "ulemper", baseret på hvilke lægen træffer en beslutning om den type operation, der skal udføres.

I løbet af de seneste år har specialister aktivt brugt mikrokirurgiske instrumenter i kirurgisk praksis, hvilket har øget procentdelen af tilbagefaldsfri og vellykket fjernelse af schwannomer. Udviklingen af postoperative komplikationer forekommer relativt sjældent: vi taler om forstyrrelser i nerveinnervation og neurologiske funktioner, lækage og blødninger af cerebrospinalvæske, ødem i hjernestrukturer, inflammatoriske processer, sårinfektion, parese og lammelse.

Målet med radiokirurgisk behandling, som primært anvendes til små tumorer, er at etablere kontrol over schwannomernes vækst. Ofte muliggør brugen af denne metode stabilisering af udviklingen af det patologiske fokus og reduktion af dets volumen - i mere end 80% af tilfældene. Gammakniv er indiceret til behandling af schwannomer op til 35 mm i størrelse. [ 8 ]

Forebyggelse

Specifikke forebyggende foranstaltninger til forebyggelse af schwannom er ikke blevet udviklet, da moderne medicin ikke har tilstrækkelig information om sygdommens art.

Personer i risikozonen bør være særligt opmærksomme på deres helbred og regelmæssigt besøge lægen for forebyggende undersøgelser. Dette gælder for personer, der tidligere har været udsat for stråling, eller som har en belastet arv af andre tumorprocesser i nervesystemet, nefrofibromatose osv. Ud over undersøgelse hos en neurolog anbefales det at udføre periodisk computertomografi eller magnetisk resonansbilleddannelse. Behovet for andre hjælpediagnostiske procedurer bestemmes individuelt.

Vejrudsigt

Kirurgi er den foretrukne og anbefalede behandlingsmetode, der med succes anvendes til behandling af schwannom. Tilbagefald er ekstremt sjældne, ligesom malignitet.

Generelt er schwannomer for det meste godartede, men kan nå store størrelser - 10-20 cm i diameter, hvilket primært skyldes sen diagnose. Sen henvisning til læger kan forklares med manglen på indledende kliniske manifestationer, et langt asymptomatisk forløb og uspecifikke symptomer. Den mest almindelige årsag til at søge lægehjælp er en situation, hvor tumoren begynder at presse og forskyde nærliggende strukturer og organer.

Prognosen efter kirurgisk fjernelse af en godartet neoplasme anses for gunstig: patienter har en femårsoverlevelsesrate på næsten 100%. Efter fjernelse af den maligne læsion er femårsoverlevelsesraten omkring 50%. Schwannom i form af et tilbagefald udvikler sig hovedsageligt med ufuldstændig fjernelse, hvilket observeres i 5-10% af tilfældene.