Hypofyseanæmi (dværgvækst)

Udtrykket "hypofysedværgvækst" (fra græsk nanos - dværg; syn.: dværgvækst, nanosomi, mikrosomi) betyder i absolut forstand en sygdom, hvis primære manifestation er en skarp væksthæmning forbundet med en krænkelse af udskillelsen af væksthormon fra den forreste hypofyse.

I bredere forstand er dværgvækst en forstyrrelse i vækst og fysisk udvikling, hvis forekomst ikke kun kan skyldes en absolut eller relativ mangel på somatotropisk hormon på grund af selve hypofysens patologi, men også af en forstyrrelse i den hypothalamiske (cerebrale) regulering af dens funktioner, defekter i biosyntesen af somatotropisk hormon og forstyrrelser i vævsfølsomhed over for dette hormon.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Ifølge forskellige forfattere forekommer dværgvækst med en hyppighed på 1:3000-5000 til 1:30000. Incidensraten afhænger ikke af køn.

[ 3 ], [ 4 ]

Årsager Dværgvækst

De fleste former for hypofysedværgvækst er genetiske sygdomme. Den mest almindelige er panhypopituitær dværgvækst, som hovedsageligt nedarves recessivt. Det antages, at der er 2 typer transmission af denne form for patologi - autosomal og via X-kromosomet. Ved denne form for dværgvækst forstyrres udskillelsen af gonadotropiner og thyreoideastimulerende hormon oftest, sammen med en defekt i udskillelsen af somatotropisk hormon. Udskillelsen af ACTH forstyrres sjældnere og i mindre grad. Funktionelle undersøgelser med frigivende hormoner, herunder syntetisk somatotropinfrigivende hormon (bestående af 29, 40 og 44 aminosyrerester), svarende til pankreatisk polypeptid, har vist, at de fleste af disse patienter har patologi på hypothalamusniveau, og insufficiens af den forreste hypofyse er sekundær. Primær patologi i selve hypofysen er mindre almindelig.

Genetisk dværgvækst med isoleret væksthormonmangel, med nedsat biologisk aktivitet og følsomhed over for det, ses sporadisk i Rusland og nabolandene. Det er mere almindeligt på det amerikanske kontinent, i landene i Nær- og Mellemøsten og i Afrika. Baseret på resultaterne af en undersøgelse af blodets indhold af somatotropisk hormon og patienters følsomhed over for eksogent somatotropisk hormon, niveauet af immunreaktivt insulin (IRI), insulinlignende vækstfaktorer (IGF) type I (somatomedin C) og type II, samt IGF-1's respons på behandling med somatotropiske hormonpræparater, er forskellige varianter af klinisk lignende typer dværgvækst blevet identificeret.

For nylig er patogenesen af Laron-dværgvækst, som er forårsaget af en mangel på IRF-1 og IRF-II, blevet afdækket, såvel som patogenesen af dværgvækst hos afrikanske pygmæer, forbundet med en mangel på førstnævnte.

I 1984 blev en ny variant af pseudo-hypofysisk dværgvækst med et højt niveau af somatotropisk hormon og IGF-1 beskrevet; dværgvækstens oprindelse forklares af en defekt i dens receptorer, hvilket bevises af et kraftigt fald i bindingen af hudfibroblaster til IGF-1.

Det skal understreges, at mange isolerede ("idiopatiske", sporadiske) tilfælde af sygdommen under moderne forhold, med tilstedeværelsen af små familier, også kan være genetiske.

I analysen af 350 sygehistorier var ætiologien for dværgvækst uklar hos 228 patienter (65,2%). Denne gruppe omfattede patienter fra 57 familier med gentagen forekomst af dværgvækst (2-4 tilfælde pr. familie), hvilket udgjorde 28% af alle patienter. I 77% af familierne med ætiologisk uklare (for det meste genetiske) former for dværgvækst blev der fastslået en ubestridelig sammenhæng med arven af fraværet af Rh-faktoren. Fordelingen af Rh-faktoren i familier med patienter med dværgvækst adskiller sig fra den, der observeres ved Rh-konflikten mellem mor og foster, og er som regel ikke ledsaget af hæmolytisk sygdom hos den nyfødte (faderen kan være Rh-negativ, og i tilfælde af forældrenes heterozygositet for Rh-faktoren - børnene osv.). Det er muligt at antage en sammenhæng mellem aktiviteten af gener, der er ansvarlige for syntesen af somatotropisk hormon (eller somatotropinfrigivende hormon), og gener, der bestemmer Rh-faktoren, især da de fleste former for dværgvækst og fraværet af Rh-faktoren er autosomalt recessive træk. Dette forklarer ikke den relative sjældenhed af dværgvækst sammenlignet med hyppigheden af Rh-negative individer i befolkningen. Sandsynligvis er nogle endnu ukendte yderligere faktorer vigtige, men det er usandsynligt, at fordelingen af Rh-faktoren i familier med patienter med familiær og sporadisk dværgvækst er tilfældig.

