Computertomografi af leveren

Leverens segmentstruktur

Når man planlægger en leverbiopsi eller strålebehandling, er det nødvendigt at vide præcis, i hvilket segment den patologiske formation er placeret. Langs portvenens hovedgren i vandret retning er leveren opdelt i en kranial og en kaudal del. I kranialdelen er segmenternes grænser de vigtigste levervener. Grænsen mellem leverens højre og venstre lapper går ikke langs det falciforme ligament, men langs planet mellem den midterste levervene og galdeblæregroben.

Venstre lap	I caudatuslap II laterale segment, kraniedel III laterale segment, kaudal del IV kvadratlap (a: kranial, b: kaudal)
Højre deling	V anterior segment, caudal del VI posterior segment, kaudal del VII posterior segment, kraniedel VIII forreste segment, kraniedel

Vinduevalg

Ved traditionel (ikke-spiralformet) CT vurderes leveren uden kontrastforstærkning i et særligt levervindue. Dets bredde er 120-140 HU. Dette særlige, indsnævrede vindue hjælper med at skelne patologiske formationer fra normalt leverparenkym tydeligere, fordi det giver bedre billedkontrast. Hvis der ikke er fedthepatose, defineres de intrahepatiske kar som hypodense strukturer. Ved fedthepatose, når vævets absorptionskapacitet er reduceret, kan venerne være isodense eller endda hyperdense i forhold til det ikke-forstærkede leverparenkym. Efter intravenøs administration af KB anvendes et vindue med en bredde på omkring 350 HU, hvilket udjævner billedkontrasten.

Kontrastmiddelboluspassage

Spiralscanning udføres i tre faser af kontrastmiddelboluspassagen. Der skelnes mellem en tidlig arteriel fase, en portalvenøs fase og en sen venøs fase. Hvis der ikke er udført nogen forudgående scanning, kan scanningen i den sidste fase anvendes som ikke-forstærket til sammenligning med andre faser. Hypervaskulariserede patologiske formationer differentieres meget bedre i den tidlige arterielle fase end i den sene venøse fase. Den sene venøse fase er karakteriseret ved praktisk talt identiske tætheder af arterier, portalvener og levervener (ligevægtstilstand).

CT-portografi

Den sande udbredelse af patologiske leverformationer (f.eks. metastaser) bestemmes meget bedre ved scanning i portvenefasen efter selektiv administration af et kontrastmiddel i den øvre mesenteriske eller miltarterie. Dette skyldes, at blodforsyningen til de fleste metastaser og tumorer udføres fra leverarterien. På baggrund af hyperdense uændrede leverparenkym forstærket af kontrastmidlet bliver patologiske formationer hypodense. Sammenlignet med et snit i den tidlige arterielle fase hos den samme patient er det tydeligt, at spredningen af metastaser uden kontrastportografi er betydeligt undervurderet.

Levercyster

Levercyster indeholder serøs væske, er tydeligt afgrænset af en tynd væg fra det omgivende væv, har en ensartet struktur og en densitet tæt på vand. Hvis cysten er lille, har den på grund af effekten af privat volumen ikke klare grænser til det omgivende levervæv. I tvivlstilfælde er det nødvendigt at måle densiteten inde i cysten. Det er vigtigt at placere interesseområdet præcist i midten af cysten, væk fra dens vægge. I små cyster kan den gennemsnitlige densitetsværdi være ret høj. Dette skyldes, at det omgivende levervæv trænger ind i det målte område. Bemærk manglen på cysteforstørrelse efter intravenøs administration af et kontrastmiddel.

Echinococcalcyster (Echinococcus granulosus) har et karakteristisk flerkammerudseende, ofte med radialt divergerende septa. Når parasitten dør, er det dog nogle gange vanskeligt at skelne den kollapsede parasitcyste fra andre intrahepatiske læsioner. Den højre leverlap er oftest påvirket, selvom den venstre leverlap eller milten nogle gange er involveret. I snit uden kontrastmiddel er densiteten af cystevæsken normalt 10-40 HU. Efter intravenøs administration af et kontrastmiddel bestemmes en forøgelse af den ydre kapsel. Delvis eller fuldstændig forkalkning af cystevæggene er almindelig. Differentialdiagnosen omfatter infektiøs E.alveolaris (ikke vist) og hepatocellulært carcinom, som er vanskelig at skelne fra andre unormale leverlæsioner.

Levermetastaser

Hvis der visualiseres flere fokale læsioner i leveren, bør metastaser overvejes. Kilderne er oftest neoplasmer i tyktarmen, maven, lungerne, brystkirtlen, nyrerne og livmoderen. Afhængigt af morfologi og vaskularisering skelnes der mellem flere typer levermetastaser. Spiral computertomografi med kontrastmiddel udføres for at vurdere processens dynamik både i den tidlige arterielle og i begge venøse faser. I dette tilfælde bliver selv de mindste metastaser tydeligt synlige, og de vil ikke forveksles med levervener.

