Undersøgelse af kranienerverne. Par II: synsnerven (n. opticus)

Synsnerven leder visuelle impulser fra øjets nethinde til cortex i occipitallappen.

Ved indsamling af anamnese afgøres det, om patienten har ændringer i synet. Ændringer i synsskarphed (fjern eller nær) er en øjenlæges ansvar. I tilfælde af forbigående episoder med sløret syn, begrænsede synsfelter, fotopsier eller komplekse synshallucinationer er en detaljeret undersøgelse af hele den visuelle analysator nødvendig. Den mest almindelige årsag til forbigående synshandicap er migræne med visuel aura. Synsforstyrrelser er oftest repræsenteret ved lysglimt eller glitrende zigzags (fotopsier), flimmer, tab af en sektion eller hele synsfeltet. Den visuelle aura ved migræne udvikler sig 0,5-1 time (eller mindre) før hovedpineanfaldet og varer i gennemsnit 10-30 minutter (højst 1 time). Hovedpine ved migræne opstår senest 60 minutter efter auraens afslutning. Visuelle hallucinationer såsom fotopsier (glimt, gnister, zigzags) kan repræsentere auraen ved et epileptisk anfald i nærvær af et patologisk fokus, der irriterer cortex i området med calcarinfuren.

Synsskarphed og dens undersøgelse

Synsstyrken bestemmes af øjenlæger. For at vurdere synsstyrken på afstand anvendes specielle tabeller med cirkler, bogstaver og tal. Standardtabellen, der anvendes i Ukraine, indeholder 10-12 rækker af tegn (optotyper), hvis størrelse aftager fra top til bund i en aritmetisk progression. Synet undersøges fra en afstand på 5 m, og bordet skal være godt belyst. Normen (synsstyrke 1) er en sådan synsstyrke, hvor forsøgspersonen er i stand til at skelne optotyperne på den 10. (tællende fra toppen) linje fra denne afstand. Hvis forsøgspersonen er i stand til at skelne tegnene på den 9. linje, er hans synsstyrke 0,9, den 8. linje - 0,8 osv. Med andre ord indikerer læsning af hver efterfølgende linje fra top til bund en stigning i synsstyrken på 0,1. Nærsynsstyrken kontrolleres ved hjælp af andre specielle tabeller eller ved at bede patienten om at læse tekst fra en avis (normalt kan lille avistryk skelnes fra en afstand på 80 cm). Hvis synsskarpheden er så dårlig, at patienten ikke kan læse noget på nogen afstand, begrænser de sig til at tælle fingre (lægens hånd er placeret i niveau med patientens øjne). Hvis dette også er umuligt, bliver patienten bedt om at afgøre, om han befinder sig i et mørkt eller oplyst rum. Nedsat synsskarphed ( amblyopi ) eller fuldstændig blindhed (amaurose) opstår, når nethinden eller synsnerven er beskadiget. Ved en sådan blindhed forsvinderpupillens direkte reaktion på lys (på grund af afbrydelsen af den afferente del af pupilrefleksbuen), men pupillens reaktion som reaktion på belysning af det raske øje forbliver intakt (den efferente del af pupilrefleksbuen, repræsenteret af fibrene i den tredje kranienerve, forbliver intakt). Langsomt progressivt synstab observeres, når synsnerven eller chiasmen komprimeres af en tumor.

