Primær hypothyroidisme

Primær hypothyroidisme er hypothyroidisme, der udvikler sig som følge af medfødt eller erhvervet dysfunktion af skjoldbruskkirtlen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi af primær hypothyroidisme

Den mest almindelige type hypothyroidisme (forekommer i cirka 95% af alle tilfælde af hypothyroidisme). Prævalensen af klinisk udtrykt primær hypothyroidisme i befolkningen er 0,2-2%, hyppigheden af primær subklinisk hypothyroidisme når 10% hos kvinder og 3% hos mænd. Medfødt primær hypothyroidisme forekommer med en hyppighed på 1: 4000-5000 nyfødte.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsager til primær hypothyroidisme

Primær hypothyroidisme er oftest resultatet af autoimmun thyroiditis, sjældnere - resultatet af behandling af thyrotoksikosesyndrom, selvom et spontant udfald af diffus toksisk struma ved hypothyroidisme også er muligt. De mest almindelige årsager til medfødt hypothyroidisme er aplasi og dysplasi i skjoldbruskkirtlen, samt medfødte enzymopatier ledsaget af en forstyrrelse af biosyntesen af skjoldbruskkirtelhormoner.

I tilfælde af ekstremt alvorlig jodmangel (jodindtag mindre end 25 mcg/dag i længere tid) kan der udvikles jodmangel som følge af hypothyroidisme. Mange lægemidler og kemikalier (propylthiouracil, thiocyanater, kaliumperchlorat, lithiumcarbonat) kan forringe skjoldbruskkirtelfunktionen. I dette tilfælde er hypothyroidisme forårsaget af amiodaron oftest forbigående. I sjældne tilfælde er primær hypothyroidisme en konsekvens af udskiftning af skjoldbruskkirtelvæv ved en patologisk proces i sarkoidose, cystinose, amyloidose, Riedels thyroiditis). Medfødt hypothyroidisme kan være forbigående. Den udvikler sig under påvirkning af forskellige årsager, herunder præmaturitet, intrauterine infektioner, transplacental overførsel af antistoffer mod thyroglobulin og thyroidperoxidase samt indtagelse af antithyroide lægemidler fra moderens side.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenese af primær hypothyroidisme

Hypothyroidisme er karakteriseret ved et fald i hastigheden af metaboliske processer, hvilket manifesterer sig ved et signifikant fald i iltbehovet, en afmatning af oxidations-reduktionsreaktioner og et fald i den basale stofskiftehastighed. Der er en hæmning af syntese- og katabolismeprocesserne. Et universelt tegn på alvorlig hypothyroidisme er mucinøst ødem (myxødem), mest udtalt i bindevævsstrukturer. Ophobning af glycosaminoglycaner - produkter af proteinnedbrydning med øget hydrofilicitet - forårsager væske- og natriumretention i det ekstravaskulære rum. I patogenesen af natriumretention tildeles en vis rolle overskydende vasopressin og en mangel på natriuretisk hormon.

Mangel på skjoldbruskkirtelhormon i barndommen hæmmer den fysiske og mentale udvikling og kan i alvorlige tilfælde føre til hypothyroid dværgvækst og kretinisme.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomer på primær hypothyroidisme

Kliniske manifestationer af hypothyroidisme omfatter:

• Hypotermisk metabolisk syndrom: fedme, nedsat kropstemperatur, forhøjede triglycerid- og LDL-niveauer. Trods moderat overvægt er appetitten reduceret ved hypothyroidisme, hvilket kombineret med depression forhindrer betydelig vægtøgning. Nedsat lipidmetabolisme ledsages af en afmatning i både syntese og nedbrydning af lipider med en overvejende langsommere nedbrydning, hvilket i sidste ende forårsager en accelereret progression af åreforkalkning;
• Hypothyroid dermopati og ektodermal lidelse syndrom: myxedematøst ødem i ansigt og ekstremiteter, periorbitalt ødem, gulfarvning af huden (på grund af hypercarotenæmi), skørhed og hårtab på de laterale dele af øjenbrynene, hovedet, mulig alopecia areata og hårtab. På grund af grovere ansigtstræk får sådanne patienter undertiden en lighed med patienter med akromegali;
• syndrom med sanseorganskader, vejrtrækningsbesvær gennem næsen (på grund af hævelse af næseslimhinden), hørenedsættelse (på grund af hævelse af hørerøret og mellemøret), hæshed (på grund af hævelse og fortykkelse af stemmebåndene), nedsat nattesyn;
• syndrom med skade på det centrale og perifere nervesystem: døsighed, sløvhed, hukommelsestab, bradyfreni, muskelsmerter, paræstesi, nedsatte senereflekser, polyneuropati. Mulig udvikling af depression, delirium (myxedem delirium), sjældent - typiske panikanfald (med takykardianfald);
• kardiovaskulær skadesyndrom ("myxedem hjerte") tegn på hjertesvigt, karakteristiske ændringer på EKG (bradykardi, lav spænding i QRS-komplekset, negativ T-tak), forhøjede niveauer af CPK, AST og laktatdehydrogenase (LDH). Derudover er arteriel hypertension, effusion i pleura-, perikardiale og abdominale hulrum karakteristiske. Atypiske varianter af kardiovaskulær skade er mulige (med arteriel hypertension, uden bradykardi, med takykardi med kredsløbssvigt);
• syndrom af fordøjelsessystemet: hepatomegali, galdevejsdyskinesini, nedsat tyktarmsmotilitet, tendens til forstoppelse, nedsat appetit, atrofi af maveslimhinden;
• anæmisk syndrom: normokrom normocytisk eller hypokrom jernmangel eller makrocytisk vitamin B12-mangelanæmi. Derudover fører skaden på blodpladeafstamningen, der er karakteristisk for hypothyroidisme, til et fald i blodpladeaggregering, hvilket i kombination med et fald i plasmaniveauerne af faktor VIII og IX samt øget kapillærskørhed forværrer blødning;
• hyperprolaktinæmisk hypogonadismesyndrom: oligopsomenoré eller amenoré, galaktoré, sekundær polycystisk ovariesygdom. Dette syndrom er baseret på hyperproduktion af TRH fra hypothalamus under hypothyroxinæmi, hvilket fremmer en øget frigivelse af ikke kun TSH, men også prolaktin fra adenohypofysen;
• obstruktivt-hypoxæmisk syndrom: søvnapnøsyndrom (på grund af myxedematøs infiltration af slimhinderne og nedsat følsomhed i respirationscentret), myxedematøs skade på respirationsmusklerne med et fald i respirationsvolumen ved alveolær hypoventilation (fører til hyperkapni op til udvikling af hypothyroid koma).

[ 21 ]

Hypothyroid eller myxedema koma

Dette er en farlig komplikation af hypothyroidisme. Dens årsager er fravær af eller utilstrækkelig substitutionsbehandling. Udviklingen af hypothyroid koma fremkaldes af afkøling, infektioner, forgiftning, blodtab, alvorlige interkurrente sygdomme og indtagelse af beroligende midler.

Manifestationer af hypothyroid koma omfatter hypotermi, bradykardi, arteriel hypotension, hyperkapni, mucinøst ødem i ansigt og ekstremiteter, symptomer på CNS-skade (forvirring, sløvhed, stupor og mulig urinretention eller tarmobstruktion). Den umiddelbare dødsårsag kan være hjertetamponade på grund af hydroperikardium.

[ 22 ]

Klassificering af primær hypothyroidisme

Primær hypothyroidisme klassificeres efter ætiologi. Der er

Primær hypothyroidisme på grund af ødelæggelse eller mangel på funktionel aktivitet i skjoldbruskkirtelvæv:

• kronisk autoimmun thyroiditis;
• kirurgisk fjernelse af skjoldbruskkirtlen;
• hypothyroidisme på grund af radioaktiv jodbehandling;
• forbigående hypothyroidisme ved subakut, postpartum og smertefri thyroiditis;
• hypothyroidisme i infiltrative og infektionssygdomme;
• agenesi og dysgenesi af skjoldbruskkirtlen;

Primær hypothyroidisme på grund af nedsat syntese af skjoldbruskkirtelhormoner:

• medfødte defekter i skjoldbruskkirtelhormonbiosyntese;
• alvorlig jodmangel eller overskud;
• medicinske og toksiske virkninger (antithyroid medicin, lithiumperchlorat osv.).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik

Diagnose af primær hypothyroidisme omfatter etablering af diagnosen hypothyroidisme, bestemmelse af skadeniveauet og afklaring af årsagerne til primær hypothyroidisme.