En stor gruppe patienter med dværgvækst (primær cerebral, cerebral-hypofyse) er patienter med forskellige typer organisk patologi i centralnervesystemet, der er opstået i livmoderen eller i den tidlige barndom. Det anatomiske substrat, der forårsager denne patologi, kan være underudvikling eller fravær af hypofysen, dens dystopi i patologien af dannelsen af sella turcica, cystisk degeneration af hypofysen, dens atrofi på grund af kompression af en tumor (kraniopharyngeom, kromofob adenom, meningeom, gliom). Dværgvækst kan være forårsaget af traumatiske skader på hypothalamus-hypofyseregionen (intrauterin, fødsel eller postnatal), hvilket ofte forekommer i flerfoldsgraviditeter, såvel som under fødsel i bundstykket, fodpræsentation eller i tværgående stilling med rotation på benet (dette er fødselsmekanismen hos mere end 1/3 af patienterne med dværgvækst). Infektiøse og toksiske skader er vigtige (intrauterine virusinfektioner, tuberkulose, syfilis, malaria, toxoplasmose; sygdomme i en tidlig alder, neonatal sepsis, meningo- og arachnoencephalitis osv.). Disse processer kan skade selve hypofysen, de hypothalamiske centre, der regulerer dens funktion, og forstyrre normale funktionelle forbindelser i centralnervesystemet.

Intrauterine føtale læsioner kan føre til fødsel af patienter med "dværgvækst fra fødslen" med normal udskillelse af væksthormon (cerebral primordial dværgvækst, mikrocefali, Silver-Russell-dværgvækst med kropshemiasymmetri og høje niveauer af gonadotropiner osv.).

Yderligere faktorer, der forværrer forstyrrelsen af den fysiske udvikling ved dværgvækst, kan være utilstrækkelig ernæring, ubalanceret med hensyn til essentielle ingredienser (proteinmangel) og mikroelementer (zinkmangel) og ugunstige miljøforhold, samt forskellige kroniske sygdomme, såsom glomerulonefritis, hvor azotæmi påvirker aktiviteten af leverreceptorer eller direkte påvirker levercellernes metabolisme, hvilket forårsager et fald i syntesen af somatomedin eller levercirrose, når dannelsen af somatomedin er nedsat.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenese

Hos de fleste patienter med hypofysedværgvækst er ændringerne ikke begrænset til patologien i udskillelsen af somatotropisk hormon og følsomhed over for det, men strækker sig til andre tropiske hormoner i hypofysen, hvilket forårsager forskellige kombinationer af endokrine og metaboliske lidelser.

Ved isoleret mangel på somatotropisk hormon er morfologiske ændringer i hypofysen blevet dårligt undersøgt. I de undersøgte tilfælde blev patologiske lidelser sjældent fundet (kraniopharyngeom eller hyperostose af kranieknoglerne). Ved denne type dværgvækst kan der observeres medfødt underudvikling af peptiderge celler eller en defekt i neurotransmittersystemet i hypothalamus. I sådanne tilfælde kan dværgvækst kombineres med dysplasi eller hypoplasi af synsnerverne. Intrasellære cyster, hypofyse- og hypothalamustumorer fører til STH-mangel, hvilket forårsager kompression af hypofysevævet, især somatotrofer.

Dværgvækst er karakteriseret ved udtynding af knoglerne, primært på grund af det kortikale lag, forsinket differentiering og ossifikation af skelettet. De indre organer er hypoplastiske, undertiden atrofiske, og musklerne er dårligt udviklede.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomer Dværgvækst

En kraftig forsinkelse i vækst og fysisk udvikling er de vigtigste manifestationer af hypofysedværgvækst. Patienter fødes med normal kropsvægt og længde og begynder at halte i vækst fra 2-4-årsalderen.

Før fremkomsten af aktiv behandling for nanisme blev dværge betragtet som personer med en højde på mindre end 120 cm for kvinder og 130 cm for mænd. I øjeblikket afviger en dværgs højde med mindst 2-3 sigmaafvigelser fra den gennemsnitlige tabelnorm for et givet køn, en given alder eller en given population. Der findes også en metode til grafisk vurdering af højde baseret på den gaussiske fordelingskurve. I dette tilfælde inkluderes dværge efter højde i en gruppe, der omfatter det mindste antal individer i den tilsvarende population med den største afvigelse fra den gennemsnitlige vækstnorm.

