Primær hypothyroidisme

Primær hypothyroidisme er hypothyroidisme, der udvikler sig som følge af skjoldbruskkirtlen med medfødt eller erhvervet dysfunktion.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi af primær hypothyroidisme

Den mest almindelige form for hypothyroidisme (forekommer i omkring 95% af alle tilfælde af hypothyroidisme. Forekomsten af symptomatisk primær hypothyroidisme er 0,2-2% af befolkningen, forekomsten af subklinisk hypothyroidisme primær når 10% hos kvinder og 3% hos mænd. Innate primær hypothyroidisme sker med en frekvens 1: 4000-5000 nyfødte.

[7], [8], [9], [10]

Årsager til primær hypothyroidisme

Oftest er primær hypothyroidisme resultatet af autoimmun thyroiditis, mindre almindeligvis resultatet af behandling af thyrotoksysessyndrom, selv om et spontan udfald af diffus toksisk goiter i hypothyroidisme også er mulig. De mest almindelige årsager til medfødt hypothyroidisme er aplasi og dysplasi af skjoldbruskkirtlen, såvel som medfødte enzymopatier, ledsaget af nedsat biosyntese af skjoldbruskkirtelhormoner.

Ved ekstremt alvorlig jodmangel kan jodindtag på mindre end 25 mcg / dag i lang tid udvikle jod-mangelfuld hypothyroidisme. Mange stoffer og kemikalier (propylthiouracil, thiocyanater, kaliumperchlorat, lithiumcarbonat) kan forstyrre funktionen af skjoldbruskkirtlen. I dette tilfælde har hypothyroidisme som følge af amiodaron oftest en forbigående karakter. I sjældne tilfælde, primær hypothyroidisme er en konsekvens af substitutionelt patologiske proces thyreoideavæv Sarcoidose, cystinose, amyloidose, thyroiditis Riedel). Medfødt hypothyroidisme kan være forbigående. Det udvikler sig under virkningen af forskellige årsager, herunder prematuritet, intrauterin infektioner, transplacental overførsel af antistoffer mod thyroglobulin og thyroperoxidase og thyrostatisk indtagelse af moderen.

[11], [12], [13], [14]

Patogenese af primær hypothyroidisme

Hypothyroidisme er karakteriseret ved et fald i mængden af metaboliske processer, som er manifesteret af et signifikant fald i iltforbruget, en afmatning i redox reaktioner og et fald i basal metabolisme. Inhibering af syntese og katabolisme forekommer. Et universelt symptom på alvorlig hypothyroidisme er mucinøs ødem (myxedema), mest udtalte i bindevævsstrukturer. Akkumuleringen af glycosaminoglycaner - produkter af proteinafbrydelse med øget hydrofilicitet forårsager væske- og natriumretention i det ekstravaskulære rum. I patogenesen af natriumretention spiller et overskud af vasopressin og en mangel på natriuretisk hormon en bestemt rolle.

Manglen på skjoldbruskkirtelhormoner i barndommen hæmmer den fysiske og mentale udvikling og i alvorlige tilfælde kan føre til hypothyroid nanisme og kretinisme.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Symptomer på primær hypothyroidisme

Kliniske manifestationer af hypothyroidisme omfatter:

