Hypoglykæmi

Hypoglykæmi, der ikke er relateret til administration af eksogen insulin, er et usædvanligt klinisk syndrom, der er karakteriseret ved lav plasmaglukose, symptomatisk sympatisk stimulation og dysfunktion i centralnervesystemet. Hypoglykæmi er forårsaget af mange lægemidler og sygdomme. Diagnosen kræver blodprøver, mens symptomerne er til stede, eller under en 72-timers faste. Behandling af hypoglykæmi involverer tilførsel af glukose i kombination med behandling af den underliggende årsag.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsager hypoglykæmier

Symptomatisk hypoglykæmi, der ikke er relateret til diabetesbehandling, er relativt sjælden, delvist på grund af modregulerende mekanismer, der kompenserer for lave blodsukkerniveauer. Glucagon- og adrenalinniveauer stiger som reaktion på akut hypoglykæmi og er den første forsvarslinje. Kortisol- og væksthormonniveauer stiger også akut og spiller en betydelig rolle i bedring fra langvarig hypoglykæmi. Tærsklen for frigivelse af disse hormoner er normalt højere end for symptomatisk hypoglykæmi.

Årsager til fysiologisk hypoglykæmi kan klassificeres som reaktiv (postprandial) eller fastende, insulinmedieret eller ikke-insulinmedieret, lægemiddelinduceret eller ikke-lægemiddelinduceret. Insulinmedierede årsager omfatter eksogen administration af insulin eller insulinsekretagoger eller insulinproducerende tumorer (insulinomer).

En nyttig praktisk klassificering er baseret på den kliniske tilstand: forekomsten af hypoglykæmi hos tilsyneladende raske eller syge patienter. Inden for disse kategorier kan årsagerne til hypoglykæmi opdeles i lægemiddelinducerede og andre årsager. Pseudohypoglykæmi opstår, når blodprøver behandles langsomt i uforberedte rør, og glukose optages af celler såsom røde blodlegemer og hvide blodlegemer (især når deres antal er forøget, som ved leukæmi eller polycytæmi). Faktisk hypoglykæmi er ægte hypoglykæmi forårsaget af ikke-terapeutisk administration af insulin eller sulfonylurinstoffer.

[ 5 ]

Symptomer hypoglykæmier

Stimulering af autonom aktivitet som reaktion på lav plasmaglukose forårsager øget svedtendens, kvalme, frygt, angst, øget hjertefrekvens, muligvis sult og paræstesi. Utilstrækkelig glukoseforsyning til hjernen forårsager hovedpine, sløret eller dobbeltsyn, nedsat bevidsthed, begrænset tale, anfald og koma.

Under kontrollerede forhold begynder de ved plasmaglukoseniveauer på 60 mg/dl (3,33 mmol/l) eller lavere, og CNS-symptomer opstår ved niveauer på 50 mg/dl (2,78 mmol/l) eller lavere. Hypoglykæmi, hvis symptomer har tydelige tegn, er dog meget mere almindelig end selve tilstanden. Mange mennesker med disse glukoseniveauer har ingen symptomer, mens mange mennesker med normale glukoseniveauer har symptomer, der er karakteristiske for hypoglykæmi.

[ 6 ]

Diagnosticering hypoglykæmier

I princippet kræver diagnosen hypoglykæmi bestemmelse af et lavt glukoseniveau [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] under forekomsten af hypoglykæmiske symptomer og symptomernes reaktion på glukoseadministration. Hvis lægen er til stede, når symptomerne udvikler sig, bør der tages en blodglukosemåling. Hvis glukoseniveauet er inden for normalområdet, er hypoglykæmi udelukket, og yderligere testning er ikke nødvendig. Hvis glukoseniveauet er meget lavt, kan seruminsulin, C-peptid og proinsulin målt i samme rør hjælpe med at skelne mellem insulinmedieret fra ikke-insulinkrævende, faktuel fra fysiologisk hypoglykæmi og kan overflødiggøre behovet for yderligere testning. Insulinlignende vækstfaktor-2 (IGF-2) niveauer kan hjælpe med at identificere ikke-øcelletumorer (IGF-2-secernerende tumorer), en sjælden årsag til hypoglykæmi.