Hypofysedværgvækst er ikke kun karakteriseret ved en lille absolut kropsstørrelse, men også ved en lille årlig vækst og fysisk udviklingsdynamik. Kropsbygningen er proportional, men patientens kropsproportioner er typiske for barndommen. Huden er bleg, ofte med et gulligt skær, tør, hvilket skyldes absolut eller relativ skjoldbruskkirtelinsufficiens, nogle gange observeres cyanose - "marmorering" af huden. Hos ubehandlede patienter opstår gammeldags og rynket hud (geroderma) tidligt. Dette skyldes utilstrækkeligheden af STH's anabolske virkning og den langsomme ændring af cellegenerationer.

Hår på hovedet kan være normalt eller tørt, tyndt, skørt; lange øjenvipper er typiske. Sekundær hårvækst er ofte fraværende. Størrelsen på sella turcica hos de fleste patienter med dværgvækst (70-75%) ændres ikke, men sella bevarer ofte den barnlige form af en "stående oval", har en bred "juvenil" ryg, og sphenoidbenets sinus halter bagefter med hensyn til pneumatisering. Der er dog patienter med en forstørret sella turcica, hvilket er et tegn på en tumor; med områder med forkalkning på baggrund eller i indgangsområdet (med kraniofaryngeom, restvirkninger af neuroinfektion) eller dens formindskelse (tegn på underudvikling, lille størrelse af hypofysen). Symptomer på intrakraniel hypertension observeres: udtynding af kraniehvælvingens knogler, øget vaskulært mønster, tilstedeværelse af fingeraftryk osv. Det vigtigste tegn på hypofysedværgvækst er en forsinkelse i timingen af differentiering og ossifikation af skelettet. Tandsystemets træk er også tæt forbundet med skeletdifferentiering: sen udskiftning af mælketænder er bemærket. Den største forsinkelse i udviklingen af skeletsystemet observeres hos patienter med dværgvækst med seksuel insufficiens og hypothyroidisme.

De fleste patienters kønsorganer er stærkt underudviklede, selvom misdannelser er sjældne. Vi observerede kryptorkisme hos 5,8% af mandlige patienter. Seksuel insufficiens ledsages af underudvikling af sekundære seksuelle karakteristika og nedsat seksuel lyst, fravær af menstruation. Normal spontan seksuel udvikling observeres kun hos patienter med isoleret væksthormonmangel og hos nogle patienter med cerebral dværgvækst.

Skjoldbruskkirtelinsufficiens er et ret almindeligt symptom på dværgvækst. Det skal bemærkes, at de eksterne manifestationer af hypothyroidisme ikke altid afspejler skjoldbruskkirtelens sande funktionelle tilstand. Dette skyldes relativ hypothyroidisme på grund af en forstyrrelse af overgangen af thyroxin (T4 ₎ til triiodothyronin (T3 ₎ og dannelsen af inaktiv (reversibel) T3 _, hvilket er karakteristisk for somatotropisk insufficiens.

Adrenokortikotropisk funktion ved hypofysedværgvækst falder sjældnere og i mindre grad end køns- og skjoldbruskkirtelstimulerende funktioner, og hos de fleste patienter kræver den ikke særlig korrektion.

I de fleste tilfælde er intellektet ikke svækket. Der ses følelsesmæssige ændringer i form af mental infantilisme; hos ældre patienter uden intellektuel svækkelse observeres undertiden reaktive neuroser.

Ved organisk cerebral patologi, især af tumoragtig karakter, kan dværgvækst forekomme med symptomer på diabetes insipidus, bitemporal hemianopsi og intellektuelle handicap.

Undersøgelsen af udviklingen af hjernens bioelektriske aktivitet hos patienter uden organiske symptomer fra centralnervesystemet viste, at deres EEG er karakteriseret ved umodenhed, langvarig bevarelse af en høj "barnlig" EEG-spænding; ujævnheder i alfarytmen i amplitude og frekvens; en kraftig stigning i indholdet af langsomme θ- og δ-rytmer, især i frontale og centrale ledninger; en tydelig reaktion på hyperventilation; et skift i EEG-rytmernes rækkevidde, der følger rytmerne af lysstimulering mod lave frekvenser (bevis på et fald i den funktionelle mobilitet af hjernens nervestrukturer). Det blev afsløret, at hos ældre patienter skyldes den umodne karakter af hjernens elektriske aktivitet seksuel underudvikling, og hos patienter i alle aldersgrupper - hypothyroidisme.