Diagnose af hypothyroidisme og bestemmelse af skadeniveauet: vurdering af TSH- og frit T4-niveauer _{ved hjælp af} meget følsomme metoder.

Primær hypothyroidisme er karakteriseret ved en stigning i TSH-niveauet og et fald i niveauet af frit T4 _. Bestemmelse af niveauet af total T4 ₍ dvs. både proteinbundet og frit biologisk aktivt hormon) har mindre diagnostisk værdi, da niveauet af total T i høj grad afhænger af koncentrationen af de transportproteiner, der binder det.

_{Det er} også upassende at bestemme niveauet af T3, da der ved hypothyroidisme, sammen med et forhøjet niveau af TSH og et fald i T4, kan bestemmes _{et normalt eller endda let forhøjet niveau af T3på grund} af en kompenserende acceleration af den perifere omdannelse af T4 _til det mere aktive hormon T3 _.

Afklaring af årsagerne til primær hypothyroidisme:

• Ultralyd af skjoldbruskkirtel;
• skjoldbruskkirtelscintigrafi;
• punkteringsbiopsi af skjoldbruskkirtlen (som angivet);
• bestemmelse af antistoffer mod thyroidperoxidase (hvis der er mistanke om autoimmun thyroiditis).

Differentialdiagnostik

Primær hypothyroidisme differentieres først fra sekundær og tertiær. Den ledende rolle i differentialdiagnostik spilles ved at bestemme niveauet af TSH og T4 _. Hos patienter med normale eller let forhøjede TSH-niveauer kan en TRH-test udføres, hvilket gør det muligt at differentiere primær hypothyroidisme (forhøjede TSH-niveauer som reaktion på introduktion af TRH) fra sekundær og tertiær (reduceret eller forsinket respons på TRH).

CT og MR kan påvise ændringer i hypofysen og hypothalamus (normalt tumorer) hos patienter med sekundær eller tertiær hypothyroidisme.

Hos patienter med alvorlige somatiske sygdomme bør primær hypothyroidisme differentieres fra euthyroid sick syndrome, som er karakteriseret ved et fald i niveauet af T3 _, og undertiden T4 _og TSH. Disse ændringer fortolkes normalt som adaptive, der har til formål at bevare energi og forhindre proteinkatabolisme i kroppen i patientens svære generelle tilstand. På trods af det reducerede niveau af TSH og skjoldbruskkirtelhormoner er erstatningsterapi med skjoldbruskkirtelhormoner ved euthyroid sick syndrome ikke indiceret.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandling af primær hypothyroidisme

Målet med behandling af hypothyroidisme er fuldstændig normalisering af tilstanden: forsvinden af sygdomssymptomer og opretholdelse af TSH-niveauer inden for normalområdet (0,4-4 mIU/l). Hos de fleste patienter med primær hypothyroidisme opnås dette ved at ordinere T4 _i en dosis på 1,6-1,8 mcg/kg kropsvægt. Behovet for thyroxin hos nyfødte og børn er betydeligt større på grund af øget metabolisme af skjoldbruskkirtelhormoner.

Substitutionsterapi for primær hypothyroidisme udføres normalt livslangt.

Til patienter under 55 år, som ikke har hjerte-kar-sygdomme, ordineres T4 _i en dosis på 1,6-1,8 mcg/kg kropsvægt. I tilfælde af fedme beregnes T4-dosis _ud fra patientens "idealvægt". Behandlingen begynder med en fuld dosis af lægemidlet.