Tegn på overtrædelser

Forbigående kortvarigt synstab på det ene øje (forbigående monokulær blindhed eller amaurosis fugax - fra latin "flygtig") kan skyldes en forbigående forstyrrelse af blodforsyningen til nethinden. Det beskrives af patienten som et "gardin, der falder ned fra top til bund", når det opstår, og som et "stigende gardin", når det vender. Synet genoprettes normalt inden for få sekunder eller minutter. Akut og progressiv synsnedsættelse over 3-4 dage, som derefter genoprettes inden for få dage til uger og ofte ledsages af øjensmerter, er karakteristisk for retrobulbær neuritis. Pludseligt og vedvarende synstab opstår ved knoglebrud i den forreste kraniale fossa i området omkring synskanalen; ved vaskulære læsioner i synsnerven og temporal arteritis. Når basilararteriens bifurkationszone blokeres, og der udvikles et bilateralt infarkt i occipitallapperne med skade på de primære synscentre i begge hjernehalvdele, opstår "tubulært" syn eller kortikal blindhed. "Tubulært" syn skyldes bilateral hemianopsi med bevarelse af det centrale (makula) syn i begge øjne. Bevarelsen af synet i et smalt centralt synsfelt forklares ved, at den makulaprojektionszone ved polen af occipitallappen forsynes med blod fra flere arterielle bassiner og i tilfælde af infarkt i occipitallapperne oftest forbliver intakt. Synsstyrken hos disse patienter er let reduceret, men de opfører sig, som om de var blinde. "Kortikal" blindhed opstår ved insufficiens af anastomoser mellem de kortikale grene af de midterste og posteriore hjernearterier i de områder af occipital cortex, der er ansvarlige for det centrale (makula) syn. Kortikal blindhed er karakteriseret ved bevarelsen af pupilreaktioner på lys, da de visuelle baner fra nethinden til hjernestammen ikke beskadiges. Kortikal blindhed med bilateral skade på occipitallapperne og parieto-occipitalområderne kan i nogle tilfælde kombineres med benægtelse af denne lidelse, akromatopsi, apraksi af konjugerede øjenbevægelser (patienten kan ikke rette blikket mod et objekt placeret i den perifere del af synsfeltet) og manglende evne til visuelt at opfatte et objekt og røre ved det. Kombinationen af disse lidelser kaldes Balints syndrom.

Synsfelter og deres undersøgelse

Synsfeltet er det område af rummet, som et ubevægeligt øje ser. Synsfelternes integritet bestemmes af tilstanden af hele synsbanen (synsnerver, synsbane, optisk stråling, det kortikale synsområde, som er placeret i kalkfuren på den mediale overflade af occipitallappen). På grund af brydning og krydsning af lysstråler i linsen og overgangen af synsfibre fra de samme halvdele af nethinden til chiasmen, er den højre halvdel af hjernen ansvarlig for integriteten af den venstre halvdel af synsfeltet i hvert øje. Synsfelter vurderes separat for hvert øje. Der findes flere metoder til deres omtrentlige vurdering.

• Skiftende vurdering af individuelle synsfelter. Lægen sidder overfor patienten. Patienten dækker det ene øje med sin håndflade og ser på lægens næserygg med det andet øje. En hammer eller viprende fingre bevæges langs omkredsen fra bag patientens hoved til midten af hans synsfelt, og patienten bedes notere det øjeblik, hvor hammeren eller fingrene viser sig. Undersøgelsen udføres skiftevis i alle fire kvadranter af synsfelterne.
• "Trusselsmetoden" anvendes i tilfælde, hvor det er nødvendigt at undersøge synsfelterne hos en patient, som ikke har adgang til talekontakt (afasi, mutisme osv.). Lægen bringer med en skarp "truende" bevægelse (fra periferien til midten) håndens udstrakte fingre tættere på patientens pupil og observerer dens blinken. Hvis synsfeltet er intakt, blinker patienten som reaktion på, at fingeren nærmer sig. Alle synsfelter i hvert øje undersøges.

De beskrevne metoder er relateret til screening; synsfeltsdefekter detekteres mere præcist ved hjælp af en speciel enhed - en perimeter.

Tegn på overtrædelser

Monokulære synsfeltsdefekter skyldes normalt patologi i øjeæblet, nethinden eller synsnerven - med andre ord forårsager skader på synsbanerne før deres krydsning (chiasme) en synsfeltforstyrrelse i kun ét øje, placeret på den berørte side. Binokulære synsfeltsdefekter (hemianopsi) kan være bitemporale (begge øjne har temporalt synsfelttab, dvs. højre øje har det højre, venstre øje har det venstre) eller homonyme (hvert øje har det samme synsfelttab - enten venstre eller højre). Bitemporale synsfeltsdefekter opstår ved læsioner i krydsningsområdet for optiske fibre (for eksempel skade på chiasmen i onyxoj og hypofysen). Homonyme synsfeltsdefekter opstår, når synsbanen, den optiske stråling eller den visuelle cortex er påvirket, dvs. når synsbanen over chiasmen er påvirket (disse defekter opstår i synsfelterne modsat læsionen: hvis læsionen er i venstre hemisfære, er det højre synsfelt i begge øjne påvirket, og omvendt). Skader på temporallappen resulterer i defekter i de homonyme øvre kvadranter af synsfelterne (kontralateral øvre kvadrant anopsi), og skader på isselappen resulterer i defekter i de homonyme nedre kvadranter af synsfelterne (kontralateral nedre kvadrant anopsi).