Kulhydratmetabolismen hos patienter med dværgvækst er karakteriseret ved en tendens til at falde i fasteblodglukoseniveauet, en stigning under fysisk anstrengelse, utilstrækkelig endogen insulinproduktion, øget følsomhed over for eksogen insulin med hyppig udvikling af hypoglykæmiske tilstande. Sidstnævnte forklares hovedsageligt af utilstrækkelige niveauer af kontrainsulære hormoner i patienternes krop.

Indre organer viser splanchnomykri, dvs. et fald i deres størrelse. Der er ikke beskrevet funktionelle ændringer i de indre organer, der er specifikke for dværgvækst. Arteriel hypotension med nedsat systolisk og diastolisk tryk og nedsat pulsamplitude observeres ofte. Hjertelyde er dæmpede, funktionelle mislyde af forskellige emner høres på grund af trofiske ændringer i myokardiet og autonome lidelser. EKG er karakteriseret ved lav spænding (især i nærvær af hypothyroidisme), sinusbradykardi eller bradyarytmi; PCG viser et fald i amplituden af toner, yderligere toner og funktionelle mislyde. Oxygemometridata indikerer hypoxæmi (initial og under fysisk anstrengelse) og iltgæld. Ældre patienter udvikler undertiden hypertension.

[ 16 ], [ 17 ]

Diagnosticering Dværgvækst

Diagnosen og differentialdiagnosen af dværgvækst er baseret på anamnesedata og en omfattende klinisk, radiologisk, laboratorie- og hormonel undersøgelse. Ud over den absolutte kropsstørrelse bestemmes vækstunderskud - forskellen mellem patientens højde og dens gennemsnitlige norm for det tilsvarende køn og alder - for at vurdere patienternes vækst; vækstalder - patientens højdes overholdelse af visse standarder; indikatoren for normaliseret afvigelse

I = M - Mcp / δ, hvor M er patientens højde, Mcp er den gennemsnitlige normale højde for et givet køn og alder, δ er kvadratafvigelsen fra Mcp; I mindre end 3 er typisk for nanisme, I mere end 3 er typisk for gigantisme. Denne indikator kan bruges til at vurdere udviklingsdynamikken.

Røntgenundersøgelse af patienter med dværgvækst afslører tegn på intrakraniel hypertension, resteffekter af neuroinfektion, forkalkninger og kraniosynostose. Undersøgelsen af sella turcicas størrelse, form og struktur betragtes som en indirekte indikator, der karakteriserer hypofysens størrelse. En af de vigtigste manifestationer af patologisk væksthæmning er en krænkelse af skeletdifferentiering. For at vurdere graden af skeletmodenhed bestemmes knoglens (radiografiske) alder, hvilket svarer til knoglevævsdifferentiering; ossifikationsdefekt er graden af osifikationsforskel fra normen (i år), ossifikationskoefficienten er kvotienten af at dividere knogleander med kronologiske og andre parametre.

Moderne diagnostik af dværgvækst er umulig uden at studere udskillelsen af somatotropisk hormon, dets basale niveau, døgnrytme og frigivelse under stimulering. De fleste patienter med hypofysedværgvækst er karakteriseret ved et reduceret indhold af somatotropisk hormon i blodserumet. Bestemt ved den radioimmunologiske metode er det (ifølge forskellige forfattere) fra (0,87 ± 0,09) til (1,50 ± 0,64) ng/ml, med en gennemsnitlig norm på (3,81 ± 0,29) ng/ml. En undersøgelse af den daglige (døgnrytme) rytme af somatotropisk hormonsekretion viste, at niveauet hos raske mennesker er maksimalt i løbet af de første 2 timers søvn og kl. 4-6 om morgenen. Ved dværgvækst er indholdet af somatotropisk hormon også reduceret i disse timer.

For at undersøge reserverne af den somatotropiske funktion anvendes forskellige stimulanter, hvor indholdet af somatotropisk hormon undersøges før og efter deres indgivelse. Blodprøver til undersøgelsen tages hvert 30. minut i 2-3 timer. Frigivelsen af somatotropisk hormon efter stimulering anses for normal, mindst op til 7-10 ng/ml, nogle gange når den 20-40 ng/ml. Hvis der ikke er nogen reaktion i en af prøverne, udføres gentagne tests med andre stimulanter. Utilstrækkelighed af somatotropisk hormon anses for at være bevist i fravær af frigivelse af somatotropisk hormon i 2-3 forskellige prøver.

De mest almindeligt anvendte stimulerende tests er: med intravenøs administration af 0,1 U (0,75-1,5 U) insulin pr. 1 kg af patientens kropsvægt og opnåelse af hypoglykæmi (et fald i blodglukoseniveauet på 50% sammenlignet med det oprindelige niveau) bestemmes serum-somatotropisk hormon i henhold til ovenstående skema. Hvis der udvikles alvorlig hypoglykæmi, afbrydes testen, og patienten får glukose intravenøst. Dette er den mest almindelige, klassiske diagnostiske metode.