Patienter over 55 år og personer med hjerte-kar-sygdomme har en øget risiko for bivirkninger af T4 _. Derfor ordineres de T4 _i en dosis på 12,5-25 mcg/dag, og dosis af lægemidlet øges langsomt, indtil TSH-niveauet er normaliseret (i gennemsnit er den nødvendige dosis 0,9 mcg/kg kropsvægt). Hvis hypothyroidisme hos en ældre patient ikke kan kompenseres perfekt, kan TSH-niveauet forblive inden for 10 mIU/L.

_{Der bør lægges særlig vægt på at kompensere for hypothyroidisme under graviditet. I denne periode stiger} behovet for T4 med gennemsnitligt 45-50%, hvilket kræver tilstrækkelig korrektion af lægemiddeldosis. Umiddelbart efter fødslen reduceres dosis til standarden.

I betragtning af den nyfødtes hjernes høje følsomhed over for skjoldbruskkirtelhormonmangel, som efterfølgende fører til et irreversibelt fald i intelligens, er det nødvendigt at gøre alt for at påbegynde behandling af medfødt hypothyroidisme T4 _fra de første levedage.

I langt de fleste tilfælde er monoterapi med levothyroxinnatrium effektiv.

Den syntetiske levorotatoriske isomer af thyroxin, Bagotirox, stimulerer vævsvækst og -udvikling, øger vævets iltbehov, stimulerer protein-, fedt- og kulhydratmetabolismen og øger den funktionelle aktivitet i det kardiovaskulære og centrale nervesystem. Den terapeutiske effekt observeres efter 7-12 dage, og i samme periode varer effekten ved efter seponering af lægemidlet. Diffus struma falder eller forsvinder inden for 3-6 måneder. Bagotirox-tabletter 50, 100 og 150 mcg produceres ved hjælp af den proprietære Flexidose-teknologi, som muliggør "doseringstrin" på 12,5 mcg.

Patienter under 55 år, som ikke har hjerte-kar-sygdomme, ordineres:

• Levothyroxin-natrium oralt 1,6-1,8 mg/kg 1 gang dagligt om morgenen på tom mave, langvarigt (i langt de fleste tilfælde - resten af livet).

Den omtrentlige startdosis for kvinder er 75-100 mcg/dag, for mænd - 100-150 mcg/dag.

Ordineret til patienter over 55 år og/eller med hjerte-kar-sygdomme.

• Levothyroxannatrium oralt 12,5-25 mcg én gang dagligt om morgenen på tom mave, langvarigt (hver 2. måned bør dosis øges med 25 mcg/dag, indtil TSH-niveauet i blodet er normaliseret, eller måldosis på 0,9 mcg/kg/dag er nået).

Hvis symptomer på hjerte-kar-sygdom opstår eller forværres, skal behandlingen justeres i samarbejde med en kardiolog.

Hvis hypothyroidisme hos en ældre patient ikke kan kompenseres perfekt, kan TTT-niveauet forblive inden for 10 mIU/L.

Umiddelbart efter påvisning af primær hypothyroidisme ordineres nyfødte:

• Levothyroxin-natrium oralt 10-15 mcg/kg én gang dagligt om morgenen på tom mave i længere tid.

Børn er ordineret:

• Levothyroxinnatrium oralt 2 mcg/kg (eller mere om nødvendigt) én gang dagligt om morgenen på tom mave, resten af livet.

Med alderen falder dosis af levothyroxin pr. kg kropsvægt.

Alder	Daglig dosis, T4, mcg	Thyroxindosis baseret på vægt, mcg/kg
1-6 måneder	25-50	10-15
6-12 måneder	50-75	6-8
1-5 år	75-100	5-6
6-12 år	100-150	4-5
Mere end 12 år	100-200	2-3

Hypothyroid koma

Succesfuld behandling af hypothyroid koma afhænger primært af dens rettidighed. Patienten bør straks indlægges på hospitalet.