Ledningssynsfeltsdefekter er sjældent forbundet med ændringer i synsskarphed. Selv med betydelige perifere synsfeltsdefekter kan det centrale syn bevares. Patienter med synsfeltsdefekter forårsaget af skader på synsbanerne over chiasmen er muligvis ikke opmærksomme på deres tilstedeværelse, især i tilfælde af parietallapsskade.

[ 1 ]

Fundus og dens undersøgelse

Fundus undersøges med et oftalmoskop. Tilstanden af synsnervehovedet (papillen) (den første, intraokulære del af synsnerven, der er synlig under oftalmoskopi), nethinden og funduskarrene vurderes. Fundus' vigtigste karakteristika er synsnervehovedets farve, dens grænsers klarhed, antallet af arterier og vener (normalt 16-22), tilstedeværelsen af venøs pulsering, eventuelle abnormiteter eller patologiske forandringer: blødninger, ekssudat, forandringer i blodkarvæggene i området med den gule plet (makula) og i nethindens periferi.

Tegn på overtrædelser

Ødem i den optiske disk er karakteriseret ved udbuling (disken stikker ud over nethindens niveau og stikker ind i øjeæblets hulrum), rødme (karrene på disken er kraftigt udvidede og fyldt med blod); diskens grænser bliver uklare, antallet af nethindekar øges (mere end 22), venerne pulserer ikke, og der er blødninger. Bilateral ødem i den optiske disk ( kongestiv papilla i synsnerven ) observeres med øget intrakranielt tryk (volumenproces i kraniehulen, hypertensiv encefalopati osv.). Synsstyrken påvirkes normalt ikke i starten. Hvis stigningen i det intrakranielle tryk ikke elimineres rettidigt, falder synsstyrken gradvist, og blindhed udvikler sig på grund af sekundær atrofi af synsnerven.

Blodprop i synsnervehovedet skal differentieres fra inflammatoriske forandringer (papillitis, optisk neuritis ) og iskæmisk optisk neuropati. I disse tilfælde er forandringerne i hovedet ofte ensidige, smerter i øjeæbleområdet og nedsat synsstyrke er typiske. Bleghed i synsnervehovedet i kombination med nedsat synsstyrke, forsnævring af synsfelterne og nedsatte pupilreaktioner er karakteristiske for synsnerveatrofi, som udvikler sig ved mange sygdomme, der påvirker denne nerve (inflammatoriske, dysmetaboliske, arvelige). Primær synsnerveatrofi udvikler sig med skade på synsnerven eller chiasmen, mens hovedet er blegt, men har klare afgrænsninger. Sekundær synsnerveatrofi udvikler sig efter ødem i synsnervehovedet, hvor hovedets afgrænsninger i starten er uklare. Selektiv bleghed af den temporale halvdel af den optiske disk kan observeres ved multipel sklerose, men denne patologi kan let forveksles med en variant af den optiske disks normale tilstand. Pigmentær degeneration af nethinden er mulig ved degenerative eller inflammatoriske sygdomme i nervesystemet. Andre vigtige patologiske fund for en neurolog under undersøgelse af fundus inkluderer arteriovenøst angiom i nethinden og kirsebærgrubesymptomet, som er muligt ved mange gangliosidoser og er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en hvid eller grå afrundet læsion i makula, i hvis centrum der er en kirsebærrød plet. Dens oprindelse er forbundet med atrofi af nethindens ganglieceller og gennemskinneligheden af den vaskulære membran igennem den.