Kryptorkisme

Kryptorkisme er en tilstand, hvor en eller begge testikler ikke er sænket ned i pungen. Kryptorkisme er ofte årsagen til hormonel og reproduktiv dysfunktion i testiklerne. Ved normal fysiologisk udvikling bør de være i pungen ved fødslen eller ved udgangen af det første leveår. Dette er en nødvendig betingelse for deres normale funktion.

[ 1 ]

Epidemiologi

Kryptorkisme er en almindelig form for seksuel udviklingsforstyrrelse i barndommen. Ifølge litteraturen forekommer det hos 2-4% af nyfødte og 15-30% af for tidligt fødte babyer. Med alderen falder hyppigheden, og hos børn under 14 år er den fra 0,3 til 3%. Ifølge Shakhbazyan forekommer højresidig kryptorkisme hos 50,8%, venstresidig kryptorkisme hos 35,3% og bilateral kryptorkisme hos 13,9% af patienterne.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Årsager kryptorkisme

Faktorer, der forårsager kryptorkisme, kan opdeles i 3 grupper.

1. Mekaniske faktorer: snæverhed i lyskekanalen, underudvikling af den vaginale proces i peritoneum og pung, forkortelse og underudvikling af sædstrengen og dens kar, fravær af styrebåndet og dets intraabdominale adhæsioner, hypoplasi af spermarterien, utilstrækkelig blodforsyning til testiklerne, brok.
2. Hormonmangel, afhængig af mange årsager. Forstyrrelse af testikelnedstigningsprocessen afhænger af utilstrækkelig stimulering af Leydig-celler med moderens choriongonadotropin. Ændringer i hypothalamus-hypofysens gonadotropiske funktion fører til mangel på differentierende hormoner og gonadal dysgenese. Senere, i perioden med postnatal udvikling, progredierer dysplastisk-dystrofiske fænomener i den ikke-nedstegne testikel. Yderligere faktorer i dette tilfælde er forstyrrelse af temperaturregimet og perversion af enzymatiske processer i testikelvævet. Konstant traumatisering fører til ophobning af antistoffer i blodet og udvikling af autoaggression. Autoimmune konflikter forværrer skaden på testiklernes parenkym.
3. Endogene lidelser i testikeludviklingen, nedsat hormonfølsomhed. Testikelnedstigningsprocessen afhænger ikke kun af stimulering, men også af embryonale Leydig-cellers følsomhed over for maternel gonadotropin, som for eksempel ved syndromet med ufuldstændig maskulinisering eller ved utilstrækkelig følsomhed af målorganer over for androgener (ved syndromet med testikelfeminisering), samt af tilstanden af andre receptive organer (styrebånd, sædleder osv.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenese

Det er eksperimentelt bevist, at testiklernes nedstigning i pungen reguleres af hormoner: moderens choriongonadotropin stimulerer udskillelsen af androgener i de embryonale testikler, og androgener udskilt af embryonale Leydig-celler forårsager væksten af sædlederen og sædkanalerne i bitestiklen, testiklen og det styrende ligament. Således bestemmes hele den normale proces med dannelse og nedstigning af testiklerne i pungen, startende fra den korrekte kønsplacering, af kromosomsættet, hormonerne i fosterets kønskirtler, moderens choriongonadotropin og fosterets luteiniserende hormon. Hele processen afsluttes i perioden fra 6 måneders intrauterin liv til 6. uge efter fødslen.

Efterhånden som den kliniske erfaring akkumuleres, dukker der flere og flere data op, der indikerer muligheden for en kombination af forskellige sygdomme med kryptorkisme. I øjeblikket kendes der mere end 36 syndromer (såsom Kallmans syndrom) og sygdomme ledsaget af kryptorkisme. Kun i tilfælde, hvor det (eller testiklernes ektopi) er den eneste udviklingsdefekt, er diagnosen kryptorkisme som en uafhængig sygdom gyldig.