TRH i en dosis på 200-500 mcg intravenøst. Identificerer effektivt hormonreserver og forårsager ikke komplikationer. I kombination med insulintesten kan man bedømme niveauet af skade på hypothalamus-hypofysesystemet. En positiv reaktion på TRH i fravær af insulin eller hypoglykæmi indikerer hypofysens intakthed og skade på hypothalamusniveau, negative reaktioner på TRH og hypoglykæmi indikerer skade på selve hypofysen.

TRH, LH-RH ved en dosis på 300 mcg intravenøst svarer til den foregående.

Humant SGH er en syntetisk analog af en biologisk aktiv forbindelse isoleret fra en tumor i bugspytkirtlen. I øjeblikket findes der 3 typer syntetisk SGH: med 29, 40 og 44 aminosyrerester. Det anvendes intravenøst i doser fra 1 til 3 μg/kg af patientens kropsvægt. Frigivelsen af STH observeres 15-20 minutter efter administration, og testen er mere effektiv end andre til at afsløre reserver af endogent væksthormon. En positiv SGH-reaktion indikerer et hypothalamisk niveau af skade på den somatotropiske funktion og en intakt hypofyse; med aminosyrer (L-argininmonochlorid, ornithin, tryptophan, glycin, leucin) intravenøst i en dosis på 0,25-0,5 g pr. 1 kg af patientens kropsvægt. Effektiv til undersøgelse af SGH-reserver. Kan forårsage allergiske reaktioner.

L-dopa oralt i en dosis på 250-500 mcg. Effektiv, veltolereret af patienter.

Test med glukagon, bromergocryptin (parlodel), lysinvasopressin, clonidin og doseret cykelergometrisk belastning anvendes også.

Undersøgelsen af den somatotropiske funktions tilstand er ikke kun nødvendig for at diagnosticere dværgvækst, men også for det berettigede valg af en behandlingsmetode, da behandling med somatotropin kun er rationel i tilfælde af utilstrækkelighed af endogent væksthormon.

For at kunne diagnosticere dværgvækstformen er det meget vigtigt at undersøge indholdet af insulinlignende vækstfaktorer eller somatomediner (især IGF-1 eller somatomedin C) - mediatorer af somatotropisk hormons virkning på vævsniveau. Det er kendt, at indholdet af somatomedin C ved dværgvækst er reduceret, og ved akromegali - forhøjet i forhold til normen. Den dværgvækstform, der beskrives af Laron, er en sygdomstype med normal produktion af STH, men med en forstyrrelse af dannelsen af IGF-1 og IGF-II. Behandling af sådanne patienter med somatotropin er nytteløs.

Indirekte indikatorer for hypofysens somatotrope funktion er aktiviteten af alkalisk fosfatase og indholdet af uorganisk fosfor i serum. Ved hyposomatotrope tilstande er disse indikatorer reducerede. Ved den panhypopituitære form for dværgvækst reduceres udskillelsen af gonadotropiner, ofte TSH, hvilket ledsages af et tilsvarende fald i kønskirtlernes funktioner (mangel på androgener eller østrogener), skjoldbruskkirtlen (et fald i niveauerne af T3 _, T4 _, proteinbundet jod - PBI, akkumulering af ^131I i skjoldbruskkirtlen) og binyrerne (et fald i mængden af kortisol og 17-OCS i plasmaet, udskillelse af 17-KC og 17-OCS i urinen, lymfocytose).

Alle typer hypofysisk (hypothalamus-hypofysisk) genetisk dværgvækst er karakteriseret ved gentagen sygdom hos børn i en familie med arv af autosomal recessiv (oftere) eller autosomal dominant type, væksthæmning og fysisk udvikling fra 2-4 år med en forsinkelse på mindst 2-3 grader fra de gennemsnitlige vækstnormer for et givet køn, alder, population, med lav spontan årlig vækstdynamik, forsinket ossifikation. Ved et lavt niveau af somatotropisk hormon (i 2-3 stimulerende tests under 7 ng/ml) er terapi med somatotropisk hormon yderst effektiv (giver en højdestigning på mindst 7 cm pr. år). Ved et normalt eller højt niveau af somatotropisk hormon (med dets biologiske inaktivitet) kan følsomheden over for hormonet bevares. Der observeres ingen ændringer i intelligens.

Ved genetisk dværgvækst med vævsufølsomhed over for somatotropisk hormon ligner det kliniske billede isoleret væksthormonmangel, men somatotropinbehandling er ineffektiv. I denne gruppe kan følgende hovedformer skelnes i henhold til IRF-niveauet: med normalt indhold (IRF-receptordefekt) og reduceret - Laron-type dværgvækst (IRF-1- og IRF-II-mangel) og den type, der findes hos afrikanske pygmæer (IRF-1-mangel).