I den venøse fase er hypo- og hypervaskulariserede metastaser hypodense (mørke), fordi kontrastmidlet hurtigt vaskes ud af dem. Hvis spiralscanning ikke er mulig, vil sammenligning af ikke-forstærkede og forstærkede snit hjælpe. For at evaluere native billeder er det altid nødvendigt at øge kontrasten i leverparenkym ved at installere et specielt indsnævret vindue. Dette muliggør visualisering af selv små metastaser. Små levermetastaser har, i modsætning til cyster, en uklar omrids og høj densitet (forstærkning) efter intravenøs administration af kontrastmiddel. Det gennemsnitlige densitetsniveau er 55 og 71 HU.

I tvivlstilfælde og for at vurdere behandlingsdynamikken er det nyttigt at sammenligne CT-billeder med ultralydsdata. Ligesom på CT er ultralydstegn på metastaser forskellige og er ikke begrænset til den typiske hypoekkoiske rand. Ultralyddiagnostik kan være vanskelig, især når forkalkning med akustisk skyggedannelse optræder i metastaser. Men dette er ret sjældent, med undtagelse af langsomt voksende metastaser af slimhindekræft (f.eks. tarmgaldeblære), som kan blive næsten fuldstændigt forkalket.

Solide leverlæsioner

Hæmangiom er den mest almindelige godartede tumor i leveren. På native billeder defineres små hæmangiomer som klart afgrænsede homogene zoner med lav densitet. Efter intravenøs administration af et kontrastmiddel er forstærkningen karakteristisk først i periferien af formationen og spreder sig derefter gradvist til midten, hvilket ligner lukningen af den optiske diafragma. Ved dynamisk CT-undersøgelse, efter administration af en bolus kontrastmiddel, skrider forstærkningen centripetalt frem. I dette tilfælde administreres en bolus kontrastmiddel, og scanningen udføres med en serie CT-billeder hvert par sekunder på samme niveau. Akkumuleringen af kontrastmiddel inde i hæmangiomet fører til homogen forstærkning i den sene venøse fase. I tilfælde af store hæmangiomer kan dette tage flere minutter, eller forstærkningen vil være inhomogen.

Leveradenomer opdages oftest hos kvinder i alderen 20 til 60 år, der har taget p-piller i lang tid. De vokser fra hepatocytter og kan være enkelte eller flere. Adenomer er normalt hypodense, nogle gange hypervaskulariserede og kan være ledsaget af områder med infarkt eller central nekrose med lav densitet og/eller områder med øget densitet, der afspejler spontan blødning. Kirurgisk fjernelse anbefales på grund af risikoen for betydelig blødning og malign degeneration. I modsætning hertil er fokal nodulær hyperplasi ikke tilbøjelig til malignitet og indeholder galdegange. På native billeder bestemmes områder med fokal nodulær hyperplasi som hypodense, nogle gange isodens, men klart afgrænsede formationer. Efter intravenøs administration af et kontrastmiddel vises ofte en uregelmæssigt formet central blodforsyningszone med lav densitet i området med nodulær hyperplasi. Dette tegn bestemmes dog kun i 50% af tilfældene.

Hepatocellulært karcinom er almindeligt hos patienter med langvarig levercirrose, især hos mænd over 40 år. En enkelt tumor påvises i en tredjedel af alle tilfælde, mens multifokale læsioner findes i resten. Trombose i portveneforgreninger på grund af tumorvækst ind i karrets lumen forekommer også hos en tredjedel af patienterne. Manifestationer af hepatocellulært karcinom på CT-billeder er meget forskellige. På native billeder er tumoren normalt hypodens eller isodens. Efter indsættelse af et kontrastmiddel kan forstærkningen være diffus eller ringformet med en zone med central nekrose. Hvis hepatocellulært karcinom udvikler sig på baggrund af levercirrose, kan det være meget vanskeligt at bestemme tumorgrænserne.

Ved differentialdiagnose bør sekundært lymfom altid overvejes på grund af dets evne til at infiltrere leverparenkym og forårsage diffus hepatomegali. Man bør naturligvis ikke antage, at al hepatomegali skyldes lymfom. Non-Hodgkins lymfomer ligner hepatocellulært carcinom, fordi de har ligheder i vaskularisering og nodulær vækst.

Diffuse leverlæsioner

Ved fedtlever kan tætheden af det ikke-forstærkede leverparenkym (normalt omkring 65 HU) falde så meget, at det bliver isodens eller endda hypodens i forhold til blodkarrene. Ved hæmokromatose fører jernophobning til en øget tæthed over 90 HU og endda op til 140 HU. I dette tilfælde øges den naturlige kontrast mellem leverparenkym og karrene betydeligt. Cirrose som følge af kronisk leverskade fører til forekomsten af en diffus nodulær struktur i organet og ujævne, ujævne kanter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]