Talrige rapporter, der er opstået i de senere år, tyder på, at sygdommen ikke kun er karakteriseret ved en unormal testiklernes position, men også udtrykkes i betydelige forstyrrelser i funktionen af hypofyse-gonadale komplekset.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symptomer kryptorkisme

Kryptorkisme opdeles i medfødt og erhvervet, ensidig og tosidig; efter testiklernes placering - i abdominal og inguinal form. Ægte kryptorkisme ledsages altid af underudvikling af den ene halvdel eller hele pungen. Dette symptom blev beskrevet i 1937 af Hamilton. Testiklen sidder fast på vej ned og kan være placeret i bughulen (abdominal kryptorkisme) eller, hvilket er mere almindeligt, i lyskekanalen (inguinal kryptorkisme). Monorkisme og anorkisme forekommer hos 1-3% af alle, der lider af kryptorkisme.

Ved ensidig kryptorkisme udføres de reproduktive og hormonelle funktioner af den ene testikel, som sænkes ned i pungen.

Den inguinale form for ægte kryptorkisme bør skelnes fra pseudokryptorkisme (migrerende testikel), hvor en normalt nedstigen testikel periodisk kan være uden for pungen under påvirkning af en stærk sammentrækning af den muskel, der løfter den (stærk cremasterrefleks). Ved palpering sænkes en sådan testikel let ned i pungen. En tilstand, der ligner kryptorkisme, er testiklens ektopi. Hvis dens ufuldstændige migration fører til kryptorkisme, fører en afvigelse fra nedstigningsbanen til ektopi, dvs. dens usædvanlige placering. Efter at have passeret gennem lyskekanalen, stiger testiklen ikke ned i pungen, men er placeret under huden i et af de tilstødende områder.

Denne patologi fremmes af medfødte defekter i det styrende ligament. Der skelnes mellem præfascial (testis refluxus) og superficiel inguinal ektopi. I dette tilfælde har strengen en normal længde, men testiklen er forskudt til området foran lyskekanalen. Differentialdiagnostik af kryptorkisme fra ektopi er vigtig ved valg af behandlingstaktik. Hvis hormonbehandling anvendes til den første, kræves kun kirurgisk behandling til den anden. Ofte er det umuligt at diagnosticere og skelne ektopi fra ægte kryptorkisme uden kirurgisk frigørelse af testiklen. Intermediær, femoral og krydset ektopi er sjælden. Det er også usædvanligt, at begge testikler er placeret i den ene halvdel af pungen.

Ved både medfødt og eksperimentel kryptorkisme blev der opnået resultater, der indikerede, at der i dystopiske testikler forekommer degenerationsprocesser i det spermatogenetiske epitel med et fald i tubulusdiameteren, antallet af spermatogonier og testikelmassen. Ændringer blev observeret i alle celler i den spermatogenetiske serie. De største defekter var i kønsceller på højere differentieringsstadier. Ved hjælp af histomorfometrisk analyse var det muligt at bevise, at der ved kryptorkisme ikke forekommer udviklingsforstyrrelser i testiklerne før udgangen af barnets 2. leveår. Fra dette tidspunkt kan der dog ses en tydelig ændring i antallet af spermatogonier, samt en indsnævring af sædkanalerne sammenlignet med normale størrelser. Ved kryptorkisme og ektopi opstår der således testikelskader efter barnets 2. leveår.

Normal spermatogenese forekommer kun ved en bestemt temperatur, som hos mænd i pungen er 1,5-2 °C lavere end kropstemperaturen. Kimepitelet er meget følsomt over for det. En stigning i testiklernes temperatur kan føre til ophør af spermatogenesen og infertilitet. Deres forskydning til maven eller lyskekanalen, varme bade, febersygdomme eller meget høje omgivelsestemperaturer kan forårsage degenerative forandringer i kimepitelet hos mænd. Opretholdelse af testiklernes optimale temperatur garanteres kun ved deres placering i pungen, som udfører en termoregulerende funktion. Graden af degenerative forandringer i kimepitelet stiger med varigheden af overophedningen.