Cerebral dværgvækst er karakteriseret ved isolerede sygdomme i en familie forbundet med intrauterin eller postnatal skade på centralnervesystemet, med tilstedeværelsen af åbenlyse organiske ændringer i centralnervesystemet, ofte kombineret med patologi i det visuelle organ, tilstedeværelsen af diabetes insipidus, bevarelse af gonadotrope funktioner og ændringer i intelligens.

Nogle typer gonadal dysgenese og agenese ledsages af markant lav statur, især Shereshevsky-Turner syndrom og "Turneroid" (mosaik) formen af testikeldysgenesesyndrom. Cytogenetiske undersøgelser (kønskromatin, karyotype) hjælper med differentialdiagnose og afslører kromosomale defekter samt karakteristiske defekter i somatisk og seksuel udvikling, normale eller forhøjede niveauer af endogent somatotropisk hormon og ufølsomhed over for behandling med somatotropin.

Blandt endokrine lidelser, der opstår ved lav statur, bør primær hypothyroidisme fremhæves, forårsaget af medfødt hypoplasi eller aplasi af skjoldbruskkirtlen, dens dystopi, enzymatiske defekter i biosyntesen af skjoldbruskkirtelhormoner, tidlig autoimmun skade på skjoldbruskkirtlen. Ved alle disse tilstande dominerer tegn på hypothyroidisme med et højt niveau af TSH, et fald i T4 og T3 i blodserum _. Ved _myxødem af autoimmun oprindelse påvises antistoffer mod thyroglobulin, mikrosomale og nukleare fraktioner af skjoldbruskkirtelvæv i blodet, og niveauet af somatotropisk hormon er normalt eller reduceret. Den kliniske effekt kan opnås ved kun at kompensere for hypothyroidisme.

Kort statur ledsages af for tidlig seksuel udvikling og adrenogenital syndrom på grund af tidlig lukning af vækstzoner; Itsenko-Cushings sygdom, som opstår i barndommen på grund af glukokortikoiders hæmmende effekt på udskillelsen af somatotropisk hormon og deres kataboliske effekt; Mauriac syndrom - kort statur og infantilisme hos patienter med svær insulinkrævende diabetes mellitus.

Hypofysisk dværgvækst bør differentieres fra somatogen forsinkelse i den fysiske udvikling forårsaget af kroniske metaboliske forstyrrelser (ved sygdomme i lever, nyrer, mave-tarmkanal), kronisk hypoxi (ved sygdomme i det kardiovaskulære og respiratoriske system, ved anæmi); ved systemiske sygdomme i bevægeapparatet (kondrodystrofi, ufuldkommen osteogenese, eksostosesygdom) osv.

Funktionel (konstitutionel) væksthæmning observeres undertiden ved sen pubertets indtræden hos tilsyneladende raske unge; vi har fundet, at det primært er forbundet med forbigående insufficiens af gonadotropisk aktivitet. Sekretionen af somatotropisk hormon er normalt ikke forringet eller er let reduceret. Stimulering af gonadotropiner kan accelerere både seksuel udvikling og vækst.

Kort statur af familiær karakter bør betragtes som en variant af fysiologisk udvikling.

[ 18 ], [ 19 ]

Behandling Dværgvækst

Behandling af dværgvækst er en lang proces. Dette tvinger lægen til at fordele midlerne til at påvirke væksten over tid for at opnå den største kliniske effekt, samtidig med at to grundlæggende principper overholdes:

• maksimal tilnærmelse af behandlingsinduceret udvikling til fysiologiske forhold;
• skåner de epifysære vækstzoner.

Mange års erfaring med behandling af dværgvækst gør det muligt for os at anse følgende skema for trinvis behandling som passende. Diagnosen dværgvækst hos voksne patienter giver normalt ikke anledning til tvivl. Hos små børn er en diagnostisk periode nødvendig, hvis det kliniske billede er uklart: 6-12 måneder under observation uden hormonbehandling. I denne periode ordineres kompleks generel styrkende behandling; tilstrækkelig ernæring med en stigning i indholdet af animalsk protein, grøntsager og frugter i kosten, vitamin A og D, calcium- og fosforpræparater. Fraværet af tilstrækkelige ændringer i vækst og fysisk udvikling på denne baggrund og påvisning af endokrine lidelser under undersøgelse er grundlaget for at starte hormonbehandling.