•  hypotermisk udvekslingssyndrom: fedme, nedsat kropstemperatur, forhøjede triglycerider og LDL. På trods af et moderat overskud af kropsvægt reduceres appetitten til hypothyroidisme, som i kombination med depression forhindrer en betydelig vægtforøgelse. Afbrydelse af lipidmetabolisme ledsages af nedsættelse og syntese og nedbrydning af lipider med en overvejende grad af langsommere nedbrydning, hvilket i sidste ende fører til accelereret progression af aterosklerose;
• hypothyroid dermopathy og syndrom med ektodermale lidelser: myxedema hævelse af ansigt og ekstremiteter, periorbitalt ødem, gulfarvning af huden (grundet giperkarotinemii), skrøbelighed og tab af hår på de laterale dele af øjenbryn, hoved, mulig alopecia skaldethed og alopeci. På grund af sammensværgelsen af ansigtsgenstande bliver sådanne patienter sommetider ligner patienter med akromegali;
• syndrom af beskadigelse af følelsesorganerne, vanskeligheder ved nasal vejrtrækning (på grund af hævelse i næseslimhinden), høretab (på grund af ødem i det hørbare rør og mellemøret), hæthed af stemmen (på grund af hævelse og fortykkelse af vokalledningerne), forstyrret nattesyn
• syndrom af centrale og perifere nervesystem læsioner: døsighed, sløvhed, hukommelsestab, bradyfreni, muskelsmerter, paræstesi, fald i senreflekser, polyneuropati. Måske udviklingen af depression, delirium (myxedema delirium), sjældent - typiske paroxysmer af panikanfald (med angreb af takykardi);
• kardiovaskulær læsionssyndrom ("myxedema-hjerte") tegn på hjertesvigt, karakteristiske EKG-ændringer (bradykardi, lav QRS-kompleksspænding, negativ T-bølge), forhøjede niveauer af CPK, ACT og lactat dehydrogenase (LDH). Derudover er arteriel hypertension, effusion i pleural, perikardial, bukhulhed typisk. Der er atypiske varianter af skade på kardiovaskulærsystemet (med arteriel hypertension uden bradykardi, med takykardi ved cirkulationssvigt);
• syndrom læsioner i fordøjelsessystemet: hepatomegali, diskinezinya galdevejene, colon dysmotilitet, tendens til forstoppelse, nedsat appetit, atrofi af maveslimhinden;
• anemisk syndrom: normokromisk normocytisk eller jernhypokromisk eller makrocytisk vitamin B12-mangelfuld anæmi. Hertil kommer, at en blodpladekimskarakteristika for hypothyroidisme fører til et fald i blodpladeaggregering, hvilket kombineret med et fald i plasmakoncentrationerne af faktor VIII og IX samt øget kapillær sårbarhed forværrer blødningen;
• hyperprolactinæmisk hypogonadismsyndrom: oligopsomenorrhea eller amenorré, galactorrhea, sekundær polycystisk ovarie. Grundlaget for dette syndrom er hyperproduktion af TRH ved hypothalamus med hypothyroxinæmi, hvilket bidrager til en stigning i frigivelsen af adenohypofyse, ikke kun TSH, men også prolactin;
• hypoxæmisk-obstruktiv syndrom: søvnapnø-syndrom (på grund af infiltration af mukøse myxødem og reducere følsomheden af åndedrætscentret), myxødem læsion af de respiratoriske muskler med et fald i respirationsvolumen alveolær hypoventilation (hyperkapni forårsager indtil udviklingen af hypothyroid koma).

[21]

Hypothyroid eller myxedema koma

Dette er en farlig komplikation af hypothyroidisme. Dets årsager er fravær eller utilstrækkelig erstatningsterapi. De fremkalder udviklingen af hippothyroid koma, køling, infektioner, forgiftning, blodtab, alvorlige sammenfaldende sygdomme og tage beroligende midler.

Manifestationer af hypothyroid koma omfatter hypotermi, bradykardi, hypotension, hyperkapni, mucinøs ødem i ansigtet og lemmer, CNS-symptomer (forvirring, apati, stupor og mulig urinretention eller tarmobstruktion. Den umiddelbare dødsårsag kan skyldes hjertetamponade hydropericardium.

[22]

Klassificering af primær hypothyroidisme

Primær hypothyroidisme er klassificeret ved etiologi. Udskille

Primær hypothyroidisme på grund af ødelæggelse eller manglende funktionel aktivitet af skjoldbruskkirtlen væv:

• kronisk autoimmun thyroiditis;
• kirurgisk fjernelse af skjoldbruskkirtlen;
• hypothyroidisme på grund af jod radioaktiv terapi;
• forbigående hypothyroidisme i subakut, postpartum og smertefri thyroiditis;
• hypothyroidisme i infiltrative og smitsomme sygdomme;
• agenese og skjoldbruskkirtel dysgenese;

Primær hypothyroidisme på grund af nedsat syntese af skjoldbruskkirtelhormoner:

• Fødselsdefekter i biosyntese i skjoldbruskkirtlen
• alvorlig jodmangel eller overskud
• narkotika og toksiske virkninger (thyreostatika, lithiumperchlorat, etc.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostik 

Diagnose af primær hypothyroidisme indbefatter etablering af diagnosen hypothyreoidisme, bestemmelse af læsionsniveauet og afklaring af årsagerne til primær hypothyroidisme.