Læger er dog sjældent til stede, når patienter udvikler symptomer, der tyder på hypoglykæmi. Hjemmeglukometre detekterer ikke hypoglykæmi pålideligt, og der er ingen klare grænseværdier for HbA1c-niveauer, der adskiller langvarig hypoglykæmi fra normoglykæmi. Behovet for dyrere diagnostisk testning er derfor baseret på sandsynligheden for underliggende lidelser, der forårsager hypoglykæmi, sammen med patientens kliniske manifestationer og komorbiditet.

Den diagnostiske standard er en 72-timers faste under kontrollerede forhold. Patienterne drikker kun alkoholfri, koffeinfri drikkevarer, og plasmaglukose måles ved baseline, når symptomerne udvikler sig, og hver 4. til 6. time eller 1 til 2. time, hvis glukosen falder til under 60 mg/dl (3,3 mmol/l). Seruminsulin, C-peptid og proinsulin bør måles i perioder med hypoglykæmi for at skelne endogen fra eksogen (faktisk) hypoglykæmi. Fasten stoppes efter 72 timer, hvis patienten er forblevet asymptomatisk, og glukoseniveauet er forblevet inden for normalområdet, eller tidligere, hvis glukoseniveauet har været under 45 mg/dl (2,5 mmol/l), og der er opstået symptomer på hypoglykæmi.

Ved afslutningen af fasten måles β-hydroxybutyrat (niveauet bør være lavt ved insulinom), serumsulfonylurinstoffer måles for at detektere lægemiddelinduceret hypoglykæmi, og plasmaglukoseniveauer måles efter intravenøs glukagonadministration for at detektere en stigning, hvilket er typisk for insulinom. Der findes ingen data om følsomhed, specificitet og prædiktiv værdi af at bestemme hypoglykæmi ved hjælp af denne ordning. Der er ingen specifik lav glukoseværdi, der entydigt ville etablere patologisk hypoglykæmi under en 72-timers faste; kvinder har lavere fastende glukoseniveauer sammenlignet med mænd, og glukoseniveauer på op til 30 mg/dl kan observeres uden udvikling af karakteristiske symptomer. Hvis symptomatisk glykæmi ikke er observeret i 72 timer, bør patienten motionere i 30 minutter. Hvis hypoglykæmi ikke udvikler sig efter dette, er sandsynligheden for insulinom fuldstændig udelukket, og yderligere testning er ikke indiceret.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Behandling hypoglykæmier

Øjeblikkelig behandling af hypoglykæmi omfatter tilførsel af glukose. Patienter, der er i stand til at spise, kan drikke juice, sukkervand eller glukoseopløsninger; spise slik eller andre søde sager; eller tygge glukosetabletter, hvis symptomerne udvikler sig. Spædbørn og små børn kan gives 10% dextroseopløsning ved intravenøs infusion med en hastighed på 2-5 mg/kg bolus. Voksne og ældre børn, der ikke er i stand til at drikke eller spise, kan gives glukagon 0,5 (< 20 kg) eller 1 mg subkutant eller intramuskulært eller 50% dextroseopløsning 50-100 ml intravenøst ved bolus, med eller uden løbende infusion af 5-10% dextroseopløsning i en mængde, der er tilstrækkelig til at lindre symptomerne. Effektiviteten af glukagonadministration afhænger af glykogenlagrene i leveren; glukagon har ringe effekt på plasmaglukoseniveauer hos fastende patienter eller i længere perioder med hypoglykæmi.

Underliggende årsager til hypoglykæmi bør også behandles. Ø- og ikke-ø-celletumorer bør først lokaliseres og derefter fjernes ved enukleation eller partiel pankreatektomi; der er en 10-års recidivrate på omkring 6%. Diazoxid og octreotid kan bruges til at kontrollere symptomer, mens patienten forberedes til operation, eller når operation afvises eller er umulig. Diagnosen ø-cellehypertrofi stilles oftest ved udelukkelse, når en ø-celletumor er blevet søgt, men ikke findes. Lægemidler, der forårsager hypoglykæmi, og alkohol bør seponeres. Arvelige og endokrine lidelser, lever-, nyre- og hjertesvigt, sepsis og shock bør også behandles.