Den primære type patogenetisk behandling af hypofysedværgvækst er brugen af humant væksthormon, da forekomsten af de fleste tilfælde af dværgvækst utvivlsomt afhænger af en eller anden form for dets mangel. På grund af dette hormons artsspecificitet er kun somatotropin fra mennesker og primater aktiv for mennesker. Et lægemiddel isoleret fra hypofysen hos mennesker, der er døde af ikke-infektiøse og ikke-neoplastiske sygdomme, anvendes i vid udstrækning i klinikken. Humant somatotropin udvindes ved bakteriesyntese ved hjælp af Escherichia coli ved genteknologi. Humant somatotropin syntetiseres også kemisk, men det er ekstremt dyrt og anvendes praktisk talt ikke i klinikken. Patienter med dokumenteret mangel på endogent væksthormon, med skeletdifferentiering, der ikke overstiger det niveau, der er typisk for 13-14-årige, udvælges til somatotropinbehandling. Der er ingen aldersbegrænsninger for behandling.

De minimale effektive doser, der kan anvendes i den første behandlingsperiode, er 0,03-0,06 mg/kg kropsvægt. De mest effektive doser er 2-4 mg 3 gange om ugen. En stigning i enkeltdosis til 10 mg blev ikke ledsaget af en tilstrækkelig stigning i væksteffekten, men forårsagede hurtig dannelse af antistoffer mod somatotropin.

I vores land har man arbejdet med at studere humant væksthormon siden 1960. To behandlingsregimer er blevet testet: kontinuerlig og intermitterende med forløb på 2-3 måneder og samme intervaller mellem dem. Den gennemsnitlige højdestigning hos patienter i løbet af det første behandlingsår var 9,52 ± 0,39 cm, og vægtstigningen var 4,4 ± 0,14 kg. Ved langvarig kontinuerlig behandling var den gennemsnitlige højdestigning 0,82 cm/måned, kropsvægt - 0,38 kg/måned; ved intermitterende - henholdsvis 0,75 cm/måned og 0,4 kg/måned. Kontinuerlig behandling gav en hurtigere højdestigning med et kraftigt fald i effekten efter 1-1,5 år, og ved intermitterende behandling blev effektiviteten opretholdt i 3-4 år, hvilket gør det muligt at betragte behandlingsregimet som mere passende. Bestemmelse af niveauet af IGF-I (somatomedin C) kan tjene som en pålidelig indikator for patientens følsomhed over for behandling med somatotropinlægemidler. En stigning i IGF-I-indholdet efter introduktion af somatotropisk hormon gør det muligt at forudsige en positiv effekt af behandlingen. En vigtig fordel ved somatotropinbehandling er fraværet af accelereret skeletforbening på baggrund af dette.

Det vigtigste middel til behandling af dværgvækst er brugen af anabolske steroider, som stimulerer væksten ved at forbedre proteinsyntesen og øge niveauet af endogent somatotropisk hormon. Behandlingen udføres over flere år med en gradvis udskiftning af nogle lægemidler med andre, fra mindre aktive til mere aktive forbindelser. En ændring af anabolske lægemidler er indiceret, når væksteffekten aftager efter 2-3 år, hvilket fører til en yderligere vækststigning. Behandlingen udføres i forløb (hvileperioden bør være halvdelen af behandlingsperioden). I tilfælde af afhængighed er længere pauser også indiceret (op til 4-6 måneder). Kun ét af de anabolske steroider ordineres ad gangen. Kombination af 2 eller flere lægemidler er uhensigtsmæssigt, da dette ikke forstærker deres metaboliske og vækstmæssige effekter. Sidstnævnte afhænger primært af patienternes alder og graden af differentiering af skeletknoglerne ved behandlingens begyndelse. Den bedste effekt observeres hos patienter under 16-18 år med skeletforbening, der ikke overstiger det niveau, der er karakteristisk for en 14-årig. Det tilrådes at starte behandlingen umiddelbart efter diagnosen, normalt fra 5-7 års alder. Før behandling er det nødvendigt at undgå at ordinere gonadotropiner og kønshormoner, som, samtidig med at de stimulerer vækst, accelererer skeletdifferentiering. Princippet for dosering af anabolske steroider er fra de minimale effektive doser til gradvist stigende doser. De anbefalede doser af de mest almindelige lægemidler: nerobol (methandrostenol, dianabol) - 0,1-0,15 mg pr. 1 kg kropsvægt pr. dag oralt; nerobolil (durabolin) - 1 mg pr. 1 kg kropsvægt pr. måned intramuskulært, den månedlige dosis administreres i 2-3 doser henholdsvis efter 15 eller 10 dage; retabolil (deca-durabolin) - 1 mg pr. 1 kg kropsvægt en gang om måneden intramuskulært. Overskridelse af de angivne doser kan føre til androgenisering. I fysiologiske doser påvirker disse forbindelser ikke signifikant kønsorganernes tilstand og differentieringen af skeletknogler, hvilket gør det muligt at bruge dem i lang tid hos patienter af begge køn. Piger bør være under opsyn af en gynækolog, da nogle patienter i tilfælde af overdosis eller øget individuel følsomhed kan udvikle tegn på virilisering, som hurtigt forsvinder, når behandlingen ophører. Orale lægemidler methyleret til ethyleret i 17. position kan undertiden forårsage en kolestatisk effekt, derfor bør parenterale anabolske forbindelser foretrækkes ved leversygdomme, eller orale lægemidler bør kombineres med koleretiske midler. Meget sjældent kan behandling med anabolske steroider forårsage allergiske reaktioner (kløe, udslæt). I mangel af komplikationer anvendes anabolske steroider, så længe væksteffekten observeres (op til 16-18 år, og nogle gange længere). Behandlingen udføres på baggrund af generel styrkende terapi.