I overensstemmelse med ovenstående blev det foreslået at påbegynde behandling af kryptorkisme inden udgangen af det 2. leveår. En god prognose blev observeret, selv i tilfælde hvor kryptorkisme eksisterer indtil det 7. leveår. Mekanismerne, der fører til en reduktion eller forsvinden af germinalepitelets evne til at reproducere sig, er stadig uklare. Der er en antagelse om, at autoimmunologiske processer, sammen med den skadelige virkning af overophedning på spermatogoniernes mitotiske evne til at dele sig i testiklerne ved kryptorkisme, fører til degenerative skader på epitelet.

Studierne af A. Attanasio et al. var dedikeret til studiet af forstyrrelser i hormonreguleringen af spermatogenesen. Testiklernes hormonelle funktion i præpubertalperioden under påvirkning af hCG (humant choriongonadotropin) blev undersøgt. Sekretionen af T i normale testikler og ved kryptorkisme blev sammenlignet. Muligheden for at stimulere T-sekretion fra testikler ved kryptorkisme under påvirkning af hCG blev afsløret. Testiklernes normale endokrine funktion er en betingelse for deres normale afstamning. Når patologien blev elimineret ved behandling med hCG, havde testiklerne en bedre befrugtningsevne sammenlignet med testikler, hvis kryptorkisme blev elimineret kirurgisk. Det er hidtil ikke endeligt fastslået, hvor længe den unormale position af en eller begge testikler kan fortsætte, indtil der opstår irreversible lidelser i dem.

Ved kryptorkisme er der risiko for at udvikle en række komplikationer, der kræver akut kirurgisk indgreb: strangulering af brokken ledsagende kryptorkisme; torsion af den ikke-nedsunkne testikel. Langvarig testikeldystopi bidrager ikke kun til forstyrrelse af dens funktioner, men også til forekomsten af malign degeneration. Kryptorkisme ledsages ofte af underudvikling af sekundære seksuelle karakteristika.

Symptomer på kryptorkisme er fraværet af en eller to testikler i pungen. Hypoplasi (eller halvdelen) og fraværet af cremasterrefleksen afsløres. Hos unge og mænd kan symptomer på hypogonadisme, forstyrrelser i spermatogenesen og infertilitet observeres.

[ 20 ], [ 21 ]

Forms

Afhængigt af graden af ændringer i testiklerne er der 4 typer af ikke-nedsunkne testikler hos præpubertale drenge:

• I - med minimale ændringer; diameteren af tubuli svarer til alder, indeholder et normalt antal spermatogonier; antallet af Sertoli-celler, deres morfologi og ultrastruktur er uændrede, mild hypoplasi af tubuli observeres sjældent; efter puberteten forekommer normal spermatogenese og spermiogenese;
• Type II - karakteriseret ved et fald i antallet af spermatogonier, mild eller moderat tubulær hypoplasi med et normalt Sertoli-celleindeks (antallet af Sertoli-celler pr. rørformet sektion); efter puberteten observeres en forsinkelse i spermatogenesen i stadiet af første- og andenordens spermatocytter;
• Type III - udtalt hypoplasi af tubuli: et fald i deres diameter til 140-200 µm, et fald i antallet af spermatogonier og Sertoli-celleindekset; efter puberteten findes kun modne Sertoli-celler i tubuli;
• Type IV - karakteriseret ved diffus Sertoli-cellehyperplasi, normal tubulær diameter og få kønsceller; efter puberteten udvikles kønscellerne ikke, og Sertoli-cellerne forbliver udifferentierede; basalmembranen og tunica propria fortykkes.

Ved unilateral kryptorkisme forbliver strukturen af den modsatte testikel normal hos 75% af patienterne. I andre tilfælde er ændringerne de samme som ved den ikke-nedsunkne testikel. Deres natur afhænger af testiklens placering: jo lavere og tættere på pungen testiklen er placeret, desto tættere er dens struktur på normal, og omvendt. De mest udtalte ændringer findes i testikler, der er placeret på den sædvanlige placering.