Diagnose af hypothyroidisme og bestemmelse af niveauet af læsion Score TSH og fri T ₄ under anvendelse af følsomme metoder.

For primær hypothyroidisme kendetegnet ved at hæve og sænke TSH niveauer af frit T ₄. Bestemmelse af indholdet af totale T- ₄ (dvs. Både bundet til proteiner og biologisk aktive frie hormon) har minimal diagnostiske værdi, eftersom det niveau af totalt testosteron, i høj grad afhænger af dens koncentration af bindende protein transportør.

Bestemmelse af niveauet af T ₃ er også upraktisk fordi hypothyroidisme, sammen med forøgede niveauer af TSH og mindske T ₄ kan bestemmes ved normal eller let forhøjet BAGGRUND T ₃ på grund af kompenserende acceleration perifere omdannelse af T ₄ i den mere aktive hormon T ₃

Afklaring af årsagerne til primær hypothyroidisme:

• Ultralyd af skjoldbruskkirtlen;
• thyroid scintigrafi;
• punktering biopsi af skjoldbruskkirtlen (hvis angivet);
• bestemmelse af antistoffer mod thyroperoxidase (i tilfælde af mistænkt autoimmun thyroiditis).

Differential diagnostik

Primær hypothyroidisme er primært differentieret fra sekundær og tertiær. Hovedrollen i differentialdiagnostik spilles ved bestemmelsen af niveauet af TSHT T ₄. Hos patienter med normale eller lidt forhøjede TSH-niveauer er det muligt at foretage en test med TRH, som muliggør differentiering af primær hypothyroidisme (en stigning i niveauet af TSH som følge af administration af TRH) med en sekundær og tertiær (reduceret eller forsinket respons på TRH).

CT og MR kan detektere ændringer i hypofysen og hypothalamus (normalt en tumor) hos patienter med sekundær eller tertiær hypothyroidisme.

Patienter med alvorlig medicinsk sygdom primær hypothyroidisme bør adskilles fra euthyreoide patologi syndromer, kendetegnet ved at reducere T ₃, T og undertiden ₄ og TTG. Disse ændringer tolkes normalt som adaptive, der tager sigte på at bevare energi og forhindre proteinkatabolisme i kroppen i en alvorlig generel tilstand hos patienten. På trods af de reducerede niveauer af TSH- og skjoldbruskkirtelhormoner er thyroidhormonudskiftningsterapi i euthyroid syndrom ikke indiceret.

[28], [29], [30], [31], [32]

Behandling af primær hypothyroidisme

Målet med behandling af hypothyroidisme er den fuldstændige normalisering af tilstanden: forsvinden af sygdommens symptomer og vedligeholdelsen af TSH-niveauet inden for det normale område (0,4-4 MED / l) Hos de fleste patienter med primær hypothyroidisme opnås dette ved at ordinere T ₄ i en dosis på 1,6-1,8 μg / kg legemsvægt. Behovet for thyroxin hos nyfødte og børn på grund af øget metabolisme af skjoldbruskkirtelhormoner er mærkbart større.

Udskiftningsterapi i primær hypothyroidisme udføres normalt for livet.

Hos patienter under 55 år, der ikke har kardiovaskulære sygdomme, er T ₄ ordineret i en dosis på 1,6-1,8 μg / kg legemsvægt. Fedme dosis af T ₄, beregnet på en "ideel" vægt for patienten. Behandlingen begynder med en fuld dosis af lægemidlet.