Kompleks behandling omfatter:

• administration af en tilstrækkelig dosis af skjoldbruskkirtelhormoner,
• brug af glukokortikosteroider
• bekæmpelse af hypoventilation og hyperkapni;
• behandling af sygdomme, der førte til udvikling af koma

Behandling af koma begynder med indførelsen af glukokortikosteroider; hos en patient i koma er det vanskeligt at udelukke tilstedeværelsen af Schmidt syndrom, samt at udføre differentialdiagnostik mellem primær og sekundær hypothyroidisme. Når hypothyroidisme kombineres med binyreinsufficiens, kan brugen af skjoldbruskkirtelhormoner alene provokere udviklingen af en binyreinsufficienskrise.

Hydrocortison intravenøst via jetstrøm 50-100 mg 1-3 gange dagligt (op til en maksimal dosis på 200 mg/dag), indtil stabilisering.

Levothyroxinnatrium 100-500 mcg (inden for 1 time), derefter 100 mcg/dag, indtil tilstanden forbedres, og patienten kan overføres til langvarig/livslang oral administration af lægemidlet i den sædvanlige dosis (i mangel af injicerbare lægemidler kan levothyroxinnatriumtabletter administreres i knust form gennem en mavesond).

+

• Dextrose, 5% opløsning, intravenøst som drop 1000 ml/dag, indtil tilstanden stabiliserer sig eller
• Natriumklorid. 0,9% opløsning intravenøst som drop op til 1000 ml/dag, indtil tilstanden stabiliserer sig.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Evaluering af effektiviteten af behandlingen af primær hypothyroidisme

Behandlingens effektivitet vurderes ved at overvåge TSH-niveauet, som bør ligge inden for normalområdet (0,4--4). For nylig er der rapporteret om, at det optimale TSH-niveau er 0,5-1,5 mIU/L, hvilket observeres hos de fleste raske personer. Efter ordination af den fulde erstatningsdosis af levothyroxinnatrium vurderes behandlingens tilstrækkelighed efter 2-3 måneder. Ved et normalt TSH-niveau anbefales en gentagen kontrol efter 4-6 måneder på grund af muligheden for at øge clearance af levothyroxinnatrium efter opnåelse af en euthyroid tilstand, hvilket vil kræve en øget dosis af lægemidlet. Derefter bestemmes TIT-niveauet årligt.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Komplikationer og bivirkninger ved primær behandling af hypothyroidisme

En overdosis af natriumlevothyroxin, der fører til udvikling af subklinisk tyreotoksikose, er farlig primært på grund af to komplikationer - myokarddystrofi med udvikling af atrieflimren og osteopenisyndrom.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Fejl og uberettigede udnævnelser

Sen diagnose af hypothyroidisme og utilstrækkelig behandling er behæftet med alvorlige komplikationer; utilstrækkelig dosis af levothyroxinnatrium fører til en øget risiko for udvikling og progression af koronar hjertesygdom på grund af dyslipidæmi, samt reproduktionsdysfunktion hos unge kvinder og depression.

Brugen af natriumlevothyroxin ved Wilsons syndrom (tilstedeværelsen af kliniske tegn på hypothyroidisme med normale laboratorieparametre for skjoldbruskkirtelfunktion) er uberettiget. Symptomer på hypothyroidisme er uspecifikke og kan ofte være en konsekvens af andre årsager, især nedsat aktivitet i kønskirtlerne hos kvinder i overgangsalderen. Hos langt de fleste patienter i dette tilfælde er natriumlevothyroxinbehandling ineffektiv, og den undertiden observerede forbedring af tilstanden er kortvarig og forklares af "placeboeffekten".

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Vejrudsigt

I langt de fleste tilfælde af hypothyroidisme er prognosen gunstig. Det afhænger af varigheden af hypothyroidisme (ved langvarig hypothyroidisme bliver hjerte-kar-sygdomme vigtige for patienternes prognose på grund af den accelererede udvikling af åreforkalkning), tilstrækkeligheden af behandlingen og udviklingen af komplikationer (primært hypothyroid koma). Selv med tidlig behandling er dødeligheden for hypothyroid koma 50%.