Antallet af Leydig-celler er normalt forhøjet hos personer i puberteten og ungdomsalderen. Der er 4 typer celler:

• Type I - normal;
• Type II - med runde kerner, en stor mængde cytoplasmatiske lipider og reduceret GER; udgør op til 20-40% af det samlede antal Leydig-celler i testiklen;
• Type III - patologisk differentierede celler med parakrystallinske inklusioner og
• Type IV - umodne celler. Leydig-celler af type I dominerer normalt.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling kryptorkisme

Behandling af kryptorkisme med gonadotropiner, udført før puberteten, er 50% effektiv. Prognosen for reproduktiv funktion afhænger af den alder, hvor behandlingen påbegyndes.

På en konference om kryptorkisme, indkaldt af WHO i 1973, blev der fremsat en anbefaling om tidlig behandling af dystopiske testikler. Den bør være afsluttet inden udgangen af barnets 2. leveår. Den optimale behandlingsperiode er fra 6. til 24. måned.

I løbet af det første leveår får børn 250 IE hCG to gange om ugen i 5 uger. I løbet af det andet år gives 500 IE af lægemidlet to gange om ugen i 5 uger. Hvis tidspunktet for tidlig behandling overskrides, fortsættes behandlingen i de samme doser indtil 6-årsalderen. Fra 7-årsalderen gives hCG med 1000 IE to gange om ugen i 5 uger. Behandling med lægemidlet er kontraindiceret, hvis sekundære seksuelle karakteristika opstår. Gentagen hCG-behandling anbefales kun, hvis der observeres tydelig, men utilstrækkelig succes efter første behandling. Den udføres 8 uger efter afslutningen af første behandling. Voksne mænd får 1500 IE hCG to gange om ugen i månedlige behandlinger med månedlige pauser.

Hvis konservativ behandling er ineffektiv, er kirurgisk behandling indiceret. Det mest gunstige tidspunkt for dette er den 18.-24. måned af barnets liv.

Operationen er nødvendig i tilfælde af ektopi af testiklen, med samtidig brok eller kryptorkisme efter herniotomi. Det skal tages i betragtning, at muligheden for malign degeneration af en dystopisk testikel er 35 gange højere end med dens normale position.

I det seneste årti er det blevet muligt at behandle kryptorkisme i en tidlig alder med kryptokur. Det aktive stof i kryptokur er gonadorelin (gonadotropinfrigivende hormon). Dette er et fysiologisk frigivende hormon (der forårsager udskillelse af både hypofysegonadotropiner - LH og FSH). Det stimulerer ikke kun dannelsen af LH og FSH i hypofysen, men også deres udskillelse. Daglig gentagen indtagelse af kryptokur imiterer dets fysiologiske udskillelse fra hypothalamus, hvor der opstår en reguleret cyklus: hypothalamus - hypofyse - gonader, specifik i forhold til alder og køn, og balancen reguleres af de suprahypothalamiske centre.

Koncentrationen af T i blodet forbliver inden for det normale område, der er typisk for barndommen. Behandling med kryptokur bør påbegyndes så tidligt som muligt, helst mellem 12. og 24. måned af livet. Terapien kan udføres på ældre børn. Der er ingen kontraindikationer for dette. Lægemidlet anvendes intranasalt: injiceres i hvert næsebor 3 gange dagligt i 4 uger. Efter 3 måneder kan behandlingsforløbet gentages. Løbende næse er ikke en hindring for brugen af kryptokur.

1 hætteglas Cryptocure indeholder 20 mg syntetisk gonadorelin som aktivt stof i 10 g vandig opløsning. Indholdet af hætteglasset svarer til cirka 100 doser aerosol (1 dosis indeholder 0,2 mg gonadorelin). Under behandlingen kan ophidselse hos børn undertiden øges. Gonadorelin og gonadotropiner eller androgener bør ikke anvendes samtidigt.