Patienter over 55 år og patienter med hjerte-kar-sygdomme har en øget risiko for T _4- bivirkninger. Derfor ordineres de T ₄ i en dosis på 12,5-25 μg / dag og øger langsomt dosis af lægemidlet, indtil niveauet af TSH er normaliseret (i gennemsnit er den nødvendige dosis 0,9 μg / kg legemsvægt). Hvis det er umuligt at kompensere for hypothyreoidisme hos en ældre patient, kan niveauet af TSH forblive inden for 10 IE / l.

Der bør lægges særlig vægt på at kompensere for hypothyroidisme under graviditeten. I løbet af denne periode øges behovet for T ₄ i gennemsnit med 45-50%, hvilket kræver en passende korrektion af dosis af lægemidlet. Umiddelbart efter fødslen reduceres dosis til standarden.

Under hensyntagen til den høje følsomhed af nyfødte hjerne til thyroidhormonmangel, hvilket fører efterfølgende til en irreversibel nedgang i intelligens, skal du gøre alt for for at starte behandlingen af medfødt hypothyroidisme T ₄ fra de første dage af livet.

I de fleste tilfælde er monoterapi med levothyroxin natrium effektiv.

Syntetisk levogyratisomer af thyroxin Bagotiroks stimulerer vævstilvækst og udvikling, øger vævsoxygenbehovet, stimulerer metabolismen af proteiner, fedtstoffer og kulhydrater øger den funktionelle aktivitet i det kardiovaskulære og det centrale nervesystem. Den terapeutiske effekt observeres efter 7-12 dage, i løbet af samme tid forbliver virkningen efter seponering af lægemidlet. Diffus goiter falder eller forsvinder inden for 3-6 måneder. Bagotirox tabletter 50, 100 og 150 mcg fremstilles ved brug af proprietær teknologi "Flexidosis", som giver mulighed for at opnå "doseringstrin" fra 12,5 mcg.

Patienter under 55 år, der ikke har kardiovaskulære sygdomme, ordineres:

• Levothyroxin natrium inden for 1,6-1,8 mg / kg 1 gang om dagen i en tom mave i lang tid (i de fleste tilfælde - for livet).

I dette tilfælde er den estimerede initialdosis for kvinder 75-100 mcg / dag for mænd - 100-150 mcg / dag.

Patienter over 55 år og / eller i nærvær af hjerte-kar-sygdomme er ordineret.

• Levotyroxannatrium indenfor12,5-25 μg 1 gang om dagen i en tom mave i lang tid (hver 2. Måned bør dosis øges med 25 μg / dag for at normalisere niveauet af TSH i blodet eller for at opnå måldosis på 0,9 μg / kg / dag).

Hvis symptomer på kardiovaskulær sygdom forekommer eller forværres, er det nødvendigt at korrigere behandlingen sammen med en kardiolog.

Hvis det ikke er muligt at kompensere for hypothyreoidisme hos en ældre patient, kan TTT-niveauet forblive inden for 10 IE / l.

En nyfødt umiddelbart efter identifikation af primær hypothyroidisme er foreskrevet:

• Levothyroxin natrium inden for 10-15 mkg / kg en gang om dagen om morgenen på tom mave i lang tid.

Børn er foreskrevet:

• Levothyroxin natrium inden for 2 mkg / kg (og mere om nødvendigt) en gang om dagen om morgenen på tom mave, for livet.

Med alderen bør dosen af levothyroxin reduceres med 1 kg kropsvægt.

alder	Daglig dosis, T4, mcg	Dosis thyroxin pr. Vægt, μg / kg
1-6 måneder	25-50	10-15
6-12 måneder	50-75	6-8
1-5 år	75-100	5-6
6-12 år gammel	100-150	4-5
Mere end 12 år	100-200	2-3

Hypothyroid koma

Succesen med at behandle hypothyroid koma skyldes primært sin aktualitet. Patienten skal indlægges straks.