Hvis patienter har tegn på hypothyroidisme, ordineres skjoldbruskkirtelmedicin (thyroxin, thyroidin, thyrotom) samtidigt i individuelt valgte doser.

Ved behandling af drenge er næste trin administration af humant choriongonadotropin. Dette lægemiddel anvendes tidligst i 15-16-årsalderen og ofte endnu senere for at stimulere Leydig-celler, hvilket accelererer både seksuel udvikling og vækst (på grund af den anabolske aktivitet af deres egne androgener). Doser på 1000 til 1500 IE anvendes 1-2 gange om ugen intramuskulært i 2-måneders kure, højst 2-3 gange om året. Hvis effekten er ufuldstændig, veksles behandling med humant choriongonadotropin hos drenge på 16 år og derover med administration af små doser androgener (methyltestosteron i en dosis på 5-10 mg/dag sublingualt).

Piger over 16 år kan begynde behandling med små doser østrogen, der simulerer en normal seksuel cyklus. Behandlingen udføres i 3 uger hver måned, efterfulgt af en pause. I cyklussens 2. fase, fra 3. uge, kan choriongonadotropin ordineres i en dosis på 1000-1500 IE 3-5 gange om ugen eller lægemidler med gestagen effekt (pregnin, progesteron).

Den sidste fase af behandlingen (efter lukning af vækstzoner) er den konstante administration af terapeutiske doser af kønshormoner svarende til patientens køn, for fuldt ud at udvikle kønsorganerne, sekundære seksuelle karakteristika, sikre libido og seksuel potens. Kombinerede østrogen-progestogenpræparater (non-ovlon, bisecurin, infekundin, rigevidon) er bekvemme til behandling af kvindelige patienter, og androgenpræparater med forlænget frigivelse (testenat, sustanon-250, omnadren-250) er bekvemme til behandling af mandlige patienter.

Der udføres en generel styrkende behandling (regime, protein-grøntsagskost, vitaminbehandling, biostimulanter). Brug af zinkpræparater er indiceret, hvis virkningsmekanisme hovedsageligt skyldes øget aktivitet af IGF-1 (insulinlignende vækstfaktor I).

Ved organisk patologi fra centralnervesystemet administreres antiinflammatorisk, resorptiv og dehydreringsbehandling. Målrettet systematisk behandling giver en opmuntrende effekt. Som et resultat af langvarig, trinvis behandling opnåede 148 (80,4%) ud af 175 patienter med dværgvækst af begge køn en højde på over 130 cm, 92 (52,5%) - over 140 cm, og 32 (18,3%) - 150-160 cm eller mere. Samtidig øgede 37 patienter (21,2%) deres højde med 30 cm, 107 (61,1%) med 31-50 cm, og 31 (17,7%) med 51-60 cm eller mere.

Vejrudsigt

Prognosen afhænger af dværgvækstens form. Ved genetiske typer dværgvækst er livsprognosen gunstig. Ved hypofysetumor og organisk skade på centralnervesystemet bestemmes den af dynamikken i udviklingen af den primære patologiske proces. Moderne behandlingsmetoder har øget patienternes fysiske evner og arbejdsevne betydeligt og forlænget deres forventede levetid. I perioden med aktiv behandling skal patienterne undersøges af en læge hver 2.-3. måned, med vedligeholdelsesbehandling - hver 6.-12. måned.

En beskæftigelse af patienter, der svarer til deres intellektuelle og fysiske formåen, er af afgørende betydning for deres sociale tilpasning.

Det er tilrådeligt at vælge erhverv, der ikke er forbundet med tung fysisk anstrengelse, men som giver dig mulighed for at demonstrere intellektuelle evner, evnen til at udføre præcist arbejde og sprogkundskaber.