Omfattende behandling omfatter:

• administration af en passende dosis thyreoideahormoner,
• brug af glukokortikosteroider
• bekæmpe hypoventilation til hypercapnia;
• behandling af sygdomme, der førte til udvikling af koma

Behandling af koma begynder med indførelsen af glukokortikosteroider, det er vanskeligt for en patient i koma at afvise tilstedeværelsen af Schmidt syndrom og også at lave en differentiel diagnose mellem primær og sekundær hypothyroidisme. Når hypothyroidisme kombineres med binyreinsufficiens, kan brugen af skjoldbruskkirtelhormoner alene fremkalde udviklingen af en krise med binyrebarksufficiens.

Hydrocortison intravenøst 50-100 mg 1-3 gange om dagen (op til en maksimal dosis på 200 mg / dag) indtil stabilisering.

Levothyroxinnatrium 100-500 μg (i 1 time) og derefter 100 μg / dag for at forbedre tilstanden og muligheden for at overføre patienten til langvarig / livslang oral indgift af lægemidlet i den sædvanlige dosis (i mangel af injicerbare lægemidler kan levothyroxinnatriumtabletter administreres i pulverform mavesår).

+

• Dextrose, 5% opløsning, intravenøst 1000 ml / dag, indtil staten stabiliserer eller
• Natriumchlorid. 0,9% opløsning intravenøst til 1000 ml / dag, indtil staten stabiliserer.

[33], [34], [35], [36]

Evaluering af effektiviteten af behandling af primær hypothyroidisme

Evaluering af effektiviteten af behandlingen udføres ved at overvåge niveauet af TSH, som skal ligge i det normale område (0,4-4). For nylig har der været rapporter om, at niveauet af TGG på 0,5-1,5 IE / l er optimalt, hvilket er bemærket hos de fleste raske mennesker. Efter udnævnelsen af en fuld udskiftningsdosis af levothyroxinnatrium vurderes tilstrækkeligheden af behandlingen efter 2-3 måneder. På et normalt niveau af TSH anbefales det at gentage 4-6 måneder i forbindelse med muligheden for at øge clearance af levothyroxin natrium efter at have nået euthyroid-tilstanden, hvilket vil kræve en forøgelse af dosis af lægemidlet. I fremtiden fastsættes niveauet af TIT årligt.

[37], [38], [39], [40]

Komplikationer og bivirkninger ved behandling af primær hypothyroidisme

En overdosis af levothyroxinnatrium, som fører til udvikling af subklinisk thyrotoksikose, er farlig hovedsageligt ved to komplikationer - det er myokarddysrofi med udvikling af atrieflimren og osteopeni-syndromet.

[41], [42], [43], [44],

Fejl og urimelige opgaver

Sen diagnosticering af hypothyroidisme og utilstrækkelig behandling er fyldt med alvorlige komplikationer; mangel på dosis levothyroxin natrium fører til en øget risiko for udvikling og progression af kranspuls sygdom på grund dyslipidæmi dyslipidæmi samt nedsat reproduktionsevne hos unge kvinder, depression.

Urimlig recept på levothyroxinnatrium i Wilson syndrom (forekomst af kliniske tegn på hypothyroidisme ved normale laboratorieindikatorer for skjoldbruskkirtelfunktion). Symptomer på hypothyroidisme er ikke specifikke og kan ofte være resultatet af andre årsager, især et fald i kønkirtelernes aktivitet hos overgangsalderen. I overvældende størstedelen af patienterne producerer terapi med levothyroxinnatrium ikke en effekt, og undertiden er den observerede forbedring i tilstanden kortvarig og forklares af "placebo-effekten".

[45], [46], [47],

Outlook 

I de fleste tilfælde af hypothyroidisme er prognosen gunstig. Det afhænger af varigheden af hypothyroidisme (når den længe eksisterende hypothyroidisme, værdien for prognosen for patienter med erhvervet hjertesygdom på grund af den accelererede udvikling af åreforkalkning), tilstrækkeligheden af terapi og komplikationer (primært hypothyroid koma). Selv med tidlig behandling er dødeligheden i hypothyroid koma 50%.